<< Пред.           стр. 24 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

  На этом сеансе пациентка телесно-сценически представила свою главную проблему структурирования. Она с достоверностью тела почувствовала две фундаментальные потребности. Одна толкала ее в регрессивном направлении (опереться на что-либо, получить мучительно необходимую поддержку), а другая - в прогрессивном направлении (самой представлять себя, быть самой собой). Интенсивно и последовательно пережив обе эти тенденции, которые она до сих пор должна была удерживать бессознательными и разделенными, она совершила в двигательной пробе важный шаг к внутренней интеграции. В биографическом отношении она припомнила целый ряд связанных с разводом травматических переживаний, которые она уже проработала в своем учебном анализе и которые теперь были оценены заново на основе опыта. Она растерянно реагировала на факт, что ее мать вела дневник, к котором детально описывала развитие ее трех старших сестер, и прекратила писать непосредственно после ее рождения, факт, хотя и давно доступный, но впервые установленный на данном этапе анализа. При этом наблюдении воскресло ее прежде неосознаваемое сомнение в том, что она вообще была желанным ребенком. В качестве компенсации за это глубинное сомнение в себе, она взяла на себя исполнение надежд родителей и превратилась в явную "радость семьи". Соответственно этому усилилась ее потребность в значимых лицах, которых она воспринимала и принимала бы даже с их "теневыми сторонами".
 
 - 573 -
 
  В пробе действием особенно отчетливо проявляется процесс переноса. Я чувствовал, что пациентка затрагивает меня на многих уровнях регрессии. Один раз - как отца влюбленного ребенка на доэдиповой стадии развития, который еще хочет, чтобы его держали и поддерживали, и ищет мучительно необходимый "объект Я". Мы также обнаружили девочку на эдиповой стадии, которая еще пытается связать сексуальное желание с детской потребностью в заботе. Из-за этих бессознательных тенденций она еще в ранних отношениях оказывалась в конфликтных ситуациях, которые обычно возникают между партнерами, взаимно нуждающихся друг в друге, как в стабилизирующем объекте Я. Связанную с этим неуверенность в себе она не переживала в профессиональных контактах, так как в профессиональной сфере она всегда "блистала"и находила признание, сверх того, заранее сформированная модель движений в профессиональной области давала ей достаточную уверенность в общении. Кроме того, я чувствовал себя как отец дочери-подростка, которая в рамках безопасной семейной/терапевтической ситуации хочет испытать силу своей привлекательности на отце и счастлива от того, что он может любоваться ее независимым развитием.
 
 7. МЕТОД
 
  Аналитическая двигательно- и телесно-ориентированная терапия осуществляется в рамках ситуации, организованной с помощью аналитических соглашений. Терапевтическая область выходит за пределы кушетки и распространяется на весь кабинет. Аналитические правила дополняются с помощью соглашений и информации о смысле и форме возможной работы с телом.
  Предложение провести пробу действием касается формирующегося собственного движения пациента, а также жесткой позиции его вынужденного самоподавления. Оно подхватывает доступные пациенту рудименты движения.
  Через содвижения терапевта в ответ на телесные жизненные движения пациента инсценируются неразрешенные моменты развития. Эта картина структурирует множество актуальных жизненных проблем пациента по универсальному двигательному образцу.
  Уже в тот момент, когда пациент обдумывает предложение провести пробу, пробуждается множество личностно значимых фантазий и чувств, с помощью которых индивидуальным образом формируется пока еще смутный объяснительный образ. Обсуждение этого представления дает дальнейшее прояснение в отношении того, хочет ли пациент реализовать воображаемую сцену и как он хочет это сделать, и будет ли ему полезна эта попытка.
 
 - 574 -
 
  Когда подготовленная и проработанная таким образом проба действием реализуется, пациент моделирует ее еще раз с точки зрения своего бессознательного закона движения. Здесь пациенты могут с большой интуитивной достоверностью определить терапевту нужную роль в диалоге действия.
  После того, как испытание закончится, пациент и терапевт еще раз рассматривают организованную сцену. Часто подведение итогов стимулируется результатами нынешнего понимания и сопутствующей рефлексии. При этом новое понимание, основанное на переживаниях тела, связывается с предшествующим. Пациент может еще раз охватить намеченные в общих чертах комплексы и далее проработать их.
 
 - 575 -
 
 МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
 
 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
 
  Когда говорят о групповой психотерапии, имеют в виду (Heigl-Evers, 1972) "психотерапию как метод лечения, который обращен с помощью психологических средств к душе". Групповая психотерапия - в то же время и терапия группы: "Она применяется в рамках отношений множественности". Но при этом психотерапия всегда остается лечением одного-единственного человека ориентированным на его индивидуальные жалобы. То есть объектом групповой психотерапии, как и ранее, является отдельный человек. Но в множественности отношений группы он получает возможность изучить существенную часть своего человеческого бытия: "как член множества он остается единственным в своем роде" (Heigl-Evers, 1967). Тем самым демонстрируется, что множественность и автономия противостоят друг другу диалектически.
  Групповая психотерапия отличается от индивидуальной психотерапии ситуацией множественности. От подхода, ориентированного на групповую динамику, она отличается тем, что внимание концентрируется на одном человеке, то есть решаются задачи индивидуальной терапии (ср. Fengler und Rueger, 1978). И даже с учетом этих ограничений можно выделить ряд направлений групповой психотерапии.
  Ялом (Yalom, 1989, с. 13) описывает многообразие методов групповой терапии:
 
 "Группы сопровождения хронических больных, группы помощи больным раком, группы для людей с нарушениями аппетита, группы бесед для ветеранов вьетнамской войны, группы для пациентов, перенесших инфаркт, пациентов с параплегией (двусторонний паралич), с потерей зрения и отказом почек вследствие диабета - все разновидности групповой психотерапии. Кроме того, групповая психотерапия используется для лечения хронических или острых госпитализированных психиатрических пациентов, а также для относительно хорошо адаптированных людей, имеющих невротические или характерологические нарушения и ищущих помощи психотерапевта".
 
 1.1. Историческое развитие
 
  Уже во многих древних культурах - на это в своем историческом обзоре указывают Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985) - больные люди лечились в группах, при этом священник или шаман как
 
 - 576 -
 
 носители общих ожиданий выздоровления группы играли попутно и руководящую роль. При этом интуитивно использовались феномены, которые проявляются исключительно в группах, например, углубленное переживание аффектов или отмена старых и создание новых норм.
  Возникновение современной групповой психотерапии в целом единодушно относят к началу нашего века (ср. Heigl-Evers, 1972), когда Пратт (Pratt, 1906) в санатории лечил туберкулезных больных с помощью психотерапии в группах. Представляя себя в виде идеализированного образа отца, он пытался способствовать формированию такого поведения, которое будет благоприятствовать процессу выздоровления. Надо отметить, что обычно он набирал большие группы (80-100) пациентов с одинаковой проблемой.
  Вторым здесь следует назвать Марша (Marsch, 1931), который, в отличие от Пратта, делавшего акцент на объединение группы вокруг лидера, проводил групповые сессии для страдающих психозами, структурированные по типу братских отношений. Тем самым он спроектировал такую структуру группы, которая сохранила свое значение до сегодняшнего дня и, в частности, является базовой структурой групповой динамики "анонимных алкоголиков" (это движение было основано в 1935 году в США). Наконец, следует упомянуть Шилдера (Schilder, 1928), который был первым психоаналитиком, проводившим групповое лечение, опять же преимущественно для страдающих психозами.
  По мнению Хейгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und SchulzeDierbach, 1985), общим для первых групповых методов является смешение дидактики и дискуссии, хотя в целом созданные групповые структуры были весьма различными. Сравнить хотя бы типы руководства группой: у Пратта - идеализированный лидер типа отец-Бог, у Марша, напротив, функция руководителя группы была почти ликвидирована.
  Таким образом, ранняя фаза развития современной групповой психотерапии обозначила по сути весь спектр основных тенденций дальнейшего развития.
  Одним из подлинных отцов групповой психотерапии считается Морено (см. главу 4.6, который после своего переезда в США в 1925 году преобразовал свои венские опыты с театром спонтанности в терапевтический метод. Морено стал известен не только как основатель психодраматического метода, но и как создатель концепции социометрии: этим он внес свой вклад в развитие групповой динамики и социальной психологии.
  В 40-е годы многие психиатры и психоаналитики (отчасти сказалось влияние войны и послевоенного времени) обратились к групповой психотерапии и связали между собой самыми различными способами психоаналитические и социодинамические концепции (см. обзор Heigl-Evers, 1972). Среди прочих имен нужно упомянуть Фолкеса (Foulkes, 1957) и Бион (Bion, 1961) в Англии, Витакера и Либермана (Whitaker and Lieberman, 1965) в США; в немецкоговорящих
 
