<< Пред.           стр. 26 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 
  Приписываемая индивидом врачу и соответственно терапевтической ситуации восстанавливающая, поддерживающая и регулирующая функция включает в себя основополагающий механизм воздействия, который понимается поэтому как всеобщий психотерапевтический аспект деятельности врача. В столкновении с "врачом" затрагивается (как результат осуществляющегося в процессе социализации усвоения культурных ценностей) базисный слой человеческой субъективности, а тем самым и нуждающееся в удостоверении на всех уровнях биосоциальной организации человека влияние "терапевтического отношения" как особой формы способных оказывать помощь социальных отношений (Geyer, 1985). Эта потенция неспецифического социо-психотерапевтического воздействия словно бы выдает врачу кредит терапевтической действенности, которая проявляется еще до того, как станет возможным действие конкретных, направленных специально на причины заболевания мероприятий. Хороший совет для врача - использовать и сознательно реализовывать эту терапевтическую способность, свойственную отношениям врач-пациент как культурному институту. При этом врачебная беседа должна играть решающую роль, ибо она представляет собой важное и пригодное для регулирования этого отношения средство.
 
 3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
 
 3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
 
  С высокой степенью обобщения можно выделить три формы психотерапевтической помощи (Geyer, 1988).
  Помощь посредством содействия пониманию. Благодаря интеракции расширяются рефлексивные функции пациента. Он учится рефлексировать внутренние процессы регуляции, свое обращение с собственными эмоциями и пе-
 
 - 628 -
 
 реживаниями, а следовательно, учится ощущать свои внутренние конфликты и амбивалентные напряжения и интегрировать их в свою Я-концепцию. К компетенции терапевта относится способность правильно тематизировать эмпатически или иным способом полученную информацию об этих процессах и предоставлять ее в распоряжение пациента.
  Помощь посредством "дифференциации" отношений. Благодаря интеракции повышается компетентность пациента в отношении регулирования построения и преобразования эмоционально окрашенных отношений. Эти отношения выступают в качестве своего рода тренировочной площадки, на которой пациент отрабатывает способы общения со значимыми для него личностями. Пациент получает возможность как вступить в некое отношение, так и изменить его в соответствии со своими потребностями. К компетенции терапевта относится, с одной стороны, принятие на себя, а с другой, постепенная передача пациенту функций управления отношениями.
  Помощь посредством компенсации некомпетентности в регулировании отношений (подлинный принцип поддерживающей психотерапии). Зачастую тяжелобольные и пациенты с достаточно сильными психопатологическими нарушениями в значительной степени утрачивают способность к регуляции своих отношений с другими людьми. В этом случае помогающий характер отношения "пациент-врач" может проявиться только в том случае, если врач активно поддержит, посредством дополнительной компенсации соответствующего дефицита, такие базисные регуляции пациента, как:
  • контроль эмоциональной дистанции между субъектами интеракции, который делает для пациента возможной свободную от страха коммуникацию ("регуляция близости");
  • препятствие чувству бессилия в отношениях ("регуляция силы-бессилия");
  • руководство теми или иными действиями субъектов интеракции, которые необходимы для выполнения терапевтической задачи (Krause, 1984; Moser, 1985).
  "Регуляционная компетенция" врача состоит, во-первых, в том, что он по крайней мере на время принимает предложенную пациентом дополнительную роль и тем самым идет навстречу возможностям пациента к регуляции. Во-вторых, его компетенция проявляется в определенных коммуникативных ситуациях. Способность врача устанавливать с пациентами с ослабленным Эго орально-нарциссическую форму отношений (Freyberger et al., 1996, см. ниже) представляет собой существенный аспект этой компетенции врача.
 
 3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
 
  В медицине принцип поддерживающей и дополнительной помощи находит применение в совершенно различных сферах биосоциальной организации человека во временной или постоянной замене телесных органов, жидкостей
 
 - 629 -
 
 и функций, в фармакологической поддержке выработки или замещения веществ, важных для биологических регулятивных процессов, а также в социальной медицине - в создании отношений социальной поддержки путем активного воздействия на социальное пространство и в лечении посредством факторов окружающей среды.
  Психотерапевтический аспект предполагает, что поддерживающие и дополнительные (дополняющие какие-либо отсутствующие моменты) интервенции преследуют цель улучшить актуальную способность пациента к саморегуляции. Эти меры приводят к созданию "помогающих отношений", при которых пациент действует на более высоком функциональном уровне, чем вне этого отношения. Чем более сознательно терапевт "дополнительно" ориентирован на компенсацию некомпетентности пациента,
  • тем меньше опасность злокачественных регрессивных процессов, которые ведут к тому, что пациент становится ситуативно беспомощным и зависимым, а отношения деструктивными;
  • тем выше шансы, что возникнут помогающие отношения, при которых пациент в ходе терапевтической регрессии может как реализовывать свою потребность в помощи, так и получать ощутимую пользу от терапевтической помощи.
  В качестве примера можно назвать концепцию помогающих отношений ("helping alliance")*, разработанную Люборски и его коллегами (Luborskt, 1984, 1985). Люборски и его коллеги выделяют два типа отношения помощи:
  • "помогающие отношения I типа" - такие отношения, при которых пациент ожидает от терапевта помощи и принимает ее в качестве внешней поддержки и содействия;
  • "помогающие отношения II типа" - такие отношения, при которых терапевт и пациент разделяют ответственность за достижение поставленной ими самими цели.
  По поводу формирования отношений поддерживающего характера в психотерапии Люборски (Luborsky, 1984) дает ряд указаний, которые в то же время сохраняют действенность и для осуществляемого посредством беседы контакта с больным при психосоматическом лечении и которые в модифицированном виде можно воспроизвести следующим образом.
 Указания для усиления восприятия помощи по I типу (терапевт
 воспринимается как помогающий, а пациент - как принимающий помощи)
  1. Словами и поведением создавай у пациента впечатление, что ты поддерживаешь его желание достичь целей терапии. При этом акцент должен делаться на том, что это цели именно пациента. Так, особенно в начале лечения, симптоматическим улучшением или возникновением понимания следует пользо-
 
 
  * Союз для оказания помощи (англ.).
 
 - 630 -
 
 ваться как случаем для того, чтобы заверить пациента в успехе предшествовавших совместных усилий ("Вы много поработали, чтобы продвинуться вперед в этом отношении; вы видите, мы изрядно продвинулись вперед").
  2. Развивай чувство симпатии к своему пациенту! Терапевт должен пытаться выявить в своем пациенте черты, которые делают его симпатичным, интересным или привлекательным. Этот совет касается лишь повышения внутренней мотивации терапевта к личному сближению с пациентом, но не сближения, которое не пробуждает у пациента чувства, что ему оказывают персональную поддержку. Он должен также помогать терапевту контролировать как позитивный, так и негативный контрперенос.
  Иногда в ином человеке может быть трудно открыть что-нибудь, что может вызвать чувство симпатии. Так же верно, что существует такое явление, как "непреодолимое отвращение", которое затем обычно связывается с необработанными или не поддающимися обработке фактами биографии определенного человека. Однако можно исходить из того, что у каждого человека есть черты, делающие его привлекательным. Терапевт должен как можно раньше обнаружить эти черты, чтобы в достаточной мере найти в себе готовность к личному сближению.
  3..Сообщай пациенту реалистическое чувство надежды, что цели терапии достижимы!
  4. При каждом случае вспоминай о том, что терапевтический процесс проходит различные стадии и что на этом пути нужно пройти мимо множества верстовых столбов! Не позволяй себе оказывать давление на пациента, но сообщай ему о том, что уже достигнуто, где вы теперь находитесь и куда последуете в дальнейшем!
  Большинство тяжелобольных пациентов, а также те, у кого ранее уже был негативный опыт медицинской терапии, по крайней мере, время от времени вступают с терапевтом в конфликт, полагая, что им невозможно помочь. Такие установки пациентов, особенно при резких ухудшениях самочувствия во время проведения терапии или при длительной стагнации, наблюдаемой в этом процессе, подрывают доверие терапевта к выбранному курсу.
  Люборски предлагает следующие методы, которые могут быть использованы в такого рода ситуациях (они приводятся здесь в несколько модифицированном виде).
  1. Помни, что такие периоды неизбежны. Прогресс в психотерапии не прямолинеен, а подчас скачкообразен, и время от времени возможны рецидивы.
  2. Положись на то, что спустя некоторое время причина рецидива или затормозившегося прогресса будет найдена, если терапевт и пациент сохранят настойчивость. Тогда, если появится новая точка зрения, надежду и оптимизм вновь обретут обе стороны.
 
 - 631 -
 
  3. При продолжительной стагнации встреться с каким-нибудь коллегой или своим супервизором и обсуди с ним ситуацию, даже если ты считаешь, что ты очень опытен!
  4. Если ты сам, несмотря на все усилия, не можешь помочь пациенту, это не означает, что ему не сможет помочь другой терапевт. Попытайся в таком случае организовать какую-нибудь другую форму терапевтической помощи!
  Указания по II типу (облегчение восприятия более равноправной формы отношений)
  1. Подчеркивай взаимный характер поиска понимания (например, при построении определенного фокуса, при формулировании какой-либо проблемы, возникшей в отношениях).
  "Работа понимания" относится к сущности терапевтической кооперации. Понимание в психотерапии всегда означает также и то, что оба партнера приближаются к одному предмету, что устанавливается какой-то общий смысл, общее значение.
  Этот процесс выполняет значительную поддерживающую функцию. Он дает терапевту и пациенту возможность почувствовать себя соратниками в едином творческом процессе. Переживание того, что благодаря общему поиску определенного значения пациент все в большей степени получает или же возвращает себе контроль над реальностью или обретает надежного союзника, стабилизирует самочувствие пациента и повышает его способность к самостабилизации. В течение определенного времени эта поддерживающая функция акта понимания независима от "истины" понятого.
  Чем больше терапевт на основании своей проницательности содействует процессу понимания, то есть апеллирует к конкретным, реально присутствующим в отношениях феноменам, тем выше шансы на то, что пациент почувствует, что у него также есть возможность участвовать в этом процессе.
  2. Утверждай в терапевтических отношениях "чувство Мы"! Часто терапевт раньше, чем сам пациент, фиксирует его растущую инициативу и влияние при разрешении возникающих в процессе терапии проблем. Возврат этого впечатления придает пациенту уверенности и воодушевляет его на то, чтобы воспринимать свою роль в кооперации как более активную и равноправную, и в особенности на то, чтобы понимать достигнутые результаты как продукт совместных усилий. В этой фазе терапии принципиальным является определение вклада пациента в достижение какой-нибудь промежуточной цели. Акцент на кооперативном характере терапии препятствует чрезмерной зависимости пациента и уменьшает опасность "злокачественной регрессии".
  3. Давай пациенту почувствовать, что ты и он со все большей интенсивностью работаете при помощи одних и тех же средств!
  Терапевтическая коммуникация расширяет змпатические и экспрессивные способности пациента. Он развивает свою "децентрирующую компетентность",
 
 - 632 -
 
 то есть он все в большей степени может рассматривать собственное поведение в другой перспективе и "делать метасообщения" о своих отношениях с врачом.
  Терапевт должен время от времени упоминать в беседе эти наблюдения, указывая тем самым на равноправный характер его рабочих отношений с пациентом. При этом особенно важно уважать и признавать индивидуальный способ и манеру пациента реализовывать эти способности.
  4. Время от времени и особенно в критических ситуациях обращайся к уже пройденным вместе проблемным фазам и полученному при этом опыту, касающемуся потенциала рабочих отношений с пациентом! ("С такого рода проблемой мы уже знакомы. Подобную ситуацию мы уже однажды совместно разрешили".)
  5. Избегай любых высказываний, которые могут вызвать у пациента ощущение, что его не уважают как личность! Тогда будут устранены "пороки, которые могут иметь место при ведении беседы", относящиеся к принципиальным установкам терапевта и к его человеческим качествам: стереотипное ролевое поведение, авторитарное поведение, равнодушие, склонность к монологам, догматизм. Чрезвычайно показательно, как мало терапевты, которые не получают обратной связи, позволяющей им контролировать свое поведение в конкретных ситуациях (например, при помощи видеосъемки, магнитофонных записей, наблюдений со стороны, дословных протоколов и др.), знают о своем стиле коммуникации. Большинство не замечает собственного патриархального, услужливопокровительственного поведения. Длительность собственных речей, как правило, кажется значительно меньшей, чем в действительности. Особенно тяжелые последствия имеют не проявляющиеся непосредственно столкновения с пациентом, от которых он едва ли может оградить себя: тонкая ирония и остроумные шутки на его счет.
  6. Соблюдай общеобязательные правила обсуждения и кооперации, пока не достигнуто взаимопонимание о специальных правилах психотерапевтического диалога! Психотерапевтический диалог - не судебное заседание, где пациент как подсудимый должен выкладывать всю информацию, однако получить в ответ никакой информации не может. Общеобязательные правила в общении друг с другом требуют, чтобы, скажем, на каждый вопрос давался ответ.
 
 3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
 
  Фрайбергер и его коллеги (Freyberger et al., 1996) последовательно применили концепцию Любарски к требованиям клинической медицины. В случаях психосоматических пациентов с ослабленным Эго и в случаях больных хроническими физическими заболеваниями, сопровождающимися "слабым Эго",
 
 - 633 -
 
 используются соответственным образом модифицированные стратегии. При этом в первом случае речь идет прежде всего о выстраивании орально-нарциссического отношения к объекту, затем о содействии в различении собственных эмоций и, наконец, о передаче ассоциативных взаимосвязей и их понимания. Для больных хроническими физическими заболеваниями рекомендуется процесс, состоящий из семи ступеней.
  1. Установление орально-нарциссического отношения к объекту.
  2. Тематизация травм, реактивных по отношению к болезни.
  3. Обращение к вызванной фрустрацией агрессии.
  4. Обращение к конфликтам.
  5. Необходимое в крайнем случае присутствие психотерапевта.
  6. Побуждение к поиску социальной поддержки.
  7. Систематические беседы (ср. также пункт 3.6!).
  Авторы подтверждают эффективность этого метода работой с пациентами клинико-психосоматической консультационной службы (Freyberger and Brinker, 1994).
 
 3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
 
  Мотивация пациента к психотерапии четко сформулирована как задача врача в рамках полного психосоматического ухода за больным (см. также пункт 5). Однако здесь речь идет об общей проблеме формирования отношения врач-пациент в соматическом секторе медицины.
  Как уже говорилось, едва ли не во всех областях клинической медицины существуют отчетливые несоответствия между потребностью в психотерапии (соответствующая доле психосоциально детерминированных нарушений), оценкой этой потребности врачами и осуществляющим уход за больными персоналом и применением психотерапии к нуждающимся в ней пациентам. Подавляющее большинство пациентов настаивает на сомато-терапевтическом подходе к нарушению вне зависимости от объективных показаний. В самой острой форме это проявляется у пациентов с нарушением соматического характера с диагнозом ICD-10. Такие понятия, как "алекситимия", указывают на неспособность этих личностей рефлексировать по поводу интрапсихических процессов или нарушенных взаимодействий, а следовательно, вообще развивать такое осознание своих проблем, которое дает возможность получать пользу от психотерапии.
  Мотивация к психотерапии играет в традиционно сомато-терапевтически ориентированных областях медицины огромную роль. В моей paботе хорошо зарекомендовало себя одно позволяющее уверенно ориентироваться
 
 - 634 -
 
  в этой проблеме пособие, представленное в форме своего рода мотивационного рейтинга (Geyer et al., 1989). В нем выделяются 5 ступеней мотивации к терапии.
  1. Общая мотивация к терапии - "я нуждаюсь в помощи".
  2. Психотерапевтическая мотивация - "я нуждаюсь в специальной психотерапевтической помощи".
  3. Мотивация к восприятию патогенетических взаимосвязей - "я уже готов к восприятию взаимосвязей между симптоматикой и ситуацией (и т. д.).
  4. Мотивация к активному воздействию на самого себя.
  5. Мотивация к трансферу достигнутых возможностей - "я вижу возможности активного воздействия на самого себя, воспринимаю свои способности к воздействию и хотел бы позаботиться о том, чтобы позитивные изменения сохранились при более сложных условиях" (см. таблицу 1).
  В случаях "психосоматических пациентов" врач или борется за то, чтобы повысить общую терапевтическую мотивацию (а следовательно, просто подняться на 1-ю ступень), или работает над переходом ко 2-й ступени, на которой обычно находится терапевт, занимающийся неврозами, в начале своей терапии.
  С другой стороны, очевидна зависимость психотерапевтической мотивации от характера отношений пациент-врач: если пациент полагает, что это отношение способно ему помочь, обычно предлагаются подходы к изменению терапевтической мотивации.
  Врач, работающий в амбулаторных или стационарных учреждениях по уходу за больными, особенно ориентирован на поддерживающие сомато-терапевтические подходы, он хочет выстроить основательные отношения с пациентом, которые могут служить фундаментом для работы с мотивацией (см. 4 и 5).
 
 3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
 
  Необходимость вмешательства в кризисных ситуациях или ситуациях, требующих экстренной помощи, принадлежит к тому ряду ситуаций, с которыми врач сталкивается в своей повседневной практике. В противоположность деятельности профессиональных консультантов в неврачебной сфере врачебная практика лишь в минимальном количестве случаев ограничивается консультативной беседой или использованием определенной консультативной методики. Здесь почти всегда речь идет о комплексе мер, состоящем из беседы/консультации, технико-фармакологических и врачебно-организационных приемов, соответствующих широкому спектру кризисных и экстренных ситуаций: склонности к самоубийству, которая может иметь самые разные причины и нахо-
 
 - 635 -
 
 Таблица 1
 
 Ступень Опорные примеры 1- ступень
 "Я чувствую себя нехорошо, я болен, чувствую себя беспомощно, нуждаюсь в ком-нибудь, кто как-нибудь поможет мне, даст мне таблетки или проведет иные медицинские мероприятия". - Я не верю, что мои трудности исчезнут только благодаря моим собственным усилиям.
 - Мое состояние могут улучшить медицинские мероприятия. - Если мне помогут, я готов к любому роду терапии.
 ( ) 2-ступень
 "Я сознаю, что мои трудности имеют преимущественно душевную природу и поэтому нуждаюсь в психотерапии, в качестве единственного либо дополнительного метода лечения". - Так как мои весьма серьезные недомогания имеют психические корни, я нуждаюсь также и в терапии соответствующего направления.
 - Я нуждаюсь в лечении, которое поможет мне изменить прежние представления и точки зрения.
 - Я нуждаюсь в психотерапии, чтобы вновь наладить свою жизнь.
 ( ) 3-ступень
 "Я осознаю связь между симптоматикой и определенной ситуацией, в которой я нахожусь (или определенным поведением и т. д.)".
  - Симптомы сигнализировали мне о моем неправильном поведении.
 - Теперь в большинстве случаев я знаю, что выражают мои симптомы.
 - Теперь я знаю, что, когда появляются недомогания, я что-то делаю неправильно.
 ( ) 4-ступень
 "Возможности для устранения своих недомоганий я вижу в активном воздействии на самого себя".
  - Я чувствую, что я могу измениться, и благодаря этому я контролирую свою симптоматику.
 - Я осознаю, каким образом я сам могу повлиять на свое самочувствие.
 - Я уже не бессилен перед своими недомоганиями, а активно воздействую на них.
 ( ) 5-ступень
 "Теперь я могу контролировать свои симптомы и хотел бы позаботиться о том, чтобы изменения сохранились и при более тяжелых условиях". - Благодаря лечению я чувствую себя относительно неплохо и, безусловно, должен позаботиться о том, чтобы изменения сохранились.
 - Я знаю, что сохранение достигнутых изменений будет стоить мне усилий.
 - Я ясно вижу, с чем связано возникновение моих недомоганий/нарушений, могу влиять на это и хочу иметь возможность делать это и далее.
 ( )
 - 636 -
 
 диться на самых разных стадиях, острым состояниям страха и паники, скрывающимся под различными масками, алкогольным или медикаментозным интоксикациям и реакциям зависимости, аномальным эмоциональным реакциям и агрессивному или необычному поведению.
  Если врач диагностировал суицидальную угрозу, у него есть несколько способов воспрепятствовать ее исполнению. В случае наличия тяжелого динамического сужения личности в результате нуждающегося в психиатрическом лечении депрессивного заболевания необходимо направить пациента на стационарное лечение. Однако в большинстве случаев следует оказывать воздействие на суицидальное настроение непосредственно на месте.
  Установка самого врача по отношению к смерти и умиранию может существенным образом определить характер его вмешательства. Так, если эта проблема для него табуирована, он будет поспешно реагировать при помощи мер, связанных с изоляцией и охраной пациента, вместо того чтобы поговорить с ним о его желании смерти и его проблемах. Однако меры по его охране усиливают тенденции больного к обоснованию своей капитуляции перед реальностью фантазиями о некоем вечном покое, отдыхе от этой реальности. Ибо врач уходит в сторону и тем самым придает этим фантазиям реальность.
  Вследствие этого первым и самым важным шагом в этой ситуации является нейтральное восприятие потребности пациента в покое, уходе прочь, нежелании-больше-здесь-быть, которая содержится в желании смерти. Лишь на этой основе во втором шаге удается идентификация подлинного желания, которое, как правило, имеет очень конкретный образ: "я не хочу быть покинутым", "мои родители должны оставаться вместе", "разрешение конфликта принесет мне успокоение" и т. д. Путь от первого шага ко второму идет через жалобу пациента, расслышать которую можно лишь с большим трудом и которая при первом контакте должна быть представлена в более отчетливой форме. В этот момент врачи, которые, услышав эту тихую жалобу, тотчас выносят ценностные суждения, прекращают всякие действия и, следовательно, оказываются неспособны к эмпатической коммуникации. Поэтому для врача чрезвычайно важно стимулировать жалобы пациента, поскольку лишь таким путем можно воздействовать на аутоагрессивные тенденции. Таким образом неопределенная жалоба превращается в жалобу на конкретное затруднение. Лишь такая жалоба может затем обозначить проблему: симптом (суицидальность, депрессивность) превратился в проблему (конфликт с партнером), которую можно обсуждать.
  Если исходить из той точки зрения, что главным является ликвидация динамического сужения личности посредством терапевтической интервенции, то задачи врача таковы:
  • расшифровка коммуникативного значения попытки суицида;
  • содействие иной форме реакции на ситуации, нежели попытка суицида.
 
 - 637 -
 
  Этот путь облегчается, если поведение врача будет включать в себя:
  • неограниченное признание личности пациента;
  • создание у пациента впечатления, что проблема понята;
  • сообщение ему надежды, что кризис когда-нибудь закончится, а до тех пор ему гарантирована поддержка;
  • непосредственное осуществление этой поддержки в той или иной уместной форме (например, проявление в его отношении заботы, обсуждение терапевтических мероприятий с указанием конкретных сроков, содействие проясняющему отношения разговору с важными для пациента референтными лицами, проведение терапевтических мероприятий, например попутного медикаментозного лечения и т. д.).
  Каждая связанная с беседой кризисная интервенция должна по возможности представлять собой последовательность шагов, которая хорошо зарекомендовала себя как в специальных центрах кризисного вмешательства, так и в ситуациях, когда врач вынужден оказывать неотложную помощь (Aquilera and Messick, 1977).
  Первый шаг: создание возможности для беседы.
  Сюда относятся такие медицинские меры, как детоксикация, инъекция успокоительного средства, но также и преодоление сопротивления пациента беседе.
  Второй шаг: необходимое для идентификации кризисной ситуации прояснение следующих вопросов.
  1. Почему помощь стала необходимой в этот момент времени?
  2. Что же произошло, что изменило прежнюю жизненную ситуацию?
  3. Когда именно она изменилась?
  Третий шаг: поиск людей, которые могут оказать поддержку и помощь.
  1. Есть ли у пациента близкие, которые, возможно, отсутствовали лишь временно, родственники, которые могли бы проявить о нем заботу, коллеги, которые ранее уже помогали, соседи, которые демонстрировали понимание?
  2. Существуют ли источники помощи, которые не были задействованы из гордости или стыда?
  3. Привязывают ли личность пациента к реальности, к жизни какие-либо конкретные цели и задачи, стоящие перед ним благодаря наличию у него детей или людей, которых он не хотел бы покидать или разочаровывать?
  4. Как можно мобилизовать таких помощников?
  Четвертый шаг: прояснение вопроса: какие формы разрешения ситуации и формы защиты избираются или избирались ранее для преодоления трудностей?
  1. Как в большинстве случаев пациент реагирует на стрессы и конфликты? Как они разрешались ранее?
  2. Почему в настоящий момент нельзя разрешить их тем же способом, если ранее ему сопутствовал успех?
 
 - 638 -
 
  Пятый шаг: обобщение результатов уже состоявшихся бесед, вопрос, который врач должен обратить к самому себе. Представляет ли пациент опасность для самого себя или для других? Планирует ли он самоубийство? Мог бы он быть опасен для других?
  Если из ответов на эти вопросы не вытекает необходимость немедленных действий, осуществляется следующий, (шестой) шаг.
  Шестой шаг: планирование терапевтических действий.
  Он учитывает следующие обстоятельства: как велико на данном этапе влияние кризиса на жизнь пациента? Трудоспособен ли он, может ли он посещать школу, высшее учебное заведение? Может ли он заботиться о домашнем хозяйстве, о других, о самом себе? Вредят ли его проблема и его состояние окружающим? Что думают важные для него референтные лица о том, как он ведет себя, о том, разрешима ли его проблема? Они агрессивны, раздражены, озабочены, испуганы и т. д.? С учетом этих обстоятельств планируется терапевтический подход, который должен быть как можно в большей степени адаптирован к особенностям данного случая.
  Седьмой и дальнейшие шаги: специфические терапевтические вмешательства.
  Совместно с пациентом очерчивается проблема и вырабатывается стратегия решения, которая предусматривает одно или несколько альтернативных решений. Для этого заключаются конкретные соглашения, даются конкретные указания, которых пациент должен придерживаться, чтобы произошло изменение его ситуации. Важно, чтобы это произошло уже при первом контакте; при втором контакте проверяется достигнутый результат и в зависимости от него по-новому определяются проблема и возможности ее решения.
 
 3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
 
 3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
 
  Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой "слабостью Эго" и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациен-
 
 - 639 -
 
 ты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказывающими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим физическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.
  Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозящей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функциональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, которые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших всякую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между депрессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капитуляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных исследованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психореактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддерживающая терапия становится принципиально более значимой (таблица 2).
 
 Таблица 2
 
 Возможности врачебной поддержки Цели Внимание к пациенту, признание его как личности Пространственно-временная структуризация Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности, доверия Стимулирование остающихся коммуникационных возможностей (упражнения, установление социальных контактов), уклонение от лабилизируюших техник (провоцирование прежних, связанных с конфликтами переживаний, регрессивные процессы, переживание сильной зависимости) Содействие автономии, самосознанию и самоконтролю Постоянство личных контактов с врачом и персоналом, информирование относительно врачебных мероприятий, медицинских техник, хода лечения, прогнозов Содействие кооперации, готовности выполнять предписания
 
 - 640 -
 
  Цели и способы осуществления поддерживающей терапии в отношении тяжелобольных
  Однако только внимание медицинского персонала к психологической ситуации как результату краткой беседы и ее ежедневная оценка уже влечет за собой значимое снижение уровня психопатологических нарушений, например возникающих после оперативного вмешательства (Joraschky et al., 1979; см. также Kohle et al., 1990). Уже на этом основании наблюдение психической ситуации (при этом ни в коем случае не нужно подниматься до уровня психиатрии; оцениваться должны лишь настроение, удовлетворенность, тревожность, отношение к реальности) должно обладать значением, аналогичным измерению кровяного давления и температуры.
  Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности
  Стабильность личности решающим образом зависит от наличия чувства
  безопасности и доверия в ситуации, в которой она испытывает нагрузки. Понятный для нее характер этой ситуации, ясное и простое структурирование пространственных и временных отношений, достаточная информация и осведомленность, а также определенное постоянство личных контактов, образуют основу такого чувства безопасности и доверия.
  Требование постоянного, стабильного, эмоционально позитивно окрашенного отношения к врачу и медицинской сестре может реализовываться в зависимости от обстоятельств. Обычно пациент в экзистенциально критической ситуации испытывает дающую ему чувство уверенности потребность идеализировать того, кто оказывает ему помощь и демонстрировать в своем поведении агрессивную зависимость. Поэтому относительно высокая степень идеализации и связанное с ней чрезмерно некритическое отношение временно допустимы.
  Удовлетворение типичных потребностей тяжелобольного
  Общепринятая и в целом вполне приемлемая точка зрения, что тяжелобольным в первую очередь должен быть предоставлен покой, нуждается, по крайней мере, в определенной дифференциации. Можно однозначно констатировать, что у тяжелобольных по сравнению с легкими больными и здоровыми более сильно выражена потребность в эмоциональной помощи.
  Предотвращение ненужной лабилизации
  На тяжелобольного пациента оказывает воздействие ряд значительных лабилизирующих воздействий и фрустраций. Как его общее физическое состояние, связанное с болями, беспомощностью и подавленным самочувствием, так и специфические психологические реакции на травму или удаление какого-либо органа, вызывающего особенно аффективно окрашенное отношение, являются поводом для актуализации типичных личностных конфликтов. В качестве таковых можно указать на недостаточное усвоение наркоза из-за опасения подобной
 
 - 641 -
 
 смерти, неограниченной потери контроля, сопровождающие определенные переживания отклонения в сердечной деятельности, вызванные особенной предрасположенностью к психотическим реакциям на вмешательство в "жизненный центр", специфические аномальные эмоциональные реакции на потерю органов чувств и т. д. (Engel, 1976). Факт вручения себя некой не поддающейся контролю и манипуляции инстанции при определенных личностных предпосылках пациента инициирует мощные параноидальные идеи, которые при определенных, обусловленных заболеванием обстоятельствах могут достичь психотических размеров. Переживание разлуки с близкими людьми, усиленное ввиду болезни, операции или наркоза фантазиями о смерти как об окончательной разлуке, провоцирует соответствующие депрессивные настроения и страх разлуки, выводит невротические предрасположенности из латентного состояния (Morgan, 1971).
  В этой ситуации не следует проводить обработку даже очевидных невротических позиций, так как в случае, например, прослеживания истории возникновения аффектов следует ожидать их дальнейшей мобилизации, которая усилит и без того имеющую место слабость Эго, а психологические корреляты аффектов будут способствовать организмическим декомпенсациям. Однако в отдельных случаях психическое воздействие раскрывающего типа является в процессе реабилитации необходимой предпосылкой реинтеграции (Gaus und Kohle, 1979).
 
 3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
 
  В добавление к уже описанным целям поддерживающей терапии в качестве типичной цели воздействия на хронических больных следует рассмотреть содействие адаптации к хроническому болезненному состоянию (Heim, 1981; Heim et al., 1983) и достижение удовлетворительного уровня готовности пациента к осуществлению предписаний (таблица 3).
  Поддержка при адаптации к хроническому болезненному состоянию
  Для того чтобы упорядочить многочисленные явления, возникающие в процессе адаптации к состоянию хронической болезни, рекомендуется ориентироваться на то, каким образом формы психической защиты и разрешения ситуации проявляют себя в конфронтации индивида с не поддающейся изменению угрожающей жизненной ситуацией, как - это было описано, например, Кюблер-Россом (Kubler-Ross, 1973) и Вайсманном (Weismann, 1979) в отношении столкновения с онкологическим заболеванием ("psychosocial staging").* Для хронических больных без неблагоприятного прогноза в зависимости от рода болезни и формы конфронтации с нею важными являются следующие стадии адаптации:
 
 
  * Психосоциальная инсценировка (англ.).
 
 - 642 -
 
  • стадия отрицания, наступающая после столкновения с фактом хронического болезненного состояния;
  • стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивных и депрессивно-ипохондрических реакций;
  • стадия относительного признания своего состояния и ориентированного на реальность, направленного на сотрудничество, поведения.
 
 Таблица 3
 
 Врачебные стратегии Цели Поддержка процессов преодоления болезни: последовательная конфронтация с болезнью и ее последствиями. Содействие активному обсуждению требований терапии. Содействие постепенной адаптации к измененным жизненным условиям посредством поощрения коммуникации с другими больными и здоровыми референтными лицами Принятие болезни (ослабление перцептивной зашиты, уменьшение проявления негативных форм связанного с болезнью поведения, ослабление тенденций к уклонению от коммуникации) Установление постоянных, непрерывных и эмоционально устойчивых отношений врач-пациент, предложения по информированию пациента, содействующие отношениям коммуникационные техники Установление кооперации (соблюдение терапевтического режима; сотрудничество с пациентом; следование указаниям врача)
  Принимая во внимание то, что хронические заболевания протекают постоянно изменяясь, проходя различные фазы, испытывая толчки, прогрессируя и принимая разные формы, приведенные стадии адаптации могут сосуществовать, многократно повторяться, а также развиваться в обратном направлении. Довольно часто пациент в силу резкого ухудшения или же удивительного улучшения состояния утрачивает свою направленность на сотрудничество, отчаивается или отвергает лечение и ставит его под угрозу. Присутствие субдепрессивной ипохондрии даже при относительно легких хронических заболеваниях точно так же представляет собой предмет ежедневной заботы врача.
  Стадия отрицания. Адаптирующая терапия в этой фазе предполагает постепенное ознакомление пациента с реальностью его заболевания и его привыкание к терапевтическим нагрузкам, не отнимая у пациента надежды на полноценную жизнь. Следовательно, врач не должен поддаваться искушению воспринимать отрицающую стратегию своего пациента как своеобразный результат терапии, поскольку в таком случае следующая стадия - разочарования - обычно дает более проблематичные результаты: чем эмоционально более ярко окрашена первая стадия, тем больше раздражения, гнева, депрессии на следу-
 
 - 643 -
 
 ющей. В соответствии с этим беседа с пациентом должна быть направлена на преодоление переживаемой каждый день болезненной ситуации, на связанные с ней проблемы жизненной перестройки и на решающей для этой и следующей стадии необходимости изменения ценностного масштаба (в особенности в связи с вопросом: "чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?"). Именно в начале обсуждения болезни зачастую определяется направление дальнейшего процесса адаптации: более наступательное, активное преодоление или в большей степени оборонительное, пассивное предоставление себя в распоряжение терапевта.
  Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-резигнативных и депрессивно-ипохондрических реакций. Вместе с ростом ощущения масштабности вреда, нанесенного болезнью привычной жизни, с увеличением физических функциональных ограничений и изменений схемы тела, с потерей многочисленных возможностей удовлетворения своих потребностей, а также вместе с появлением связанных с этим зависимостей, с утратами связей и негативными социальными изменениями, появляются более или менее отчетливые реакции, которые по любому поводу могут приводить к буйному, раздраженному поведению. В таких случаях возмущение может быть направлено против родственников, врачей и сестер, против терапии. Иногда, когда какая-нибудь иная форма обсуждения не приводит к успеху, мероприятия саботируются с полным сознанием негативных последствий для здоровья (диабетик "грешит" с шоколадом, пациент отделения диализа слишком много пьет и т. д.).
  Для врача может быть чрезвычайно сложным понять и осмыслить прорывающиеся из стадии хронической депрессивности выступления против режима питания и поведения, имеющие при известных обстоятельствах суицидальный характер, как выражение протеста против болезни. Следовательно, основная установка по отношению к такого рода агрессивным импульсам в общем и целом должна состоять в усилиях врача объяснить пациенту, что они принципиально не угрожают отношениям врач-пациент. Если это принимается пациентом, его поведение подчас молниеносно изменяется.
  Уже при относительно легких хронических заболеваниях с незначительным воздействием на ожидаемую продолжительность жизни больного часто развивается хронически-субдепрессивное состояние с сопутствующими явлениями в форме ипохондрических идей и жалоб, которые иногда более неблагоприятно воздействуют на общую ситуацию больного, нежели на саму основную болезнь.
  Если врач, работающий как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, возможно, из чувства долга признал эту выраженную в ипохондрическом поведении претензию пациента на заботу, изнеженность и т. д., которая может быть несоразмерна его недугам, то образуется порочный круг некой патотогической коммуникации врача и пациента: каждый недуг вознаграждается медицинским взносом, который, однако, не делает проблему пациента менее ост-
 
 - 644 -
 
 рой. Требования становятся все более непомерными, реакция на окружающее все в большей степени принимает форму его отвержения; пациент становится "сущим наказанием". Спешное отстранение или смена врача кажутся в этом случае единственным выходом.
  Следовательно, адаптирующая терапия в этой ситуации означает не бездумное удовлетворение всех форм потребности в помощи, а содействие непосредственному выражению таких, как правило, направленных на определенные отношения, желаний, реализовать которые во многих случаях невозможно, с чем пациент, однако, сможет примириться, но только в том случае, если он с помощью врача научился понимать и признавать свои потребности.
  Стадия относительного признания болезни. Способность пациента до известной степени признавать свои нынешние ограничения и трудности и ответственно использовать оставшиеся возможности связана с готовностью к партнерскому сотрудничеству, к которому в таком случае должен быть способен и врач. На этой стадии врач должен довериться своему пациенту и его часто немалому опыту в обращении с болезнью, обсуждать с пациентом все мероприятия и при этом проявлять гибкий подход к индивидуальности своего пациента. Во многих случаях речь идет о действии, направленном на установление в отношениях между врачом и пациентом определенного баланса, который остается неустойчивым, ни в коем случае не будет длительным и попытки установления которого должны производиться вновь и вновь.
 
 3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
 
  Психосоциальный уход за смертельно больными пациентами является важным разделом общей системы ухода за больными с неблагоприятным прогнозом. Однако в ходе развития заболевания психосоциальные компоненты получают исключительное значение трижды:
  • во время постановки диагноза;
  • во время рецидива или резкого ухудшения;
  • во время умирания.
  Клинический опыт, несмотря на то что он отчасти резко отрицает стадиальное членение психологического процесса адаптации в ходе развития неизлечимого заболевания (Simpson, 1982), свидетельствует в пользу сохранения той точки зрения, которая связывает различные формы преодоления заболевания и, соответственно, адаптации к нему, а также психосоциальную ситуацию пациента с соматическими проявлениями болезни. Само собой разумеется, что поведение врача должно так или иначе ориентироваться на специфику данного случая, а общих механистических моделей или технических приемов следует
 
 - 645 -
 
 избегать. Столкновение больного с природой его болезни, ее подлинное раскрытие или основывающаяся на предчувствии уверенность в ней почти всегда ведут к острой форме перцептивной защиты, осуществляемой или посредством блокирования общей системы обработки информации, сопровождаемого шоковой потерей ориентации и прочей психомоторной активности, или посредством выборочного восприятия реальности (отрицание).
  Руководство соотношением приближения к угрожающей реальности и дистанцирования от нее ориентируется на потребности пациента и его способность переносить нагрузки. При некоторых обстоятельствах он в течение долгого времени колеблется между различными степенями перцептивной защиты, а врач должен терпеливо и сочувственно сопровождать этот процесс, осторожно направляя его к реалистическому восприятию. Лучше всего, если это будет происходить постепенно (ср. Kerekjarto, 1982). Если существует возможность приблизиться к этим тематическим сферам в ориентации пациента на то расстояние, чтобы услышать истину, то возникает такая форма коммуникации врача и пациента, которая до самого конца курса будет являться предпосылкой их стабильных отношений.
  Вместе с ростом уверенности в исходе болезни и в связи с вопросом "почему именно я?" появляется более или менее скрытая агрессивность, которая в общем виде выражается как ропот против судьбы, а конкретно как ярость, направленная на референтных лиц, актуально значимых для больного, на родственников, врачей, медицинский персонал. Если эти лица не могут отнести эти реакции к "нормальным" попыткам преодоления тяготящей больного ситуации, если они принимают их слишком личностно, то легко возникают обиды, раздражение и защитные реакции, направленные против больного.
  Как следствие работы с предстоящим прощанием с жизнью предпринимается попытка психической обработки темы разлуки. Палитра возможностей индивида простирается от защиты от этой темы в форме проявляющегося посредством самых различных симптомов депрессивного настроения с тенденциями к изоляции, расстройства влечений, снижения самооценки и чувства вины до понятной скорби по предстоящей утрате мира, людей, духовного и материального имущества. Эта скорбь, непосредственная первая ступень приближения к обычно более спокойной форме взаимодействия с болезнью, естественным образом затрагивает каждого человека в его способности разрешать собственную проблему конечности и приводит к появлению подобных затруднений и у врача, если он вместе с больным взваливает на свои плечи эту принципиально неразрешимую проблему, вместо того чтобы отодвинуть ее в сторону. Если же это удастся, пациент скорее окажется в состоянии планировать оставшееся время, действительно его использовать, а также предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. Врач может побудить пациента откровенно поговорить об этих возможностях с его семьей.
 
 - 646 -
 
  Поведение, которое Кюблер-Росс называет переговорами или торговлей, всегда появляется в том случае, когда у пациента пробуждается надежда, что его собственное поведение может задержать процесс: "Если я действительно выдержу эту диету, я, возможно, останусь в живых" или же характерное для прежних эпох "Если мне будет дарован еще один год, я буду жертвовать церкви, детям...".
  Путеводной нитью в общении с пациентом является понимание того, что пациент отчаянно ищет возможность оказать влияние на свою судьбу. А следовательно, врач, с одной стороны, должен попытаться продемонстрировать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий, планирования последующего времени, но, с другой стороны, он не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление.
  Принятие близкой смерти, выраженное посредством спокойного, полностью соответствующего реальности и неизбежности поведения, предполагает более длительный период взаимодействия с проблемой смерти, чем это типично при естественном старении, и по понятным основаниям не может ожидаться у более молодых пациентов с онкологическими болезнями и у лиц с преждевременно нарушенными функциями сознания. В литературе наблюдается консенсус по поводу того, что осознанное взаимодействие с угрозой смерти является составной частью достойной человеческой смерти. Но в какой мере для отдельного человека является возможным осознанно принять смерть, остается весьма спорным. Кёле и его коллеги (Kuhle et al., 1990) с полным правом указывают на то, что героизирующее и оптимистичное изображение принятия смерти (см., например. Kubler-Ross, 1973) выдвигает нереалистичные и преувеличенные ожидания как в отношении пациентов, так и в отношении врачей и осуществляющих уход за больными служб. В целом принятие смерти не представляет собой некоего полностью осознанного согласия. Введенное в 1974 году Вайсманом (Weisman, 1974) и включающее в себя определенное соответствие с собственным пониманием больного понятие "подходящей смерти" ("appropriate death"), к которой посредством четко обозначенных мер помощи стремится врач (относительное освобождение от боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение в той или иной степени возможного контроля и мобильности), делает такие чрезмерные претензии относительными.
  Если врач способен к естественному, лишенному защитных реакций поведению, он может принять близко к сердцу проблему пациента и, несмотря на это, поддерживать с ним коммуникацию и далее, например, по поводу возможностей соответствующим образом осуществить последние желания пациента (введение анальгетиков, прощание с родными и друзьями); к тому же это поведение поможет пациенту с меньшими трудностями найти принимающую смерть
 
 - 647 -
 
 установку. Кроме того, очень вероятно, что позиция принятия остается связанной с "удовлетворяющей" больного коммуникацией с окружающим миром, соответствующей его телесным и духовным возможностям. При известных обстоятельствах врач должен действовать как посредник, побуждая пациента и его родных к общению друг с другом; если понадобится, врач и сам должен как референтное лицо ежедневно находиться в распоряжении пациента. Во многих случаях речь идет просто о молчаливом присутствии, бытии другого человека перед лицом неотвратимого конца всякого отношения к миру.
 
 3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
 
  Во многих учреждениях, где контакты с неизлечимо больными являются повседневной рутиной, оказывалось необходимым давать осуществляющему уход за больными персоналу и врачам систематическую установку относительно помощи в преодолении возникающих эмоциональных реакций (Jacob, 1981). Лучше всего это удается в дискуссиях по поводу конкретных случаев, в которых такая проблематика разрабатывается в команде.
  Разговоры друг с другом, ощущение, что другой чувствует в общении со смертельно больными подобный страх, скорбь или агрессивность, усиливают способность к преодолению этих эмоций.
 
 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕГРАЦИИ В НЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ. СТАЦИОНАРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ОБХОД И СЛУЖБА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
 
 4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
 
  В обширной литературе по психосоматическим вопросам, относящимся к самым различным областям медицины, можно выделить следующие главные направления включения сопровождающей психотерапии в соматически ориентированные разделы медицины.
 
 - 648 -
 
  1. Цели, которые преследуются в такой психотерапии, всегда определяются конкретным случаем и ставятся в соответствии с влиянием психосоциальных факторов на патогенез. Это влияние может быть различным даже в разных случаях одного и того же вида заболевания (например, в одном случае псориаза удается заметно уменьшить склонность к рецидивам (Rechenberger, 1982), в другом случае такой же результат достигается посредством локальной терапии).
  2. Ориентация на конкретную психологическую и социальную ситуацию пациента при определении цели терапии имеет абсолютный приоритет перед выведенными теоретически, якобы специфическими для данного заболевания конфликтами и констелляциями.
  3. Построение прочных отношений врач-пациент почти всегда происходит на фазе "соматической ориентации". На этой фазе врач дополнительно ориентируется на потребность пациента, состоящую в том, чтобы его воспринимали как физически больного человека. Постановка диагноза по правилам медицинской науки, а часто также и ведущая роль соматически ориентированной терапии облегчают такую установку, ибо на психосоциальном уровне они выполняют определенную поддерживающую функцию и способствуют позитивному переносу.
  4. "Психосоциальная ориентация" как вводная фаза психотерапевтического процесса зачастую нуждается в особых ситуативных предпосылках, например:
  - в стимулирующих регрессию терапевтических предложениях (поддержка при разрешении конкретных вопросов, содействие временному исполнению пациентом пассивной роли) или
  - в длительной опеке больного, цель которой состоит в том, чтобы, обращаясь к конкретным событиям (прекращение рецидивов посредством психосоциальных факторов), привлечь его внимание к этой области.