<< Пред. стр. 22 (из 35) След. >>
Список литературы по разделу
ослабление
f. Магические
жидкости
Музыкальные
образы
(возможно фокусирование
с 1 по 8)
III. Ассоциативные приемы
Работа в
группах
(возможно фокусирование
с 1 по 8)
1 тип: индивидуальные
фантазии
2 тип: групповые фантазии
техники
обратной связи
- 521 -
2.3. Терапевтические техники
В распоряжении кататимно-имажинативной психотерапии имеются эффективные терапевтические интервенции, с помощью которых удается вмешиваться в символический процесс сна наяву и фокусировать центральные конфликты пациента, благодаря чему облегчается их позднейшая проработка. Из разнообразного репертуара терапевтических техник и руководящих принципов (см. таблицу 1) ниже будут кратко объяснены лишь наиболее важные; подробное изложение можно найти у Лейнера (Leuner, 1983, 1985).
(1) Творческое разворачивание сна наяву: творческая широта содержания имажинаций возрастает от сеанса к сеансу и может считаться критерием прогресса терапии, на что указывали Ландау и Лейнер (Landau und Leuner, 1978). Творческому обогащению образного материала может содействовать терапевт.
(2) Ассоциативные приемы (Leuner, 1964, 1985) соответствуют рыхлой, минимальной структуризации сновидения наяву. Терапевт отказывается от своей покровительственной установки, интервенции ограничиваются содействием ассоциативному потоку имажинаций. Процесс ассоциации происходит здесь по аналогии со свободным ассоциированием классического психоанализа, только не на вербальном, а на имажинативном уровне. При этом возрастная регрессия часто выступает таким образом, что пациент интенсивно переживает содержащие конфликты или даже полные гармонии сцены своего детства. Кроме этих регрессивных установок, понимаемых как генетические вторжения, у пациента благодаря инициированию вторжений из его повседневного мира возникает определенное отношение между центрированными на конфликте имажинациями и аналогичными констелляциями соответствующей по времени реальности. Эта техника по своей сути предназначена для проработки адаптационных нарушений, коренящихся в характере пациента.
(3) Введение обычного сновидения: обычные, прежде всего незавершенные, сновидения могут возобновляться и продолжаться в качестве сна наяву; это ведет к выработке творческих решений и облегчает процесс глубинно-психологической обработки сновидения.
(4) Специфические руководящие принципы используются в важных ситуациях терапевтического процесса для прояснения, а частично для нейтрализации аффектов. Они служат для обработки инфантильных отношений е объекту. Так, например, при помощи техники "питания и преумножения" (Leuner, 1957) происходит примирение с отщепленным интроектом, который воплощается при помощи враждебного символического образа (начальная ступень). На средней ступени техника "символического сопоставления" (Leuner, 1955) делает возможным прояснение отношения к переживаемому как враждебному символическому образу. Посредством этой и других техник происходят преобразования сцены сна наяву, причиной которых является разрешение бессознательных
- 522 -
конфликтов и изменение актуального настроения пациента. Здесь также следует указать на специальную литературу (Leuner, 1955, 1982, 1985).
(5) Проработка в кататимно-имажинативной терапии относится к сопротивлениям и невротически обусловленным навязчивым повторам. Сложная техника напоминает психоанализ, однако в большей мере использует воображение, для содержания которого зачастую характерна тенденция расшифровывать также и самого себя. Проработка включает в себя следующие шаги (обозначенные здесь лишь в самых общих чертах):
• прояснение (например, эмоций),
• ассоциация, отражение и сопоставление с имажинированными содержаниями, ассоциация сценических образов,
• проживание и переживание негативных аффектов,
• наблюдение за поведением и содействие экспансивным действиям и
• самоинтерпретация имажинированных содержаний, спонтанная или стимулированная терапевтом.
Как правило, лишь в конце этого ряда находится разъясняющая помощь терапевта, предложение которой должно обуславливаться способностью пациента к рефлексии.
Все описанные до сих пор техники служат для обработки конфликтов (а в итоге психоанализу) и составляют первое измерение кататимно-имажинативной терапии, которое делает возможным терапию на конфликтно-невротическом уровне.
(6) Терапия в рамках "второго измерения кататимного переживания" открывает в аналитическом окружении возможность регрессии к фазе основного нарушения (Balint, 1970; Leuner, 1978a) в первично-нарциссической и ранней оральной области. При этом происходит удовлетворение архаических потребностей, например в орально- или анально-центрированных сценах. Первично нарциссическое переживание (например, единения с природой) при чрезмерной экстатичности также может вести к "нарциссической компенсации" в понимании Когута (Kohut, 1973). Это регрессивное дополнение нарушенных эмоциональных фаз развития ведет к усилению Эго, образует относительно стабильный базис для столкновения с конфликтным миром прошлого и оказывается важным при лечении основных нарушений и психосоматических состояний (Leuner, 1981, 1985; Pahl, 1980; Wachter, 1982, 1984; Wilke, 1983, 1990).
Следующие очень краткие примеры должны проиллюстрировать практическое применение кататимно-имажинативной психотерапии.
Пример I
У 35-летнего заводского мастера после обычной производственной аварии, вызвавшей у него состояние ужаса, развилась ярко выраженная кардиофобия, приведшая к потере трудоспособности. Позже добавились и другие фобичес-
- 523 -
кие симптомы и реактивный депрессивный синдром. Анамнез содержал только некоторые поверхностные данные; пациент представлял собой простую, не очень способную к интроспекции личность.
Терапия началась спустя приблизительно год после проявления симптомов и заняла 26 отдельных сеансов (по одному в неделю). Пациент прошел все существенные фазы лечения на начальной ступени и по прошествии шести месяцев был практически здоров и трудоспособен.
Комментарий: хотя пациент не был в состоянии ввести свои спонтанные идеи в содержание сна наяву, в рамках тренировочных приемов начальной ступени он мог воспринимать свои эмоции и совершать пробные действия, которые оказывали обратное воздействие на его поведение. Он отказался от своей позиции пассивного ожидания и смог лучше проявить себя на своем рабочем месте. Таким образом наряду с исчезновением симптомов были достигнуты также определенные изменения поведения, сопровождавшиеся отсутствием рецидивов в течение 8 лет (Leuner, 1985).
Пример II
27-летняя медицинская сестра страдала невротической депрессией, сопровождавшейся склонностью к суициду, которая проявлялась в течение двух месяцев до консультации типичным образом как конфликт разлуки (утрата объекта, нарциссическое заболевание). Анамнез подтвердил первое клиническое впечатление преимущественно депрессивно структурированной личности с элементами нарциссизма. Кроме этого выявилась эдипальная фиксация, влиявшая на все партнерские отношения.
Терапия состояла из 28 сеансов (по два в неделю), длилась около четырех месяцев и продемонстрировала, что символическая драма представляет собой чрезвычайно убедительное направление лечения. На первом плане находилась работа с нарциссическим заболеванием и темой "одиночества и брошенности", а также прояснение эдипальной фиксации. В процессе контролируемой регрессии пациентка ощущала поддержку и ободрение; появившиеся позднее нарциссическо-симбиотические сцены внесли свой вклад в дальнейшее усиление Эго. В ходе последовавшего затем столкновения с архаической агрессивностью и идеализированным объектом (отцом, мужем, другом) произошло обращение направленной на самость регрессии вовне и было осуществлено последовательное пробное действие "отделения от отца". Наконец, открылась возможность для интенсивной работы со скорбью (Trauerarbeit) для предвосхищения разрыва и связанного с этим переживанием нового эмоционально корректирующего опыта.
После завершения терапии депрессия, включая телесную симптоматику, исчезла, пациентка смогла порвать со своим другом и по-новому организовать свою жизнь.
- 524 -
Комментарий: пример демонстрирует использование кататимно-имажинативной психотерапии на высоком уровне средней ступени (и с использованием техник высшей ступени) при остропроявляющейся симптоматике. Прием контролируемой депрессии стимулирует архаический конфликтный материал, дальнейшая проработка которого предоставляет пациентке возможность преодолеть свою депрессию. Наряду с исчезновением симптомов здесь в ограниченном объеме имело место также и воздействие, преобразующее характер пациентки, например изменение ее поведения. Пациентке была оказана столь значительная помощь, что она смогла сама справиться со своими проблемами, и на основании полученного опыта решиться на необходимую аналитическую психотерапию, для которой прежде она не имела мотивации (Wachter, 1982).
3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Кататимно-имажинативная психотерапия обладает относительно широкой областью применения (ср. "Теоретический фундамент"). Она показана при всех формах психоневрозов и неврозов характера, причем применяется также и к пациентам, для которых неэффективны классические глубинно-психологические методы: пациентам с прочными защитными структурами (в смысле патологии характера), пациентам с затрудненным доступом к собственному эмоциональному состоянию, очень просто структурированным и неопытным в интроспекции и терапевтическом расщеплении Эго пациентам.
Существенную особенность кататимно-имажинативной терапии составляют кризисное вмешательство и краткость периода терапии (максимум 30 сеансов). При большей длительности лечения метод открывает возможность регрессии вплоть до основного конфликта и тем самым может приниматься в расчет и как метод лечения пациентов, которым необходима более глубокая регрессия. Его действенность исследована в фундаментальных научных работах, которым посвящено более 100 публикаций. Речь идет здесь о статистическом контроле эффективности (Kulessa und Jung, 1983; Wachter und Pudel, 1980; Wilke, 1983; Roth, 1983), специальных областях применения, а также анализе отдельных случаев, которые - упомянем лишь некоторые - изложены в двух томах, содержащих результаты, достигнутые при помощи этого метода (Leuner, 1983; Leuner und Lang, 1982). В последние годы были выработаны возможности и специфические стратегии лечения для терапии психосоматических заболеваний (Wilke, 1982; Kiessmann, 1978; Wachter, 1984; Sachsse und Wilke, 1987),
результаты применения которых сведены вместе в одном томе (Wilke und Leuner, 1990). С небольшими модификациями метод может быть с успехом применен к детям и подросткам (Leuner et al., 1978).
- 525 -
Опыт лечения с особенно благоприятными результатами имеется для следующих показаний:
• кризисное вмешательство (Leuner, собрание описаний историй болезни, 1982; Bagdy, 1992);
• экспресс-терапия, в том числе депрессивных неврозов и фобий (Wachter, описание истории болезни, 1982; Wachter und Pudel, контрольное исследование, 1980; Soyka, описание истории болезни, 1990);
• адаптационные нарушения, вызванные невротическим характером (Horn, описание истории болезни, 1978; Leuner, собрание описаний истории болезни, 1982, 1985);
• неврозы принуждения (Koch, описание истории болезни, 1969; Salvisberg, собрание описаний историй болезни, 1982; Schendl, описание истории болезни, 1989);
• кардионеврозы (Eibach, описание истории болезни, 1982; Wilke, описание истории болезни, 1990);
• colitis ulcerosa (Wilke, контрольное исследование, 1979, описание истории болезни, 1982; собрание описаний историй болезни, 1990);
• anorexia nervosa (Kiessmann и Kiessmann, собрание описаний историй болезни, 1978; Seithe, описание истории болезни, 1982; Sachsse, описание истории болезни, 1990);
• asthma bronchiale (Wilke, собрание описаний историй болезни, 1984, 1990);
• психогенные функциональные расстройства органов (Wachter und Pudel, контрольное исследование, 1980; Kulessa und Jung, общее исследование, 1983; Wilke und Leuner, 1990);
• психогенные генитальные нарушения у мужчин и женщин (Roth, собрание описаний историй болезни, 1983, 1990);
• супружеская терапия (Henle, описание истории болезни, 1982; Kottje-Birnbacher, описание истории болезни, 1981, 1982);
• семейная терапия (Kiessmann, собрание описаний историй болезни, 1982);
• крайне ограниченное показание при конверсионной симптоматике и моносимптоматических органических симптомах, таких как "раздражение мочевого пузыря", заикание (Leuner, 1985; Wilke und Leuner, 1990).
Показание к применению кататимно-имажинативной терапии существует также и там, где сопротивление психотерапии выражается в соматических симптомах и потому может переживаться пациентом не как конфликт.
Опасности, сопровождающие применение кататимно-имажинативной терапии: иногда она является очень интенсивным, стимулирующим регрессию методом. Опасности заключаются в некритическом (поскольку оно несложно) применении и в значительной терапевтической действенности, благодаря чему, особенно при тяжелых психических расстройствах, актуализируются конфликты, принимающие характер экзистенциальной угрозы.
- 526 -
По этим причинам терапевт нуждается в основательной подготовке (см. раздел 4). Серьезные инциденты у опытных терапевтов не известны. Опасности возникают прежде всего там, где использованием кататимно-имажинативной терапии могут быть ослаблены хрупкие защитные механизмы Эго, так что Эго угрожает опасность быть внезапно затопленным избыточным количеством импульсов: это имеет место в случае, например, крайне депрессивных состояний, у крайне истерически структурированных личностей и при пограничных структурах. Такие ослабления Эго имеют тенденцию к фиксации контролируемой регрессии в ходе сеанса лечения и поэтому обычно их следует лечить по возможности комплексно и избегая регрессии.
Противопоказания
• Недостаточное умственное развитие (IQ меньше 85) является ограничением, как и при всяком индивидуальном психотерапевтическом методе;
• острые и хронические психозы - из-за их дестабилизирующего воздействия (см. выше);
• пациенты с ярко выраженными неврозами характера, особенно с односторонней шизоидной, истерической или депрессивной структурой, требующие длительного анализа характера;
• тяжелые социальные адаптивные нарушения;
• тяжелые аффективные нарушения на почве расторможивания, обусловленного церебральной системой;
• недостаточная мотивация для психотерапии.
Относительные противопоказания
Относительные противопоказания представляют собой формы ярко выраженной слабости Эго, при которых существует опасность дестабилизации вследствие ослабления хрупкой защиты Эго (ср. выше):
• тяжелые депрессивные неврозы;
• ярко выраженные истерические расстройства;
• пограничные нарушения,
• частично - нарциссические нарушения.
Избранные случаи заболеваний с такой картиной, однако, могут излечиваться, иногда с некоторыми модификациями, опытными и специально обученными терапевтами (Pahl, I980; Lang, 1982; Wachter, 1982, 1989; Rust, 1989; Sachsse, 1987).
4. ПОДГОТОВКА
Подготовка (повышение квалификации) для кататимно-имажинативной психотерапии происходит без отрыва от профессиональной деятельности врача, занимает, как правило, в среднем 3 - 4 года, причем ее длительность может индивидуально варьироваться.
- 527 -
К специальной подготовке допускаются врачи, стремящиеся к дополнительной специальности "психотерапия" или "психоанализ" или к работе в области, обозначаемой как "психотерапевтическая медицина", дипломированные клинические психологи, детские и подростковые психотерапевты.
В полный курс специальной подготовки входят следующие основные моменты: общие основы глубинной психологии, специальная подготовка к проведению кататимно-имажинативной терапии, получение собственного опыта, практическое лечение больных под руководством специалистов.
Полный курс специальной подготовки предлагается на межрегиональных и региональных семинарах по повышению квалификации в течение 20 академических часов, в группах приобретения самостоятельного опыта и группах работающих под руководством специалистов. В Федеративной республике ежегодно проводится 10 учебных семинаров, которые организует для AGKB* и своих преподавателей Геттингенский институт кататимного образного переживания. Кроме этого требуется фундаментальная, основанная на глубинной психологии, специальная подготовка для получения звания "психтерапевта"; однако специальное обучение методу кататимно-имажинативной терапии не может быть достаточным основанием для получения добавочного звания "психотерапевт" для врача и основанием для психолога получить доступ к снабжению через врачебную кассу. Курс завершается терапевтическим коллоквиумом.
Кататимно-имажинативная психотерапия, "осуществляемая в рамках общей, обоснованной в глубинной психологии концепции психотерапии" (Faber und Haarstrick, 1991, с. 74), может проводиться, обеспечиваясь через врачебную кассу в том случае, если для пациента в силу его структуры или характера его нарушения затруднен доступ к нерациональным, внутренним душевным процессам (с. 48). По причине предлагаемой в кататимно-имажинативной терапии концентрации терапевтических действий различные направления психотерапии предусматривают ее использование лишь при ограниченном количестве сеансов (как правило, 30 - 40) и в рамках глубинно-психологически обоснованной терапии. В соответствии с этим на первый план выступает вербальная проработка центральных конфликтов.
* Рабочее общество кататимного образного переживания и имажинативного метода в психотерапии. Геттинген, Фридландер Вег, 30.
Arbeitsgemeinschaft fur Katathymes Bilderleben und imaginative Verfahren in der Psychotherapie (AGKB) e.V., Gottingen, Friedlander Weg 30.
- 528 -
ТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ И ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ
1. ОБЗОР
Терапия искусством и творческим самовыражением представляет собой психотерапевтическое вмешательство, осуществляемое с использованием творческих средств. При этом по Францке, (Franzke, 1983, с. 9), совершается попытка
"в лечебных целях сделать плодотворным творческое действие (речь может идти как о самом акте творения, так и об оценке уже существующего произведения). Творческое переживание должно способствовать притоку эмоциональности и являться в дальнейшем первой ступенью показанной психотерапии".
По Черни (Czerny, 1985, с. 37), терапия творческим самовыражением преследует цель "помочь пациенту при восстановлении его расстроенной или разрушенной личности", укрепляя в пациенте созидательные импульсы; при этом по Янссену (Janssen, 1981).
"производимое действие, рассматриваемое как работа Я, играет само по себе столь же большую роль, как и возникший продукт. Терапия творческим самовыражением может к тому же содействовать возрождению старых или развитию новых творческих функций Я".
При этом наглядный художественный образ возникает, главным образом, в терапевтическом пространстве (Kraft, 1995). Процесс его возникновения, его форма и структура являются выразителями внутреннего мира пациента. Он становится видимым благодаря возникшему художественному образу и доступным благодаря терапевтической переработке. Творческий процесс понимается при этом как процесс психической структуризации и самоорганизации.
Понятие терапии творческим самовыражением было предложено Клаузером в 1960 году. В немецкоязычных странах утвердилось еще и понятие терапии искусством (Kunst-therapie), ведущее свое начало от английского названия "art-therapy", оба термина чаще всего применялись как синонимы. Правда, Францке не рекомендовал употреблять термин "терапия искусством", так как с ним у пациента могли бы ассоциироваться чрезмерно высокие эстетические запросы и к тому же при таком названии интерес был бы слишком смещен с процесса формирования художественного образа на конечный результат. С другой стороны, понятие терапии искусством могло бы четче разграничить терапию творческим самовыражением и эрго-терапию, то есть терапию занятостью (поскольку в ней также большое внимание всегда уделялось цвету и звуку).
- 529 -
Разумеется, задачами последней являются прежде всего достижение функционального оптимума, учет кривой напряженности в процессе работы и повышение способности к концентрации, в то время как отображение своей личности, особенно ее конфликтных психических аспектов, отходит на задний план.
Францке (Franzke, 1983) объединяет под понятием терапии творческим самовыражением изобразительное искусство, моделирование, музыкотерапию, танцевальную терапию, пантомиму, психогимнастику, кататимное переживание образа и др. Нельзя не признать его правоту в том, что в названных методах имеет место перенос творческих элементов. В последние годы все большее распространение получает работа с невербальными формами выражения, и потому все четче проявляется специализация и обусловленная ею дифференциация в терминологии. Согласно этой тенденции названия форм терапии соответствует используемым в них формам выражения: музыкотерапия, терапия движением, танцетерапия; а под терапией искусством и творческим самовыражением подразумевается наглядное и пластичное формирование образа в узком смысле слова.
Эта дифференциация необходима, вероятно, еще и потому, что названные методы - даже в тех случаях, когда они ориентированы на глубинную психологию, - все же характеризуются терапевтически разными принципами действия.
Так, Янссен (Janssen, 1981) совершенно справедливо указывает на одно существенное различие между музыкальным и художественным (образным) переживанием. Он отмечает, что
"музыкальное переживание скорее актуализирует регрессивное оживление неразорванных связей мать - ребенок и желание слиться воедино. Формирование же творческого "Я", напротив, находится в тесной связи с моторным развитием и приходится на субфазы индивидуализации, различения себя и объекта, а также развития представлений о себе и константности объектов". Тем самым, творческое самовыражение стимулирует процесс индивидуализации, в то время как музыкальное переживание может способствовать, главным образом, возникновению симбиотических тенденций и решать проблемы пациента в этой области.
2. ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА
Согласно Биниек (Biniek, 1982), искусство и терапия имеют общие корни. Это касается не только музыки, танца, актерского мастерства, но и изобразительных форм, с которыми мы сталкиваемся, рассматривая, скажем, наскальную живопись каменного века, которая воспринимается нами как "начало критически-созерцательного существования человека" (Narr, 1973; цит. по: Biniek, 1982, с. 9).
- 530 -
Формирование основ терапии творческим самовыражением связывается в настоящее время прежде всего с психоаналитиками и психотерапевтами, ограничившими при лечении своих пациентов сферу применения чисто вербальной терапии и каждый раз выносившими в своей технике на передний план определенное средство: Морено - психодраму, Пристли - музыку; если говорить о художественных образах и творческом самовыражении, то в немецкоговорящих странах они впервые стали использоваться в терапевтических целях в 20-х годах Хейером (Неуег, 1929); начиная с 60-х годов сфера их применения начала ощутимо расширяться (ср. Franzke, 1977; Biniek, 1982; Janssen, 1982). В англоязычных странах заслуги в развитии этих терапевтических средств принадлежат, главным образом, динамически ориентированной терапии искусством, по Наумбург (M. Naumburg, 1947).
В Германии начиная с середины 70-х годов, терапия творческим самовыражением стала приобретать все большее значение. После очень оживленных дискуссий, проходивших между двумя сторонниками двух направлений - тяготеющими к глубинной психологии и склоняющимися к арт-терапевтическим методам, - был найден компромисс, и оба направления объединились в профсоюз терапевтов искусством и творческим самовыражением.
3. О ТЕОРЕТИЧЕСКОМ КОНЦЕПТЕ ТЕРАПИИ
ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ.
ХУДОЖЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И ТЕРАПИЯ
ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ В
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТРАКТОВКЕ
Художественные (изобразительные) работы душевнобольных (Prinzhom, 1923; Navratil, 1965) изначально рассматривались как возможный доступ к их бессознательному. При этом, помимо всего остального, отмечалась диагностическая функция этих работ, а также возможность запечатлеть развитие и течение болезни.
Такая точка зрения позволяет, по мнению Янссена (Janssen, 1982), принять во внимание конкретную терапевтическую ситуацию "творец - творчество - терапевт в области творческого самовыражения". Американский арт-терапевт М. Наумбург (M. Naumburg, 1966) рассматривала данный аспект как одну из важнейших составляющих этой терапии; под изобразительным искусством она понимала "символическую коммуникацию" и, как терапевт, ставила ее во главу угла. Крамер (Kramer, 1975) делал акцент на удавшихся формах продукта и считал их особенно подходящими для поддержки Я и стимуляции процессов самоидентификации и созревания.
- 531 -
Согласно Крафту (Kraft, 1993), терапия творческим самовыражением предоставляет в распоряжение пространство, содержимое которого создает атмосферу чувственности, соблазнов и побуждений к действию, оно включает в себя также и некое игровое пространство для ощущения, наблюдения, движения, раскрытия, встречи.
Это внутреннее игровое пространство и есть то, что понимается и переживается нами как креативность. Она раскрывается в процессе существующего в течение всей жизни противостояния между отторжением, самореализацией и приспособляемостью.
В отличие от здорового, у психически больного человека необходимая для творчества свободная энергия оттягивается патогенными процессами. Таким образом, у больного отсутствует возможность обойтись внутренними силами и восстановить креативную связь между этими внутренними силами и внешней инициативой.
Посредством творческого художественного процесса стимулируется способность к саморегуляции, научиться ей становится легче. С помощью творческого самовыражения и ориентированных на восприятие методов символизируются особенно значимые жизненные фазы. Таким образом, новые переживания, новый опыт могут получать наглядное выражение, прорабатываться, и ассимилироваться. Проекции, которые содержатся в плоскости картины или другого продукта творческой деятельности, позволяют достаточно беспристрастно выразить и переработать неосознаваемое и/или конфликтное содержимое. После такой переработки они наконец занимают прежнее место, но уже будучи измененными. В результате, в личность интегрируется расщепленный и вытесненный материал, который прежде, в своей изначальной форме, препятствовал процессам саморегуляции.
4. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Каждая форма психотерапии проистекает в рамках профессионально организованной ситуации определенных отношений (Rudolf, 1993). Поэтому, чтобы осуществить каждый раз специфический, с методической точки зрения, процесс, требуется введение особых в каждом случае условностей в отношениях и конкретной терапевтической тактики. В этом смысле, согласно Шроде (Schrode, 1995, с. 17), основными факторами, определяющими процесс терапии творческим самовыражением, служат "перерабатываемая материя и место, в котором он [процесс] может без помех состояться". При этом предназначенное для терапии помещение должно соответствовать определенным критериям. Оно должно делать возможным и даже стимулировать формирование спонтанных
- 532 -
образов, причем необходимо принимать во внимание страхи и возражения пациентов, связанные с выбором помещения и его отделки. Поле напряжения при терапии творческим самовыражением характеризуется достаточной стимуляцией, с одной стороны, но и одновременной защитой от чрезмерных требований, с другой.
Исключительно важным для терапии творческим самовыражением является "игровой подход" (Franzke, 1977) - все-таки едва ли можно говорить о необходимости проявления пациентом креативности как обязательного упражнения "в терапевтических целях". Скорее пациента нужно "соблазнить" (Janssen, 1987)
В этом вопросе Шроде (Schrode, 1995, с. 20) делает акцент на принципиальном значении выбранного материала, "который должен особым образом стимулировать протекание желательных процессов и носить побуждающий характер. В техническом плане он должен быть легко изменяемым с помощью рук без обширной подготовки, инструментов и особых упражнений или пригодным к наглядному конструированию. При выборе должны учитываться моторные, тактильные и оптические аспекты привлекательности материала. Многообразие служит стимулом, а ограничение в количестве обеспечивает необходимую защиту".
В этих внешних рамках специалист в области терапии творческим самовыражением обладает "преимущественно чертами ободряющего, покровительственного визави" и вместе с тем играет роль нарциссически сопровождающего объекта; тем самым он формирует необходимое защитное пространство, одновременно обеспечивая атмосферу творческой регрессии.
Шроде видит различие между реальными творческими действиями и фантазиями, в которых удовлетворяются творческие потребности, так как в картине или в пластической форме мы наблюдаем никогда не существовавшую прежде составляющую действительности, которую можно посмотреть и потрогать, и которая является неким синтезом бессознательного и сознательного.
При этом в ходе терапии творческим самовыражением аспект реального действия играет значительную роль. Во-первых, потому, что пациенты, которые не могут достичь стабильной самоидентификации, настроены на конкретное восприятие и поступки и получаемый от них резонанс, во-вторых, вытесняемые и к тому же опасно переживаемые импульсы преобразовываются в оптическую картину. Поскольку такие материалы, как вода, краска, песок, клейстер, глина и т. п., являются субстанциями, находящимися в предобъектной стадии, то они не могут быть полностью уничтожены или разрушены, в отличие от уже имеющих структуру объектов. Так, скажем, пациенты, которые боятся собственной агрессии, так как опасаются потерять над собой контроль, ощущают свою энергию при переработке материала, причем параллельно перед ними ставится задача разобраться с границами, которые устанавливает материал.
- 533 -
При работе с творческим самовыражением первостепенной задачей терапевта является понимание и принятие пациента и его творчества.
"Не терапевт, а пациент направляет процесс посредством своих картин. Таким образом, наблюдая за созданием картины, словами и жестами пациента, терапевт получает возможность идентифицировать определенные образные структуры психического и Эго-структуру" (Schmeer, 1992, с. 110).
При этом в любом случае важную роль играют формальные критерии: учет и использование находящегося в распоряжении пространства, например сужение или, напротив, игнорирование границ, вид и способ организации художественного объекта на листе, вид и соотношение отдельных элементов картины, применение индивидуальных красок и символов.
В отличие от речи, изобразительный продукт содержит определенную символику, с помощью которой может передать различное и противоположное одновременно и параллельно. Таким образом, содержание переживаний и чувств, их взаимосвязь и соотношение могут быть объединены в систему, которая прежде не осознавалась пациентом, но в чьей власти пациент прежде находился. При этом
"в ходе длительного контакта со своим творчеством пациент испытывает себя, знакомится с собой и, с помощью терапевта, учится иначе решать свои проблемы" (Kraft, с. 77).
Сложное взаимодействие психических сил и их противодействий, регрессивную и прогрессивную динамику, раздробленное и направленное движение - все это можно увидеть, почувствовать и проследить в картине. Картина предлагает ресурсы и решения помощнику, третьему, который осознает свою прежнюю невнимательность. Процесс окончательной интеграции завершается уже в языковой плоскости. Все-таки нельзя не отметить, что язык вынуждает пациента установить связь между логическим и пралогическим мышлением. В принципе, и без этой ступени творческий процесс сохраняет свою благотворную функцию, даже если не иметь в виду терапевтическую пользу. Пациент начинает с подробного рассказа о процессе создания картины или с ее описания, чтобы рассмотреть в динамике происходящее вне ее, воспринять вербальные компоненты, сопутствовавшие ее созданию, и заново, более осознанно установить связь с представленными в картине структурами. Лишь таким образом творческий процесс можно превратить в терапевтическое познание.
Пример 1 (см. рисунки 1 и 2):
Возможности терапии творческим самовыражением могут быть проиллюстрированы кратким примером из практики. К нам на стационарное лечение с жалобами на злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также на проявления аутоагрессии по отношению к самой себе поступила 19-летняя школьница.
- 534 -
Рис. 1
Рис.2
- 535 -
Во всех тех случаях, когда рядом с ней не оказывалось важных для нее людей, девушка переживала тревожно-депрессивное эмоциональное состояние, которое не могла описать более определенно, чем "у меня все плохо". В подобных ситуациях она либо искала утешение в алкоголе и наркотиках, либо пыталась найти поддержку у более опытных женщин, вызывавших у нее ассоциации с образом матери, которых она моментально идеализировала. Таким образом она переживала некую потребность в зависимости, которая при малейших разочарованиях оборачивалась чувством ненависти. Это чувство самой пациенткой воспринималось как ненависть к себе, и в свою очередь вело к изоляции. Прерывать этот порочный круг ей удавалось только посредством нанесения себе порезов, в этом случае ненависть выливалась в действия по отношению к телесному Я, перемежавшимися кратковременными передышками с нарциссическим чувством собственного превосходства над другими.
Первый рисунок выполнен пациенткой на заданную тему, которая возникла в ходе разговора между ней и терапевтом. Пациентка получила следующее задание: "Нарисуйте что-нибудь, что приходит вам в голову при слове "окно". С помощью темы "окно" у пациентки должны были проявиться конфликты между тем, что внутри/снаружи, между отступлением и изоляцией/принятием отношений, а также ретроспективой/перспективой.
В картине пациентка ясно показала, как опасно переживает она эту конфликтную границу. Как птица, которая летит на невидимое для нее оконное стекло, она больно ранится на этой границе. В ходе беседы стало понятно, что окно видится ей только "имитацией свободы", стеной на пути к другим людям, которую ей никогда не преодолеть; в то же время, окно не предлагает и возможности к отступлению, во время которого она могла бы предугадать возможности, которые могут предоставиться ей в будущем. Разочарование сопровождается сильной болью, которую можно унять только с помощью нанесения себе порезов. Лишь ощущая боль, которой сопровождались кровопотери, девушка чувствовала себя живой.
Второй рисунок, созданный примерно через три недели после начала стационарного лечения, является примером "свободного творчества" (когда тема не указывается).
Изо рта неконтролируемо, отвратительно-мучительно выходят булькающие пузыри, источающие яд (в действительности, пациентка контролирует свою речь и избегает аффективных проявлений!). Глаз, расположенный значительно выше рта и превосходящий его по размерам, пытается его контролировать и дает выкатиться лишь нескольким (трех- и четырехугольным) замерзшим слезинкам. Глаз рассматривает рот злым и холодным взглядом! (Комментарии пациентки.)
Очевидно, что с помощью глаза высказывается строгое осуждение неконтролируемых (речевых) импульсов.
- 536 -
Терапевт в разговоре может осторожно рассмотреть превратившиеся в лед слезинки как отказ от утешения; очень деликатно намекнуть пациентке, что "яд и желчь, источаемые ртом" символизируют злобу разочарования.
На обоих рисунках, в особенности на втором, для которого тема не указывалась, в полной мере раскрываются возможности терапии творческим самовыражением. Становится возможным удивительно быстрый доступ к неосознанным фантазиям и защитным импульсам, причем искусство терапевта заключается в том, чтобы воспринимать резонирующие с собственными импульсы и фантазии и одновременно оставаться очень сдержанным при их озвучивании. Те ассоциации и чувства, которые картина или рисунок вызывают у терапевта, то, что он видит, познает и воспринимает, преимущественно выражено на плоскости картины. При этом картина получает не зависящую ни от одного, ни от другого значимость и предоставляет пациентке свободу выбора, устанавливать ли, и если устанавливать, то в какой степени, какую-либо связь между высказываниями терапевта, относительно картины и самой собой, и интегрировать ли их в собственные ощущения и представления.
Пример 2
Второй пример должен прояснить значение самого процесса творческого самовыражения и возможности, которые предоставляет анализ содержания картины.
30-летний больной, страдающий комплексным расстройством личности, поступил на стационарное лечение по причине ярко выраженного депрессивного снижения настроения с обширными нарушениями социального характера в рамках отягощенного посттравматического расстройства.
В самом начале терапевтического лечения терапевт предложила ему изобразить "дерево". Сначала он нарисовал луг и небо, причем оставил свободное место для дерева. Само дерево он нарисовал на свободном месте, двигаясь от внешнего края листа к внутреннему, сначала крону, а затем ствол, делая сотни небольших штрихов, идущих сверху вниз. Во всем дереве не было ни одной единственной линии, которая проходила бы снизу вверх, в направлении естественного роста дерева.
В тот момент когда терапевт посчитала дерево завершенным, отметив про себя, однако, что цвета на рисунке недостаточно выразительны, пациент неожиданно начал еще раз подрисовывать линии, делать их более четкими.
Это наблюдение терапевт упомянула при обсуждении картины, на что пациент пояснил:
"У меня всегда так, я могу сотни раз вести линию туда-сюда, не в состоянии оставить ее в покое, и, наконец, от рисунка не остается и следа, так как все перечеркнуто".
- 537 -
В этот момент терапевт поняла и ощутила, как много энергии должен отдать пациент, чтобы создать такую картину, чтобы произвести воздействие, излучение вовне, однако, сам пациент не осознал своей причастности к этому открытию и был выжат как лимон. При общении с ним у терапевта постоянно возникало ощущение чего-то непостижимого, неясного, что очень скоро заменило первоначальную симпатию к нему на дружескую дистанцию и потерю интереса. При обсуждении этого переживания пациент неожиданно для себя приобрел возможность эмоционально осмыслить и переоценить многие ситуации, в которых раньше он ощущал себя беспомощным.
5. ПОКАЗАНИЯ К ЭТОМУ ВИДУ ТЕРАПИИ
Терапия искусством и творческим самовыражением применяется в клинической психотерапии и, как правило, являет собой одну из альтернативных терапевтических форм. Это создает потребность в ее интеграции в единую терапевтическую концепцию; так как терапия творческим самовыражением ориентирована преимущественно на глубинную психологию, то и применяется она, главным образом, в рамках общего лечебного плана с учетом психоаналитической концепции.
Сферами применения этого вида терапии еще с появления работы Францке (Franzke, 1977) принято считать следующие:
• подготовка к аналитической терапии или терапии, ориентированной на глубинную психологию пациентов с недостаточной или плохой мотивацией к терапии;
• работа с пациентами с так называемым "инициальным coпротивлением" аналитическому или ориентированному на глубинную психологию лечению;
• вербальная индивидуальная или групповая терапия, при которой не наблюдается динамики;
• наглядная демонстрация внутренних и внешних аспектов ситуации пациенту и терапевту в критические моменты терапии, а также перед ее окончанием.
Лечение с применением терапии творческим самовыражением может протекать особенно успешно у пациентов с нарушениями Эго-структуры, так как становится возможным желательный для этих пациентов разрыв переноса, в котором способствующие развитию позиции переносятся на терапевта, а оставшийся чрезвычайно противоречивый объектный опыт может быть материализован, символизирован, пережит и переработан в плоскости творческого самовыражения.
Посредством терапии творческим самовыражением пациенты, которые из-за недостаточной выраженности у них способности к вербализации и интроспекции еще не готовы к чисто вербальной терапии, становятся доступны пси-
- 538 -
хотерапевтическому лечению. Помимо этого терапия творческим самовыражением может выполнять важную функцию при лечении больных психосоматического профиля, подвергая соматические симптомы процессу интрапсихической символизации. Так, пациенты, чьи защитные механизмы заключаются в интеллектуализации, приобретают при переживании терапевтического процесса эмоциональный опыт и тем самым знакомятся с собственными аффектами. И наконец, неискусный, проблемный в вербальном отношении пациент получает с помощью конкретного креативного занятия и его обсуждения время и хорошую возможность для самовыражения, для того, чтобы "найти себя" и раскрыться. В силу своей структуры, терапия творческим самовыражением может в зависимости от целей применяться в комбинации с другими методами лечения или предварять основное лечение.
Кроме того, терапия искусством и творческим самовыражением приобретает все большее значение для амбулаторного психиатрического и психотерапевтического лечения, главным образом когда речь идет о продолжении предшествовавшего стационарного психотерапевтического лечения; возрастает также и ее роль как самостоятельного метода психотерапии. На необходимые для этого профессиональные навыки, в особенности клинический опыт, требуемый от терапевта, нами уже указывалось во введении.
6. УСПЕШНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА
Поскольку терапия творческим самовыражением применяется к находящимся на стационарном лечении пациентам с психическими нарушениями, как правило, в рамках общего лечебного плана, включающего и другие методы, очень сложно проверить ее изолированные эффекты. В последние годы возрастает число исследований, посвященных единичным случаям амбулаторно проводившейся терапии творческим самовыражением, в которых не только отслеживается ход лечения, но и на фоне соответствующей методической осведомленности анализируются связи и принципы действия данного терапевтического метода. Еще десять лет назад, рассуждая о состоянии исследований в этой области, мы говорили о плохо подлежащих сравнению исследованиях отдельных случаев и сборной казуистике (см. Aissen-Crewett, 1986). Вследствие этого, при оценке исследований, проводимых в этом направлении, Мейер и ряд его коллег приходят к мысли о необходимости поставить вопрос о психотерапевтических законах и утверждают, что терапия искусством еще не может рассматриваться в качестве научно обоснованного терапевтического метода, а эмпирические исследования здесь находятся лишь на начальном этапе.
- 539 -
Следовательно, с одной стороны, для терапии творческим самовыражением совершенно необходимым является развитие соответствующих терапевтических инструментов. Дискуссия, посвященная этому вопросу, получила в последние десять лет дальнейшее развитие (см. Tuepker, 1990). С другой стороны, хотя и кажется, что утверждение Петерсена о том, что "предметом арт-терапевтического исследования является не успешность терапии (под которой подразумевается устранение симптомов), а ее процесс" предполагает неоднозначный взгляд на проблему, все же необходимо доказательство действенности и эффективности этого вида терапии при преодолении болезненных состояний, поскольку метод претендует на значимое место в ряду клинических методов.
Однако повторимся: терапия творческим самовыражением до сих пор применялась к пациентам, страдающим психическими расстройствами, как правило, лишь в рамках общего плана лечения, включавшего и другие методы. В силу этой причины ее изолированные эффекты, равно как и ее заслуги в успешности лечения, часто практически невозможно проверить. Здесь полезными могут оказаться исследования отдельных случаев, разумеется проводившихся в соответствии с методическими стандартами.
7. ОБРАЗОВАНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ В ЭТОЙ ОБЛАСТИ
Терапия искусством и творческим самовыражением может быть освещена в рамках четырехлетней программы по повышению профессиональной квалификации. В некоторых университетах она служит также предметом специализации. При этом акцент делается как на теоретические, методико-практические, так и на личностные способности и навыки.
В частности, уделяется внимание:
• приобретению личного опыта;
• тренингам восприятия и понимания интрапсихических и групповых процессов;
• получению базисной информации о глубинной психологии и психодинамическом взгляде на болезнь;
• получению знаний о различных психотерапевтических методах лечения;
• изучению специальных методов и техник терапии творческим самовыражением, а также приобретение опыта в этой сфере;
• анализу собственной практики под руководством специалистов.
- 540 -
МУЗЫКОТЕРАПИЯ
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ
С исторической точки зрения музыкотерапия в современном понимании восходит к существующим уже более ста лет рецептивным формам (не включающим в себя музыкальную импровизацию) и уже с давних пор известна нам как эффективная терапевтическая техника. Гармонизирующее действие музыки, спокойствие ее устойчивых и уравновешенных сил еще много лет назад применялось целителями в качестве терапевтического средства (Simon, 1980).
В развитии системы методов музыкотерапии нельзя не отметить заслуги Кристофа Швабе, который, начиная с 60-х годов вел в восточной Германии работу по созданию музыкотерапевтических моделей, которые могли бы эффективно выполнять ряд специфических терапевтических задач (Schwabe, 1978). При этом необходимо подразделить музыкотерапевтические методы на активные и рецептивные, выделить индивидуальные и групповые формы музыкотерапии, каждой из которых соответствуют определенные приемы. Самой известной рецептивной методикой, включенной в эту единую теоретическую систему, стала в психотерапевтической практике регулятивная музыкотерапия (Schwabe, 1978).
Согласно казуальному принципу многогранность процесса музыкотерапии можно рассматривать как систему:
"Музыкотерапия проистекает как процесс совершения действий, который происходит согласно определенным, присущим ему закономерностям, направлен на реализацию целей действия; он осуществляется согласно принципам действия и применяет для этого определенные средства действия" (Schwabe, 1995).
Помимо методов, включенных в систему Швабе, можно выделить относящуюся к рецептивным методам функциональную музыкотерапию, которая применяется прежде всего в медицине, в частности в болетерапии и анестезии (Spintge und Droh, 1992).
В США Хелен Бонни была разработана рецептивная методика Guides Imagery And Musik (GIM), включавшая в фантазийное путешествие музыку как проективное средство. Эта методика получила международное распространение и дальнейшее развитие (Bonny, 1980; Goldberg, 1991; Summer, 1988). Как рецептивная психотерапия посредством музыки GIM работает с техниками "сна наяву" и способствует возникновению измененных состояний сознания, находящихся тесной связи с кататимным переживанием образа (Leuner, 1969).
- 541 -
В последние годы в Германии все большее внимание привлекает к себе понятие звукотерапии, охватывающее различные спиритуальные направления музыкотерапии, возобновляющие существовавшие за пределами Европы традиции введения пациента в состояние транса (DGMT, тематическая тетрадь "Звук и транс", 1993).
Немецкое общество музыкотерапии (Die Deutsche Gesellschaft fuer Musiktherapie, DGMT), являющееся на данный момент в Германии самым многочисленным объединением по интересам для терапевтов, специализирующихся в области музыкотерапии, дает следующее определение:
"Музыкотерапия - это целенаправленное применение музыки или музыкальных элементов для достижения терапевтических целей, а именно, восстановления, поддержания и содействия психическому и физическому здоровью. С помощью музыкотерапии пациент должен приобрести возможность лучше понимать себя и окружающий мир, свободней и эффективней в нем функционировать, а также достичь большей психической и физической стабильности. Для реализации всего этого квалифицированный музыкотерапевт решает терапевтические задачи, которые были выработаны им совместно с командой терапевтов или лечащим врачом, обязательно при участии пациента" (DGMT, 1991).
Абстрактная формулировка понятия музыкотерапии требует субъективного принятия соответственной научной точки зрения и не может быть окончательно утверждена из-за разнообразия трактовок и неточности термина. Но это не мешает выделению в ней отдельных направлений, что, по-видимому (учитывая психоаналитическую обоснованность метода), и случится в скором времени.
2. К ВОПРОСУ О ПРАКТИКЕ, ИССЛЕДОВАНИЯХ И САМОМ МУЗЫКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧЕНИИ
Будучи одновременно клинической, творческой и научной дисциплиной музыкотерапия как предмет, преподаваемый в высшей школе, находится сейчас на пути к завоеванию все большего научного значения. Как дисциплина, относящаяся к области терапии и обладающая опять же статусом предмета высшей школы, музыкотерапия предоставляет музыкантам, педагогам, психологам, научным работникам социальной и гуманитарной сфер и медикам возможность получить государственное дополнительное образование, а также повысить квалификацию с присвоением по окончании диплома высшей школы. В высшей школе музыки и театра в Гамбурге, высшей школе искусств в Берлине, университетах в Виттене/Хердеке и Мюнстере предлагаются как раз-
- 542 -
нообразные варианты дополнительного обучения, так и полноценное высшее образование. Полный курс обучения в Хайдельбергском институте также заканчивается получением государственного диплома.
Кроме того, некоторые учебные программы, в том числе и социально-психологические, включают музыкотерапию как одну из важнейших составных частей. К тому же помимо государственных существуют и частные образовательные программы, предлагающие повысить квалификацию в области музыкотерапии.
Широкий спектр возможностей практического применения музыкотерапии позволяет реализовывать здесь все многообразие теорий, в том числе теории психоаналитического, гуманистического, бихевиорального, коммуникативного направлений.
Еще одно видение музыкотерапии предлагает нам Тиммерманн (Timmermann, 1990). Автор рассматривает научные взгляды, существовавшие на момент зарождения этого предмета, ссылаясь на подборки Штробеля и Хуппманна (Strobel und Huppmann, 1978, 1991).
<< Пред. стр. 22 (из 35) След. >>
Список литературы по разделу