 - 577 -
 
 странах следует особенно отметить работы Аргеландера (Argelander, 1968), Шиндлер (Schindler, 1957) и Хайгл-Эверс и Хайгла, положивших начало развитию психоаналитических групповых методов.
  Геттингенская модель, ведущими разработчиками которой были двое последних из упомянутых нами авторов, связывает аналитические и социально-психологические теории. Кроме того, ее можно сопоставить с моделью Фолкеса (Konig, 1992). В настоящее время в Германии можно пройти обучение обеим этим моделям (Heigl-Evers und Heigl, 1994; Foulkes, 1992).
  В целом можно говорить о том, что концептуализация как аналитически ориентированной групповой психотерапии, так и неаналитических методов завершена (например, Fiedler, 1996).
  После относительно спокойного развития этого направления вплоть до 60-х годов, в 70-е и в начале 80-х годов в рамках общего "психологического бума" последовал еще больший "групповой бум", который к настоящему моменту сократился (по подсчетам Хайгла, в середине 70-х годов в немецкоязычных странах использовалось более 100 методов, имеющих слово "группа" в названии). Между тем необходимо определить, какие из имеющихся методов действительно эффективны, а какие сомнительны и недолговечны; для этого нужно осуществить критическую проверку процесса и результата использования этих методов. Сейчас, прежде всего в Америке, исследователи снова указывают на возможности групповой терапии, ссылаясь на экономию средств в здравоохранении (например, Rosenberg und Zimet, 1995; Gans, Rutan und Wilcox, 1995).
 
 1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
 
  Даже если различные методы групповой психотерапии сильно отличаются друг от друга по своим теоретическим подходам и их влиянию на практику лечения, они все же имеют ряд общих особенностей в сравнении с индивидуальной терапией. На этом следует остановиться подробнее, причем тщательному рассмотрению будут подвергнуты следующие позиции:
  • специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой терапии;
  • взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой;
  • социально-динамическое распределение функций в группе;
  • роль терапевта;
  • регулирование регрессии в группе;
  • специфические механизмы групповой терапии и, наконец;
  • критерии показаний к психотерапевтическому лечению в условиях группы.
 
 - 578 -
 
 1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией
 на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
 
  Специфические различия между аналитической групповой психотерапией и индивидуальной психотерапией были выявлены уже в работах Фолкеса (Foulkes, 1958), Гротьяна (Grotjahn, 1958), Куби (Kubie, 1958) и Загера (Sager, 1959) и детально разработаны в 1968 Хайгл-Эверс и Хайглом. Существенный признак группы - это множественность, (и здесь используются такие выражения как "быть среди многих", "быть единственным в своем роде членом группы" и далее, "не быть независимым"), а это означает, по мнению X. Арендт (1960), "относительную непредсказуемость последствий собственных действий", которая связана не с поступком как таковым, а с "тканью отношений", в которой находится каждый человек (ср. Heigl-Evers und Heigl, 1968, с. 22).
  Оба автора анализировали то, какие следствия имеет ситуация множественности в группе, проверяли в этом отношении интроспекцию и интеракцию, реальность и регрессию, перенос и защитные механизмы и, наконец, перенос, который терапевт испытывает в группе.
  "В той мере, в которой аналитическая индивидуальная терапия из-за своей приватности (как одного из механизмов действия) благоприятствует интроспекции, она препятствует интеракции как взаимной интерперсональной стимуляции эмоциональных и поведенческих реакций. И наоборот, для аналитической групповой психотерапии справедливо то, что она, вследствие того, что участники видят и слышат друг друга, стимулирует интеракцию именно в той мере, в какой она может ограничивать интроспекцию" (с. 30).
  Присутствие гетерогенных объектов действия благоприятствует разнообразным интеракциям, причем группа как целое, как микросообщество включает в себя социальную сторону каждого конкретного человека. Сильные стороны групповой психотерапии заключаются, таким образом, в том, что она способствует актуализации интерактивных способностей и в меньшей степени поддержанию интроспективных возможностей. Что касается показаний, то по мнению Роггеманна (Roggemann, 1978), групповая психотерапия может быть рекомендована именно тем пациентам, интроспективный потенциал которых недостаточен для индивидуальной психотерапии (ср. Rueger, 1981, с. 5).
  Группа делает возможной быструю и глубокую регрессию, которая часто воспринимается как менее угрожающая по сравнению с индивидуальной терапией так как группа расстается после окончания сеанса и затем встречается только на следующей сессии. Таким образом, смена регрессивных и прогрессивных переживаний более очевидна, чем при индивидуальной терапии. Тера-
 
 - 579 -
 
 певт имеет возможность акцентировать в группе различные уровни, на которых он работает: рациональный осознаваемый уровень, уровень переноса, связанный с эдиповым комплексом, и преэдипова переноса (Horwitz, 1994). Некоторые пациенты получают выгоду прежде всего от малой интенсивности переноса на рациональном уровне или уровне эдипова комплекса, на которых происходит многосторонний перенос. Другие извлекают выгоду из более глубокой регрессии и более интенсивного переноса в преэдиповом аспекте.
  При умеренной регрессии в групповой терапии часто имеет место многосторонний перенос, при котором группа рассматривается как отображение семьи. Конфликты, возникающие на основе эдипова комплекса, могут быть проработаны следующим образом. При глубокой регрессии группа переживается как общность, частью которой является сам человек. Часто при этом группа воспринимается как материнский объект из раннего детства, так что могут быть проработаны образцы поведения этого периода. Многосторонний перенос в группе делает возможным по-настоящему стабильное деление объектов на хорошие и плохие. Поэтому те пациенты, которым такое деление необходимо для сохранения своих хороших объектов, могут с гораздо меньшим страхом прорабатывать и высказывать свои желания и фантазии в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии.
  Закрытые группы, если они не слишком сильно структурированы терапевтом, часто демонстрируют развитие от глубокой регрессии в начале терапии, которая характеризуется небольшим количеством информации о ходе групповой терапии и сильным страхом, вплоть до образцов поведения, возникающих на основе эдипова комплекса, в ее конце. С определенной точки зрения течение терапии может переживаться группой как индивидуальное человеческое развитие - от симбиотических способов сосуществования с группой до оральной зависимости от нее, поисков автономии и деятельности в связи с половыми различиями в группе.
  В то же время группа предоставляет возможность использовать себя в качестве "полигона для пробных изменений в мышлении и прежде всего в представлениях и в поведении" (Heigl-Evers und Hcigl, 1968, с. 40). В связи с этим перевод приобретенного в группе опыта на внетерапевтические ситуации проходит легче, нежели перевод опыта, полученного благодаря индивидуальной терапии. В условиях индивидуальной терапии бывает так, что более зрелые возможности взаимодействия в социальных группах реализовываются гораздо позже, когда они начинают соответствовать вызванной терапией новой представленности объектов.
  Однако вышеупомянутые утверждения несправедливы для тех психоаналитических концепций групп, в которых многосторонний перенос намеренно предотвращается. В этих подходах группа рассматривается исключительно как целое, и воздействие направляется всегда на эту целостность (ср. Argelander,
 
 - 580 -
 
 1969, 1972). В этой концепции отношения между многими в группе сводятся к отношению между двумя людьми, и групповая психотерапия сводится к этому специфическому основанию.
 
 1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
 
  Механизмы защиты, которые наблюдаются в индивидуальной терапии, обнаруживаются также и в группах. Но здесь, помимо них, добавляются существенные и специфические для групп уровни защит, на которые многократно указывали Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1975, 1979b): "психосоциальные защитные маневры" или "психосоциальное образование компромиссов". Под этим следует понимать следующее: интрапсихические патогенные конфликты служат причиной межличностных или психосоциальных конфликтов при групповом взаимодействии; под психосоциальным образованием компромиссов имеется в виду преодоление опасностей, "которые могут проявиться под влиянием неосознанных внутриличностных конфликтов на взаимодействие с другими членами группы" (Heigl-Evers und Heigl, 1975, с. 244). Без преодоления этих конфликтов человек рискует быть исключенным из группы, и тогда группа на длительное время может потерять цельность:
 "Психосоциальное образование компромиссов защищает единичного члена группы от потери принадлежности и общность участников группы от распада группы или от потери отдельных ее членов. То есть оно усиливает сплоченность группы" (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 322).
 
  Классические механизмы защиты как результат деятельности Я представляют собой внутриличностное образование компромиссов, которое служит для поддержания индивидуального гомеостаза, тогда как психосоциальное образование компромиссов представляет собой межиндивидуальное достижение группы, которое гарантирует сохранение сплоченности группы.
  Так, отвержение и злоба относительно одного особенно требовательного участника группы превратились в конце концов в конфронтирующую, но способствующую симпатии иронию по отношению к "нашему групповому малышу", к поведению которого тем самым группа начинает относиться терпимее. И наоборот, "малышу" удается чувствовать себя в достаточной мере окруженным вниманием вследствие этой полной любви иронии группы - несмотря на изначально намного большие ожидания от группы!
  Значение концепции психосоциального образования компромисса нельзя недооценивать; ее необходимо учитывать и в том случае, когда речь идет о методах группой психотерапии, не ориентированных на психоанализ. Это обус-
 
 - 581 -
 
 ловлено тем, что с помощью данной концепции лучше всего удается охватить взаимозависимость индивидуальных интрапсихических процессов, с одной стороны, и психосоциальных, с другой. В основе этой концепции лежит, таким образом, психоаналитическая модель описания, которая распространена на психосоциальную сферу. Иначе обстоит дело с концепцией развития социодинамического распределения функций (Heigl-Evers, 1972), на которой мы подробно остановимся ниже.
 
 1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
 
  Исходя из социометрических исследований в группах, Шиндлер (1957) разработал концепцию "социодинамической ранговой структуры". На основании этой модели Хайгл-Эверс (1972) предложила концепцию "центрированной на действии группы с социодинамическим распределением ролей". Таким образом могут быть описаны актуальные позиции членов группы в отношении "типа участия в общей активности" группы, причем обычно выделяются следующие позиции.
  Альфа - выразитель групповых действий и групповой воли (лидер или руководитель),
  Гамма с тремя вариантами ролей: идентифицировавшийся участник (адъютант), дополняющий участник ("готовность и тенденция усовершенствовать имеющуюся частичную активность для преобразования ее в полное социального смысла целое в отношении участника или сподвижника") и критически настроенный Гамма как инквизитор или хранитель норм (позиция Суперэго).
  Бета можно охарактеризовать как "участие с ограничениями" ("да, но...")......
  Омега - это "представитель противника или анти-Альфа, причем Омега, как правило, не достигает успеха в своей противоположной позиции, а, наоборот, выступает в роли козла отпущения, отверженного и т. д. Если он отстаивает свою позицию силой, то он свергает Альфу, место которого он занимает и тогда перенимает позицию Альфы".
  При этом следует принять во внимание, что "большинство и меньшинство участвуют в одной и той же конфликтной тематике" (Heigl-Evers, 1972, с. 77), и часто в явном поведении большинства друг другу противостоят собственные скрытые тенденции (реципкрокная скрытая представленность). Тем самым, модель рангового порядка Шиндлера распространяется на измерение бессознательного, скрытого, подвергнутого защите. В то же время становится очевидным, что в актуальном групповом действии в позициях отдельных членов группы разнообразным образом проявляется индивидуальное и внутрипсихическое, и тем самым оно становится более явным.
  Итак, мы подошли к обсуждению роли терапевта в групповой психотерапии.
 
 - 582 -
 
 1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
 
  По мнению Хайгл-Эверс и Хайгла (Heigl-Evers und Heigl, 1972), аналитически ориентированная групповая психотерапия исходит из двух основных предпосылок: во-первых, терапевт, наблюдая и осмысливая ситуацию, ориентируется на группу в целом, и, во-вторых, он придерживается двух правил - свободного взаимодействия отдельных членов группы между собой и минимальной (относительно) структурированности терапевтической группы. Участвующее наблюдение терапевта направлено на понимание группового процесса и собственных актуальных эмоциональных реакций, причем об этих чувствах сообщается после соответствующей рефлексии ("селективная аутентичность", R. Cohn, 1970). Используя социодинамическую терминологию, терапевт принимает на себя роль Беты (роль специалиста-терапевта и в то же время дистанцированного наблюдателя). Позиция Альфы, принятая терапевтом, будет восприниматься как более директивная и воспитательная. Идентифицированное участие в попытках решения группы (позиция Гаммы) может укрепить, по мнению Хайгл-Эверс и Хайгла, чувство защищенности группы, в то время как принятие роли Омеги помогает прояснить скрытое состояние большинства. Как правило, позиция Омеги может через противостояние ходу терапии мобилизовать объединяющие групповые силы.
  Интерпретации, сфокусированные на двух точках, обладают значительной терапевтической важностью. Эти двойственные интерпретации, выдаваемые терапевтом, достигают обеих подгрупп одинаковым образом и могут не только прояснить по мере надобности скрытые состояния, но и благоприятно повлиять на сплоченность группы. В то же время они требуют актуализации интроспективных возможностей отдельного человека, так как он учится узнавать себя самого в других.
  Посредством групповой терапии терапевт решает двойную задачу: он должен объединять группу и в то же время гарантировать процессы групповой динамики (сохранение группы и групповой динамики). Обе цели могут конкурировать друг с другом, и терапевт должен выбирать правильный путь между двумя крайностями. С одной стороны, он должен предотвратить фиксированное распределение ролей и сохранить возможность свободного взаимодействия между членами группы. В противном случае возможные действия и конфликты в группе прорабатывались бы не в рамках групповой динамики, а иерархически. Эта опасность должна быть предотвращена с помощью минимального структурирования группы, где нет места соглашениям на основе внешних условий и тем самым "отменяются повседневные нормы и определения ситуаций в рамках интерперсональных отношений" (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 781).
 
 - 583 -
 
  Наряду с этой функцией терапевт реализует и задачу сохранения группы как терапевтической матрицы. Здесь имеет значение как предварительное структурирование группы перед началом терапии, так и сам по себе характер действий терапевта в группе.
  Предварительное структурирование начинается уже с момента составления группы. Здесь необходимо, среди прочего, принимать во внимание, что исхода из особенностей структуры, в одну группу следует объединять пациентов с приблизительно одинаковой способностью переносить нагрузки. Важным элементом предварительного структурирования является первичная беседа. Здесь пациент получает информацию о характере и способах работы группы. В то же время терапевт предварительно обсуждает с клиентом тот момент, что он окажется среди нескольких пациентов в рамках группы. Наконец, немаловажно, чтобы терапевт в течение первичной беседы "дал понять, что ему не безразличны способность пациента выдерживать нагрузки и его слабые стороны" (Koenig, 1974, с. 159). Тем самым он демонстрирует готовность защитить пациента в группе в случае необходимости и от чрезмерных требований к нему.
  Если на первых этапах группа в целом получает опыт, который соответствует переносу на группу как на мать, на терапевта в группе часто переносят "отцовские аспекты". Он ограничивает переживания группы во времени и в регрессии и часто олицетворяет внешнюю реальность, которая оказывает влияние на жизнь группы. Возможно, что пациент в группе - в присутствии "отца" - может снова испытать переживание симбиотического отношения переноса на "мать". На глубоких стадиях регрессии проявляется, конечно, также и то, что терапевт воспринимается как часть "материнской группы" (Konig 1992, с. 67).
  В начале существования группы (Dies and Dies, 1993), как правило, имеет место фаза переговоров, в которой на первый план выходят ожидания и страхи членов группы. После выработки или прояснения терапевтических целей устанавливаются терапевтические отношения или закрепляются те, которые были достигнуты в ходе первичной беседы. На следующей фазе - фазе остановки - делается акцент на мотивации участников группы к работе друг с другом. Необходимо, чтобы ранние тенденции к прекращению работы у отдельных членов группы были распознаны и проработаны. Параллельно с закладыванием основания для более крепких отношений друг с другом начинается фаза углубления и расширения, в которой группа работает над конфликтами, и участники группы достигают первых успехов в своей работе. Взгляд назад и оценка терапии характеризуют заключительную фазу течения терапии. Здесь терапевт должен принять во внимание, что в катамнезе при мобилизовавшем конфликты групповом лечении часто можно увидеть достаточно сильное возвращение симптоматики через некоторое время после окончания групповой терапии (Strauss und Burgermeister-Lohse, 1994, Kreische, 1992).
 
 - 584 -
 
 1.7. Регулирование регрессии в группе
 
  Все методы психотерапии можно охарактеризовать также и через различия в рассмотрении регрессивных процессов в зависимости от обстоятельств. Возможность способствовать желательной регрессии или препятствовать неблагоприятным регрессивным процессам существует и в группе. Терапевт может давать меньше или больше информации, обращаться к осознанным уровням коммуникации, подчеркивать различия между членами группы или предлагать общие групповые темы. Так как для различных пациентов оптимальные условия работы обеспечивает различный уровень регрессии, Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1994) разработали в своей "геттингенской модели" последовательный дифференцированный подход к групповой терапии. Эта модель предлагает три метода лечения в групповой психотерапии, которые отличаются друг от друга регулированием регрессии и тем самым позволяют выявить дифференцированные позиции показаний для пациентов с нарушениями различной степени тяжести. Данная модель очень четко описана в приведенной ниже цитате (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 182-183). В психоаналитической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие,
 
 "Внимание терапевта... направлено... на (в группе)... представленные объектные отношения, то есть на межличностную демонстрацию нарушений внутренних препятствий, с целью привести их к разрешению. Терапевт при этом, выполняя материнскую функцию защитного щита, следует принципу "ответа", то есть в смысле селективной экспрессивности он является эмоционально аутентичным, перенимает функцию помощи Я и демонстрирует при этом нормативность самопредставления. Он не способствует развитию в направлении регрессии и избегает толкования бессознательных составляющих переживаний".
 
  Такое лечение в особенности показано пациентам со структурными нарушениями Эго (Streeck, 1980).
  Основанный на глубинной психологии, этот метод "работает на уровне средней глубины регрессии". Воздействия терапевта направлены "на типы участия членов группы в образующих конфликты компромиссах, обусловленные различным акцентированием аффектов в подгруппах, и на относящиеся к этому изменения внешнего и внутреннего восприятия". "Цель этого метода - сделать возможными более зрелые формы психосоциального и внутреннего образования компромиссов и тем самым уменьшить напряжение вследствие конфликтов, а также связанные с ним симптомы".
  Групповая терапия, основанная на глубинной психологии, особенно подходит для проработки неудачного образования компромиссов, которое проявляется как черта характера.
 
 - 585 -
 
  В аналитической групповой психотерапии по "геттингенской модели" "в центре терапевтического внимания находятся наряду с названным психосоциальным образованием компромиссов общие мечты как модифицированные Я проявления неосознанных фантазий". При этом речь идет "о восприятии тех фаз гомогенизации, которые Бион (Bion, 1981), Аргеландер (Argelander, 1963/64, 1968, 1972) и Олмайер (Ohlmeier, 1975) используют для того, чтобы понимать группу как квазиличность. Этот метод применим только для пациентов с относительно зрелым Эго, которые могут справляться с воздействием регрессивного процесса посредством регулирования Эго и переносить фрустрацию терапевтического поведения, которое характеризуется анонимностью, абстиненцией и нейтралитетом".
  Запланированная продолжительность групповой терапии должна оказывать влияние на то, как будет интерпретироваться и регулироваться регрессия. В особенности при укороченном лечении пациентов с тяжелыми нарушениями интерпретации переноса - которые даже подчеркивают связь с терапевтом и группой - имеет место нападение на эту связь (Karpur, 1993) и усиление защиты. Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl und Heigl-Evers, 1994) предлагают модель терапевтического поведения по отношению к различным уровням регрессии. Однако глубина регрессии в группах существенно зависит и от предпочтений и опыта терапевта и от его принадлежности к определенной школе (Horwitz, 1994).
 
 1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
 
  Ялом (Yalom, 1970, 1995) проанализировал общие черты различных концепций групповой психотерапии и выделил "терапевтические факторы", которые затем проверил эмпирически.
  Было выделено 11 терапевтических факторов групповой терапии: внушение надежды; переживание универсальности проблем; передача информации, например, терапевтом, а также другими членами группы; переживание альтруизма и его необходимости; исправленная рекапитуляция первичной семьи; развитие техник общения с другими людьми; подражательное поведение; межличностное обучение, переживание групповой сплоченности, то есть, отношений в группе; катарсис и, в качестве последнего, так называемые "экзистенциальные факторы", например, знания, что жизнь иногда нечестна и несправедлива, что люди умирают и что человек так должен относиться к жизни, чтобы принимать ответственность на себя за то, как он ее прожил.
  Значение этих отдельных механизмов действия в различных формах групповой терапии тяжело поддается оценке. Результаты опросов пациентов о том, что для них было важным в процессе психотерапии, расходятся с независимыми оценками и с результатами комплексных эмпирических исследований
 
 - 586 -
 
 Tschuschke, 1990). Переживания в ходе терапии многослойны и комплексны; как человек может судить о том, какие из этих перекрывающихся факторов привели к улучшению его состояния?
  Эмпирические исследования взаимозависимости факторов, от которых ожидают эффекта в групповой психотерапии, привели к изоляции трех основополагающих элементов. Однако такие клинически важные факторы, как "обратная связь", "катарсис" и "переживание экзистенциальных факторов" встречаются в двух или даже трех этих элементах. Очевидно, пациенты выбирают из широкого спектра оказывающих влияние переменных "целебные для себя факторы" (Rueger, 1981, с. 91). Здесь суждения пациента и терапевта частично совпадают между собой, но не с другими эмпирически найденными критериями. Так Солдц, Будман, Демби и Фельдштейн (Soldz, Budman, Demby und Feldstein, 1990) не обнаружили взаимосвязи между разговорной активностью и успехом терапии. Однако в оценках пациентов и терапевтов такая связь, напротив, существует. Аналитические исследования бесед, посвященные изучению эффективности отдельных переменных процесса в рамках групповой психотерапии были осуществлены Чушке (Tschuschke, 1989, 1992).
 
 1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
 
  Групповая терапия подходит прежде всего тем пациентам, внутренние конфликты которых проявляются в интерперсональных конфликтах; однако ее можно рекомендовать также и для лечения психоневротиков, у которых такие конфликты проявляются менее явно (Koenig, 1992, с. 203). Показания к психоаналитической индивидуальной и групповой терапии перекрываются. Специфические эффекты групповой психотерапии, в противоположность индивидуальному лечению, достигаются вследствие ситуации множественности. Из этого можно вывести большинство критериев, которые в каждом конкретном случае говорят в пользу групповой или индивидуальной терапии.
  Множественность означает "структурно специфическую и, к определенному моменту, терапевтически необходимую фрустрацию для всех пациентов с иллюзорным нарциссическим требованием, направленным на других: Egocentrum sum" (Heigl, 1978, с. 155).
  Поэтому именно нарциссическая манера поведения может быть более эффективно прояснена и проработана в ситуации группы, чем в индивидуальной ситуации. Недостаточная интенциональная активность шизоидных пациентов может быть гораздо быстрее усилена в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии, где часто не удается избежать интенционального "перекоса". Для депрессивных пациентов группа представляет собой "фрустрацию их тенденций отграничения и слияния и побуждение к самоотграничению и поиску идентичности" (Heigl, 1978, с. 159).
 
 - 587 -
 
  Всегда, когда пациенту необходима "непредвиденная" обратная связь, как, например, при неврозах навязчивых состояний, это становится возможным почти исключительно в условиях группы, так как именно индивидуальная обстановка благоприятствует, по мнению Хайгла, тенденциям иммобилизации на основании возможных реакций терапевта, ограниченных техникой лечения. Пациенты с неврозами навязчивых состояний могут быть выведены из равновесия именно в условиях группы.
  Многие конфликты, источником которых не являются диадические отношения раннего детства, легче разрешаются в ситуации, когда присутствуют несколько человек, когда могут наблюдаться и быть опробованы конфликты соперничества и авторитетов. Групповая терапия подходит также и для пациентов, которые боятся отношений в диаде. Глубокая регрессия проявляется быстро, поскольку группа представляет собой потенциальный пусковой стимул переноса, особенно для ранних отношений. В то же время она быстрее, по сравнению с индивидуальной терапией, обратима в конце группового сеанса, так как пусковой стимул переноса группы в целом распадается в конце группового сеанса на отдельных индивидов.
  Нарушения личности (Leczcs, 1989) или выраженные нарушения структуры отношений, как считают Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, I951) и Швиддер (Schwidder, 1959), часто лучше поддаются групповому лечению. Отношения уравновешиваются с помощью Я и быстрее проявляются в социальных ситуациях группы, где они могут быть выявлены и хорошо проработаны в ходе интерперсональных действий.
  Показания могут быть расширены с учетом дифференциации групповых предложений. Широкий спектр показаний при психоаналитической групповой терапии, направленной на взаимодействие, охватывает шизоидных пациентов, пациентов с пограничными расстройствами и психосоматических пациентов с недостаточной дифференцированностью аффектов, которые в такой группе получают максимальную пользу.
  Показания зависят также от окружающей ситуации, на фоне которой проходит группа. Так, вполне возможно принятие в терапевтическую группу одного или двух амбулаторных пациентов с пограничными расстройствами. Групповая терапия многочисленных пациентов со структурными нарушениями требует все же, как правило, стационарных или частично стационарных условий. В амбулаторных группах, которые состояли бы только из пациентов с пограничными расстройствами, терапевту непрерывно пришлось бы заниматься кризисными вмешательствами и у него просто не хватило бы времени для реализации долгосрочных целей (Konig, 1992).
  В то время как в стационарных или частично стационарных условиях можно лечить пациентов с низким структурным уровнем с помощью психоаналитической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие, аналити-
 
 - 588 -
 
 ческая групповая психотерапия, предполагающая только одну встречу в неделю, напротив, требует высокой степени развития способности самостоятельно преодолевать внешнюю реальность, умения откладывать удовлетворение собственных потребностей и умения предвосхищать и синтезировать. Эти функции Эго, как правило, реализуются только при высоком структурном уровне развития личности.
  Группы, явно объединенные общей проблемой, например одним симптомом (каким-либо страхом или беспокойством по поводу излишнего веса) или особенно тяжелым жизненным событием (потеря родственника, сексуальное насилие), работают иначе, чем долгосрочные аналитические группы. На основании быстро формирующихся механизмов действия (например, "универсальности страданий", групповой сплоченности, которые быстро образуются, и обмена информацией) возможны успехи и при краткосрочном лечении в группах (например, McCalum und Piper, 1990; Rosenberg und Zimet, 1995).
 
 2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
 
  Теоретические концепции, которые лежат в основе отдельных групповых методов, рассматриваемых в данном обзоре, представлены в предыдущих главах. Ниже мы хотим обратиться к необходимым теоретическим дополнениям, касающимся групповых аспектов этого лечения, причем делаем это в первую очередь исходя из позиций самого дифференцированного - психоаналитического - подхода. В то же время мы хотим попытаться определить эффективные факторы лечения, на которых основан тот или иной метод.
 
 2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
 
  Основные характеристики методов групповой психотерапии, ориентированных на психоанализ, уже были представлены выше. В качестве существенных лечебных факторов следует назвать, по мнению Ялома, групповую сплоченность, межличностное обучение, а также катарсис и озарения (Rueger, 1981). Обучение аналитически ориентированных групповых терапевтов часто проводится в форме продолжения обучения психоаналитиков и психотерапевтов и ориентировано, как и в случае обучения индивидуальной терапии, на дальнейшее теоретическое образование и самопознание в группах. Оно может про-
 
 - 589 -
 
 водиться и без обучения индивидуальной терапии, во время обучения психоаналитической групповой терапии, ориентированной на взаимодействие, которая особенно подходит для работы в рамках стационара.
  В Германии широкое распространение получили прежде всего представленная в другой части этой книги Геттингенская модель и групповой анализ по Фолкесу. Оба теоретические направления предлагают циклы обучения и приняты Немецким комитетом по групповой психотерапии и групповой динамике (DAGG). На территории бывшей ГДР распространена направленная динамическая групповая психотерапия.
 
 2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
 
 Направленная динамическая групповая психотерапия - исходная форма психотерапии в бывшей ГДР. Она разрабатывалась Куртом Хеком и его коллегами с 60-х годов в Восточном Берлине преимущественно для лечения невротиков с патологией развития психики (Seidler, 1997).
  Начало работы относится к 1956-57 году, однако значительный прорыв был осуществлен после международного симпозиума по психотерапии в 1966 году. В последующие годы в рамках секции групповой психотерапии возникла динамическая, то есть психоаналитически ориентированная групповая психотерапия, основанная на повсеместно распространенном представлении о том, что групповая психотерапия - это "психотерапия с помощью группового процесса". Иными словами, в этой концепции основные положения психоанализа объединены с положениями социальной психологии и теории групповой динамики в отношении малых групп.
  Обозначения "направленный" и "динамический" характеризуют специфические аспекты единства и взаимодействия содержания и структуры, терапевта и группы, а также группы и индивидуума. В то же время оба обозначения служат для отграничения от других методов групповой психотерапии.
  Термин направленный, в смысле "прицельный", "желательный", "ведущий", подчеркивает, в отличие от психоналитически ориентированного подхода динамической групповой психотерапии, повышенное внимание к нормам, ценностям и т. д., к общему целеполаганию, которые в значительной мере преследуются и поддерживаются терапевтом (Hock, 1981, с. 21). Позже этим понятием стали описывать "открытие пространства возможностей", "тем самым неосознанные желания и потребности становились более ясными, осознанными и, наконец, более различимыми" (Seidler, 1997).
  С помощью термина динамический подчеркивается отграничение от четко структурированных, директивных, центрированных на руководителе формах
 
 - 590 -
 
 группового лечения. Тем самым делается акцент на значении групповой динамики - вида и способа образования группы, ее функций и структуры - для осуществления терапевтического процесса (Hock, 1981, с. 21).
  В этой модели группового процесса различают пять специфических фаз или уровней взаимодействия, которые можно отделить друг от друга содержательно и структурно. Это фазовое представление процесса развития закрытой группы является некоторым упрощением, сделанным в целях облегчения ориентировки, ведь на самом деле речь идет об "очень сложном процессе взаимодействия, который протекает крестообразно или, точнее, в форме спирали, одновременно оказывая влияние и воспринимая его" (Hock, 1981, с. 27).
 
 2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
 
  После диагностики, проведения первичной беседы и заключения соглашения начинается первая фаза (фаза разогрева или ориентировки). Ее цель - способствовать установлению теплого отношения каждого отдельного члена группы к групповой ситуации, к терапевту и к другим, изначально чужим людям. Содержательно преобладают такие темы как организация, течение, социальные сведения об участниках группы и т. д. Стиль взаимодействия - "вопрос-ответ". Структурно речь идет о сосуществовании без требования внутреннего распределения ролей.
 
 2.2.2. Фаза зависимости
 
  Вторая фаза (фаза зависимости) имеет особенно существенное значение для дальнейшего хода терапии. Цель, к которой стремится группа, состоит в том, чтобы преодолеть неуверенность и беспокойство, вызванные и усиленные разрушением жесткой социальной структуры, с помощью обычных и используемых образцов поведения и схем (привычных отношений). Содержательно преобладают темы, интересные для всех, и общие для группы. Стиль взаимодействия чаще конвенциональный, часто сопровождается беспомощным, неуверенным, полным ожидания молчанием. Структурно обнаруживаются сильно меняющиеся в зависимости от ситуации группировки, часто односторонняя организация вокруг терапевта или замещающей его личности. Из-за отсутствия внутреннего деления терпят неудачу все попытки решения; в то же время усиливается напряжение, неуверенность, неудовольствие и потребность в принадлежности в группе, что переживается участниками как беспомощность и зависимость.
  В этой фазе незрелости, неуверенности, страха и отсутствия единения группы терапевт занимает особое место. Почти исключительно на него направлены в это время все ожидания, желания, опасения. Вместо того, чтобы соответствовать этим ожиданиям и тем самым закреплять патогенные образцы поведения
 
 - 591 -
 
 невротических больных, терапевт должен фрустрировать эти ожидания. Посредством этого он обращает на себя агрессивные реакции и негативные аффекты и побуждает группу к тому, чтобы ее члены активно искали совместные решения по преодолению ситуации.
 
 2.2,3. Фаза активизации и реализации
 
  На третьей фазе (фаза активизации и реализации) происходит решающий шаг в процессе интеграции группы. Теперь цель, к которой совместными усилиями стремится группа, состоит в том, чтобы активно разобраться с нарастающей несогласованностью и неудовольствием, например, выявить их причину и переместить вовне, на аутсайдера группы или терапевта.
  Содержательно на первый план выходит тема "группа": поведение отдельных участников по отношению к группе, отношения между участниками, и в особенности поведение терапевта и отношение к нему. Содержательно обнаруживаются участившиеся требования к образованию рангового порядка, преимущества в достижениях, и усиленная унификация в отношении отклонений. Из-за этого одновременно происходит усиление внутренних соглашений и внешней дистанции. Терапевт с помощью выжидающего, терпимого, иногда даже непрямо провоцирующего поведения должен дать возможность выразить и перенести накопленные состояния напряжения, посредством чего группа структурируется. Тем самым в значительной мере выкристаллизовывается активное ядро, которое перенимает существенную часть ведущей функции в этом процессе отделения. Окончание этой фазы знаменуется новым, более высоким качеством деятельности группы и часто переживается с определенной эйфорией: наступает переломный переход. Этим переломным переходом от предгрупщповой к собственно групповой фазе группа достигает нового качества межличностных отношений и общих терапевтических усилий.
 
 2.2.4. Фаза работы
 
  Только на четвертой фазе (терапевтической или рабочей фазе) группа представляет собой социальный организм, члены которого связаны между собой общей целью и координированной, кооперативной манерой поведения. Только теперь в группе качественно новым образом могут быть проработаны различные проблемы, конфликты и страхи. Цель, к которой стремится группа, состоит на этой фазе в том, чтобы удовлетворить индивидуальные потребности, особенно в контакте, влиянии, уверенности и эмоциональной близости, которые образуют основу для уверенности в себе, самостоятельности и миросоотнесенности, и в то же время усилить переживаемое как экзистенциально необхо-
 
 - 592 -
 
 димое единство группы. Эти межличностные события являются в то же время причиной и следствием интрапсихических процессов, обеспечивающих образование и изменение установок. Содержательно группа занимается разнообразными вопросами и проблемами, прежде всего индивидуальными конфликтами и отношением к себе и со значимыми другими. Чаще всего группа на протяжении нескольких встреч занимается проблемами одного своего члена, которые подхватываются другими членами и прорабатываются группой. Что касается стиля интеракции, то здесь преобладают ориентированные на проблему взаимодействия, при которых один член перенимает роль пациента, а другие - роль терапевта, хотя это может приводить и к настоящим конфликтам. Структурно образовались относительно стабильный внутренний порядок и внутренняя структура, причем руководящие функции часто на долгое время перенимаются одними и теми же членами группы (хотя могут переходить также к другим членам группы).
 
 2.2.5. Заключительная фаза
 
  На пятой (заключительной) фазе терапия подходит к своему завершению. Цель, к которой все стремились, группа (или, по крайней мере, ее ядро) рассматривает как в целом достигнутую. Объем и значение внешних контактов и интересов и тем самым тенденции к разрушению группы становятся все сильнее. Содержательно на первый план выходит групповая тематика, а также общие темы. Стиль взаимодействия преимущественно конструктивный, интеллектуально психологизированный и все более конвенциональный. Структурно почти институционализировались ранговый порядок и внутренняя структура, иногда терапевт сильнее демонстрирует свое влияние.
  Именно таким образом Хек представляет модель направляющей динамической групповой психотерапии, которая на основании клинических наблюдений доказала свою пригодность для выполнения следующих задач.
  1. Лечение пациентов с так называемыми первичным нарушением психического развития (неврозами). Существует хорошо разработанная система диагностики и терапии невротически-функциональных нарушений (Hock, 1977), которая применяется в более чем 20 специальных психотерапевтических организациях.
  2. Обучение психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей. Хеком и Оттом была разработана и с 1974 года внедрена трехгодичная программа образования (Hock und Hess, 1981; Ott, 1981). В настоящее время обучение по этой программе проводится немецким комитетом направляющей динамической групповой психотерапии (зарегистрированная организация).
  3, Теоретическое изучение разнообразных аспектов групповой психотерапии.
 
 - 593 -
 
  Важным достижением в свое время стала концептуализация идеальнотипического протекания группы, позволяющая оценить эффективность работы терапевтических групп, а также описание идеального терапевтического поведения на отдельных фазах (Hess, 1985).
  Применение этой групповой модели в других условиях (закрытые и открытые групповые процессы в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях дневного стационара, комбинированное лечение, супружеская терапия) и для других пациентов (психозы, нарушения аппетита, психосоматические заболевания, зависимости, психогенные нарушения в детском и юношеском возрасте, гомогенные женские группы) представляет новые теоретические и лечебно-практические перспективы; это привело к многочисленным модификациям постановки целей, установки восприятия, ключевых образований и терапевтических влияний на различных фазах течения терапии (см. Ehle und Ott, 1983; Geyer, 1981; Hess, 1983; Kulawik, 1984; Maaz, 1988, 1989; ott, Wahistab und Ehle, 1983; Seidler, 1983; Ecke, 1993; Hock, 1988; Kirschner, 1983; Roder, 1988; Venner, 1986, Venner und Daniel, 1988).
  Общественные изменения после "перелома" сказывались и сказываются также на применении и дальнейшем теоретическом развитии направляющей динамической групповой психотерапии. С одной стороны, этот метод закрепился в новых федеральных землях как признанный метод групповой психотерапии, с другой стороны, он бросает вызов и старается удержаться в совершенно изменившемся поле обеспечения и обучения в конкуренции с большим числом направлений индивидуальной и групповой психотерапии (Benkenstein, 1995; Froesee und Seidler, 1993; Hess, 1991; Maaz, 1995; Seidler, 1997).
 
 2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
 
  Первые ориентированные на поведенческую психотерапию группы были проведены Лазарусом (Lazarus, 1961). Это были гомогенные в отношении симптоматики группы, в которых пациентов (например, страдающих фобиями или курильщиков) лечили с помощью методов классической поведенческой терапии. Взаимодействие между отдельными членами группы оставалось практически без внимания, работа группы почти полностью сводилась к занятиям с одним клиентом. Множественность группы использовалась как усиливающий фон для повышения уверенности в себе отдельных членов группы с помощью разработанного тем же автором групп тренинга уверенности в себе. Свободное взаимодействие, такое, как в описанных выше группах, в подобных условиях было еще невозможно. Поэтому вплоть до начала 80-х годов в рамках поведенческой терапии таких групп не было. Только введенная в 1980 году Лазарусом мультимодальная поведенческая терапия допустила свободное взаимодействие между членами группы (частично, правда, за счет использования других тех-
 
 - 594 -
 
 ник, таких как психодрама и гештальт-терапия). "Самый последовательный групповой метод поведенческой терапии" это, по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха, разработанная Граве, Дзивасом и Веделем (Grawe, Dziewas und Wedel, 1980), "интерактивная группа по решению проблем", которая связывает образ действий поведенческой терапии с концепциями групповой динамики и принимает во внимание ситуацию множественности группы. Фидлер (Fiedler, 1986) говорит в своем обзоре поведенческой терапии в группах о "довольно существенном импульсе" поведенческой терапии для "культуры групп". Группы по решению проблем с открытой целью (Kammerer, 1986) делают возможным применение групп поведенческой терапии, так же как групп самопознания при обучении поведенческой терапии. Между тем во многом самопознание в процессе обучения поведенческой терапии происходит именно в группах. При этом проблемы средней сложности отдельных членов групп решаются в основном с помощью поведенческой терапии.
  "Методы лечения в группах поведенческой или когнитивной терапии сознательно пренебрегают", по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 162), "измерением латентных переживаний, не работают с концепцией бессознательной реинсценировки детских конфликтов в "здесь и теперь" группового взаимодействия (перенос); они концентрируют свои терапевтические усилия на понимании и изменении сознательного или близкого к сознательному материала, который находится в причинной взаимосвязи с диагносцируемыми нарушениями".
  Описание основных методов групповой поведенческой терапии и историю их развития можно найти у Фидлера (Fiedler, 1995, 1996), который различает превентивную групповую поведенческую терапию, специфическую для нарушений групповую поведенческую терапию и поведенческую терапию с открытой целью. Обзорные работы о классических показаниях к поведенческой терапии можно найти у Фальс-Стюарда и Лученте (Fals-Steward and Lucente, 1994, групповая терапия с пациентами, больными неврозами навязчивых состояний) и у Белфера (Belfer et al., 1995, групповая терапия при агорафобии и панических нарушениях).
 
 2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
 
  Разговорная психотерапия была первоначально определена как индивидуальная психотерапия. С развитием групп встреч (Rogers, 1970) основные положения разговорной психотерапии были перенесены в групповую обстановку. Групповые процессы структурируются благодаря непосредственному выражению чувств в "здесь и теперь" группы и откровенной обратной связи, "которая,
 
 - 595 -
 
 однако, часто превышает порог толерантности как членов группы, так и терапевта, и может иметь последствия в форме декларированных нерефлексивных поступков (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 177). Причем осложняющим фактором является отход от терапевтической ответственности, который пропагандировал Роджерс, веривший в здоровый потенциал саморазвития в каждом человеке. Вследствие этого в таких группах, по мнению Ялома, "примечательно число вредных эффектов" (Yalom, 1974, с. 188). Оказалось, что основные принципы ("открытость, честность и т.д."), имеющие терапевтический смысл в индивидуальной терапии, не могут быть перенесены на группы без дальнейшей модификации.
  Ялом (Yalom, 1989) описывает развитие групп встреч, которые после изначально восторженного приема и больших ожиданий их дальнейшего применения были почти забыты.
  Между тем были выявлены четкие различия между группами встреч для здоровых людей и терапевтическими группами (Yalom, 1989, с. 482). Точки соприкосновения и обмена были определены благодаря исследованиям Ялома и Майлза (Yalom and Miles, 1973), которые посредством факторного анализа изучили поведение терапевтов с различным образованием в группах встреч. Они показали наличие прямой взаимосвязи между способностью терапевта давать объяснения и интерпретации и позитивными событиями, происходящими в группе, тогда как эмоциональное возбуждение и структурирование (границы, рамки, нормы) напрямую с успешностью группы не связано. Оказалось, что наиболее эффективной является средняя активность терапевта, а частота негативных проявлений прямо пропорциональна силе эмоциональной стимуляции.
  Такие результаты были получены на краткосрочных студенческих группах саморазвития. Результаты разговорной психотерапии в терапевтических группах представлены в работе Экерта и его коллег (Eckert et al., 1985). При этом разговорная психотерапия в группах показала в целом сравнимые результаты с проведенной в остальном в таких же (стационарных) условиях аналитически ориентированной групповой психотерапией. И различия находились "в рамках отношений, исходя из которых пациент судит о терапии и ее окружении". Рамки отношений пациентов, которых лечили с помощью психоанализа, сильнее определяются внутренней и внешней автономией, переживаемой пациентами. Рамки отношений пациентов, которых лечились с помощью разговорной психотерапии, больше обращают внимание на способность к контакту и связям.
  Как и в индивидуальной терапии, в групповой разговорной психотерапии проводится тщательная разработка подходов лечения вплоть до специфических для различных нарушений. Тогда успешность становится такой же, как и при использовании других методов. Хорошие результаты достигаются и при супружеской терапии.
 
 - 596 -
 
  Чаще группы самопознания в рамках разговорной психотерапии применяются при обучении неклинических консультантов для изучения "ведения беседы" и в США при обучении психиатров (Gans, Rutan и Wilcox, 1995), При этом предполагается, что обучающиеся обладают соответствующими медицинскими знаниями.
 
 2.5. Ролевые игры
 
  "Под ролевыми играми мы понимаем спонтанные представления ситуаций из прошлого или будущего" (Rueger, 1986, с. 585). При этом речь идет о "сценическом представлении настоящего", в котором отдельный человек не говорит об отношениях и конфликтах, "а представляет их, непосредственно действуя" (Leutz, 1982, с. 74). Активное изложение является существенной характеристикой ролевой игры и отличает ее от большинства других методов психотерапии, в которых
 "отреагированное поведение" чаще всего рассматривается как мешающее лечению. Ролевая игра - это игровое поведение. Поэтому она допускает спонтанность, фантазию и смешение возможного и невозможного, в частности, повторение ролей и ролевой обмен. Это облегчает антиципированное предупреждение жизненных проблем, задач, внутренних и внешних конфликтов, а также дополнительную проработку предстоящих конфликтов.
  Ролевая игра может быть проведена в рамках целого ряда самых разнообразных с теоретической точки зрения психотерапевтических методов. Причем терапевтическая ролевая игра по Корзини (Corsini, 1960) позволяет целостное понимание пациента, поскольку могут быть приняты во внимание одновременно как когнитивные аспекты, так и уровень чувств и поведения. Несмотря на это, целесообразно разделять в отношении различных моделей болезни и целей лечения психодинамически ориентированные ролевые игры (например, психодрама) и ролевые игры, ориентированные на поведенческую терапию (например, тренинг уверенности в себе).
  Ролевая игра и психодрама изначально были концептуализированы именно как методы групповой психотерапии, в отличие от многих других методов, которые представляют собой применение опыта индивидуальной терапии в новых условиях. В связи с этим стоит отметить особенное акцентирование на "роли" в психодраме и связь с социологией и социальной психологией. Роль при этом понимается как характерное поведение человека, и в связи с этим принято исходить из того, что роли предшествуют самости и что самость состоит из ролей. Речь идет о "ролевом анализе", при котором игра облегчает идентификацию с представляемой ролью. Если в такой игре обнаруживаются аспекты, которые, исходя из аналитических позиций, понимаются как перенос, то они рассматриваются и описываются как смешение различных ролей.
 
 - 597 -
 
  Оценка и применение клинической ролевой игры зависит от теоретической ориентации терапевтов (Kipper, 1992). Здесь мы откажемся от подробного рассмотрения этого вопроса и сделаем ссылку на главу, посвященную психодраме.
  В поведенческой терапии техники ролевой игры начал применять уже Вольпе (Wolpe, 1958). Элементы психодрамы могут целенаправленно использоваться для тренировки определенных способностей. Так, ролевые игры применяются в превентивной групповой поведенческой терапии, чтобы способствовать и укреплять социальную компетентность людей различных возрастных и профессиональных групп. Социальные страхи могут быть смягчены с помощью упражнения в ролевой игре, которая предлагает одновременно экспозицию и возможность приобретения компетенции. Также ролевые игры применяются в специфической для нарушений поведенческой терапии (Fiedler, 1996), например, при лечении нарушений личности или для улучшения социальной интеграции психотических пациентов.
  Ролевая игра в поведенческой терапии проходит, как и все ролевые игры, в группе и чаще всего в виде чередования игры и обратной связи. Цели игры должны учитывать возможности пациентов и также то, ради чего проводится терапия. Проигрываемые ситуации, как правило, соответствуют актуальной реальности. Обратная связь должна быть объективна, так как, по мнению Макнейладжа и Адамса (Macneilage and Adams, 1979) она способствует, помимо укрепления уверенности в себе, готовности переносить негативную обратную связь, правильно оценивать и учиться отвечать без чрезмерной реакции. При этом благоприятным считается, как и в психоаналитической групповой психотерапии, ориентированной на взаимодействие, чтобы обратная связь начиналась с аспектов, которые относятся к тому, что пациенту удалось успешно, и только затем акцентировала то, что желательно было бы изменить (Gebhardt, 1982).
  Для усиления может быть использовано сравнение с видеозаписью предшествующей ролевой игры. И здесь следует обратить особое внимание на вызванные этим эмоциональные реакции, в особенности сомнение и оскорбление: они должны отслеживаться и корректироваться.
 
 2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
 
  Телесно-ориентированные методы могут применяться как в индивидуальной терапии, так и в группах.
  Методы релаксации, как, например, аутогенная тренировка, проводятся индивидуально, но все же применимы и в групповой ситуации. Хотя аутогенной тренировке можно обучать индивидуально, механизмы действия, которые
 
 - 598 -
 
 характерны для групп, облегчают обучение и способствуют переживанию различных аспектов тренировки. Обмен опытом, как совместным, так и индивидуальным, совместные регрессивные переживания, обучение у других членов группы и вербализация собственных телесных "чувств" приводят к более сильному переживанию метода релаксации. Широкий спектр показаний к аутогенной тренировки (обзор см.: Linden, 1994) может иметь причину именно в том, что группа оказывает содействие.
  Элементы гипноза вводятся как "путешествия по снам" в терапевтических группах, а также в тренинге социальной компетентности и преодоления конфликтов.
  Концентрированная двигательная терапия в групповых условиях демонстрирует, в сравнении с индивидуальной терапией, расширенный спектр эффектов. Измененный образ тела и повышенная готовность к активности в упражнениях концентрированной двигательной терапии конфронтируют с границами собственного тела, а также с "одиночеством, отдаленностью, отграниченностью от окружающего мира; преодолевается то, что можно взять у мира и отдать ему, исследуется владение, проникновение в рамки и т. д." (Becker, 1981, с. 12).
  Это отражается и на отношении к другим членам группы и благоприятствует способностям разбираться в следах комплементарных собственных и чужих потребностей, например, переносимом и перенесенном, чувствуемом и отчувствованном и т. д. (см. главу "Телесное измерение в психоаналитическом диалоге" в этой книге).
 
 2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
 
  Элементы групповой психотерапии вливаются в ряд концептуально различных методов, с помощью которых развиваются и тренируются социальное поведение, коммуникации и креативные способности. Арт-терапия и музыкальная терапия (ср. соответствующую главу в этой книге) применяются в основном в групповых условиях и позволяют таким образом невербальное участие в групповой коммуникации, которое может оцениваться и использоваться в зависимости от приверженности той или иной теории.
  В организациях, которые структурированы по модели "терапевтической общности", пациенты "являются носителями социальных ролей, принимают участие в процессе решения и в создании терапевтического климата, в котором они отказываются от нейтрализации аффектов и вследствие этого создается представление о том, что в каждом человеке может быть обнаружен и развит терапевтический потенциал" (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 166).
 
 - 599 -
 
  В сильно модифицированном виде основные положения терапевтической общности применяются при лечении наркозависимых пациентов (Casriel, 1979; Yablonski, 1975).
 
 2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
 

<< Пред.           стр. 24 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу