<< Пред.           стр. 25 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

  Тяжелые события (как, например, смерть близкого или развод), временные продолжительные трудности (например, жизненные сложности или партнер-алкоголик) или требования форсированного развития в определенных жизненных ситуациях (пубертат, середина жизни, уход на пенсию) часто стимулируют желание познакомиться с другими людьми, которые переживают или пережили подобное. Нередко такие группы организуются неформально и спонтанно, однако они могут быть и структурированными. В них задействуется широкий спектр выведенных Яломом терапевтических механизмов действия: групповая сплоченность, катарсис, межличностное научение, подражательное поведение, передача информации, универсальность страданий, а также внушение надежды и толкование экзистенциональных факторов.
  Без притязания на полноту здесь следует упомянуть некоторые работы Кляйнберг (Kleinberg, 1995) описывает терапию взрослых в середине жизни, Шайбе и его коллеги (Scheibe et al., 1993) - поддерживающую групповую терапию пациентов со страхами, Прессман и Шепс (Pressmann und Scheps, 1994) -терапию мужчин, склонных к появлению насилия, Мак-Каллум, Пипер и Морин (McCallum, Piper and Morin, 1993) - групповую терапию с людьми, которые потеряли близких из-за смерти или развода, Грюн (Gruen, 1993) - групповую психотерапию для женщин с депрессией после рождения ребенка. В условиях стационара прошли испытание группы с пациентами, которые пережили вследствие какого-либо происшествия трансплантацию органов (Stewart et al., 1995). Очевидно, что все это имеет непосредственное отношение к копинг-стратегиям (например, Ruger et al., 1990).
 
 2.9. Группы самопомощи
 
 Группы самопомощи решительно отказываются от профессиональной помощи. Для большого числа заболеваний и проблем образовались группы, в которых предлагается и осуществляется взаимная помощь в рамках простой структуры.
 
 "Регулярно вечером раз в неделю свои личные проблемы обсуждают по меньшей мере 6 человек без содействия терапевта-эксперта. Встреча группы продолжается приблизительно 2 часа. В качестве внешней обстановки группе требуется не больше чем средней вели-
 
 - 600 -
 
 чины помещение на один вечер в неделю. Каждый принимает участив в группе столько времени, сколько сам считает нужным" (Moller 1978, с. 75-76).
 
  При этом группы самопомощи базируются "как терапевтические общности на принципе разделении судьбы (болезнь как общая судьба). Они используют "экспертность самообиженности" в том смысле, что участники встречаются исключительно по собственному желанию и полностью отказываются от профессиональной помощи (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985, с. 167).
  Группы самопомощи используют при этом элементы групповой психотерапии. Тиль (Thiel, 1993, с, 12) описывает их как "мастерские идентичности", в которых целью является "восстановление функциональной и удовлетворительной личностной и социальной идентичности". Улучшенное преодоление болезни, мобилизация собственных ресурсов и практическая помощь по обращению с обуславливающими заболевание повреждениями - это дальнейшие цели.
  Объединение групп самопомощи в ФРГ и локальные группы самопомощи совместно работают в национальной службе контакта и информации в Берлине (NAKOS), в которые можно обращаться с вопросами.
 
 3. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ
 
  Стационарная психотерапия всегда охватывает аспекты групповой психотерапии, так как пациенты проводят большую часть своего времени с другими пациентами и в это время многократно обсуждают свои переживания и опыт в рамках и вне терапии. В зависимости от клиники и концепции оценка этих факторов различна: они приветствуются или применяются или же рассматриваются как вредящие и ограничиваются правилами.
  Групповая терапия в рамках клиники оказывает влияние и на то, как пациенты обращаются друг с другом в неформальных группах в свое свободное время. На фоне этого были разработаны две модели стационарной психотерапии, которые могут быть восприняты как полюса одного континуума (Konig, 1995): биполярная модель с различением "терапевтического пространства" и "реального пространства" (Enke, 1965, 1988) и модель, интегрирующая обе области (Janssen, 1987).
  Для биполярной модели необходимо "терапевтическое пространство", где действуют "терапевтические" нормы, которые отличаются от норм повседневности. Так, например, в малой терапевтической группе желательным является открытое выражение собственных переживаний, и терапевт способствует этому.
 
 - 601 -
 
  В "реальном пространстве" клиники пациенты вместе со своими коллегами, сестрами и санитарами, посредством соблюдения правил внутреннего распорядка, получают опыт, который больше соответствует реальности, чем их повседневная жизнь. Так у них появляется возможность наблюдать за нарушениями межличностных отношений в рамках будней в клинике и в рамках малой группы. Знания из "реального пространства", например, последствия открытого выражения чувств в малой группе, затем могут быть проработаны снова в защищенном пространстве терапии. Это способствует проработке и облегчает перенос новых выработанных навыков на социальное окружение, семью и профессиональную сферу.
  Интегрирующая модель соединяет терапевтическое пространство и реальное пространство. Цель вмешательства - сделать видимыми и проработать часто наблюдаемые у пациентов со структурными нарушениями эффекты расщепления и переноса. Этого можно достигнуть (Janssen, 1987, с. 74) "только с помощью включения в терапию всех групп профессий". Применение этой модели требует поэтому обучения и супервизорства со стороны опытных коллег. Конечно, существует опасность, что потребности пациентов в интимности и отграничении не будут приниматься во внимание в достаточной степени и они не будут чувствовать заинтересованности в себе ("терапевтическое окружение" по Trimborn, 1983).
  Интегрирующую модель не следует смешивать с концепцией "терапевтической общности", которая представляется, судя по существующей литературе, практически неосуществимой.
  Описанные в предыдущих главах групповые методы могут комбинироваться друг с другом стационарно в рамках общего плана лечения, например вербальная групповая психотерапия с группой арт-терапии и телесно ориентированными групповыми методами.
  В Германии, как и в других странах, стационарная психотерапия широко распространена. Большая часть терапий проходит в реабилитационных и курортных клиниках, где пациенты, которые сначала не рассматривали возможность психотерапевтического разрешения своих трудностей, могут быть мотивированы к такому решению. Вплоть до 80-х годов существовало важное показание для стационарной психотерапии: во многих областях попросту не было квалифицированных психотерапевтов. В этих условиях пациенты лечились от 6 до 8 недель стационарно, и затем после интервала в 1-2 года принимались на лечение снова. Показания к такой "интервальной терапии" стали реже в связи с улучшением амбулаторной ситуации. Сегодня пациенты чаще лечатся стационарно или частично стационарно, когда амбулаторное излечение представляется невозможным или маловероятным из-за особенностей их жизненной ситуации или вида заболевания. Спектр показаний для психотерапевтического лечения в условиях стационара расширяется.
 
 - 602 -
 
  Отличительной чертой стационарной психотерапии является временное ограничение. При стационарной центрированной на конфликтах терапии зачастую через год после окончания терапии наблюдается дальнейшее усиление симптоматики и возврат нарушенных отношений (Schmidt et al., 1989; Strauss und Hess, 1993). Нередко обнаруживается также регрессивное развитие, после того как в условиях стационара было достигнуто достаточно значительное улучшение. Чтобы предотвратить такое развитие, была выработана модель после-лечения, основным элементом которой является дальнейшее проведение групповой психотерапии в тех же группах, что и в стационаре. Значение этой модели лечения подчеркивается еще и тем, что она была разработана независимо в различных областях приблизительно одновременно (Quint, 1972; Brautigam, 1974, v. Rad und Ruppel, v. Rad und Werner, 1981; Janssen und Quint, 1977; Ruger, 1980, 1981). Эта модель лечения была также тщательно проверена в отношении эффективности посредством дополнительных исследований (v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1981, 1986; Senf, 1995).
 
 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
 
  Эмпирические исследования групповой психотерапии - это тема особая. Существует большое число исследований, которые подтверждают, что групповая психотерапия при очень различающихся условиях и с очень разными пациентами оказывает определенное воздействие, то есть она более эффективна, чем отсутствие лечения, неспецифическое лечение или - по меньшей мере, иногда - другие признанные методы психотерапии (Bednar und Kaul, 1994). В то же время не вполне ясно, почему это так. Хотя терапевтические факторы выявлены, их тщательные описания, наблюдения и измерения практически отсутствуют. Авторы "Handbook of Psychotherapy and Behavior Change" определяют исследования групповой терапии как науку, находящуюся в начале своего развития; именно от наблюдения, описания и измерения зависит то, смогут ли быть разработаны ключевые понятия (как, например, терапевтические факторы Ялома) и инструменты для работы с ними. Без такой разработки были бы преждевременными эмпирические исследования по проверке гипотез (Bednar und Kaul, 1994). Шаги в этом направлении осуществляются, например, в исследованиях стационарной групповой терапии (Tschuschke, 1993) или в разработке руководства по эмпирическим исследованиям групповой психотерапии (Strauss, Eckert und Tschuschke, 1996).
 
 - 603 -
 
  Методических сложностей в исследовании результатов и процесса групповой психотерапии больше, чем в исследованиях индивидуальной терапии (Rueger, 1981, с. 23). Изучаемые методы в значительной мере гетерогенны. Теоретические концепции, в соответствии с которыми проводится группа, отражают только небольшую часть того, как терапевт фактически ведет себя в группе. На основании этого Беднар и Кауль оценивают прогресс исследований групповой психотерапии в последние десятилетия (несмотря на большое число работ) как достаточно незначительный.
  Результаты исследований эффективности групповой психотерапии мы можем упомянуть здесь лишь вкратце. Влияния групповой психотерапии проявляются в снижении числа посещений врачей и выписывания больничных листов, в описаниях болезни и в особенностях приема медикаментов при амбулаторном (например, Heinzel und Breyer, 1995; Weiner, 1992) и стационарном (например, Schmidt et al., 1989) лечении. С помощью опросников самооценки подтверждаются эффекты групповых терапий в широком спектре областей применения и при очень различных условиях. Некоторые пациенты в мобилизующей конфликты терапии только через некоторое время после окончания лечения демонстрируют явные улучшения (ср. Kreishe, 1992; Strauss und Hess, 1993). Половые различия обнаруживаются в протекании симптоматики (Kreishe, 1995) и в том, что мужчины и женщины рассказывают о своем состоянии (Staats, 1996).
  Различные способы поведения, с помощью которых должен быть достигнут успех в терапии, ведут при этом к различным результатам: оценка успеха стационарной групповой терапии пациентами в конце лечения не совпадают, например, с результатами катамнестического исследования через пять лет (Lewandowski, Buchkremer und Stark, 1994). Оценка терапевтом того, что было достигнуто в ходе амбулаторной двух- или трехлетней групповой терапии, показала тенденции к совпадению с результатами катамнестических исследований только через 13 лет после окончания терапии (Sigrell, 1992). Дальнейшие эмпирические исследования аспектов групповой терапии можно найти в следующих работах: Pohlen, 1972; v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1976, 1981, 1986, 1992; Eckert und Biermann-Ratjen, 1985; Janssen, 1987; Senf, 1987; Tschuschke, 1989; Kreische, 1992).
 
 - 604 -
 
 МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ
 
 МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ
 
  В современном здравоохранении психологическая медицина и соматическая медицина все еще сосуществуют как альтернативные концепции и системы практических действий (v. Uexkull, 1980), а отчасти даже конкурируют друг с другом. Общая теоретическая система, охватывающая обе эти области, - например, медицинская антропология - как базис реалистической и общепринятой оценки значения психологических подходов в медицине хотя бы в общих чертаx намечена. Однако в практической сфере нам едва ли удастся обнаружить такие всеобъемлющие модели, которые могли бы убедить большую часть врачебного сообщества. Несмотря на повсеместно случающееся обращение врачей к психотерапии, а также многочисленные инициативы и чрезвычайно успешные интегративные проекты в нескольких областях медицины, по сути дела соматическая и психосоциальная парадигмы и поныне существуют параллельно друг другу. В этой ситуации тот, кто попытается с точки зрения психотерапии обозначить связанные с ней междисциплинарные задачи, очень быстро зайдет в тупик, если будет пытаться обосновать доминирование психотерапии над сферой врачебной практики. Автор этого раздела, уже много лет занимающийся дополнительной подготовкой и повышением квалификации врачей, видит свою задачу в большей степени в том, чтобы сделать понятным, в каких областях медицины психотерапевтические подходы и методы могут оказать врачу и осуществляющему уход за больным медицинскому персоналу существенную поддержку в диагностике и терапии. Это уважительное отношение к клинической медицине и внимание к междисциплинарным вопросам и подразумевает заглавие статьи.
  После медико-исторического введения в данную тему (1) и обозначения эпидемиологической ситуации (2) будут рассмотрены те аспекты проблемы, в соответствии с которыми сегодняшний уровень знаний требует определенной психотерапевтической компетентности (то есть, по сути, речь идет о том, что психотерапевтическая некомпетентность должна быть приравнена к врачебной некомпетентности). Мы затронем вопросы:
  • учета значения психосоциальных факторов в процессе постановки диагноза (3.1);
  • внимания к отношениям врача и пациента, существующим во всякой врачебной деятельности в любой области медицины (3.2.-3.6. и 4);
  • полного психосоматического ухода за больным (5).
 
 - 607 -
 
 1. ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ДИСЦИПЛИНА, ПРОХОДЯЩАЯ ЧЕРЕЗ ВСЮ
 ИСТОРИЮ МЕДИЦИНЫ. ВВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
 
  Психотерапия наряду с фармакологией и хирургией, несомненно, является одной из древнейших терапевтических дисциплин, проходящей через всю историю медицины (Langen, 1963). В большей степени, чем другие области медицины, она строго ориентируется на те или иные господствующие нормы и представления о человеке (Enke, 1977; Foucault, 1963). В большей степени, чем другие основные терапевтические дисциплины, она стремилась развивать свои специфические методические приемы в рамках особой, отграниченной от остальных, области. Виной этому, по всей видимости, была имманентная самой ее сущности возможность действовать в процессе всякой врачебной коммуникации. В то время как несомненный технически-мануальный характер, например, хирургии делает неизбежной специализацию врачей в связи с тем, что они манипулируют скальпелем, для психотерапевтических действий может использоваться любая возможная среда, в которой осуществляются межличностные отношения, то есть не только язык или ясно разграниченные вербальные процедуры воздействия, но даже и мануальные медицинские действия вплоть до совершаемых только для виду фармакологических или хирургических акций, психотерапевтический характер которых, вероятно, осознавался подчас и самими врачами. "Используй новые медикаменты, пока они еще обладают силой для исцеления!", - писал уже Труссо, врач, живший в XIX веке (см. также Paar, 1979).
  В истории медицины можно выделить несколько этапов. Прежде всего, это долгий период интеграции психотерапии и соматической медицины в "использовании" врачевателями и врачевательницами и даже шаманами магически-суггестивных ритуалов исцеления, продолжавшийся по меньшей мере 40 000 лет. Используемые техники предполагали особенные личные присущие врачевателям свойства, их интенсивный личный опыт и особую подготовку "Психотерапевтические действия", то есть магические ритуалы, были тесно связаны с нацеленным фармакологическим воздействием и со все возрастающими специальными хирургическими знаниями (Narr, 1978).
  У врачей-жрецов Древнего Египта эта интеграция была не только реализована методически, но и в общих чертах разработана теоретически. В папирусе Эберса говорится: "Действенно лекарство вместе с колдовством, действенно колдовство вместе с лекарством" (Westendorf, 1978).
 
 - 608 -
 
  Уже вавилоняне составляли специальные предписания, с одной стороны, врачевателю души - "asipu" - заклинателю, а с другой, врачу, ответственному за локальные, подлежащие мануальному воздействию телесные нарушения, -"asu" (Goltz, 1974).
  В ассиро-вавилонской и иудейско-ветхозаветной культурах отождествление болезни и греха (ассирийское слово "shertu", обозначавшее болезнь, означало также и "грех", см. Schipperges, 1978), по всей видимости, привело к тому, что настоящим врачом мог быть лишь священник. Едва ли в какое-либо время врачебная мануальная техника была мыслима без "психологических" представлений. Но трудность соединения того и другого в одной персоне врача выражается на протяжении времен в совершенно различных изображениях врачей и посвященных им мифах. Искушенный в медицине Асклепий, несмотря на свое собственное божественное происхождение, нуждался в том, чтобы его постоянно сопровождала его дочь Гигея, богиня здоровья. Христианский врач-священник, видевший в себе наследника целителя Иисуса Христа, испытывал "чувство сострадательной любви к спутнице его искусства" (Lain Entralgo, 1969).
  Отрыв друг от друга этих аспектов врачевания, который можно обнаружить.уже в ранней Вавилонии, происходил в тесной связи с прогрессом медицинского знания. Показательно, как осуществлялся этот процесс в античной Грецни.
  В той мере, в какой человек все больше понимался как явление природы, он становился доступен и естественнонаучному исследованию. Из взгляда на больного как на грешника сформировалась точка зрения, согласно которой грешник рассматривался как больной. Таким образом, как более чем тысячелетний терапевтический культ, который отправлялся в храмах бога исцеления Асклепия в форме исцеляющего храмового сна, так и психокатартические оргии культа Диониса постепенно отделялись от психологической медицины школы Гиппократа, которая включала в себя всеобщее учение о природе (Physiologia), сведения о лекарственных средствах (Pharmakologia) и учение о процессе лечения (Techne therapeutike).
  Так как всеобщее учение о болезнях вращалось вокруг неправильного смещения четырех телесных соков - крови, мокроты, черной и желтой желчи - в медицине одержал верх физис. Таким образом, одностороннее тяготение медицинской науки к естествознанию, которое достигло своей кульминации в последние 150 лет, в принципе было присуще уже гиппократовской медицине.
  Между тем в античной Греции особые врачи лечили узкий слой очень состоятельных людей также и при помощи психотерапии. Методика этой терапии; непрерывно совершенствуясь, развивалась вне узких рамок медицинской науки в социально-психологической области философии. Само собой разумеется, что лишь состоятельный и свободный человек как особый, единственный в своем роде получал и психологическое вспомоществование ("педагогичес-
 
 - 609 -
 
 кую медицину" у Платона), в то время как раб при помощи своего рода ветеринарии и бедный свободный восстанавливали свою трудоспособность при помощи радикального лечения в соответствии с лозунгом "работай или помирай" (Platon, 1957). "Прекрасные речи хорошего врача", описываемые Платоном (Platon, 1957) в "Законах", требовали философской подготовки и философской установки, каковая так же, как и искусство убеждения софистов, а следовательно, и философов, входила в процесс лечения болезни.
  Практиковавшийся Сократом как "повивальное искусство для мужей" "диалектический" метод врачебной беседы сохранился в качестве методического приема вплоть до наших дней. Основные принципы этого "родовспоможения", которое ничего не порождало в пациенте, а лишь помогало выйти на свет его стремлениям, оказали решающее влияние на все актуальные методы разговорной терапии.
  В греческой медицине благодаря интеграции народно-медицинских, философско-психотерапевтических и психологических познаний возникло врачебное искусство столь высокого уровня, какой был вновь достигнут лишь в новое время.
  Еще раз процесс отделения друг от друга душевной и телесной медицины протекает в европейском средневековье. Приблизительно до XII столетия исцеление ориентируется на христианский образ мыслей, на милосердие и любовь. Врач и пастырь человеческих душ были объединены в личности священника до тех пор, пока этому не положил конец прогресс медицины. Причиной запрета на исполнение врачебных функций духовенством, последовавшего в XII веке, было признание того факта, что плохая медицинская подготовка священника влекла за собой смерть больных и вела к тому, что он мог взять на себя смертный грех (Finzen, 1969). С этого времени врачебное искусство стало делом "мирян", которым вплоть до наших дней помогают медицинские сестры, наследницы милосердных монашек.
  Хотя до триумфа опирающейся исключительно на естественные науки медицины XIX века было еще далеко, с этих пор главенствующей во врачебной идеологии стала просвещенческая идея человека - повелителя природы, болезни и смерти. Нефизикохимические способы воздействия на организм практически полностью выпали из поля зрения врачей, и такой историк медицины, как Шапиро, мог с полным правом заявить, что историю медицины на ее чрезвычайно длительных этапах можно понимать как историю использования плацебо (Shapiro, 1963). Это относится в особенности к медицине тех эпох, когда психотерапевтические действия оставались скрытыми в мнимых хирургических и фармакологических акциях.
  В середине XIX века, по мере того как психотерапевтические методы все более резко обрушивались на медицину с возобладавшей в ней претензией на то, что она может объяснить свои действия при помощи естественных наук,
 
 - 610 -
 
 они все более и более приближались к шарлатанству. Совершенно логично, что так называемая традиционная медицина закрыла для психотерапии доступ к академическим кафедрам, поскольку от нее еще сильно попахивало архаической магией, средневековой алхимией и в той же степени вводившей в заблуждение эзотерической романтикой. Когда во второй половине XIX века под влиянием сильнейшего сдвига к специализации оформилась нынешняя дисциплинарная структура медицины, психотерапии места в ней не нашлось. Как специальная дисциплина она не могла предложить ничего такого, в чем для понимания самой себя нуждалась медицина: ни понятного предмета в форме ясно очерченной патологии органов, ни доступной для научного эксперимента терапевтической стратегии.
  Несмотря на это, нельзя сказать, что становление этой дисциплины целиком происходило вне медицины. В так называемой медицинской практике самое позднее с конца 50-х годов XIX века уже начались попытки интегрировать психотерапевтические методы в академический медицинский процесс. Сначала это удалось в отношении гипноза, который в наибольшей степени удовлетворял требованиям, предъявляемым к научно-экспериментальному процессу. В свое время благодаря гипнозу врачи вновь осознали то, что было предано забвению, а именно тот факт, что телесные симптомы могут вызываться и устраняться посредством межличностных психических процессов. Тем самым в современной естественнонаучной медицине появился психотерапевтический метод, что свидетельствовало о возможности сосуществования психотерапии и традиционной медицины.
  В то время психотерапевтические методы применялись в первую очередь не в психиатрии, а в соматической медицине: в хирургии, общей медицине и терапии. В 1843 году английский хирург Джеймс Брэйд ввел в медицину понятие гипноза. Этот метод лечения, гипнотизм, был краеугольным камнем, заложенным в основание врачебной психотерапии как самостоятельного направления. Появились терапевты, хирурги, а позже и неврологи, которые сугубо прагматично использовали гипноз в лечебных целях при болях, функциональных и сексуальных расстройствах (Schrenk-Notzig, 1892). Наконец, практикующий врач Льебо (1823-1904) и профессор по внутренним болезням Бернгейм (1840-1919), основатели школы Нанси, трансформировав гипнотизм в учение о внушении и суггестивную терапию, создали теорию, которая проложила путь к тому, чтобы психотерапия стала особой дисциплиной. В результате в конце XIX века психотерапия стала предметом общей медицины и терапии. Такие психиатры, как Ойген Блейлер из Цюриха, включавшие подобные методы в терапию психических заболеваний, представляли собой исключение.
  Однако несмотря на все усилия получить академическое одобрение, практиковавшие в домашних условиях гипнотизеры оставались такими же посторонними двигавшейся от успеха к успеху медицине внутренних орга-
 
 - 611 -
 
 нов, как и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд, который также пришел к психоаналитическому методу благодаря гипнозу. Но распространившись в 20-е годы по всему миру, психоанализ смог вызвать значительный общественный резонанс, став частью социально-критического дискурса. В качестве научной дисциплины он постепенно утверждался в социологических и гуманитарных академических кругах, однако в течение многих лет не допускался на медицинские факультеты. Зародившаяся в то же самое время поведенческая терапия развивалась в отдельных институтах молодой тогда академической психологии. Хотя поведенческая терапия была гораздо ближе к естественнонаучной медицине того времени, она не вызвала значительного интереса. Теоретически и посредством лечебной практики обоснованные претензии Фрейда на то, что благодаря психоанализу был открыт последовательный метод терапии неврозов, позволили психотерапии стать областью деятельности занимающихся лечением неврозов терапевтов, ориентированных преимущественно на психиатрию. С этого момента значение термина "психотерапия" в соматической медицине заметно сузилось, в результате чего использование этого термина ограничивалось лишь такими выражениями, как "малая психотерапия" или "симптомоцентричная психотерапия". Несмотря на это, в первой половине XX столетия в медицине внутренних болезней развивалась самостоятельная, в полном смысле слова интегративная врачебная психотерапия. Три имени стоят за ее становлением: Людольф фон Крель, который еще в 1932 году в противовес характерным для его коллег тенденциям к биологизированию выдвинул следующий тезис "...не существует болезни per se,* нам известны только больные люди"; оказавший поистине безграничное влияние на нынешнее поколение терапевтов Густав фон Бергманн (1878-1955), открывший для нас возможность понимания телесных структурных изменений как следствий, а не как причин физиологических процессов; и, наконец, Виктор фон Вайцзеккер (1886-1975), который в своей системе антропологической медицины вновь нашел в мышлении врача место для субъекта. Виктор фон Вайцзеккер считается основателем современной психосоматической медицины. Наиболее значительным из ныне живущих представителей немецкой традиции психосоматической интегративной врачебной психотерапии признается, пожалуй, терапевт Туре фон Икскюль (род. в 1908 г.).
  Вплоть до начала XX века различные формы невротических расстройств рассматривались преимущественно как модные болезни состоятельных слоев, и академическая медицина с готовностью уступала право их лечения специалистам, чьи методы находились вне ее рамок, и "модным докторам", но эта ситуация разительно изменилась, когда психотерапевтам удалось успешно ре-
 
 
  * Сам по себе (лат.).
 
 - 612 -
 
 шить загадку военных неврозов, проявившихся во время Первой мировой войны, и вернуть солдатам, ставшим жертвами настоящей эпидемии "военной трясучки", годность к службе в действующей армии. I Всеобщий конгресс врачей-психотерапевтов, состоявшийся в 1926 году, в своей предварительной программе самоуверенно предсказывал психотерапии ее будущую роль в медицине XX века:
 
 "Психотерапия нашего времени... доказала свое право на существование. Несмотря на это, она еще вынуждена бороться за свое признание. Еще предстоит примирить противоречия, существующие внутри нее самой, и найти общую почву для различных психотерапевтических методов. Кроме того, психотерапия должна прояснить свое отношение к клинической медицине и отдельным медицинским дисциплинам... Наконец, призвание психотерапии как радикального метода состоит в том, чтобы вновь объединить отдельные медицинские дисциплины на основании их отношения к страждущему человеку" (цитируется по: Winkler, 1977).
 
  Уже в этом впечатляющем заявлении обозначены три сферы, в каждой из которых медицине необходимо то или иное специфическое содействие психотерапии.
  1. В качестве особой медицинской дисциплины она должна выработать собственную теорию и тем самым "найти общую почву для различных психотерапевтических методов". Эту задачу, несомненно, предстоит решить современному врачу - "специалисту в области психотерапевтической медицины" и высококвалифицированному психотерапевту-психологу, которые, предложив строгую психотерапевтическую теорию, должны способствовать дальнейшему развитию психотерапии в специальную медицинскую дисциплину.
  2. В качестве терапевтической медицинской дисциплины, связанной со всеми клиническими областями или отдельными дисциплинами медицины, психотерапия должна определить конкретную психотерапевтическую функцию для той или иной специальной дисциплины и предоставить в ее распоряжение соответствующую психотерапевтическую методику. Психотерапия разрабатывает для других специальных дисциплин "технологические знания", которыми находятся в ее распоряжении как ее собственные специальные дисциплины. Следовательно, здесь очерчивается сфера, в которой позднее будет произведено разграничение психотерапевтических областей или даже будут намечены дополнительные направления психотерапии.
  3. Психотерапия должна позаботиться о том, чтобы интегрирующая сила психосоциального измерения проявилась во всей медицине в целом, ибо в психотерапии - независимо от специальных психотерапевтических методов - продумывается роль отношений врач-пациент в действиях врача и значение пси-
 
 - 613 -
 
 хосоциального измерения для всех областей медицины. Этой своей сферой психотерапия представлена сегодня в рамках полного психосоматического ухода за больным и, соответственно, в дисциплинах "медицинская психология" и "психосоматическая медицина и психотерапия", входящих в курс дополнительной подготовки врачей.
  Несомненно, интегративный потенциал дисциплины "психотерапия", имеющей отношение ко всем областям медицины, еще далеко не раскрыт. С одной стороны, это вызвано теми препятствиями, которые перед "реинтеграцией" психосоциального измерения выстраивает клиническая медицина. А с другой стороны, необходимы научно разработанные, мощные интегративные концепции, имеющиеся в настоящий момент в распоряжении психотерапии лишь в самых общих чертах. Поэтому возрождение в медицине интегративного мышления и определение роли психотерапии в этом процессе займет еще несколько десятилетий XXI века.
 
 2. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ
 
 2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
 
  В самой природе специальных дисциплин, которые в своих подходах отрицают человеческую субъективность, заложено то, что рано или поздно с их стороны раздается призыв о дополнительной помощи, которая должна быть оказана посредством мер психосоциального характера. В медицине более высокий уровень техники требует от врача не меньших, а больших знаний и усилий, констатирует, например, Анефельд (Ahnefeld, 1984).
  Медицина, ориентированная на естественные науки, не может в течение долгого времени обходиться без психологических концепций, о чем свидетельствуют многочисленные примеры. Центры трансплантации, специализированные кардиологические клиники, отделения послеоперационного наблюдения и диализа и многие другие нуждаются сегодня в существовании психосоциальных служб (см. "Службы взаимодействия"), при этом, однако, сами биологизаторские концепции сомнению не подвергаются ("медицинские работники", специализирующиеся в интенсивной терапии, еще не становятся "врачами"-реаниматологами только благодаря тому, что, например, психология привлекается к особому уходу за проблемными пациентами).
  Под лозунгом "психосоциального содействия в уходе за больными" в течение уже продолжительного времени предпринимаются попытки расширить
 
 - 614 -
 
 область компетенции специалистов-психотерапевтов за пределы собственно терапии неврозов на группы пациентов практически всех клинических направлений: на больных, страдающих онкологическими, ревматическими, сердечными заболеваниями, а также психозами, на пациентов отделений диализа, на пациентов, перенесших операцию на сердце, на диабетиков, на людей, страдающих излишним весом, на алкоголиков, на людей, склонных к самоубийству и многих других, причем граница между медицинской психологией и психотерапией не всегда достаточно ясно различима.
  В области профилактической медицины, которая традиционно уделяет особое внимание образу жизни людей и социальным факторам, психотерапевтические методы, применяемые с самыми различными целями, занимают ведущее положение. Ниже приводятся лишь некоторые примеры использования психопрофилактики:
  • воздействие на поведение, содержащее в себе риск для здоровья, например в форме полифагии или недостатка двигательной активности;
  • изменение поведения при других видах рискованного поведения, например при поведении типа А у пациентов с угрозой инфаркта;
  • предупреждение невротических и поведенческих нарушений у детей, осуществляемое посредством воздействия на взаимоотношения в семье;
  • предотвращение пред- и послеродовых осложнений посредством обучения беременных техникам самостоятельного расслабления и многое другое.
 
 2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
 
  Наиболее методически надежными на настоящий момент и показательными исследованиями распространения (распространения в данный момент, то есть "выявлено за последние 7 дней") психогенных нарушений среди населения центральной Европы являются мангеймские когортные исследования (Schepank, 1986). В них было установлено, что среди населения в возрасте 25-45 лет 7,2 процента страдает неврозами (ICD-7*, Rev. Nr. 300), 5,7 процента - нарушениями личности (301), 7,8 процента - психосоматическими нарушениями (305: синдромы, свидетельствующие о состоянии внутренних органов, такие, как нарушения сердечно-сосудистой деятельности, желудочно-кишечные расстройства) и 3,8 процента - психосоматическими нарушениями иного рода (306: нарушения сна, нарушения, связанные с приемом пищи, головные боли).
 
 
  * ICD - International Classification of Diseases (англ.). - Международная классификация болезней.
 
 - 615 -
 
  В целом в каждый момент времени психогенные симптомы обнаруживаются у 50 процентов (!) населения. (В течение же своей жизни с ними сталкивается 80-95 процентов людей, то есть почти каждый взрослый знаком с такими симптомами на собственном опыте.)
 
 2.3. Потребность в психотерапии
 
  В том, что касается потребности в психотерапии, Шепанк исходит из осторожной оценки в 25 процентов (распространение в данный момент) взрослых людей среднего возраста (минимум - 15 процентов, максимум - 30 процентов), подверженных психогенным нарушениям в такой степени, что они нуждаются в медицинской помощи ("подлинные случаи"). По его мнению, для половины этих людей достаточно амбулаторных психотерапевтических мероприятий самого различного рода и самой различной интенсивности. Приблизительно 1/6 нуждается в стационарной психотерапии, а к 1/3 следует применить медикаментозно-паллиативное лечение.
  Значительно более обширна литература о количестве психогенных нарушений у пациентов клиник всех специализаций. В международной литературе отмечается, что психосоциальные факторы принимают значительное или даже решающее участие в формировании картины болезни у 30-60 процентов всех пациентов терапевтических клиник (обзор в: Kohle und Joraschky, 1986). Амбулаторные и стационарные пациенты клиник других специализаций также постоянно предоставляют относящиеся к этой проблеме данные (20-50 % нарушений частично или полностью обусловлено психосоциальными факторами). При этом в настоящее время в германской медицинской практике в целом ежемесячно фиксируется, что психогенные нарушения, не считая злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости, наблюдаются у 15-20 процентов пациентов (Maier et al., 1996).
  На основании этих цифр охотно делается вывод о соответствующем размере "потребности в психотерапии", хотя нетрудно установить их фиктивный характер.
  Даже если бы пациенты были мотивированы к психотерапии в таком количестве, "спрос" на нее мог бы быть удовлетворен лишь весьма незначительно. Штарке и Виницки (Starke и Winiecki) в ходе проведенного в крупном городе (Лейпциг) репрезентативного исследования (n = 300) пациентов, получавших амбулаторную медицинскую помощь, установили следующие соотношения: из 3000 пациентов у 1860 (приблизительно 62 процента) были обнаружены признаки, которые свидетельствовали в пользу применения психотерапии. Эти 1860 пациентов можно разделить на две группы: 1395 нуждались в психотерапевтическом лечении, сопутствующем основному курсу, ко-
 
 - 616 -
 
 торое проводилось бы самим лечащим врачом. У 465 были обнаружены показания к специальной психотерапии. Фактически же психотерапии были подвергнуты 49 пациентов.
 
 2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
 
  Что касается стационарного лечения, то здесь имеются данные, которые позволяют выявить огромное несоответствие между подлинной "потребностью в психотерапии" (постулируемой посредством установления в патогенезе психогенных компонентов) и определяемым пациентами и врачами спросом на нее, с одной стороны, а также между этим спросом и фактическим использованием имеющегося в наличии психотерапевтического предложения с другой.
  Существенными показателями имеющегося здесь несоответствия является то, в какой мере используется помощь психосоматических консультационных служб. Если в традиционную психиатрическую консультационную службу направляется 1-2 процента пациентов многопрофильных больниц, то для службы взаимодействия этот процесс повышается в среднем на 10 - 20 %.
  Мутны и его коллеги (Muthny et al., 1987) свыше четырех лет работали над проектом, связанным с психотерапевтическим консультированием больных с хронической почечной недостаточностью, являющихся пациентами отделений трансплантации и диализа. Результаты их исследований указывают на тесную связь между отношением врач-пациент и отношением к использованию психотерапии: 18 процентов ответивших на соответствующие анкеты пациентов считали предложение психотерапевтических консультаций необходимым. И если лишь 2 процента прямо просили о том, чтобы их подвергли психотерапии, то 20 процентов пациентов приняли предложение уже знакомого им (по работе в центре) терапевта.
  При опросе сотрудников 49 центров диализа и трансплантации Поммер и Брода (Pommer und Broda, 1985) нашли подтверждение диспропорциям в оценке спроса на психотерапию врачами и медицинским персоналом по сравнению с пациентами: врачи чувствовали спрос на психотерапию у 44 процентов пациентов, которые подвергались диализу, и у 33 процентов пациентов трансплантационных отделений, а персонал у 66 процентов пациентов отделений диализа и 36 процентов - трансплантации.
  В целом же благодаря многочисленным эмпирическим исследованиям укрепляется впечатление, что критерии спроса ни в коем случае не следует искать исключительно в статистических данных о наличии нарушений, которые являются непосредственным предметом психотерапии. Пациенты используют предложение терапии только в том случае, если существовали прежде и
 
 - 617 -
 
 существуют сейчас факторы, соответствующие их потребности в безопасности: предложение должно гармонировать с обычным представлением о болезни и терапии. В зависимости от этого пациенты, очевидно, могут в общих чертах предвосхищать ожидаемые терапевтические шаги. Если такая возможность отсутствует, необходимы особенно тесные и доверительные отношения с врачом, который должен выступать в роли гаранта серьезности предложения, даже если он всего лишь доводит предложение до сведения пациента. Предложения, находящиеся на периферии традиционной медицины, каким бы проникновенным и миссионерским тоном они ни озвучивались, вызывают наибольшее отторжение у непосредственно затрагиваемых ими целевых групп пациентов. Без активной поддержки авторитетного медика любая инициатива пропадет впустую из-за недостаточной мотивации подверженных страхам пациентов.
 
 3. ПСИХОТЕРАПИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ
 КОМПЛЕКСНОГО ПЛАНА ВРАЧЕБНОЙ РАБОТЫ
 
 3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
  Элементы первого психотерапевтического интервью имеют существенное значение также и в области клинической медицины, помогая прояснению влияния психосоциальных факторов на патогенез и патопластику.
  Следующие факторы могут быть прямо или косвенно связаны с симптоматикой, выступать в качестве причины или следствия симптомов или и того и другого:
  • ситуативные факторы в смысле или острых тягостных жизненных событий (утраты, разрывы), или длительных жизненных ситуаций (брак, учеба, профессия);
  • конфликты в отношениях с референтными личностями и группами (проблемы зависимости, позиция отверженного и т. д.);
  • установки пациента, которые могут пониматься как значимые в патогенетическом отношении диспозиции (типичные невротические формы защиты, гиперкомпенсаторная установка на успех и т. д.);
  • отношение к здоровью, отношение к болезни.
  Обоснованная гипотеза, объясняющая влияние психосоциальных факторов на возникновение болезни и ее ход, может быть сформулирована только в том случае, если в распоряжении врача находятся следующие категории данных:
  • данные о событиях и ситуациях;
 
 - 618 -
 
  • данные о том, каким образом личность реагирует на такого рода события, а следовательно, данные о характере вызываемого ими напряжения;
  • данные о временной связи определенного происшествия с возникновением болезни и получение врачом знаний о биосоциальных связях в патогенезе;
  • данные о поведении пациента в исследуемой ситуации.
  Кроме того, все эти данные должны сочетаться с высоким уровнем и четкой формой согласия между врачом и пациентом относительно природы нарушения.
  Должны быть четко выявлены структуры жизнедеятельности пациента, которые приводили, приводят и, возможно, будут приводить к болезни.
  Тем самым внимание направляется в первую очередь на определенные основные модели представляющего угрозу заболевания. Наряду с генетическими факторами, физическими и иными вредными воздействиями и в связи с ними следует отметить следующие препятствия в преобразовании и разрешении жизненных ситуаций, имеющие психосоциальную природу:
  • жизнь в зависимости от других личностей;
  • жизнь в зависимости от внутренних конфликтов;
  • жизнь под перманентным напряжением;
  • жизнь в разлуке;
  • жизнь в изоляции.
 
 3.1.1. Образ действий врача
 
  Анализ психосоциальных факторов базируется:
  • на фактах, содержащихся в анамнезе,
  • на непосредственном наблюдении пациента при обсуждении в беседе с ним различных тем, а следовательно, на присоединении данных наблюдения к содержанию бесед,
  • на включении данных наблюдения, затрагивающих отношения врач-пациент, форму диалога врач-пациент,
  • на достижении определенного консенсуса в ходе диалога с пациентом, проводимого посредством вопросов и замечаний врача.
  Фокусировать внимание можно на всех без исключения сферах.
  Факты анамнеза. "Вскоре после того как я отправился на учебу в Б., я в первый раз пошел к врачу из-за этих проблем"; "как ни странно, это по-настоящему обнаружилось на выходных"; "вы знаете, раньше я все принимала близко к сердцу и ревела по любому поводу, лучше всего для меня было бы убежать. Пару лет назад (появление симптомов в эпигастральной области) я стала гораздо менее открытой, на других я также влияю очень сильно".
  Наблюдение пациента при обсуждении с ним определенных тем: появление беспокойства при обсуждении внешне нейтральной темы. Пациентка:
 
 - 619 -
 
 "С коллегами вообще нет никаких трудностей, мы помогаем друг другу и много вместе веселимся", - (внезапно становится беспокойной, ерзает на стуле), - "женщины держатся вместе". Врач: "Очевидно, это необходимо..." Пациентка: "Что вы говорите?" Врач: "Чтобы женщины держались вместе, наверное, это необходимо..." Пациентка: "Да, если бы вы знали этого мастера... - (пятна румянца на лице). - "Этот парень предпочитает тех, кто с него пыль сдувает..." (Обнаруживается серьезный конфликт с мастером, который некоторое время относился к ней хорошо, а теперь обходит ее вниманием и предпочитает ей других. Симптоматика: приступы стенокардии уже по пути на работу).
  Акцент на способах поведения и установках. Пациент, посреди долгого и неприятного разбирательства вопроса о наследстве: "А знаете, деньги для меня вообще ничего не значат".
  Пациентка: "А кое-что я вообще не могу выносить: как некоторые кривляются, как на сцене".
  Пропуск пациентом важных лиц или обстоятельств при сборе анамнеза. Пациент говорит только о вещах, имеющих отношение к его paботе. Жена и дети не упоминаются; от настойчивых вопросов сначала уклоняется, позже выясняется, что жена и дети уже продолжительное время живут у родителей жены.
  Включение данных наблюдения, затрагивающих отношение врач-пациент. 25-летний пациент выглядит очень нервозно, совершает нервные движения, постоянно чешется, хватает руками все вокруг, ни в одном своем высказывании никак не затрагивает этот свое состояние, говорит о симптомах в желудочно-кишечном тракте; когда его спрашивают о его поведении, он оказывается в состоянии тематизировать свои трудности в общении с авторитетными для него личностями, врачами, учителями, начальниками и говорит о конфликте с начальником отдела.
  30-летняя женщина с угрожающей жизни кахексией полностью игнорирует в разговоре свое безнадежное состояние, изображает, как она удовлетворена своим нынешним положением, постоянно удерживает разговор на обычных ни к чему не обязывающих темах, в эмоциональном отношении держится очень отстраненно, настороженно. Ей сообщается об этом впечатлении. В ответ на это она говорит о своем недоверии к врачам и, затронув тему "мужской агрессивности", переходит к проблемам брака.
  Мужчина приблизительно 40 лет демонстрирует чрезвычайно пугливо-озабоченную реакцию на каждое побуждение врача. Каждое слово врача подтверждается, повторяется; каждое собственное замечание тотчас проверяется относительно того, произвело ли оно позитивное впечатление на врача. Избегается любая конфронтация. Собственные профессиональные и семейные ситуации изображаются прямо-таки идеальными. Когда его внимание привлекается
 
 - 620 -
 
 к поведению, которое наблюдается в исследуемой ситуации, спонтанно сообщает о том, что его жена, коллеги, начальник злоупотребляют его готовностью адаптироваться к ситуации, и о связанных с этим конфликтах.
  Достижение консенсуса относительно наблюдений, сделанных в диалоге с пациентом.
  Врачебная беседа - это совместный поиск истины. Формулирование гипотезы о психосоциальных явлениях, способствовавших заболеванию, должно базироваться на определенной общности точек зрения: лишь в этом случае терапия может оказаться успешной. Поэтому врач должен соблюдать следующие правила.
  Первое правило: не высказывай никаких предположений, не принимая во внимание своих актуальных отношений с пациентом!
  Второе правило: принимай во внимание и уважай личные формы разрешения ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешнюю жизненную ситуацию!
  Третье правило: находи понятную всеобщую патогенетическую модель как основу для взаимопонимания!
  Четвертое правило: принимай во внимание собственные биологические законы заболевания вместе с его психосоциальными причинами!
  Пятое правило: говори так просто, как это только возможно!
  К первому правилу. Пациент пришел к врачу с ожиданием, что тот распознает его болезнь (поставит диагноз) и сообщит это знание пациенту тем способом, который соответствует представлениям последнего о сущности болезни. Включение в это сообщение психосоциальных факторов соответствует этим ожиданиям в очень ограниченной степени. Возможно, он с большой охотой выслушает то, что врач скажет о перенапряжении, слишком интенсивной работе, то есть о том, чем он сам распоряжаться не может. Если же включить в разговор такие факторы, как манера пациента обижаться, строить отношения, реагировать на реальность, то пациент, возможно, почувствует, что его негативно оценивают, что он отягощен виной и ответственностью, тогда как "чисто" телесно обусловленное заболевание лишено каких-либо моральных оценок. По мере роста таких барьеров могут возникнуть трудности в получении мало-мальски точного описания семейной жизни ("Дома все в порядке"; позднее становится известно, что муж пациентки - известный всему городу пьяница и бездельник) или в реальной оценке профессиональной ситуации ("Работа приносит мне радость"; при этом выясняется, что проявились проблемы, связанные с наложением на пациента служебного взыскания, что подействовало на него удручающе и привело к значительной изоляции). Но этот вид отрицания той составной части реальности, которая тяготит пациента, относится также и к эмоциональной оценке обстоятельств, не подлежащих отрицанию ("То, что мой муж часто пьет, уже давно ничего для меня не значит"). Зависи-
 
 - 621 -
 
 мость таких высказываний от того или иного отрицаемого пациентом отношения, врач должен осознать самое позднее тогда, когда следующая пациентка сообщит ему, что фрау X., ожидая своей очереди в приемной, жаловалась знакомой на своего пьющего мужа.
  Включение психосоциальных данных в обсуждение причин и условий заболевания, как правило, удается тем легче, чем в большей степени пациент убежден, что его, "несмотря на это", признают и принимают всерьез как пациента. Без этой фундаментальной предпосылки врач, предпринимающий такие попытки, столкнется с сопротивлением. Иногда это сопротивление можно преодолеть при помощи простого обращения к пациенту, благодаря чему он вновь почувствует себя лучше понятым (например, заметив: "У меня впечатление, что вы не хотите мне рассказывать ничего о своих проблемах, потому что вы, возможно, опасаетесь, что упадете в моих глазах или будете не поняты").
  И наоборот, следует принимать в внимание, что чувствующий, что его признают, доверяющий и полностью отдающий себя в руки врача пациент не выказывает никакого сопротивления или критики по отношению к самым запутанным объяснениям и проектам врача и подтверждает их в частностях и деталях даже тогда, когда они находятся в вопиющем противоречии с реальностью или просто бессмысленны или непонятны ("Ваши проблемы происходят из-за вашего дихотомизированного рассудочного мышления?" "Да, доктор").
  Объяснение обоих крайностей - здесь сопротивление, а там полное доверие - заключается в различном стабилизационном потенциале того или иного отношения. В первом случае у врача нет никакого противовеса стабилизирующей самооценку потенции представления пациента о том, что телесно, то есть "нормально" больной может без посторонней помощи быть интегрирован в общественно санкционированную роль больного. Очевидно, что отношение пациента к врачу не в достаточной степени учитывает связанные с этим потребности (одна пациентка как-то сказала, обдумывая это обстоятельство:
 
 "Что вы можете мне предложить вместо головной боли: все неразрешимые проблемы, связанные с моим мужем, которые к тому же я сама и должна разрешить; в таком случае я предпочитаю думать, что у меня сосудистое расстройство и что я должна примириться с этим недугом".
 
  Следует добавить, что пациентка прошла ангиографическое обследованию по поводу сильных, существенно снижающих трудоспособность "мигреноидных" головных болей и была полностью удовлетворена случайным и лишенным этиологического значения объяснением своего недомогания). Во втором случае, при некритическом восприятии всех диагностических гипотез, удовлетворение всех потребностей в безопасности, зависимости, укрытии проис-
 
 - 622 -
 
 ходит в силу способности отношения врач-пациент к стабилизации самооценки и при определенных предпосылках образует противовес "теории соматизирования" со всеми ее "удовлетворяющими" компонентами (такими, как социальное признание, разгрузка, щадящее отношение и т. д.).
  Ко второму правилу. Принимай во внимание и уважай формы разрешения ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешние жизненные условия.
  Это относится к ответственному по отношению к пациенту обращению со знанием о нем. Врач, который после краткого контакта с пациентом интуитивно понял, в чем состоит его главная проблема (например, в форме его защиты), не получив, быть может, от пациента достаточного фактического материала, должен постоянно иметь в виду, что те или иные формы защиты сохраняют в силе хотя при известных условиях и патологический, но в своей прямой форме все же относительно стабильный противовес личности; это происходит благодаря тому, что конфронтация с субъективно определяемыми как угрожающие обстоятельствами внутренней и внешней реальности более или менее бессознательно избегается. Следовательно, то, что личность сопротивляется конфискации такой поддерживающей конструкции, вполне понятно и даже естественно и в соответствии с этим должно уважаться.
  К третьему правилу. Находи понятную всеобщую патогенетическую модель как основу для взаимопонимания!
  Это правило также требует адаптации врача, на этот раз к особенностям мышления пациента. Пациент, как правило, обладает очень неопределенными представлениями о патологоанатомических, биохимических, патофизиологических, неврофизиологических или психофизиологических взаимосвязях. В своих представлениях о социопсихосоматических отношениях он ориентируется на повседневный опыт (у кого-то от возбуждения начиналось сердцебиение; кому-то его шеф испортил пищеварение; ей это разбило сердце; его переполняет желчь), на художественную литературу (в которой, естественно, жизненная действительность понимается лучше, чем в больничных журналах) или на простые технические модели (машины и др.). Врач не должен опасаться использовать эти доступные для пациента пути и понятный ему язык. При этом предложения врача, в которые он облекает свои полученные прежде знания, поначалу должны носить весьма общий характер, чтобы пациент мог сам добиться особенного, уникального результата. Этот пункт часто является решающим для успешного развития ориентированных на партнерство отношений с пациентом. Только совместная диагностическая гипотеза, которую пациент самостоятельно наполняет своей личной проблематикой достигает свей цели и очерчивает поле, в котором должна осуществляться терапия. В первой диагностической беседе следует заботиться не о том, чтобы все стало ясным и понятным, а о том, чтобы был найден основатель-
 
 - 623 -
 
 ный базис для общего с пациентом стремления к терапии. В определенных случаях он может быть очень широким, а в других - уже весьма узким.
  К четвертому правилу. Принимай во внимание собственно биологические законы заболевания вместе с психосоциальными условиями, которые могут как быть его причиной, так и способствовать избавлению от него.
  Необходимость идентифицировать жизненные обстоятельства как причины и условия возникновения заболеваний ("Live-event-исследование"* обнаружило такого рода взаимосвязи у всех заболеваний) не подразумевает обязательного использования в терапии психосоциальных подходов. Лечение, ориентированное на биологический процесс, особенно при психосоматических и психиатрических заболеваниях, в первой фазе терапии часто представляют собой избирательную терапию; и наоборот, существуют лишь немногие соматические заболевания, на которые не оказывает влияния благоприятное психосоциальное воздействие. Поэтому в этой связи следует отказаться от таких оценочных суждений, как, например, "при психосоциально обусловленных нарушениях не требуется врачебная терапия" (имеется в виду соматически ориентированный метод) или "психотерапия - это нечто, нужное мнимым, а не по-настоящему больным".
  К пятому правилу. Говори так просто, как это только возможно! Заботься о том, чтобы обе стороны принимали в диалоге равное участие!
  Для того чтобы суметь составить представление о ситуации пациента, которому врач предлагает подробное объяснение его проблем в 10-15 фразах, а затем дает детализированные инструкции относительно использования определенных медикаментов, каждый врач должен сам перенести себя в эту ситуацию. Это произойдет, если он попытается провести так называемый контролируемый диалог (А обрисовывает В определенные обстоятельства, В может ответить лишь в том случае, если он точно воспроизвел эти обстоятельства в соответствии с их смыслом. В начинает это воспроизведение словами: "Если я тебя правильно понял, ты сказал..." Если А удовлетворен этим изложением, если, таким образом, оно действительно соответствует тому, что он имел в виду, то В может отвечать. Затем А должен повторить текст В и т. д.). Совершенно ошеломляющим результатом этого упражнения обычно становится понимание, что точно повторить можно содержание лишь двух-трех фраз и не более. Сюда добавляется склонность людей приписывать части услышанного собственное значение и таким образом искажать его или вовсе вкладывать в него собственное содержание.
  На такой модифицированный контролируемый диалог, в котором в любой момент существует гарантия, что все сказанное в нем действительно понято, следует ориентироваться как на формальный образец в такой важной ситуа-
 
 
  * Live event - случай из жизни (англ.).
 
 - 624 -
 
 ции, как беседа с пациентом. Если руководствоваться этим, неоправданные требования к пациенту быстро подвергнутся ограничению и будет понята одна из причин того, почему значительная часть наших пациентов столь неуступчива, а также того, почему они постоянно испытывают дефицит информации о своей ситуации. Не говоря уже о том, что получаемое в диалоге точное изображение ситуации пациента улучшает отношения с ним в целом, а следовательно, ослабляет его установку на сопротивление.
 
 3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
 дальнейшая диагностика и терапия
 
  Эта фаза непосредственно базируется на более или менее компромиссном консенсусе с пациентом относительно характера нарушения. Однако, заключая этот консенсус, следует каким-нибудь образом получить гарантию того, что последующие объяснения дальнейшего диагностико-терапевтического процесса будут обладать действительно солидным базисом, по возможности заключающемся в кратком изложении фактов самим пациентом ("следовательно, на мое высокое кровяное давление влияют избыточный вес и моя манера адаптироваться к текущей жизненной ситуации"). Все дальнейшие диагностико-терапевтические шаги, а также ответственное отношение пациента являются результатом этого фундаментального согласия. О таком согласии можно говорить даже и тогда, когда причины и природа нарушения еще по большей части не выяснены и это обстоятельство проявляется самым недвусмысленным образом ("Теперь мы знаем, в каком направлении мы должны действовать в дальнейшем. В соответствии с нынешним состоянием наших знаний существуют следующие возможности... Несмотря на это, уже сейчас можно предпринять следующие терапевтические действия...").
  После того как врач проинформирует пациента о дальнейшем ходе терапии, пациент должен иметь возможность задать детальные вопросы, дать на него согласие либо отказаться от него или обговорить определенные условия ("Если это исследование не обязательно проводить прямо сейчас, я хотел бы, чтобы оно было проведено через четыре недели, поскольку..."). Недостаточно сообщать пациенту о назначениях и сроках их исполнения, просто передавая ему, например, схемы приема лекарств, карточки с указанием времени проведения процедур и т. д., ибо такой способ не даст достаточных гарантий правильного исполнения предписаний.
  Кроме того, в этой заключительной фазе следует обращать внимание на сообщения, которые пациент делает только из-за ограниченности беседы по времени и которые могут иметь основополагающее значение; они требуют либо реги-
 
 - 625 -
 
 страции для следующего контакта, либо принятия немедленных мер (например, указания на суицидальные действия: "Если мне и здесь не помогут, остается только один выход" или симптоматические события "Собственно, я вам совсем ничего не рассказал об аварии; я внезапно потерял управление, и мой автомобиль оказался в кювете"). Иногда даже следует ставить такие вопросы, которые предполагаются как вопросы пациента, но которые он не отваживается поставить. Это в особенности касается неблагоприятных прогнозов, вопросов о длительности и переносимости болезненных проявлений, о связанных с диагностикой и терапией нагрузках и др. Пациенты тогда проявляют большую готовность к исполнению предписаний, когда врач информирует их в превентивном порядке.
 
 3.2. Формирование и использование так называемых "неспецифических" эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом
 в процессе терапии - "врач-лекарство"
 
  Не стоит недооценивать вклад психотерапии в объяснение биотических эффектов врачебной коммуникации, концепции которых у "биомедицины" не существует.
  Психотерапия направлена не только на психическое. Каждое нарушение в организме находится в определенном социально-интеракциональном контексте. Социальные процессы воздействуют на биотические процессы (так называемые социогенные эффекты ухудшения) в той же степени, в какой биотические процессы влияют на социальное поведение (так называемые соматогенные эффекты ухудшения) (v. Uexkull, 1986). По типу нарушения можно выделить следующие возможные подходы:
  • форма социальной интеракции сама является решающей детерминантой нарушений (социогенные эффекты ухудшения);
  • биотические процессы детерминируют форму социальной интеракции (соматогенные эффекты ухудшения);
  • относительное равновесие обоих принципов детерминации, сопровождаемое соответствующим взаимным усилением.
  Независимо от первоначального, полученного при возникновении направления, нарушения, воздействующие на процессы более низкого уровня, доступны воздействию процессов более высокого уровня (например, в психотерапии соматогенных болевых состояний) и наоборот (например, при фармакологическом воздействии на социальное поведение). Терапевтическая коммуникация характеризуется процессом развития действующих специфическим образом (в смысле эффектов ухудшения) структур отношения врач-пациент. Так понятые психотерапевтические эффекты, с одной стороны, заключены, причем в боль-
 
 - 626 -
 
 шинстве случаев в неотрефлексированном виде, в любом отношении врач-пациент ("неспецифические эффекты", "плацебо", см. ниже), а с другой стороны, они более или менее систематически вводятся в различные методические варианты психотерапии (например, "поддерживающие техники", см. ниже).
 
 3.2.1. "Врач-лекарство"
 
  Возникающее при социализации человека в нашей культуре отношение к врачу, к институту "медицины", соответствует форме интеракции, в которой комплекс социо-психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что его воздействия доходят вплоть до основных биологических процессов. В общем и целом структура отношения врач-пациент получает организмическую аналогию в переживании пациента (например, коренящееся глубоко в сознании представление: здесь я могу вылечиться). Дальнейший перевод этого переживания в аналогичные процессы на уровне биотической регуляции (например, гармонизирующее воздействие такого представления на психовегетативную регуляцию) может объяснить многообразие биологических "воздействий" врача.
  Таким образом, специфические психосоциальные обстоятельства заставляют звучать типичные психоорганические струны. При этом центром, вокруг которого все вращается, являются сознательные и бессознательные процессы, присущие каждой форме интеракции. Обычно для высвобождения таких процессов достаточно лишь какой-нибудь части целого: символов (белый халат), звука, сопровождающего ритуал выполнения назначенных процедур, одного какого-нибудь слова.
 
 3.2.2. Эффект плацебо
 
  Под "плацебо" (лат.: "я буду нравиться") понимается всякая терапевтическая процедура, которая прописывается в связи с каким-нибудь симптомом, синдромом или заболеванием, но не обладает специфической активностью, специфической пользой для непосредственной цели лечения как такового. Это понятие входит в медицинский лексикон в XVIII веке как обозначение медицинского приема, при котором психологическое воздействие является более существенным, чем физическое или химическое. В качестве эффекта, сопровождающего медикаментозное воздействие, плацебо использовалось и в более ранние времена. Уже тот способ, каким выдается медикамент, выступает в качестве детерминанты воздействия: очень маленькие таблетки заставляют ожидать интенсивного воздействия; плохой вкус (горькая пилюля) обещает основательный эффект; инъекция действенней таблетки. Этот эффект повышает присутствие медицинского авторитета. Доза, как кажется, также прямо пропорци-
 
 - 627 -
 
 ональна воздействию на симптом. В том, что касается "снотворного", двойная доза плацебо удваивает восстанавливающее сон- воздействие. По6очные действия плацебо практически идентичны побочным действиям лекарственных веществ, особенно в отношении явлений в центральной нервной и вегетативной системах (Paar, 1979). В целом по меньшей мере 30 % воздействий и побочных действий медикамента могут рассматриваться как эффект плацебо, причем при определенных показаниях (обезболивающие, успокоительные, снотворные средства) этот эффект может возрастать до более чем 80 %.
 
 3.2.3. "Терапевтический кредит", выдаваемый врачу

<< Пред.           стр. 25 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу