<< Пред.           стр. 18 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 1.2.3. Теория терапии
 
  Боммерт (Bommert, 1979) столь коротко и емко описал "Теортерапии" Роджерса (ср. 1959/87), что его высказывания должны быть переданы дословно:
 
 "Роджерс исходит из того, что у индивидуума, который в данный момент времени еще не обращается за терапевтической помощью, есть организованная структура восприятия самого себя и самости в отношении к миру. Хотя эта структура в некоторых своих местах подвижна, в целом она стабильна и доступна сознанию. Эта структура самости рассматривается как система гипотез того, как можно преодолевать жизненные трудности, причем эти гипотезы могут быть неточными и неправильными относительно объективного состояния реальности. До тех пор пока противоречивость не будет воспринята, самость может оцениваться позитивно и согласованно, поведение соответствует гипотезам и концепциям структуры самости, и объем осознаваемого напряжения остается минимальным.
 Если индивидуум воспринимает противоречия вследствие столкновения своих потребностей с реальной ситуацией или организация структуры самости перестает быть эффективной, то терапия становится значимой для индивидуума. Восприятия знаний, которые находятся в противоречии с существующей структурой самости, являются угрожающими и поэтому будут искажаться, отрицаться или ошибочно символизироваться.
 В разговорной психотерапии такому индивидууму обеспечивается атмосфера расслабления, эмпатии и принятия, в которой через отношения с психотерапевтом снова и снова делается доступным знание о свободном от опасений существовании, которое является для индивидуума совершенно новым. Жесткий, строго ограниченный образ организации самости размягчается и сменяется подвижной нечеткой структурой. Индивидуум, который в этой ситуационной данности - которая в значительной мере может быть организована психотерапевтом и находиться под его влиянием - начинает изучать поле своего восприятия, получает новые знания, противореча-
 
 - 422 -
 
 щие прежней картине самого себя и угрожающие ей. Поэтому индивидуум на определенное время (в промежуточной фазе) возвращается к предыдущему менее угрожающему "образу", но затем - благодаря принятию и эмпатии в терапевтическом взаимодействии - медленно, шаг за шагом интегрирует противоречивые знания в новый измененный "образ".
 Эта новая конфигурация самости содержит восприятия, которые до сих пор отрицались, а также точное символизирование более обширного спектра знаний.
 После фазы, когда отсутствует жесткая концепция самости, следует фаза "реорганизации", которая в значительной мере становится возможной за счет того, что психотерапевт точно согласовывает восприятия самости, до этого момента отрицаемые клиентом, и может их недирективно направлять.
 Через символизирование и точное определение приобретенного и расширенного фона знаний структура самости становится прочнее: она становится надежным основанием для поведения, позитивное самосознание и установки уходят на задний план и индивидуум рассматривает меньшее количество знаний как угрожающее, так как новая самость существенно лучше согласуется с единством знаний. Движущую силу этого единого развития Роджерс видит в основополагающей тенденции индивидуума к сохранению и дальнейшему развитию организма и самости (с. 25-26).
 
 1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
 
  Для объяснения протекающих внутри клиент-центрированной терапии процессов существуют наряду с теорией о Я-концепции Роджерса и более современные теоретические положения. Якобе уже в 1983 году представил эти подходы; речь идет об учебно-теоретической (Martin, 1976), информацирнно-теоретической (Wexler, 1984), феноменологической (Gendlin, 1970), деятельностно-теоретической (Bense, 1981) и коммуникативно-теоретической (Watzlawik, Beavin and Jackson, 1982) моделях. Якобе (Jacobs, 1983), однако, подчеркивает особенное значение сформулированной теории терапевтического отношения, как она была представлена уже Роджерсом (1959/87) и позже (Biermann-Ratjen et al., 1995; Binder and Binder, 1982, 1991).
  C начала 90-х годов начинает формироваться новая теоретическая ориентация, а также происходит дальнейшее развитие существующей теоретической модели внутри разговорной психотерапии; к сожалению, здесь мы не можем подробно остановиться на их специфике. Как уже ранее упоминалось, Роджерс продолжал разработку модели нарушений в разговорной психотерапии, и в особенности модели неконгруэнтности. Критический обзор определений и пони-
 
 - 423 -
 
 мания понятия неконгруэнтности представляет Хойер (Ноуег, 1996). Финке (Finke, 1994a, b) приводит определение модели неконгруэнтности Роджерса и ясно показывает параллели и различия с психоаналитической моделью конфликта, Шпейерер (Speierer, 1994) разрабатывает в рамках своей дифференциальной модели неконгруэнтности (DIM) специфические и неспецифические для нарушений доли конгруэнтности при различных заболеваниях. Дальнейшую разработку методики лечения представляет собой ориентированная на цель разговорная психотерапия Сахсе (Sachse, 1992, 1995), где в центре внимания стоит ориентированная на цель и на действие позиция терапевта. При этом особенное значение получает разработка и разъяснения (эксплицирование) внутренних границ отношений пациента. Задачей терапевта является требование от пациента процесса прояснения этих границ; такое требование становится возможным вследствие установления с пациентом эмпатийных отношений и осуществляется с помощью специальных предложений воздействия, а также конкретных вмешательств. В рамках своей дифференциальной разговорной психотерапии Чеулин (Tscheulin, 1992, 1995) считает важным более гибкий те рапевтический образ действий, при котором могут быть удовлетворены интеракциональные возможности и потребности пациента с помощью подобающего поведения терапевта; Чеулин выделяет это как одну из целей описанной им терапевтической методики. Свилденс (Swildens, 1991) тщательно исследует протекающие внутри разговорной психотерапии процессы и дифференциальное применение клиент-центрированных принципов при лечении психических заболеваний и представляет свой собственный учебник по этой теме. Яркими представителями "интеракционального" направления в разговорной психотерапии выступают ван Кессель и ван дер Линден (v. Kessel and v. der Linden, 1993). Авторы подчеркивают значение терапевтических отношений и включения для терапевтического процесса; здесь становится ясной содержательная близость с актуальными психоаналитическими позициями.
  Бирманн-Ратьен, Экерти Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) подчеркивают - именно ввиду многообразия новых теоретических направлений - значение предложения отношений внутри разговорной психотерапии, которое было бы неправильно понимать как "терапевтическую технику". Вместе с тем авторы фокусируют внимание на основной части целей разговорной психотерапии.
 
 1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
 
  В этой части мы должны коснуться того, какую роль играют психоаналитические концепции в рамках разговорной психотерапии.
 
 - 424 -
 
 1.3.1. Перенос
 
  В общем Роджерс не отрицал, что перенос имеет место в терапевтическом процессе. По мнению многих терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, сильное подчеркивание отношений переноса внутри психоанализа (по меньшей мере, ортодоксального) не противоречит реальному человеческому аспекту терапии (см. Rogers, 1965). Мидор и Роджерс (Meador and Rogers, 1973) также рассматривают продолжительное протекание переноса, проявления которого имеют место не только в начале терапии, в рамках разговорной психотерапии как неправильное развитие терапевтического процесса.
  На уровне терапевтической практики Граэсснер (Graessner, 1984) видит основную проблему в решении вопроса о том, какие чувства "переносятся" и какие помогают реальной личности. Само собой, после принятия этого непростого решения проблемы не устранились бы, так как необходимая при переносе техника толкования является основным элементом психоанализа, а не разговорной психотерапии. Это противоречит основным принципам разговорной психотерапии, то есть принятию клиента "здесь и теперь как подлинной личности" (с. 89).
  Келер-Вайскер (Koeler-Weisker, 1978) перенимает из психоаналитического подхода то, что феномены переноса играют роль в разговорной психотерапии (мягкий позитивный перенос). Однако это не настоящий перенос в аналитическом смысле, "так как о нем можно вести речь, строго говоря, только тогда, когда отношения устанавливаются в инфантильной форме, поддерживаются и расширяются манифестные отношения" (с. 845).
  Сходство классического психоанализа и клиент-центрированной разговорной психотерапии относительно концепции переноса Пфейфер (Pfeiffer, 1987b) видит в следующем:
 
 "Оба направления признают, что в терапевтических отношениях встречаются реальные и ирреальные (перенос, проекция) аспекты, и оба стараются упразднить ирреальность и таким образом преодолеть искажение реальности. На самом деле, речь идет прежде всего о различиях в постановке акцентов. В то время как психоанализ концентрирует свои усилия на переносе (как известно, вплоть до целенаправленного провоцирования "невроза переноса"), он склоняется к пренебрежению реальными отношениями. С другой стороны, клиент-центрированная терапия так сильно ориентируется на реальные отношения, что из поля ее зрения легко ускользают ирреальные составляющие" (с. 351).
 
  Повсеместная распространненость переноса не отрицается также и Пфейфером (Pfeiffer, 1987b), который четко выделил четыре точки расхождения (с. 348-349).
 
 - 425 -
 
  Различные взгляды на тему переноса. В то время как в психоанализе в центре внимания стоит перенос и эта проблема активно разрабатывается, в разговорной психотерапии на первый план выходят терапевтические отношения между клиентом и терапевтом. По сравнению с психоанализом в разговорной психотерапии терапевт играет более активную роль и рассматривается как реальная личность.
  Влияние приспособления. Классическая обстановка психоанализа является благоприятной для возникновения процессов переноса и регрессивных процессов (а именно, терапия на кушетке, уменьшения числа зрительных контактов), в то время как обстановка разговорной психотерапии (терапия в положении сидя, контакт глазами с терапевтом и также то, что терапевт делится своими мыслями и чувствами с клиентом) не способствует возникновению переноса.
  "Влияние методики". Под этим Пфейфер понимает терапевтические техники и формы воздействия (при психоанализе - свободные ассоциации и заострение внимания на ранних периодах жизни). Напротив, в разговорной психотерапии работа сконцентрирована на текущих переживаниях, даже при переработке проблем из прошлого.
  "Форма терапевтического отношения". В рамках психоанализа сознательно подчеркивается асимметрия терапевтических отношений; в противоположность этому, в разговорной психотерапии часто предпринимают попытки ликвидировать или отрицать существующую асимметрию. (Примечание авторов: образ терапевтической ситуации в психоанализе с акцентом на асимметрии терапевтического отношения Хофштэттер (Hofstetter, 1957, с. 169) обозначает как "вспышку гения" Фрейда.)
  В этом сравнении Пфейфер исходит из принципов классического психоанализа. В модифицированных методах глубинной психологии, например "динамической психотерапии" по Дурссену (Duerssen, 1988) или терапии структурных нарушений, в рамках аналитически ориентированных методов приписывается большее значение реальным отношениям, и все же при этом процессам переноса и феноменам сопротивления уделяется большее внимание, чем в разговорной психотерапии (Bechmann, 1988).
 
 1.3.2. Бессознательное
 
  Подчеркивание свободы самоопределения человека в рамках разговорной психотерапии можно с очень большим трудом объединить с пониманием бессознательного психоанализом. В психоаналитическом учении о неврозах центральную роль играет принятие бессознательных процессов, в то время как для теории нарушений разговорной психотерапии эта концепция решающего зна-
 
 - 426 -
 
 чения не имеет. Из этого убедительнейшим образом следует также и различная терапевтическая практика. Бессознательные процессы как таковые не отрицаются психотерапевтами, работающими в рамках разговорной психотерапии, однако им не приписывается центрального значения в рамках теорий личности, нарушений и терапевтического процесса. Шпейерер (Speierer, 1987) пишет по этому поводу следующее:
 
 "Разговорная психотерапия не знает понятия "бессознательное". То, что Роджерс подразумевал под выражением "мало осознанное или на грани осознания", - это состояние сознания, которое, пожалуй, соответствует предсознательному в психоаналитической модели. Посему приравнивание бессознательного и того, что находится на грани осознания, невозможно как с позиций разговорной психотерапии, так и с точки зрения психоанализа" (с. 517).
 
  Также Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1983) отмечают, что понятие бессознательного в разговорной психотерапии не концептуализировано...
 
 "в ходе терапии размышление о клиенте не должно перейти эти рамки. Если при этом условии нельзя охватить то, что необходимо понять о клиенте, чтобы иметь возможность эмпатийно реагировать на него, терапевт должен бы задуматься о себе самом. Это, конечно, не означает, что приобретение психоаналитических знаний о человеке следует рассматривать как в какой-либо мере вредящее разговорным психотерапевтам. Здесь лишь имеется в виду, что нехорошо ограничиваться этим знанием, когда следует отвечать себе на вопрос о том, почему я как терапевт не понимаю своего клиента" (Там же, с. 72-73).
 
  Авторы также подчеркивают, что концепции психоаналитической теории не являются необходимыми для разговорной психотерапии, хотя описанные феномены как таковые не отрицаются. Скорее, решающим следует назвать реализацию терапевтических отношений, как она описана в главе 2.
 
 1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
 
  Понятие сопротивления нечасто встречается в литературе по разговорной психотерапии, так, Роджерс (1942/72) видит в поведении сопротивления указание на ошибку терапевта в подходе к клиенту. В рамках терапевтических отношений терапевт должен создать такой климат, который характеризовался бы ощущением эмпатии и безусловного принятия клиента. Клиент сам определяет тему встречи, цель терапии и темп, в котором он хочет работать, и поэтому сопротивление проявляется в значительно меньшем объеме, чем оно проявлялось раннее в директивных терапиях.
 
 - 427 -
 
  Противостояние рассматривается в рамках клиент-центрированной концепции для понимания значения и функций, которые сопротивление имеет для клиента. Если между клиентом и терапевтом устанавливаются отношения, в которых реализуются три базовые терапевтические переменные - эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность - сопротивление должно стать меньше и клиент сможет открыть для себя восприятия, ранее недоступные вследствие защиты.
  Здесь становится ясно, что понятие "сопротивление" в разговорной психотерапии понимается изначально по-другому, чем в психоанализе: как (оправданное) сопротивление против чрезмерно форсированного терапевтического процесса и тем самым против такого образа действий, который на ранней фазе психоанализа проявляется почти всегда!
  С точки зрения психоанализа сопротивление является результатом деятельности "Я", бессознательные составляющие которого оказывают противодействие сознательно желаемому прогрессу терапии (Hoffmann und Hochapfel, 1995). В "анализе сопротивления" прорабатывается прежде всего вид сопротивления (даже в меньшей степени чем то, что защищается с помощью сопротивления) как нечто очень характерное для данной личности и как необходимая на более ранних фазах жизни форма преодоления конфликтов. При этом анализ сопротивления - это не самостоятельный метод, а часть более общего психоаналитического процесса. При проявлении сопротивления оно сразу же прорабатывается. Проработка обозначает также прежде всего принятие и понимание сопротивления как осмысленной защиты клиента (Greenson, 1981).
  Итак, относительно обхождения с феноменами сопротивления между двумя направлениями терапии обнаруживается полное согласие.
  Роджерс (Rogers, 1959/87) тщательно изучал в рамках теории личности и теории нарушений защиту и механизмы защиты. Он исходит из того, что при сильном несоответствии переживаний личности и ставшей ригидной Я-концепции новые восприятия и знания отвергаются, чтобы ничто не угрожало Я-концепции. Защита ведет тем самым к искаженному и селективному восприятию.
  В качестве механизмов защиты Роджерс рассматривает две основные формы - отрицание и искажение из которых можно вывести все остальные защитные механизмы (проекция, рационализация и т. д.).
  В этом месте становятся ясным различия в понимании защитных процессов в рамках разговорной психотерапии и психоанализа. Рассматриваемые Роджерсом механизмы защиты направлены против "обнаружения" знаний, которые не соединимы с Я-концепцией. К этому могут также относиться стремления, которые с психоаналитической позиции обозначаются как импульсы влечений. Эта модель защиты логично вытекает из представленной выше модели нарушений, существующей в разговорной психотерапии.
 
 - 428 -
 
  Понимание защиты Роджерсом, с одной стороны является очень широким, однако с другой стороны, в сравнении с учением о защите в психоанализе, слабо дифференцировано.
  Для исчерпывающего представления роли сопротивления и механизмов защиты в рамках разговорной психотерапии следует указать на обзор Пфейфера (Pfeiffer, 1987a).
 
 2. МЕТОДИКА ТЕРАПИИ
 
  Центральным для техники лечения разговорной психотерапии является предложение отношений терапевта, который должен дать клиенту возможность интегрировать в Я-концепцию до сих пор неконгруэнтные (и в связи с этим не поддающиеся согласованию) знания. Терапевтические влияния (то есть техники) должны базироваться на этой принципиальной позиции.
  Если различать со ссылкой на подходы коммуникативных теорий (Watzlawik, Beavkin und Jackson, 1982) уровень содержания и уровень отношений, то каждая терапевтическая техника на уровне содержания имеет последствия для уровня отношений. При условии, что определенное отношение разговорной терапии остается неизменным, на уровне содержания стала бы возможной интеграция моделей из других теорий (например, поведенческих техник) (ср. Jacobs, 1983).
 
 2.1. Предложение отношений
 
  Роджерс сформулировал необходимые и достаточные условия для изменения личности с помощью психотерапии (1957). При этом было определено (см. Tausch und Tausch, 1956) предложение отношений с учетом трех терапевтических переменных. О рассмотренных Роджерсом необходимых и достаточных условиях Бирманн-Ратьен и его коллеги пишут следующее:
 
 "Эти предпосылки содержат необходимые и достаточные условия для конструктивных изменений личности с помощью психотерапии. Вместе с тем предложение отношений, сделанное психотерапевтом, работающим в рамках разговорной психотерапии, характеризуется тремя особенностями: эмпатией, безусловным принятием и согласованностью (конгруэнтностью)" (с. 9).
 
  Реализация этого предложения отношений должна быть достаточной и необходимой для успеха каждой терапии. Значение этих переменных было доказано и многочисленных эмпирических исследованиях (см. Levant und Shilien, 1984; Tausch und Tausch, 1979; Truax und Charknuff, 1967). В рамках обучения
 
 - 429 -
 
 тренируется реализация терапевтических переменных и посредством стандартизованных шкал оценивается и контролируется их осуществление. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают функциональную взаимосвязь условий, связанных со специфическим предложением отношений терапевта клиенту в разговорной психотерапии. Авторы подчеркивают, что речь идет не о реализации отдельных переменных и тем самым о "технике беседы", а об установлении терапевтических отношений, которые могут быть определены через три необходимые и достаточные переменные "эмпатия, самоконгруэнтность и безусловное принятие".
 
 2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
 
  Термином "эмпатия" следует описывать решающую активность терапевта, то самое представление себя во внутреннем пространстве отношений клиента, при котором, с одной стороны, производится четкое ограничение от идентификации с клиентом, а с другой стороны, от общей гуманистической позиции. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают, что эмпатия подразумевает больше чем "вербализацию личностно-эмоционального содержания переживаний" и тем самым общие отношения и позицию. Одно только определенное "поведение" во время беседы, которое часто обозначается как "отражение", не гарантирует эмпатийного понимания.
 
 2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
 
  Эта терапевтическая переменная подразумевает "не зависимое от условий принятие и оценивание" клиента терапевтом, однако под ней не следует понимать некритическое принятие нежелательных способов поведения клиента. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) описывают эту переменную следующим образом:
 
 "Безусловное оценивание - это не долгосрочная позиция терапевта. Если терапевтические отношения складываются таким образом, что терапевту приходится осуществлять оценивание в течение более длительного времени в отношении своего клиента, это означает, что клиент перенимает именно такое отношение к себе, которое ему предложил терапевт, то есть он интересуется тем, что в нем самом рассматривается как в личности, имеющей ценность. Принятие ничего не значит без понимания. Безусловное оценивание терапевтом клиента зависит от того, что и как клиент о себе говорит" (с. 26).
 
 - 430 -
 
 2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
 
  Самоконгруэнтность означает, что пациент не играет роль пациента, то есть, например, не пытается выразить эмпатию, если он ее не чувствует. Роджерс (1062) говорит по этому поводу следующее:
 
 "В первую очередь я допускаю, что терапевт способствует личностному росту тогда, когда он является тем, кто он есть, без обозначения границ или масок, когда он отдает себе отчет в чувствах и впечатлениях, которые в настоящий момент на него влияют. Для описания этих условий мы использовали понятие конгруэнтности. Под этим мы имеем в виду, что возникающие у терапевта чувства предоставляют ему возможность осознанного отстранения от того, что он способен их переживать и что он способен ими делиться, когда это необходимо.
 Это означает, что он является сам собой, не отрицает себя. Никто не достигает этого состояния полностью. Все-таки чем больше терапевт может принять из того, что он воспринимает, когда прислушивается к себе, и чем полнее он может переживать свои чувства в их сложности без страха, тем больше мера его конгруэнтности" (Rogers, 1962, цит. по Bierman-Ratjen et al., 1995, с. 26-27).
 
  Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) обозначают терапевтические отношения в рамках разговорной психотерапии и значение трех основных переменных следующим образом:
 
 "Вчувствование, принятие и согласованность в терапевтических отношениях следует определять не только как проявления гуманистичности, но и как особенности манеры работы терапевта. Эмпатия, которая сопровождается переживанием безусловного положительного отношения к клиенту, возможна только на основе конгруэнтности. Она не имеет никакого другого воздействия, кроме описанного изменения отношения клиента к себе самому. Тем самым не исключаются другие возможные терапевтические цели, которые в основном составляют и содержание ожиданий клиента в отношении результатов терапии и часто являются критерием успешности терапии" (с. 33).
 
 2.1.4. Дополнительные переменные
 
  Наряду с этими основными переменными Роджерсом, Труа и Чаркнуффом (ср. также Bommert, 1979) были определены следующие терапевтические переменные (дополнительные переменные), на которых, однако, здесь мы не можем останавливаться подробно:
 
 - 431 -
 
  • конкретность и специфичность выражения;
  • непосредственность в межличностных отношениях;
  • самораскрытие терапевта;
  • конфронтация клиента с/противоречиями в своем поведении.
 
 2.1.5. Сравнение предложения отношений
 в разговорной и в аналитической психотерапии
 
  Для сравнения предложения отношений психоанализа и разговорной психотерапии Шолль-Швингхаммер и Якобе (Schoell-Schwinghammer und Jacobs, 1987) исследовали предложенные Роджерсом основные терапевтические переменные - эмпатию, конгруэнтность и принятие - в разговорной психотерапии и психоанализе. Они охватили 26 выборок из терапевтических сеансов обоих направлений и оценили реализацию определенных выше основных переменных с помощью независимых экспертов. (Использовались записи терапевтических сеансов из "Ulmer Textbank" для психоаналитической психотерапии и из психологического института университета в Геттингене для разговорной психотерапии.) Авторы приходят к выводу о том, что в обоих терапевтических направлениях три постулированные Роджерсом основные переменные терапевтического поведения реализуются в равном объеме, и интерпретируют его следующим образом:
 
 "Так как обе формы терапии соответствуют этим критериям в одинаково высокой мере, они представляют собой не противоположное, а как раз напротив, сходное. Этот результат, конечно, может и не быть столь обескураживающим, если принять во внимание выдвинутые самим Роджерсом положения о том. что при рассмотрении основных терапевтических переменных речь идет о распространенных повсеместно особенностях поведения, которые являются предпосылками для любого конструктивного процесса изменения, в том числе и в психотерапии. В то время как на явном уровне терапевтической практики можно говорить о существующих соответствиях, в отношении теоретических построений моделей проявляются отчетливые различия" (с. 515-516).
 
  Келер-Вайскер (Koehler-Weisker, 1978) сравнивает разговорную психотерапию с представленным им как "канон технических правил" психоанализом и приходит к заключению, "что разговорная психотерапия развила из одного сегмента психоаналитической техники самостоятельную технику, которая, очевидно, также оказывает терапевтическое влияние" (с. 845-846). Автор утверждает, что разговорная психотерапия охватывает только "предпосылки аналитического процесса" (с. 844), после чего может начаться собственно аналитическая работа.
 
 - 432 -
 
  В противоположность этому Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают:
 
 "Центральная тема клиент-центрированного подхода это саморазвитие. Концепции разговорной психотерапии - изначально концепции процесса, в котором совершается это саморазвитие, и условия этого процесса. Из этих концепций можно вывести и положения теории личности и теории развития, гласящие, что стагнация саморазвития, как правило, имеет свои причины также и в детском опыте. Стагнация преодолевается в эффективных терапевтических отношениях, следствием которых является все возрастающая открытость для знаний, возрастающая возможность символизировать их значение. Это также означает, что знания осознаются и человек получает возможность переживать их как относящиеся к собственной личности; он может освободить их от жестких конструкций, которые всегда коренятся в прошлом, объяснить их и привнести их в образ отношений с другими людьми и с самим собой" (с. 41).
 
 "Следовательно, попросту неправильно исходить их того, что главная цель психоанализа - исследование бессознательного - играет подчиненную роль в клиент-центрированном подходе. Саморазвитие в психотерапевтическом процессе обозначено в концепции клиент-центрированной психотерапии как независимый от определенных условий процесс, который предполагает изменения концепции жизни. Содержание изменений Я-концепции состоит в интеграции знаний, которые до этого момента не могли быть осознаны, в Я-концепцию, и эта интеграция является, в свою очередь, предпосылкой успешности процесса саморазвития" (с. 42).
 
  Шпейерер (Speierer, 1987) отмечает различия между психоанализом и разговорной психотерапией относительно трех упоминавшихся основных переменных. Автор видит причину найденной Шолль-Швингхаммером и Якобсом схожести не в концептуальных совпадениях ортодоксального психоанализа и разговорной психотерапии, а в дальнейшем развитии психоанализа, "при котором на самом деле были открыты элементы разговорной психотерапии и их терапевтическая ценность, хотя чаще всего под другими названиями" (с. 518). Итак, автор объясняет схожесть между разговорной психотерапией и психоанализом относительно трех основных переменных (эмпатии, конгруэнтности и принятия) дальнейшим развитием ортодоксального психоанализа Фрейда. Здесь следует упомянуть и таких авторов, как Ференчи, Ранк и Балинт. Детализированное сравнение клиент-центрированной и психоаналитической (стационарной) групповой психотерапии представляют Экерт и Бирманн-Ратьен
 (Eckert und Biermann-Ratjen, 1985).
  Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1988) представили сравнительное исследование краткосрочной психотерапии, аналитически ориентированной кратковременной терапии и разговорной психотерапии и смогли доказать преимуще-
 
 - 433 -
 
 ство разговорной психотерапии в 12-летнем катамнезе. Мейер (Meyer, 1991) для объяснения этих результатов определяет разговорную психотерапию как фокальную терапию с "постоянным фокусом", который направлен на восприятие и выражение чувств, а также развитие самопринятия. Такому фокусированию за короткое время должны быть обучены большинство клиентов, поскольку это приводит к стабильным позитивным результатам.
  Следует усомниться в справедливости предпринятой Мейером редукции разговорной психотерапии до фокальной терапии с "постоянным фокусом" (ср. Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995). Скорее, основную часть разговорной психотерапии составляет установление позитивных терапевтических отношений, только в рамках которых могут быть возможны терапевтические изменения.
  Правда, Хоффманн (Hoffmann, 1992) ставит под вопрос ценность исследования Мейера, так как по его мнению психоаналитическая кратковременная терапия в противоположность разговорной психотерапии может быть проведена терапевтом, недостаточно обученным методам такой терапии. Если это ограничение оказывается верным для психоаналитической терапии, то остается открытым, не является ли ограничением и для разговорной психотерапии то, что она не является кратковременным методом (ср. Eckert und Wuchner, 1994). В целом, достаточно спорным является вопрос о том, ведет ли сравнение психотерапевтических методов с атипичными условиями к валидным (то есть к поддающимся обобщению) данным.
 
 2.2. Эффективность, показания и интеграция
 
 2.2.1. Эффективность
 
  Разговорная психотерапия, наряду с психоаналитически ориентированными и поведенческими методами, относится к тем трем психотерапевтическим направлениям, действенность которых можно рассматривать как научно доказанную. (см. Grawe, Donati und Bernhauer, 1994; Meyer et al., 1991). Между тем как психоаналитики, так и сторонники разговорной психотерапии высказывают предположения о том, что в рамках мета-анализа Граве эффективность разговорной психотерапии и психоанализа систематически недооценивается. Основанием для этого замечания является, например, то, что средняя продолжительность курсов разговорной терапии, использованных для мета-анализа, составляет "чаше всего менее 20 встреч" (Grawe et al., с. 696). Столь краткая работа осуществляется чаще всего с помощью "квази-экспериментального" подхода в терапевтических группах или с использованием контрольных групп и рандомизации. На практике уже в 50-е годы продолжи-
 
 - 434 -
 
 тельность курсов разговорной психотерапии (Rogers and Dymond, 1954) составляла более 31 встречи. Экерт и Вухнер (Eckert und Wuchner, 1994), проведя репрезентативный опрос 300 опытных терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, со средним опытом терапевтической работы около 14 лет, обнаружили, что средняя продолжительность терапии составляет 69,2 часа и варьируется в зависимости от картины нарушений. То есть можно предположить, что изученные в рамках мета-анализа сеансы разговорной психотерапии не являются показательными. Так как по меньшей мере в отношении количества часов терапии существует четкая взаимосвязь между продолжительностью терапии и успехом лечения (Howard et al., 1986, Orlinsky and Howard, 1986), можно вслед за Бирманн-Ратьеном, Экертом и Шварцем (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) предположить, "что эффективность.разговорной психотерапии в проведенных до сих пор мета-аналитических исследованиях систематически недооценивалась". При прямом сравнении разговорной психотерапии и психоаналитической терапии систематические различия в эффективности этих обеих форм терапии, по мнению Граве и его коллег, не обнаруживаются.
  Проведенное Граве сравнение разговорной психотерапии и ориентированных на поведенческую терапию методов опирается в общем только на 9 исследований, в которых Граве обнаружил превосходство поведенческой психотерапии над разговорной психотерапией. В более современных мета-аналитических исследованиях (Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994; Elliot, 1996) такое превосходство поведенческой терапии над разговорной психотерапией не обнаруживается. Этому можно найти несколько причин. Одна из них кроется в том, что в более новых мета-исследованиях принимаются во внимание также исследования, которые были опубликованы после 1982/83, другая - в том, что учитываются методы, представляющие собой дальнейшее развитие классической клиент-центрированной психотерапии (например, подход Райса и Гринберга (Rice and Greenberg; 1984). Кроме того, в мета-анализе Граве недооценивается долговременное действие исследуемых форм терапии.
 
 2.2.2. Показания
 
 Вопросы показаний стали актуальными для психотерапии только в рамках различных психотерапевтических исследований, которые с 1967 года финансировались больничной кассой Германии, а также в рамках вопроса об интеграции различных терапевтических методов (см. ниже). Этот общий обзор показывает, что при рассмотрении вопроса об интеграции наряду с научными играют роль также и другие интересы. В целом, можно отметить, что до сих пор не существует необходимых контрольных критериев для дифференциальных показаний, то есть для ответа на вопрос о том, "какая форма психотерапии
 
 - 435 -
 
 какому пациенту подходит" (Zielke, 1979) или, по меньшей мере, единых нозологических и диагностических подходов. Тем самым показания часто зависят от теоретической подготовки терапевта, что может привести к различным решениям для одного и того же пациента. На вопрос о показаниях к разговорной психотерапии Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995), используя клиент-центрированный подход, отвечают следующим образом:
 
 "Разговорная психотерапия как лечебная процедура рекомендована тогда, когда:
 1) нарушение является психическим, то есть в основе его лежит неконгруэнтность;
 2) у клиента задана Я-концепция и некоторая способность строить отношение к самому себе;
 3) клиент в определенной степени воспринимает свою неконгруэнтность как таковую и это восприятие связано с желанием изменений;
 4) клиент может воспринять и принять предложение отношений разговорной психотерапии;
 5) в устранении неконгруэнтности в переживаниях клиента можно увидеть как минимум первый шаг к преодолению его психических нарушений или к решению его проблем, а также если терапия приведет к прояснению проблемы" (с. 155).
 
  В разговорной психотерапии не считаются возможными - так же как и в ориентированных на глубинную психологию методах - положительные показания только на основании схемы классификации (ср. Janssen und Scheinder, 1994; Eckert, 1994). Несмотря на это, имеется положительный опыт для большого числа психоневротических, психореактивных, психосоматических, а также психотических нарушений (Eckert 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).
  Экерт (Eckert, 1994), а также Бирманн-Ратьен, Экерт и Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, c. 160-161) в качестве лучшего показателя для предсказания успешности психотерапии выделяют "способность пациента рассматривать специфическое терапевтическое предложение". Для разговорной психотерапии Экерт и Бирманн-Ратьен (Eckert, Biermann-Ratjen, 1990), а также Амбюэль и Граве (Ambuehl und Grawe, 1988) предоставляют соответствующие эмпирические результаты. Рудольф и его коллеги (Rudolf et al., 1988) сообщают о сопоставимых результатах для психоаналитической терапии.
  Дифференциальные, то есть специфические для школ, показания представляют собой особую форму селективных показаний, когда ставится вопрос, подходит ли данный клиент для данной формы психотерапии. При адаптивных показаниях, напротив, оценивают, подходит ли метод клиенту, и модифициру-
 
 - 436 -
 
 ют его соответственно. Цильке (Zielke, 1979), тщательно проанализировав проблему показаний, пришел к выводу о предпочтительности адаптивных показаний. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995, с. 169) высказываются против адаптивной модели показаний, так как
 
 "терапевт всегда находится в той же ситуации, что и клиент", "постольку поступки могут следовать только на основании его вчувствования в переживания клиента и всегда могут быть разработаны только в конкретном терапевтическом процессе".
 
  Противоположный подход представляет Сахсе (Sachse, 1992, 1995; Sachse und Maus, 1991) со своей ориентированной на цель разговорной психотерапией: в ней должны быть созданы специфические предложения отношений для достижения индивидуальных целей клиента. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995) исходят из того, что адаптивная модель показаний нарушает существенные принципы клиент-центрированной концепции. В то же время авторы подчеркивают, что клиент-центрированный подход
 
 "допускает очень сильно дифференцированные действия психотерапевта в рамках разговорной психотерапии, что акцентируют некоторые критики, а также представители разговорной психотерапии" (с. 180).
 
 2.2.3. Интеграция
 
  На проблему интеграции различных психотерапевтических направлений в рамках разговорной психотерапии существуют противоположные точки зрения. Так Чеулин (Tscheulin, 1980) считает необходимым
 
 "в рамках отдельных терапевтических направлений продолжать работу над закладкой теоретического и эмпирического фундамента, чтобы достичь большей точности в описании и объяснении процессов изменения" (с. 64).
 
  Однако сравнить найденные механизмы действия можно только с помощью совместной (мета-) психотерапии и отказа от ортодоксальных точек зрения, поскольку лишь такой подход в конце концов может обеспечить интеграцию.
  Подобные аргументы предоставляет Найденбах (Neidenbach, 1982):
 
 "Между подходом разговорной психотерапии и психоаналитическим на самом деле есть существенные отличия, которые не следует недооценивать. Если бы эти дисциплины были одинаковы, для обеих это означало бы потерю их основного ядерного содержания, что повредило бы как научному развитию, так и терапевтической практике" (с. 86).
 
  Немногочисленные попытки интеграции (Wild-Missong, 1983), как правило, остаются чисто теоретическими и эклектичными.
 
 - 437 -
 
  Граве (Grawe, 1995) делает попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью своей "общей психотерапии". Существующие до сих пор терапевтические школы он рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить кажущиеся противоречивыми знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Поэтому он настаивает на теориях "второго поколения", которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве гарантированных компонентов общей психотерапевтической теории изменений Граве постулирует четыре психотерапевтических принципа действия ("активизация ресурсов", "актуализация проблемы", "активная помощь по преодолению проблемы" и "перспективы прояснения") и делает их центральными компонентами своей "общей психотерапии". Если классифицировать существующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то, по мнению Граве (с. 141), сутью классического психоанализа является область пересечения "перспективы прояснения" и "актуализации проблемы", в то время как классическая поведенческая терапия не уделяет этой области достаточно внимания.
  Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей "общей модели психотерапии" предлагает концептуальную модель границ психотерапевтического процесса, которая должна способствовать интегративной терапевтической работе. По его мнению, психотерапевтический процесс следует рассматривать с учетом 6 аспектов:
  • формальный (терапевтический договор);
  • технический (терапевтические мероприятия);
  • интерперсональный (терапевтические отношения);
  • интраперсональный (внутренняя самоотнесенность);
  • клинический (непосредственные действия в ходе терапевтического сеанса);
  • временной (последовательно протекающий процесс).
  Под девизом "Учись у многих" Орлинский пропагандирует адаптивный терапевтический способ поведения, ведущий к интеграции различных терапевтических школ.
  Сблизятся ли различные терапевтические направления в дальнейшем, покажет время. Без метатеории более высокого уровня, которая, помимо всего прочего, должна быть внутренне согласованной, это может быть осуществлено только в том случае, если обе стороны будут стимулировать друг друга к дальнейшей работе, переведут соответствующие понятия в свои теоретические системы отношений и тем самым интегрируют их, не теряя свой профиль.
  В действительности, некоторые попытки интеграции были предприняты, но они требуют дальнейшей разработки. Нет окончательного ответа и на вопрос: являются ли они в общем желательными и не пропадут ли из-за интеграции в рамках общей психотерапии характерные черты терапевтических школ (что, в противоположность мнению Граве, рассматривается не как однозначно негативное).
 
 - 438 -
 
 3. ОБУЧЕНИЕ
 (по состоянию на 1996 год, с учетом учебных программ с декабря 1993)
 
  До обучения разговорной психотерапии допускаются дипломированные психологи и врачи. В ФРГ это обучение проходит в рамках Общества научной разговорной психотерапии и делится на два этапа:
  Базовое обучение разговорной психотерапии продолжается 1,5 года, охватывает 300 часов обучения теории, практики и самопознания и заканчивается так называемым "А-членством".
  Дополнительное обучение разговорной психотерапии проходит параллельно с работой и продолжается по меньшей мере 2 года, охватывает 700 учебных часов (150 часов теории, 150 часов практики, 200 часов терапевтической практики и 200 часов супервизорства терапевтической практики), законченную индивидуальную терапию, а также успешное окончание 5 самостоятельно проведенных и тщательно задокументированных терапевтических курсов, для которых проводят основательную пре-, пост- и сопроводительную диагностику.
  По окончании обучения контролируются приобретенные знания и готовность.
 
 4. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
 
  28-летний холостой студент, изучающий сельское хозяйство, обратился за психотерапевтической помощью. У него была обнаружена атопическая экзема, и поводом к обращению было беспокойство о том, что в связи с началом отношений с девушкой экзема может стать сильнее.
 
 4.1. Симптоматика
 
  У пациента со второго года жизни наблюдается аллергическая бронхиальная астма в связи с Rhinitis allergica, из-за которой он непрерывно находится на лечении у специалистов. Острые тяжелые приступы астмы в течение последних лет не наблюдаются, а проявляющаяся особенно сильно по ночам легкая симптоматика хорошо лечится медикаментозно.
  С началом первых серьезных отношений 7 лет назад появилась эндогенная экзема, которая явственно уменьшила вероятность большей близости с подругой; при временном пространственном отделении наступало улучшение. На момент обращения у пациента начали формироваться новые отношения, и он намеревался сделать их более близкими, но опасался, что экзема проявится снова. Других симптомов и жалоб не наблюдалось.
  Пациент описывает себя как спокойного и сдержанного, ему нелегко выражать свои чувства, но в остальном он вполне доволен собой.
 
 - 439 -
 
 4.2. Биография
 .
  Пациент является вторым из двух сыновей руководящего pa6отника (+32) и его супруги (+31). Отец очень интеллектуальный и неэмоциональный человек, имеет жесткие (почти ригидные) принципы и всегда оставался очень дистанцированным от детей. В пубертате между ним и пациентом из-за этого часто возникали столкновения. Мать более эмоциональна, к ней пациент относится хорошо, однако в конфликтах она занимала сторону отца. На момент терапии после нескольких стажировок, в том числе и за рубежом, пациент изучает сельское хозяйство и стремится к исследовательской деятельности. Первые прочные отношения продолжались с 20 до 25 лет. Тогда экзема в первый раз очень сильно появилась на лице, локтях и шее. Во время пространственного разделения (когда пациент был за рубежом) симптомы всякий раз исчезали. В последний год отношений пациент жил вместе со своей подругой, что привело к большим сложностям. Пациент чувствовал себя некомфортно, поэтому возвратился домой, подруга чувствовала себя нелюбимой и отвергнутой и поэтому прекратила отношения.
 
 4.3. Диагноз
 
  Психологические факторы (ICD-10: F54) при атоническом заболевании бронхиальной астмой и Rhinitis allergica (ICD-10: J45.9) и эндогенной экземой (ICD-10: L125).
 
 4.4. Ситуация на начало терапии
 
  Пациент в течение трех лет живет один в маленькой квартире, с тех пор у него не было прочных отношений. Обучение оплачивается родителями. Несколько недель назад пациент познакомился с коллегой по учебе, которая на 5 лет младше и к которой моментально возникли романтические чувства. Пациент ощущает неуверенность относительно того, какую близость он хочет и может допустить.
 
 4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
 
  В связи с генетическими компонентами атонического заболевания необходимо отчетливо представлять диспозициональную часть проблемы. Социально-коммуникативные составляющие возникновения неконгруэнтности: успех рассматривается как основной источник удовлетворения потребностей, и здесь может служить примером отец. Телесным контактам и демонстрации чувств уде-
 
 - 440 -
 
 лялось. недостаточное внимание, а чувствительность и символизирование телесных реакций были ограничены. В качестве пускового механизма следует рассматривать переживание проблемных отношений с явственной проблематикой близости-дистанции. Настоящие знания: хорошее интеллектуальное и профессиональное функционирование, однако стесненная и переживаемая как неудовлетворительная эмоциональная жизнь и партнерские отношения. Телесные симптомы пациент переживает как автономные или же опасается их неуправляемой автономии. Я-концепция детерминирована тем, что пациент стремится с помощью интеллектуальных усилий и контроля эмоций к совершенству во всех областях. Угрожающими самости знаниями (неконгруэнтность) являются переживаемый (актуально отсутствующий, но тревожащий) "сбой" при контроле телесной симптоматики и крушение отношений несмотря на все усилия.
  Исходя из актуальных отношений, в рамках терапии должны быть познаны собственные потребности, а также поставлено под сомнение рассмотрение успеха и эмоционального контроля как центральных источников удовлетворения базовых потребностей. Для этого требуется создание ценных, согласованных, не связанных с условиями и успехами терапевтических отношений. Новый эмоциональный опыт и его интеграция в самость должны стать возможными в терапевтической атмосфере без требования успеха. Для облегчения эмоционального опыта целесообразной является интеграция активирующих переживания методов (например, фокусировка).
 
 4.6. Течение терапии
 
  За 1,5 года было проведено 53 сеанса. Затем терапия была прекращена по желанию клиента, так как он считал, что существенные терапевтические цели достигнуты, и с оставшимися проблемами он хотел справиться самостоятельно. Содержание сессий кратко представлено ниже:
 
  Сессии
  1-4
  5-10
  11
  12-17
  18-25
  26-31
  32
  33-34
  35-38
  39-47
  48-53 Содержание
 Анамнез
 Актуальные отношения с подругой, близость/дистанция
 Фокусировка (переживание близости)
 Ситуации конкуренции, значение успеха в отношениях с отцом
 Ситуации конкуренции и успех в актуальных отношениях (учеба)
 Проявление чувств в отношениях
 Фокусировка для демонстрации чувств
 Значимость и качество отношений
 Прояснение отношений/отношение к терапевту
 Отношение к родителям и параллели с актуальными отношениями
 Прогресс, изменения и подведение итогов

<< Пред.           стр. 18 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу