<< Пред.           стр. 9 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

  В эдиповой фазе явно терпят крушение эдиповы желания, сексуальность и женская идентичность, она попадает в пубертате в тяжелый кризис, затем снова возникают непреодоленные ранее жизненные темы. Неспособность справиться с собственной непонятной агрессивностью и самодеструктивными тенденциями и с демонстративностью симптоматики не способствовала тому, чтобы родители стали доступнее. Она была снова отвергнута, отклонена, на первое место был бесцеремонно поставлен брат, когда родители уехали вместе с ним за границу. В эдиповой триаде терпят крушение попытки регрессивно восстановить раннюю диадическую близость с матерью, точно так же, безуспешно, ее путь идет сначала к монадоподобному существованию, которое она описывает, волнуясь. Это состояние "выхода" из отношений с важными объектами ведет затем к картине болезни, синдрому нарушений, который соответствует структурным нарушениям, возникающим в ранней диаде. Все же есть возвращения к другим нарушениям, которые уже обозначились в диагностической ситуации. Сложилось так, что терапевт чувствует себя расположенной к пациентке. Эта диагностическая беседа переходит в терапевтическое диадическое отношение. (Более о психопатологии пограничных нарушений см. Benedetti, 1987; Benjamin, 1993; Blanck und Blanck, 1981; Dulz und Schneider, 1995; Gast, 1997; Heigl-Evers, Heigl und Beck, 1985; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1985; Higitt und Fonagy, 1992; Janssen, 1990; Kernberg, 1978, 1985, 1988a; Kernberg et al., 1993; Masterson, 1980; Rauchfleisch, 1981, Rohde-Dahser, 1983, 1987, 1994; Rudolf, 1977; Volkan, 1978; Volkan und Ast, 1992).
 
 7.4. Клинический пример нарциссического нарушения личности
 
  Данный случай нарциссического нарушения личности должен показать, как эти больные бессознательно пытаются сделать более переносимой доминирующую у них несовместимость, с одной стороны, высоко идеализированной самости и, с другой стороны, обесцененной самости, как она интрапсихически существует в Эго.
  35-летний мужчина позвонил по телефону с настоятельной просьбой о помощи. Он не может продолжать свою учебу, страдает от заторможенности мыслительных процессов, страхов и суицидальных мыслей и импульсов.
  После разрыва с подругой, с которой они встречались на протяжении нескольких лет, он все больше впадал в депрессию, стал малодушным, у него появилось ощущение, что его покидают силы, он не может больше думать, ему сложно сконцентрироваться, он обеспокоен и чувствует себя полностью заторможенным. Жизнь кажется ему пустой, все усилия - бессмысленными. Он томится мучительными сомнениями в себе, и в связи с этим возникают суицидальные импульсы. Он тоску-
 
 - 162 -
 
 ет по безопасному окружению, по немедленному освобождению или успокоению. В телесной сфере он также чувствует себя надломленным, у него всегда есть жалобы. Он как будто отрезан от мира, он чувствует себя подавленым этими внутренними паническими чувствами, телесным напряжением и негативными импульсами. После того как он приблизительно четверть часа рассказывал о своих жалобах, он почувствовал некоторое изнеможение. Во время его рассказа складывается впечатление, что все это содержание, жалобы и стенания из него "вытекают", как будто за счет этого он все больше освобождается от этого давления; после такого освобождения и опустошения он предстает перед исследователем словно выхолощенная скорлупа, пустая, тонкостенная, бесцветная.
  После первых вопросов о запустившей эти процессы ситуации и о развитии жизненной истории картина меняется. Пациент ведет себя все более собранно, даже голос становится сильнее; развивается все более ясный и позитивный эмоциональный контакт между пациентом и исследователем. Возникает впечатление, что таким образом он снова включается в мир, что он приобретает из этого соединения энергию, которая делает для него возможным во второй части обследования очень конкретно и с хорошей рефлексией представить свою социальную и психическую ситуацию до заболевания. Он сообщает, что уже три раза был в подобном состоянии, и всегда речь шла о ситуациях разрыва. Собственно, всегда говорилось об отношениях, в которые он был сильно включен чувственно и в социальном плане. Ему всегда казалось, что он потерял часть самого себя и после этого осталась зияющая рана. Это были отношения с женщинами, а как-то в отпуске - дружеские отношения с похожим мужчиной. Эти отношения были очень интенсивными, он чувствовал себя в них спокойно; там было совпадение интересов, чувств и даже мировоззрений. Оба существовали друг для друга; он использует такие слова как "неразлучные", "гармоничные", "необычные", "восхитительные", "особенные". В этих отношениях он чувствовал себя наполненным, у него было много энергии, он все делал для партнера, брал на себя его работу и, несмотря на перегрузку, ощущал себя превосходно. Но затем всегда случался разрыв, у него словно земля уходила из-под ног. Погружение глубоко внутрь вплоть до телесных симптомов. Ни с помощью работы, ни с помощью отдыха он не может остановить этот срыв и это погружение.
  Во время этого пространного рассказа у слушателя, несмотря на первоначальный интерес, возникает все более сильное чувство скуки, сопровождающееся мыслью: "Прекрати, наконец, достаточно", - в сочетании с легким раздражением. Затем изумление, что "поток жалоб" так просто можно остановить конкретными вопросами. Пациент неожиданно становится очень преданным, хочет получить конкретный совет, тут же заявляет, что согласен со всеми мероприятиями; у слушающего возникает легкое недоверие из-за этой "преданности", этого слишком быстрого доверия к человеку, которого он совершенно не знает.
 
 - 163 -
 
  О жизненной ситуации он сообщает, что родился вторым близнецом; брат умер через несколько дней после рождения. Он сам из-за своего плохого физического состояния несколько недель был на стационарном лечении.
  Мать очень рано заметила его выраженную чувствительность и высокий интеллект. В отношении его трех старших братьев и сестер он был чем-то особенным, как из-за его нежности и хрупкости, так и вследствие его художественных талантов. Он вспоминает, что ребенком много мечтал; также были сны наяву, когда он играл для себя одного. Ночные сны были полны страхов. В дневных снах мир был полон красоты и первозданности; чаще всего он представлял дальние острова, где все было удивительно красиво. Реальную ситуацию в родительском доме он описывает как непереносимую, мать, с одной стороны, была очень холодна, с другой стороны, она оберегала его как самое дорогое и позже при помощи различных частных учителей и специальных курсов хотела сделать из него что-то особенное; его это совершенно не интересовало, скорее было ему в тягость.
  Отец, напротив, был слабым и менее практичным человеком. Он чувствовал себя лучше всего, только когда сидел за своими книгами в своем кабинете, там дети не могли побеспокоить его.
  Он, пациент, в значительной мере был одиночкой; в школе он слыл одаренным, себе на уме, но, однако, по его словам, демонстрировал свои художественные таланты, участвуя в некоторых представлениях.
  В пубертате он интересовался спортом, как следствие, стал хорошо развиваться физически, легко общался со сверстниками. Но часто его тренировки были чрезмерными, из-за этого получал травмы.
  После того как он очень хорошо сдал выпускные экзамены в школе, он начал изучать философию; через некоторое время он "оторвался" от жизни, много читал и размышлял. Скоро это его перестало интересовать и, в конце концов, он прекратил обучение. После этого он пробовал себя в различных социальных службах, также нигде не оставаясь надолго. Это происходило так: сначала он работал с воодушевлением, затем очень быстро терял интерес к людям и к задачам. После этого он заново начал обучение и ему недолго осталось до его завершения. Так или иначе, он беспокоился о том, как будет устраивать свою жизнь. Только в устойчивых близких отношениях он чувствовал себя спокойно и благополучно, в этом тесном сосуществовании он был полон жизни и энергии.
  Эта маленькая зарисовка должна была показать, как пациент с нарциссическими нарушениями личности организует и структурирует отношения, существенные и значимые для него. В других он переживает идеальное или идеальным образом согласованное с ним существо, которое дает ему шанс переживать себя как квазизаконченное целое, как человека, которому гарантирована его идентичность. Актуальный идеализированный другой используется в
 
 - 164 -
 
 этой приписанной ему функции; другой используется - в фантазиях - как вариант внешнего проявления собственной самости, как часть собственной самости; тем самым у него как бы отбирается его собственное существование; это не исключает того, что человек с нарциссическими нарушениями, со своей стороны, готов сделать многое для того, чтобы сохранить идеальное единение. Иными словами, он пытается способствовать тому, чтобы другой оставался в этом желаемом идеальном состоянии и впредь мог быть ему полезным.
  Эти отношения служат прежде всего для удовлетворения нарциссической нужды (защита от раздражителей, диффузное состояние благополучия, безопасность, установление самоценности); пока имеются такие отношения, гарантировано удовлетворение этих нужд и пациент чувствует себя достаточно благополучно, хотя - из-за имеющейся выраженной зависимости - остается базальное чувство неуверенности, чувство подверженности угрозе. Эта неуверенность, как правило, обоснованна, поскольку личности, которые описанным образом позволяют сделать себя субститутами частных объектов, обычно прекращают такие отношения, когда становится ясно, что они не могут соответствовать направленным на них идеализированным ожиданиям или если они не хотят соответствовать этим ожиданиям. Если такие отношения подходят к концу, как это несколько раз переживал пациент в нашем примере, неудовлетворенные нарциссические потребности заполняют переживания потерпевшего; самость, которая преобразилась с помощью таких отношений в грандиозную, сталкивается с переживанием обесценивания, переходит к переживанию ничтожности, опустошенности, выхолощенности, идентичность перестает нормально функционировать. Самообесценивание проявляется прежде всего тогда, когда потерпевший не обесценивает потерянный идеализированный объект, когда этот объект не подвергается критике, чтобы сохранить его потенциально доступным. В других случаях, напротив, противодействие угрожающему самообесцениванию осуществляется за счет того, что покинутый частный объект подвергается обесцениванию.
  Дефицит, которым страдает пациент, затрагивает прежде всего реальную самость; она слабо сформирована и в ней не может быть найдена база для надежной идентичности; она не может служить посредником между чрезмерно возвышенной идеальной самостью и обесцененной самостью; две последние в значительной степени несовместимы, несогласованны друг с другом, они должны описанным способом содержаться отдельно друг от друга. Здесь речь идет не о конфликтных напряжениях, которые могли бы привести к содержащей компромиссы компенсации, а об интрасистемной (содержащейся в Эго) несовместимости репрезентаций самости.
  Патогенез, который здесь наметился, основывается на ранней социализации; мать, которая видит или хочет видеть, что из ребенка вырастет нечто особенное, может способствовать развитию его способностей, подпитывающих
 
 - 165 -
 
 такую гордость. Она, однако, не может дать ребенку положительное эмоциональное внимание. У нее больше выражена тенденция держать его в зависимости, недостаточно или вообще не способствовать становлению его самости или автономии; и вследствие этого не осуществляется перехода функций основной регуляции от репрезентаций объектов к репрезентациям самости.
  Из-за того, что мать (предположительно) давала ему слишком мало свободы в области существенной регуляции, возможно, слишком мало от него требовала и при развитии телесной силы, слишком щадила его, оберегала его как самое дорогое, он остался хрупким; с другой стороны, ранняя смерть брата-близнеца могла стать источником глубинного страха, так как это могло вызывать фантазии, что самоутверждающаяся холодная мать, принимающая не жизнь ребенка как таковую, а его потенциальные возможности, могла быть угрозой для жизни брата. Это требовало от выжившего близнеца стойкого стремления соответствовать ожиданиям матери, чтобы избежать подобной судьбы. Может быть и так, что выживший задним числом чувствует за собой вину, что привело к необходимости постоянной легитимизации своего существования (подробнее о психопатологии нарциссических нарушений личности см. Argelander, 1972а; Blanck und Blanck, 1981; Joffe und Sandler, 1967a; Kernberg, 1975, 1988a, b, 1997;Koehler, 1978;Kohut, 1973, 1979; Lichtenberg, 1990; Mertens, 1981; Rohde-Dachser, 1987; Volkan, 1978; Volkan und Ast, 1994; Zepf, 1985).
 
 7.5. Клинический пример психосоматического заболевания
 
  Краткое описание пациента, страдающего Colitis ulcerosa, должно показать необычайную скупость эмоциональных отношений и аффективных реакций, высокую степень зависимости от преимущественно обеспечивающей уход в материальной сфере личности (ключевая фигура); в дальнейшем должно быть отмечено, как возможная или случившаяся потеря центрального частного объекта приводит в действие регрессию на пресимволический, более ранний уровень взаимодействия, в связи с чем органы или системы органов становятся субститутами частных объектов: 34-летний пациент приходит в сопровождении своей давней подруги, которую он, как само собой разумеющееся, приводит вместе с собой в комнату для обследования. Худой, очень аккуратно одетый мужчина, который слегка зажато сидит на передней трети стула, на поставленный вопрос начинает отвечать следующей фразой: "У меня Colitis ulcerosa". Затем следует длинная, очень подробная история болезни. В последние 4 года у него начался кровавый понос; понос без крови бывал у него и до этого. Желание своеобразным образом сходить в туалет возникало у него тогда, когда он покидал дом. 10 или 15 или 20 раз он должен был обязательно ходить в туалет.
 
 - 166 -
 
 Если он покидал дом, он каждый раз задавался вопросом: сможет ли он в случае необходимости быстро добраться до туалета? Из-за этого он был очень сильно ограничен в свободе перемещения. Он вынимает из кармана записку и зачитывает особенности медицинского лечения, результаты диагностических обследований, описания различных терапевтических мероприятий и дозировки медикаментов в последнее время.
  Этот основательный доклад в дальнейшем разговоре дополняется подробной, хронологически упорядоченной историей жизни, при этом пациент обращается к некоторым запискам с пометками. В целом, это выглядит как доклад о фактах, событиях, течении, он очень точен, очень конкретен, от части это вызывает потрясение; но все это преподносится без аффективного участия, больше автоматически, механически. Он немедленно отвечает на каждый поставленный ему вопрос. При этом он ведет себя скорее чрезмерно приспособительно, слегка покорно, но в то же время слегка дистанцированно.
  Нa вопрос об ожиданиях от терапии он говорит, что в связи с медикаментозным лечением чувствует себя вполне здоровым, диарея стала значительно менее интенсивной и менее частой. От психотерапии он ожидает указаний на дальнейшее развитие своей жизни, было бы хорошо, если бы с помощью аутогенной тренировки или гипноза или других упражнений можно было повлиять на его состояние.
  Он происходит из рабочей семьи. Мать описывала кровного отца как грубого, агрессивного человека; он слишком много и регулярно пил. Физически он был очень сильным, из-за драк он достаточно часто имел дело с полицией. Однажды мать взяла обоих детей и уехала; позже, когда ему было 4 или 5 лет, она развелась. В эти годы он часто оставался у дедушки и бабушки; бабушка, по его утверждению, страдала депрессией и часто бывала в больнице.
  О матери у него сохранились хорошие воспоминания; она занималась уборкой и часто брала его с собой; он тогда должен был тихонько сидеть в углу в чужой квартире. Она очень о нем заботилась, часто водила его к врачу, при этом якобы не находилось ничего серьезного; речь шла о простудах, о нарушениях пищеварения, воспалениях ушей, раздражениях на коже, аллергическом насморке и др.
  С братом, который был на 5 лет старше, они хорошо понимали друг друга, брат был сильным и упорным в достижении целей, потом, правда, тоже пристрастился к выпивке. Он сам скорее был трусом, его называли "маменькин сынок" и дразнили. В школе он был аутсайдером, не демонстрировал особых достижений, часто отсутствовал из-за своей болезненности. Он избегал всяческих ссор. Его главный девиз всегда звучит так: все можно уладить спокойно и миром. В пубертате он влюбился, но к своей избраннице не подходил. Между тем, мать снова вышла замуж. Этот мужчина ему не понравился; он тоже пил и совершенно о нем не заботился, Поэтому он упрекал мать, что она снова начала отношения с
 
 - 167 -
 
 таким "типом". Но он нечасто говорил об этом с матерью, так или иначе, она тоже сожалела об этом. Он мог понять брата, который очень скоро ушел из дома. Через два года снова дошло до развода. Он в это время очень заботился о матери, раньше времени уходил из дома, был разнорабочим. Мать часто болела; она была в депрессии и однажды предприняла попытку самоубийства. Он тоже чувствовал себя не очень хорошо, возможно, именно тогда у него начались проблемы с кишечником. В этот период он тоже подумывал о самоубийстве, запасся таблетками, но больше для успокоения и для сна; некоторое время он злоупотреблял алкоголем и распустился. В больнице он познакомился с сестрой, которая очень мило заботилась о матери. Они очень много разговаривали, из этого возникла дружба, продолжающаяся несколько лет. Он чувствует себя с ней очень спокойно и даже съехался с ней. Побуждаемый подругой, он стал посещать вечернюю школу и тайно начал учиться. Семья подруги не должна была узнать, что он был разнорабочим. Прежде всего, отец подруги не должен был ничего знать о его невысоком социальном статусе; он импонировал пациенту; он был дружелюбным, успешным человеком, который очень заботился о семье и о дочери. Он очень быстро закончил учебную программу вечерней школы, для этого ему пришлось приложить немало усилий. Подруга в этот период заботилась обо всем, в частности, и о финансовой ситуации.
  Тогда снова проявилась диарея; мать и подруга очень беспокоились. Подруга демонстрировала большое понимание и очень опекала его. В ее присутствии он чувствовал себя очень уверенно. Конечно, совместная свобода передвижений была сильно ограничена из-за диареи, вследствие этого подруга настояла на том, чтобы он обратился за психотерапевтической помощью.
  Переполненный подробностями рассказ пациента, с одной стороны, вызывает у исследователя определенную усталость и утомление, с другой стороны, все возрастающее напряжение и страх. Это смешение покорности и сухого, бесчувственного доклада вызывает отвращение с желанием отослать пациента, порекомендовать продолжение медикаментозного лечения. С другой стороны, вид пары вызывает сочувствие и желание помочь; они сидели там так, будто не хотели уходить, не получив достаточной помощи, совета и защиты.
  Этот случай должен показать, насколько сильной может быть эмоциональная скудность, в связи с которой возникает психосоматическое заболевание, скупость, которая в дальнейшем определяет собственные отношения больного. Мать этого пациента - уборщица - обращала внимание преимущественно на телесные потребности, особенно в связи с заболеваниями, в то время как ее эмоциональное обращение к нему, ее личная ориентация на ребенка были очень ограничены. Отцы - оба алкоголики, слабые и одновременно жестокие и агрессивные и в глазах ребенка "сильные" - не смогли достаточно четко оформиться в его переживаниях, они только частично проявляются, снова исчезают и уступают ему односторонне ориентированную мать. С матерью, после того,
 
 - 168 -
 
 как исчезли отец и брат, развились довольно тесные отношения взаимной зависимости. Эти отношения были воспроизведены в дружбе с женщиной, профессией которой было обеспечение ухода (медицинская сестра) и с которой он познакомился в связи с обеспечением ухода (сначала в отношении его матери) и проникся к ней уважением.
  Бросается в глаза бедность аффективных переживаний пациента, который способен - даже когда он говорит об ужасных вещах - оставлять слушателя равнодушным.
  Пусковым моментом заболевания пациента были депрессивные расстройства матери, связанные с попытками самоубийства. Угроза потери этого центрального, важного для него объекта (частного объекта) привела к сильной неуверенности, возможно, также к беспомощности, по-видимому, сложился эмоциональный настрой, связанный с чувством вины, так как он был не в состоянии обеспечить мать. Он сначала реагировал попытками восстановить себя через медикаменты, алкоголь, то есть через материальные средства, что ему очевидно не удалось. Тогда началась внутренняя переориентировка на ранние фазы пресимволического взаимодействия при включении органов и систем органов, в особенности кишечника. В любом случае гипотеза о таком понимании течения болезни кажется наиболее очевидной. Кишечник, вероятно, отныне становится разновидностью субститута частного объекта, потеря которого воспринимается как угроза. Орган - как субститут частного объекта - отягощен ожиданиями и диффузной агрессией, возникающей, когда эти ожидания не оправдываются (подробнее о психопатологии психосоматических нарушений и заболеваний см. Alexander, 1948; Braeutigam und Christian, 1986; Hahn, 1991; Klussmann, 1992; Loch, 1989; Schubart, 1985; Tress, 1992; Uexkuell, 1981; Wesiak, 1984; Zander, 1989; Zepf, 1967, 1986a, b).
 
 7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью
 
  В последнем примере мы хотим попытаться показать, как патологический внутренний образец отношений и патологические структурные элементы отражаются в ходе терапии в реинсценировках, определяемых переносом и контрпереносом. Патологическая последовательность, характеризуемая переживаниями и поведением этого пациента, развивалась по следующей схеме: интенсивные желания любви (слияния) - амбивалентное переживание этих желаний - избегание близости через враждебное и обесценивающее поведение - отверженность и покинутость, чувство самонаказания - повторное проявления ненависти и гнева с разрывом отношений - мазохистско-триумфальное наслаждение от крушения (мазохистское наслаждение болью); пациент встраивает в
 
 - 169 -
 
 ход последовательности наркотическое средство (алкоголь) так, чтобы в фантазиях могло быть достигнуто симбиотическое объединение со страстно желаемым объектом при обеспечении достаточной дистанции по отношению к нему.
  У Роланда наблюдается длительный хронический алкоголизм типа гамма. Он прервал несколько курсов лечения воздержанием, что послужило причиной для преждевременных увольнений.
  После прекращения обучения он испробовал себя в 20 неквалифицированных профессиях. Продолжительность занятости колебалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Отношения на работе заканчивались из-за жестких агрессивных столкновений с начальством. Роланд на протяжении длительного времени был бродягой, бездомным, слонялся по ночлежкам, совершал кражи и насильственные действия, вследствие чего его много раз брали под арест.
  Его отношение к жесткому неуступчивому отцу, который также был алкоголиком, с детства характеризуется взаимной, сильной ненавистью, злостной клеветой с обеих сторон, взаимным желанием устранения и жестокими драками. Мать покорялась опасному супругу. В отношении детей она была раздражительной, колебалась от баловства до жесткости, вызывала чувство ненадежности и амбивалентную симпатию. Роланд был ее любимым ребенком, к которому она относилась с особой заботой; но и ему пришлось почувствовать ее направленную против отца жажду возмездия в форме неконтролируемых побоев; он описывает ее как "защищающий контурный тип". Со своей стороны, он - на основании склонности к агрессии - идентифицирует себя с отцом.
  Под влиянием такого опыта пациент не мог построить интегрированные, то есть личные репрезентации объектов и собственной самости. В отношениях с матерью не проявилось согласование, способствующее развитию ребенка; она, с одной стороны, была скорее сверхвнимательной, при этом используя его как объект самости, служащий ее нарциссическому удовлетворению, с другой стороны, она сделала его адресатом своей неконтролируемой агрессии, которая, предположительно, изначально была направлена на отца и в которой она отождествляла сына с отцом. Отец в этом поле отношений с самого начала был соперником за материнское внимание и - как следствие - врагом; с другой стороны, он был кем-то, кто с помощью своей жестокости мог держать под постоянной угрозой ненадежную мать и, тем самым, предлагал себя для соответствующей идентификации, в которую, вероятно, был включен и алкоголизм. Дополнительно к травмирующему опыту с матерью (недостаточное согласование и гармония) добавляется как патогенетический элемент макротравма жестокого поведения сверхсильного соперника - отца.
  Пациент выработал в этом отягощенном сильной несовместимостью поле отношений следующие защитные механизмы: проявились механизмы расщепления, которые, с одной стороны, должны были содержать страстно желаемый образ только положительного материнского объекта и, с другой стороны, обес-
 
 - 170 -
 
 печить базу для оправдания агрессивности против только злых частных объектов (источником которых был как отец, так и враждебные аспекты поведения матери); одновременно "только положительный" частный объект защищался от деструктивной агрессии; кроме того расщепление содействует тому, чтобы создать необходимую защитную дистанцию в отношении отрицательных аспектов объектов. В этой связи роль защитного мероприятия играет и примитивное обесценивание, которое используется прежде всего тогда, когда референтная личность, переживаемая как "только положительный" частный объект, пробуждает желания пассивной покорности, тотальной защищенности, неограниченного сексуального удовлетворения, завлекает в слишком опасную близость.
  Как еще один механизм для регуляции своей мучительной внутренней и межличностной несовместимости пациент научился использовать такое наркотическое вещество, как алкоголь; в состоянии алкогольного опьянения ему удается пережить страстно желаемое симбиотическое единение с идеализированным объектом при сохранении необходимой дистанции. Структура Суперэго в основном определяется через идентификацию с агрессором, которая проистекает как в смысле экстернализации вины и проекции, относящейся к этому садистско-наказывающему обхождению с актуальным адресатом, так и через идентификацию с жестоко наказывающим агрессором в отношении собственной вины обесценивания объекта, которое затем мазохистски перерабатывается и оформляется в соответствующий триумф.
  Пациент снова и снова переполняется аффектами, смесью гнева, страха, злобы и раздражения, которые он не может идентифицировать. Он остается подвержен сильным тенденциям возмездия (импульсы мести как поведенческие составляющие аффекта мстительности), при этом он осуществляет эти импульсы садистским, а также мазохистским способом (например, терпит поражение при лечении).
  К психопатологии этого пациента относится также и то, что его инстинктивные потребности при данных условиях социализации не смогли дифференцироваться в желания, что он в большей степени остался привержен прямому, примитивному, нерегулируемому желанию обладания.
  В клинике Роланд воспроизводит следующий образец отношений: терапевтическая группа переживается как терроризирующий отец, которого он может сдерживать только с помощью ответных агрессивных действий; терапевт рассматривается в роли матери, которую он одновременно сильно желал, из страха избегал и сдерживал от любви враждебными действиями. В терапевтической группе и в клинике он внушал страх. У терапевта он также вызывал страх, опасения и неуверенность.
  Из описания терапевта становится ясно, как в поле отношений во время лечения реинсцинировалась старая травма, этому способствовало и соответствующее поведение терапевта. Она не заговаривала с ним о влиянии его по-
 
 - 171 -
 
 ведения на других, так как его ужасная предыстория сначала обязала ее обеспечить ему надежное, безопасное окружение. Она реагировала эмпатийно и сочувственно, хотела стать для него хорошим, надежным объектом. Это удалось ей лишь частично, так как она слишком долго была во власти представления о желательной для него симбиотической ситуации. Хотя она старалась ограничить его, но только через формирование внешней структуры, например, за счет того, что он должен был покидать групповое пространство, отстранялся от группы, если вел себя слишком шумно, агрессивно и угрожающе, в дальнейшем за счет того, что не выполнялись его постоянные особые желания, и группа не шла на обычные уступки или что ему указывали на нормы принятого распорядка.
  Помощи в дифференциации его внутренних структур, разве лишь за счет того, что сначала она переняла функции самопомощи в сфере его структурного дефицита, терапевт практически не оказывала. Эмпатии, утверждения и согласованной фрустрации ему в терапии не хватало.
  В группе терапевт предъявляла ему чрезмерные требования из-за того, что уделяла слишком большое внимание направленным против него защитным маневрам других. На том этапе наиболее предпочтительным, предназначенным для защиты психосоциальным видом формирования компромиссов был поиск козла отпущения. В то время как другие участники группы учились и определяли, в чем состоит их участие в противостоянии с Роландом, пока они делали его козлом отпущения, он не мог понять свою роль; в то же время для него было не ново, что ему приписывалась такая роль; готовность к ней стала у него почти привычкой. Однако он чувствовал, что терапевт его принимает, так как она поддерживала его в роли козла отпущения. Именно это, однако, и не было верно. Она также упустила из виду то, что она сама переживала бы в такой роли: конечно же, не удовольствие, а в большей степени страх и печаль.
  Терапевт обсуждала аффекты Роланда, его агрессивные тенденции, которые для него самого не были определены и которые он не мог прояснить; терапевтическому обхождению с аффектами в дальнейшем не уделялось внимания; это касалось, среди прочего, таких аффектов, как гнев, беспомощность, страх, зависть и ревность. Также к концу лечения высказываемые им подчеркнуто либидозные желания она понимала как эротическо-сексуальное предложение, то есть неправильно.
  Все же, с внешней точки зрения, сначала лечение протекало довольно хорошо. Пациент стал спокойнее и постепенно в большей степени приспособился к группе. Терапевт приняла его, пыталась быть для него "хорошей матерью"; она ставила ему необходимые внешние границы, с помощью которых старалась препятствовать его активности по осуществлению переноса; она обращала внимание на его защиту и частично переняла функцию защиты от раз-
 
 - 172 -
 
 дражителей. Она предоставила возможности для улучшения восприятия других, но не шанс восприятия собственных противоречивых переживаний. Что она, однако, совершенно не рассматривала, был ее трах контрпереноса: несмотря на внешнее внимание, внутренне она держалась от него на расстоянии, боялась его. Этот ее страх не давал ей, например, сообщать ему об агрессивных реакциях, которые он у нее вызывал. Ее страх вызывал также то, что она только частично рассказывала о его негативном переносе; этот страх в дальнейшем предотвращал и ее конфронтацию с ним в индивидуальной и групповой терапии.
  Роланд таким образом был прав, когда видел в ней, как и в своей матери, "защищающий контурный тип"; не желая того, она повторяла его травматический опыт: она принимала его только внешне, ее материнское внимание оставалось противоречивым, так как она рассказывала о себе только частичную эмоциональную правду, так как внутренне она всегда - из-за страха - оставалась на дистанции. Она также недостаточно защищала его от отцовской группы. Он неизбежно оставался в плену своей патологической структуры, которая характеризовалась пограничными и препсихотическими элементами. Он реагировал привычным для него способом поведения: импульсы подталкивали его к симбиозу, в них смешались его базальные (нарциссические) потребности, его частные желания и его желания отношений; они для него не были отграничены друг от друга и, тем самым, не могли быть идентифицированы и интегрированы друг с другом. Ему не хватало достаточно хорошего, то есть интегрированного личного внутреннего объекта, который мог бы служить дифференциации его внутреннего и внешнего опыта для ориентации и регуляции поведения. Этот недостаток в области репрезентаций не позволил сформироваться автономной структуре Суперэго, но у него была возможность организовать себя с помощью примитивных механизмов, таких как перемещение вины, идентификация с наказывающим или мазохистское триумфальное подчинение последнему. Также для этого пациента характерен недостаток сигнализирующих аффектов, служащих ориентации и регуляции поведения; в алкоголизме он нашел возможность определить свои симбиотические тенденции через диффузное возбуждение недифференцированного требования, позволить себе переживание удовлетворения. Одновременно регулируются и связанные с тенденциями симбиоза диффузные страхи, равно как и направленные вовне и внутрь проявления агрессии. Эти побочные действия алкоголя, конечно, не могут предотвратить того, что сохраняется основной образец: подталкивание в направлении симбиоза - страх поглощения - отказ от желаемого и ужасающего симбиотического (частного) объекта - обесцененная враждебность в отношении амбивалентно переживаемого (частного) объекта и, тем самым, исключение опасной близости - чувство покинутости, отторжения и наказания - усиленная ненависть в отношении
 
 - 173 -
 
 наказывающего, который одновременно разоблачается через мазохистское подчинение его злобности и морально торжествует над ним, и в отношении которого осуществляется пассивная месть в такой форме.
  Этот краткий показательный пример, конечно, не исчерпывает всю глу6ину множественности форм проявления структурной патологии и патогенетических оснований при зависимостях (еще о психопатологии при зависимости см. Buchheim, Cierpka und Seifert, 1991; Feuerlein, 1981; Heigl-Evers, Helas und Vollmer, 1991; Heigl-Evers, Schultze-Dierbach und Standke, 1991; Heigl-Еvers, Standke und Wienen, 1981; Heigl-Evers, Vollmer, Helas und Knischewski, 1988; Krystal und Raskin, 1983; Luerssen, 1976; Rost, 1990; Tress, 1985; Wanke und Buehringer, 1991).
 
 7.7. Выводы
 
  Можно сказать следующее: мы описали общий психопатологический образец для различных групп структурных нарушений и проявляющиеся при этом симптомы. Этот базовый образец характеризуется, как и при неврозах конфликтов и переноса, внутренней несовместимостью; ее компоненты не провоцируют, однако, внутренне конфликтного напряжения, они содержатся отдельно друг от друга для избежания непереносимого неудовольствия. Доминируют репрезентации частных объектов и репрезентации самости, недостаточно отделенные от соответствующих им отношений; частным объектам приписываются важные функции базальной регуляции; перевод этой регуляции на репрезентации самости не происходит вовсе или происходит не полностью. Для становления регуляции, выпадение которой имеет своим следствием угрожающие состояния дезорганизации самости, репрезентации частных объектов замещаются реальными внешними объектами; им приписываются инструментальные функции регуляции, такие как защита от раздражителей, стабилизация самости и чувства самоценности, обеспечение безопасности и благополучия организма и инстинктивного удовлетворения.
  Если субститут не осуществляет регулирования в достаточной степени, если соответствующий (хороший) частный объект исчезает, что ведет к переизбытку раздражителей, к дестабилизации самости, к заметному снижению чувства самоценности, к потере защищенности и благополучия oрганизма, и если удовлетворение инстинктивных потребностей перестает быть гарантированным, тогда начинаются компенсация и устранение этих нарушений с помощью механизмов Эго. Тем самым как бы спасаются и снова вводятся в действие хорошие репрезентации частных объектов, а плохие репрезентации при помощи предшественников Суперэго, например, посредством экстернализации вины, могут быть изолированы (отделены) от них (пограничный синдром).
 
 - 174 -
 
  Если преобладают дестабилизация самости и снижение чувства самоценности, тогда при помощи идеализации частного объекта и его объединения с самостью могут быть (как бы) "вылечены" возникшие нарциссические травмы; это не может произойти, если соответствующий частный объект не пригоден для этого вследствие своего обесценивания (нарциссические нарушения).
  Проработка таких выпадений может осуществляться так, что потерянный частный объект заменяется посредством использования какого-либо материала (обжорство, какое-либо наркотическое вещество) (зависимости). После такой потери или для того, чтобы "заживить" возникшие нарциссические травмы, может проявиться стремление к регрессии на еще более глубинный уровень; снова переживается - на пресимволическом уровне - опыт взаимодействия, связанный с органами и системами органов, и потерянный частный объект замещается органом или системой органов (психосоматические заболевания).
  Описанные способы проработки являются симптомами, и их следует отличать от образца формирования симптомов при неврозах конфликта. Представлены 3 варианта генеза нарушений: недостаточность процессов согласования и принятия в ранних отношениях матери и ребенка, травма на преэдиповой стадии и травмирующие обстоятельства на эдиповой стадии.
  Мы попытались с помощью предложенных примеров охарактеризовать психогенные факторы при различных типах формирования симптомов. При этом сложный вопрос о других детерминантах выбора того или иного симптома остается без ответа. Наряду с психогенными, и на это следует обратить внимание, всегда имеют значение наследственные и конституциональные факторы, однако при дальнейших размышлениях о патогенезе следует в большей степени, чем при рассмотрении неврозов конфликта, принимать во внимание социальные детерминанты.
  По-другому, чем при неврозах конфликтов, при таких картинах заболеваний на поле взаимодействия в ходе диагностической или терапевтической беседы очень быстро происходит реинсценировка внутренней патологии отношений. Проявляющиеся при этом феномены поведения хотя и осознаются пациентом, но не доступны в своем значении для рефлексии. Они созвучны с Эго и обоснованы в связи с субъективными переживаниями. Это быстрое восстановление примитивного переноса, которое осуществляется непосредственно, как правило, так действует на диагноста и терапевта, что он сразу же реагирует аффективно, в частности, агрессией и отвращением. Аффекты терапевта совместно с опытом, который получил пациент, становятся важной информацией и могут привести, если сделать соответствующие выводы, к диагностике причины.
  При терапии таких нарушений очень важно достичь первого смягчающего воздействия на дефицитарные репрезентации и структуры пациента; это осуществляется посредством интенсивных усилий, направленных на установ-
 
 - 175 -
 
 ление основных представлений об участии, уважении, принятии, которые могут достигаться через переживание разделенности судьбы. Если за счет этого возникает достаточная готовность к терапевтическому взаимодействию, тогда показана интеракционально осуществляемая проработка внутренних несовместимостей; дальше можно таким же образом способствовать восприятию "инаковости" терапевта; следуя по этому пути, можно постепенно создать целостные объекты и персональные отношения, позитивно влияющие на внутренние структуры, стимулируя формирование способности к образованию внутренних конфликтных напряжений и решений, содержащих компромиссы.
 
 - 176 -
 
 ДИАГНОСТИКА В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
 1. ИСТОРИЯ КАТАРИНЫ - ВВЕДЕНИЕ В ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ БЕСЕДУ
 
  Теперь мы попытаемся представить, как терапевту, ориентированному на психоанализ, удается при первом контакте с пациентом поставить диагноз, выявить клинические причины развития заболевания. Применяемый при этом метод, первичное психоаналитическое интервью, был в общих чертах разработан уже Фрейдом; он состоит в ориентации в сфере психического, исходя из которой осуществляется проникновение во взаимосвязанный мир переживаний, напрямую сознанию недоступный. В то же время речь идет о попытках зафиксировать как перенос пациента, так и собственный контрперенос и понять его; при этом особенный интерес представляет та смена переноса и контрпереноса, из которой формируются условия, со всем своим ходом, содержанием и ролями, которые взяли на себя участники реинсценировки, являющие собой исходный патогенный опыт.
  Фрейд в своих работах описал ход беседы такого рода. Одна из бесед, которую он проводил сам, позволяет сделать отчетливо различимыми диагностические модели поведения, поскольку она возникла случайно и была проведена спонтанно; из-за необычности ситуации оба участника беседы, врач Фрейд и молодая девушка Катарина, оказались в состоянии чрезвычайной близости и особенной восприимчивости друг друга.
  Речь идет об истории болезни, которую Фрейд описал в "Катарина..." (ПСС I, 1895, с. 184-195). Содержательно там говорилось о разъяснении истерического припадка, который случился давно, но от последствий которого девушка продолжает страдать. Это объяснение основывается на реинсценировке патогенной ситуации, которая сначала совершенно не была осознана обоими участниками, в том числе врачом-интервьюером Фрейдом.
  Изложение этой истории болезни вызывает определенные поэтические ассоциации и тем отличается от других показательных примеров, приводимых Фрейдом. Фрейд, размышляя о патогенезе истерии, отправился на горную прогулку; он хотел отдохнуть и отвлечься, гуляя по горам, вдали от Вены и многочасовых бесед с тяжело больными венскими дамами и от изнурительной исследовательской работы. В небольшом домике для отдыха на горе высотой в 2000 м у него произошла встреча, благодаря которой появилась история Катарины.
 
 - 177 -
 
  Молодая девушка Катарина, не племянница, как она сказала вначале, a дочь хозяйки, что выяснилось несколько позже, обслуживала Фрейда во время его обеда в ресторане, лицо ее имело весьма угрюмое выражение; после того, как она по записям в книге для гостей установила, что приезжий - это доктор, врач; она обратилась к нему с просьбой дать ей совет в связи с нервным заболеванием, от которого она страдает уже некоторое время. Встреча произошла вне дома, так как Фрейд расположился на улице, чтобы, как он написал, наслаждаться превосходным видом. Появление девушки не было для него совсем уж неприятным, несмотря на угрюмое выражение ее лица, так как он - несмотря на его желание отдохнуть от рабочих будней - был готов откликнуться на ее просьбу о помощи и совете. Уже после первых фраз девушки Фрейд предположил, что речь идет о неврозе. Он пишет:
 
 "Так я снова оказался среди неврозов, поскольку ни о чем другом не могло идти речи у этой большой и сильной девушки со скорбным лицом. Меня заинтересовало, что и на высоте в 2000 м неврозы столь же распространены; я стал расспрашивать дальше.
 - И чем же Вы страдаете?
 - У меня бывают трудности с дыханием, не всегда, но иногда бывает так, что мне кажется, что я задохнусь.
 Поначалу ее слова были достаточно спокойны, но в то же время мне показалось, что это должно было быть только замещающее обозначение для приступов страха. Из комплекса ощущений страха она неумышленно отметила только момент, связанный с трудностями в дыхании.
 - Садитесь, пожалуйста. Опишите мне, каково это состояние недостатка воздуха?
 - Оно появляется неожиданно. Оно проявляется сначала как давление на мои глаза, голова становится такой тяжелой и шумит в ушах, и это невозможно выносить, и у меня начинает кружиться голова так, что мне кажется, что со мной что-нибудь случится, и затем мне сжимает грудь так, что я не могу сделать и вдоха.
 - А в горле Вы ничего не чувствуете?
 - Горло сжимается, как если бы я задыхалась!
 - А бывают еще какие-нибудь ощущения в голове?
 - Да, в голове стучит, и кажется, что она вот-вот лопнет.
 - Да, и при этом Вам не страшно?
 - Мне каждый раз кажется, что сейчас я умру, а обычно я смелая, я везде хожу одна, в подвал и вниз через всю гору, но если это такой день, в который у меня происходит приступ, тогда я себе больше не доверяю, мне все время кажется, что кто-то стоит у меня за спиной и внезапно схватит меня!
 
 Это действительно приступ страха и даже сопровождающийся характерной истерической аурой, или, лучше сказать, истерический припадок, содержанием которого является страх".
 
 - 178 -
 
  Здесь интервьюер формулирует первоначальный диагноз. Он развивает и обосновывает его посредством тщательной характеристики симптоматики, к которой он подталкивает свою пациентку заинтересованными, любопытствующими вопросами; при этом ему важно понять аффективное содержание симптома. После этого Фрейд обращается к пусковой ситуации, о которой он старается узнать во всех подробностях и взаимосвязях.
 
 "- Вы думаете об одном и том же, или видите что-то перед собой, когда у Вас случается приступ?
 - Да, я всегда при этом вижу такое страшное лицо, которое на меня так ужасающе смотрит, я поэтому пугаюсь.
 - Вы узнаете лицо, я имею в виду: это лицо, которое Вы когда-нибудь видели?
 - Нет.
 - Знаете ли Вы, откуда у Вас эти приступы?
 - Нет.
 - Когда они у Вас появились впервые?
 - В первый раз около двух лет назад, когда я еще жила с тетей на другой горе, у нее раньше дом для отдыха был там, теперь мы вот уже полтора года, как здесь, но они снова начались.
 
 Мог ли я пытаться провести анализ в этом случае? Применять на такой высоте гипноз я не отважился, но, возможно, это удалось бы в простом разговоре. Я должен был попытаться отгадать. Такой страх у молодых девушек я часто наблюдал как следствие ужаса, который охватывает невинную душу, когда она впервые оказывается перед миром сексуальности".
 
  Фрейд основывает предварительное заключение о пусковой ситуации на своем клиническом опыте с другими молодыми пациентками; в своих допущениях он ориентируется на их первые сексуальные переживания и на запущенные в их невинной душе аффекты. Такие фантазии, конечно, ситуативно всплывают в памяти, они оживляются в разговоре с чувственно открытым человеком, открытым благодаря отдыху в полюбившемся ему месте, а также через встречу тет-а-тет с молодой девушкой, которая открыла ему без особых причин и без особых отговорок доступ к своим переживаниям.
 
 "Итак, я сказал:
 - Если Вы ничего не знаете, я хочу Вам сказать, в чем я вижу причину появления Ваших приступов. Вы однажды, два года назад, видели или слышали что-то, что Вас сильно смутило, что-то, чего Вы с большим удовольствием не видели бы.
 Она на это:
 - Господи, да, я же тогда поймала дядю у девушки, у Фрациски, моей кузины.
 - Что это за история с девушкой? Не хотите ли Вы мне ее рассказать?"
 
 - 179 -
 
  Фрейд решается после этого, выражаясь методически и технически, на то, чтобы дать пробную интерпретацию. В связи с реинсценировкой он активно, как мужчина, приближается к внутреннему миру своей молодой пациентки. Она демонстрирует определенную готовность и рассказывает ему историю, предположение о которой он делает: Два года назад вместе со своим кузеном она обнаружила дядю (фактически, это ее отец), когда он в темной комнате имел интимный контакт с ее кузиной.
 
 "- И что же?
 - Я тут же отошла от окна, прислонилась к стене, мне стало трудно дышать, так это у меня бывает с тех пор, я потеряла сознание, я чувствовала давление на глаза и в голове шумело и звенело.
 - Катарина, если бы Вы теперь смогли вспомнить, что тогда произошло с Вами, как у Вас появился первый приступ, о чем Вы при этом думали, тогда Вам стало бы лучше.
 - Да, если бы я могла, но я так испугалась, что все забыла.
 - А что было потом?
 - Мне все время было по-настоящему плохо, я все время думала и думала об этом, ... а в понедельник утром у меня опять кружилась голова и меня тошнило и я осталась в кровати, и три дня меня рвало снова и снова.
 - Если Вас тошнило три дня после этого, то я думаю, что Вы почувствовали отвращение тогда, когда Вы заглянули в комнату.
 - Да, отвращение я ощутила, - сказала она задумчиво, - Но от чего?"
 
  Так в значительной мере прояснилась история возникновения симптомов, пожалуй, и потому, что интервьюер, который сначала сконцентрировался на инстинктивных составляющих переживания своей пациентки и собеседницы, затем же обратил ее внимание на аффект отвращения, используемый для защиты. Пациентка следует за ним со всей готовностью, повинуясь внутренней необходимости создания компромисса между инстинктивными желаниями и защитой.
 
 "- Да, если бы я только знала, от чего я тогда почувствовала отвращение.
 Этого я тоже еще не знал. Но я настоятельно попросил ее рассказать о том, что приходит ей в голову, так как я мог с уверенностью ожидать, что она вспомнит именно то, что необходимо для прояснения этого случая".
 
  В ходе дальнейшей беседы для Катарины стало возможным рассказать всю предысторию; так, она рассказывает, что из-за того, что она обнаружила отношения отца и кузины и открыла их матери, родители развелись; далее она рассказывает о сексуальных домогательствах отца по отношению к ней самой во время совместной ночевки в гостинице, когда она неожиданно проснулась и по ее словам, почувствовала его тело. В третьей сцене, о которой
 
 - 180 -
 
 она говорит, она вспоминает себя, Франциску и отца, который лежит между девушками во время ночевки на сеновале, когда она снова наблюдает близость отца и Франциски.
  Таким образом, полностью представлено трехстороннее положение: Катарина, которую отец пытался соблазнить, она же - свидетельница полового сношения отца и кузины как сестры-соперницы, и третье - предательство по отношению к матери, которая воспринимается как рассерженная и наказывающая.
  Это диагностическое прояснение, вероятно, стало возможным прежде всего как реинсценировка (разговор на улице на фоне восхитительного вида, строгая мать в это время на заднем плане в доме) и благодаря готовности диагноста восприимчиво настроить свой собственный мир переживаний на пациентку; за счет этого появилась возможность ослабления и преодоления ее сопротивления.
  Фрейд продолжает:
 
 "После того как она закончила оба ряда повествования, она изменилась. Мрачное, страдающее выражение лица сменилось более оживленным, глаза смотрят более ясно, она как будто стала легче. Мне между тем удалось понять ее случай; то, что она мне, по-видимому, беспорядочно рассказала, в полной мере объясняет ее поведение в сцене обнаружения. Она несла в себе тогда два ряда переживаний, о которых она помнила, но не понимала, не использовала до конца; при взгляде на совокупляющуюся пару она тут же сопоставила оба ряда воспоминаний и новое впечатление, начала понимать и одновременно защищать. Затем последовал короткий период переработки, "инкубация", и на ее основании возникли симптомы конверсии, рвота как замещение морального и психического отвращения. Загадка была разрешена, она испытывала отвращение не от вида совокупляющейся пары, а от воспоминания, которое пробудилось от этого вида, это могло быть только воспоминание о ночном нападении, когда она "почувствовала тело дяди".
 Таким образом, случай был прояснен; но подождите, откуда же тогда постоянно появляется повторяющаяся во время приступов галлюцинация головы, которая повергает девушку в ужас? Я спрашиваю ее об этом. Она уже углубила свое понимание и отвечает немедленно:
 - Да, теперь я знаю, голова - это голова дяди, теперь я узнаю, но не того времени. Позже, когда потом все эти распри обнаружились, тогда дядя ужасно разозлился на меня, он впал в такую ярость! Он всегда говорил, что я во всем виновата; если бы я не проболталась, то развода не было бы; он всегда угрожал, что сделает что-нибудь со мной; когда он меня видел потом, его лицо перекашивалось от ярости и он шел ко мне с поднятой рукой. Я всегда убегала от него и всегда очень сильно пугалась, он хватал меня как-то внезапно. Лицо, которое я всегда вижу, это его лицо, когда он был в ярости.
 
 - 181 -
 
 - Вы рассказали тете также и другие истории, как он преследовал Вас?
 - Да, не сразу, чуть позже, когда уже шла речь о разводе. Тогда тетя сказала: "Мы не будем говорить об этом, если будут сложности в суде, тогда расскажем"".
 
  Этот пример диагностической беседы, которую провел сам Фрейд и которая была ясно прокомментирована Аргеландером (Argelander, 1976, 1978), уже позволяет выделить важные элементы диагностического подхода, прежде всего ситуативный элемент, который побудил обоих партнеров по разговору - сначала бессознательно - к реинсценировке, в которой повторяется патогенный образец отношений и которая теперь может быть организована таким образом, что становится возможным диагностическое объяснение.
  Ход этой диагностической беседы или интервью уже позволяет отметить важные и до сих пор еще актуальные позиции и техники: опора на психическую основу, все более значительная ориентировка на патогенное ядро, выделяемое постепенно при помощи предположений, проработка пусковой ситуации, выяснение патогенного конфликта из его взаимосвязей при учете достаточного равновесия между компонентами конфликта (дериваты инстинктов и защита), идентификация и прояснение аффектов в связи с патогенным комплексом, обнаружение реакций Суперэго и связанного с ними чувства вины, преследование реминисценций, а также ассоциаций с актуальной ситуацией, исходя из ее внутренней логики, и в этой связи отыскание бессознательной мотивации, внимание к пропускам и противоречиям, и, наконец, формулировка сопровождаемого теорией конечного заключения из полученного материала.
  По поводу другого примера, "случая Доры", Фрейд обратил внимание на значение провалов и противоречий в рассказе об истории болезни. Он пишет:
 
 "Тогда я начинаю лечение именно с просьбы рассказать мне всю историю болезни и жизни, но того, что я извлекаю из этого, не всегда достаточно для ориентировки... Эти рассказы могут информировать врача о том или ином периоде жизни в полной мере и взаимосвязанно, но затем следует другой период, информация о котором становится поверхностной, появляются пропуски и загадки, а в другой раз оказываешься перед совершенно непонятным периодом, про который вообще нет никаких полезных сообщений. Связи, также и кажущиеся, по большей части разрываются, причинно-следственные отношения различных событий неясны; во время рассказа больной сам исправляет высказывание или дату, чтобы затем после долгого молчания что-то снова добавить к первому высказыванию. Неспособность больного к упорядоченному представлению его истории жизни, насколько она совпадает с историей болезни, не только характерна для неврозов, но и имеет большую теоретическую значимость" (ПСС V, 1905, с. 173).
 
 - 182 -
 
  В более поздних работах Фрейд высказывался о диагностике достаточно сдержанно и критически (ПСС XV, 1933, с. 167) и рекомендовал для введения в лечение вместо нее использовать пробный анализ (ПСС VIII, 1913, с. 455), чтобы таким образом прояснить показания для психоанализа.
 .
 2. О РАЗВИТИИ ВАРИАНТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА
 
  В последующее время появилось очень небольшое число работ, посвященных психоаналитической диагностике (Deutsch, 1939; Deutsch und Murphy, 1955; Fenichel, 1930; Stekel, 1938). Только Гилл, Ньюман и Редлих (Gill, Newman and Redlich, 1954) разрабатывали первичное интервью как самостоятельный метод психоаналитического обследования, предшествующий терапии, при применении которого в отношениях пациента и аналитика следует обращать внимание как на диагностические, так и на терапевтические элементы.
  В 1961 году Балинт и Балинт стали указывать как в психиатрическом анамнезе, так и в психоаналитическом интервью, прежде всего на пренебрежение аспектом отношений; они разрабатывают представление о "диагностическом интервью", которое, исходя из положений теории объектных отношений, уже учитывает отношения "здесь и сейчас" диагностической ситуации и взаимное проникновение переноса и контрпереноса (Balint und Balint, 1961).
 
 2.1. Первичное психоаналитическое интервью
 
  Статьи Аргеландера по концептуализации первичного психоаналитического интервью могут быть рассмотрены как первые обобщающие и теоретически обоснованные представления в рамках данной тематики (Argelander, 1966, 1967, 1970).
  Аргеландер видит основные цели диагностического интервью в следующем. С одной стороны, речь идет о том, чтобы обнаружить смысловые взаимосвязи симптомов со скрывающимися за ними конфликтами, с другой - следует найти ответы на вопрос о том, в какую структуру личности включен данный болезненный процесс, какими существенными для терапии способностями располагает пациент и какие структурно-специфические особенности предположительно приведут к возникновению сопротивления во время лечения, то есть наряду с требованием диагностического прояснения речь идет об общей разработке конкретного подхода к лечению, который принимает во внимание внешнюю и внутреннюю реальность пациента, и о мотивации и подготовке к лечению (Argelander, 1970, с. 98).
 
 - 183 -
 
  Ответы на эти вопросы являются результатом переработки информации из трех различных источников (Argelander, 1970, с. 12).
  Объективная информация, то есть данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные факты. Из них диагност на основании своих теоретических предварительных допущений, своего клинического опыта и логических умозаключений строит констелляции определенных психологических показаний. Критерием их относительной достоверности является логическая ясность и соответствие основанным на теории и опыте гипотезам или предварительным допущениям.
  Субъективная информация, то есть субъективное значение, которое пациент придает своим жалобам, их возникновению и развитию, их влиянию на его жизненную ситуацию, а также его ожиданиям от терапии. Эти субъективные значения следует рассматривать только в совместной работе с пациентом, в атмосфере доверия, надежности и доброжелательного интереса. Критерием надежности этой информации является ситуативная ясность.
  Ситуативная информация, то есть сценическое оформление ситуации беседы, взаимодействие между обоими участниками разговора, во всех их вербальных, жестовых и мимических, аффективных и телесно-вегетативных элементах и проявлениях. Инструментом восприятия и объяснения является только личность интервьюера. Посредством "разнонаправленного внимания" на бессознательное поле отношений и бессознательные процессы он воспринимает эту информацию и перерабатывает ее. "Необычное в ситуации аналитической беседы" осуществляется через включение этой непосредственной сцены или ситуации и представленных в ней бессознательных сообщений. Распознание и понимание этих бессознательных значений, их расшифровка, предполагает необычные формы восприятия и мышления.
 
 ""Психо-логика", как необычная форма восприятия и мышления, осуществляется за счет того, что из диалектического процесса взаимодействия с пациентом актуализируются взаимосвязи данных в ситуации как таковой и через речевую и поведенческую коммуникацию формируется сцена, понимание которой позволяет осуществить переработку данных, показывающих настоящие размеры болезни... Сущность психических заболеваний кроется в бессознательных интрапсихических процессах, которые могут быть раскрыты с помощью актуальной ситуации взаимодействия с партнером по беседе" (Argelander, 1970, с. 61).
 
  Тем самым искусно созданная обстановка становится ключевой информацией для исследования процессов, происходящих в чужой душе. Многообразная объективная и субъективная информация беседы обволакивает эту обстановку, ядро интервью.
 
 - 184 -
 
  Если удается при соблюдении правила "разнонаправленного внимания*" способствовать объединению структурных элементов в смысловую фигуру, в бессознательную конфигурацию, которая проясняет субъективные истории жизни и страданий, предложенный материл о жалобах, жизненной судьбе, воспоминаниях, отношениях, фантазиях, конфликтах и другом оформляется по ходу беседы в более или менее четкий и осмысленный "образ".
  Аргеландер подчеркивает значение в рамках первичного интервью "пограничной ситуации" как критической точки, в которой сливаются успешное формирование материалов, динамика обстановки и влияния выведенного из этого толкования в форме вопроса в новую значимую информацию. Эта "пограничная ситуация" в интервью представляет собой включенное положение, когда приходит решение о том, до какого источника информации можно и нужно продвигатъся и какие намерения стоит преследовать.
  Интервьюеру для понимания бессознательного пациента необходим доступ к своим собственным предсознательным процессам восприятия и мышления, которыми он может располагать только в том случае, если охватит их своим сознанием. Для определения "необычной ситуации беседы" Ангеландер ориентируется среди прочего на рекомендации Балинта (Balint, 1961) по построению психиатрического интервью (с. 172).
 
 1. Ситуация начального положения: "Мы относимся с уважением к сложности начального положения, предоставляем пациенту активность, не подталкиваем его ни к чему и погружаемся в его намерения, желания и требования до тех пор, пока это позволяет наша реальность" (это относится к определению даты интервью, выбору интервьюера и т. д.)
 2. Планомерная подготовка ситуативных условий. Это относится к вопросам продолжительности, определения условий (атмосфера, чтобы никто не мешал), чтобы обеспечить доверие, открытость, интимность и полное понимания сопровождение, совместный ход мыслей и сочувствие.
 3. Манера поведения интервьюера: "Эта манера поведения, которая проявляется в моделях поведения, таких, как спокойное ожидание, интерес, разнонаправленное внимание, оказывает решающее влияние... Оборотной стороной этого ободряющего поведения является фрустрация, которая проявляется в ожидающем поведении, вдумчивом молчании, контролируемой спонтанности и, наконец, в разочаровании из-за отсутствия прямых советов".
 
  Аналитическое первичное интервью в целом, без сомнения, относится к группе главных аналитических методов работы из числа используемых сегодня диагностических методов. Поэтому оно кажется особенно подходящим для подготовки и введения в психоаналитическую терапию.
 
 
  * Здесь можно привести синоним: "свободно плавающее внимание" - Прим. науч. ред.
 
 - 185 -
 
 2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии
 
  В отличие от психоаналитического первичного интервью, когда говорят о глубинном анамнезе, здесь имеют в виду тщательный сбор информации при помощи направленных и структурированных вопросов для того, чтобы получить по возможности полную картину настоящей и прошлой жизненной ситуации пациента. На первом плане, очевидно, стоит диагностическая функция. Психоаналитически ориентированный биографический анамнез был разработан прежде всего теми психоаналитиками, которые обучались и работали в Берлинской психоаналитической клинике (Александер, Радо, Хорни, Кемпер, Балинт, Шульц-Хенке и Дурссен). Дурссен в различных публикациях (Duerssen, 1972b, 1986) опирался на идеи Шульц-Хенке (Schulz-Hencke, 1951) и описал этот "биографический анамнез в аспекте глубинной психологии" с позиций неопсихоанализа с использованием множества ярких примеров.
  Биографический анамнез в аспекте глубинной психологии прежде всего направлен на выявление "общего диагноза" в терминологии Балинта (осмысленное связывание картины болезни и жизненного пути в психодинамическую краткую формулу), чтобы с его помощью объединить конфликт настоящего пациента, условия невротического формирования его характера и его историю жизни в обзорном представлении.
  Биографический анамнез должен включать данные из трех областей:
  1) существенные биографические данные;
  2) психодинамически полные смысла констелляции чувств;
  3) характерные реакции сопротивления-переноса, которые предположительно будут влиять на ход терапии.
  Для получения этой информации Дурссен предлагает три стратегии беседы: открытые вопросы для сбора биографических данных, альтернативные вопросы для прояснения неясных проблем в сфере чувств, толкование раздражителей или пробные толкования для оценки защитных механизмов и потенциальной способности пациента к перестройке.
  Цель первичной ориентирующей беседы с пациентом - приобрести общее представление о том, как этот человек, который теперь сообщает о характере заболевания, живет в настоящее время, с кем он связан, как протекает его день и насколько текущие жизненные обстоятельства противоречат внутренним скрытым или подавленным надеждам, желаниям и импульсам. Таким образом, знание о настоящих проблемах в сфере чувств и жизненных обстоятельств пациента должно позволить терапевту получить представление о том, в каких условиях пациент вырос и как ранний опыт любви, объектных отношений, ценностей, норм и схем реакций привел его к настоящему образу жизни. Если болезнь появилась внезапно, тогда в ходе сбора анамнеза должно стать понятным, ка-
 
 - 186 -
 
 кие внешние факторы жизни пациента приобрели специфическое патогенное значение и каковы были предпосылки патогенеза.
  Если эти данные собраны, то в обобщающем обзоре нужно четко определить существенные элементы структуры личности пациента и решить, какая форма терапии показана и какие перспективы улучшений с нею связаны. Глубинно-психологический анамнез предназначен для выявления конфликта, который заметным образом констеллируется у пациента в пусковой ситуации, и для анализа семейной динамики.
  Этот метод стал существенным основанием для установления требований по возмещению затрат в соответствии с директивой по психотерапии Федерального врачебного союза. В рамках этого подхода авторами, которые занимались фокальной или кратковременной терапией, были разработаны методы организации объективной, субъективной и сценической информации в соответствии с концепцией так называемого треугольника конфликта и личностей; по их мнению, такая система дает возможность делать выводы о целях терапии, показаниях к ней в целом и эффективности терапевтических подходов (Luborsky, 1984; Malan, 1965; De Shazer, 1985; Strupp und Binder, 1991).
 
 "Биографический анамнез, конечно, имеет не только диагностическую функцию; точные знания об истории жизни человека и возможное обращение к биографическим деталям в последующей терапии в значительной мере служат укреплению базальных терапевтических отношений и могут иметь значение как неспецифический агент влияния в самых разнообразных терапевтических условиях" (Duehrssen, 1972).
 
 2.3. Структурированное интервью
 
  Пациентов с тяжелыми нарушениями становится все больше, и это привело к разработке таких модификаций диагностической процедуры, где принимается в расчет специфика каждого конкретного заболевания. Между тем, в связи с прогрессом психоаналитической теории и терапии возникла необходимость более точного понимания психических структур (Ид, Эго, Суперэго) и возникающих здесь интра- и интерпсихических конфликтов, равно как и понимания хода и уровней развития структуры в целом и ее функций; при этом прежде всего речь шла о различимых при переносе моделях и уровнях объектных отношений, а также способностях больного к ауто- и аллопластической адаптации (см. также Streeck, 1983, 1984; Weiderhammer, 1987).
  В этом направлении работала Анна Фрейд и ее коллеги и именно благодаря их усилиям были осуществлены эти модификации; ими был представлен профиль взрослого человека с детализированными критериями оценки личности (Freud, Nagera und Freud, 1965).
 
 - 187 -
 
  Бланк и Бланк (Blanck und Blanck, 1981, с. 119) представили свои психоаналитически-клинические представления в концепции "описательного диагноза развития", на которой основывается оценка структуры Я, включающей симптом.
  Ниже мы остановимся на разработанном Кернбергом (Kernberg, 1985, 1985a) "структурированном интервью".
  Как показал Кернберг (Kernberg, 1988a), развитие психиатрического интервью в США характеризовалось тем, что акцент под влиянием психоаналитической теории и практики был смещен со стандартных вопросов традиционного психиатрического обследования на взаимодействие между интервьюером и пациентом, и на психодинамически ориентированные стратегии интервью (Deutsch und Murphy, 1955; Fromm-Reichmann, 1950; Gill, Newmann und Redlich, 1954; Sullivan, 1954, см. также Redlich und Freedman, 1970). Структурированное интервью, разработанное Кернбергом, представляет собой второе поколение ранних "динамических интервью". Это была попытка связать историю заболевания пациента и его общее психическое функционирование с его взаимодействием с диагностом. В данном подходе одинаково важная роль отводится как описанию психопатологии, так и анализу отношений; он может использоваться для решения диагностических, прогностических и терапевтических задач первичной беседы (Buchheim, Cierpka und Scheibe, 1988; Ermann, 1980, 1991; см. также Thomae und Kaechele, 1985). Интервью концентрируется на симптомах, конфликтах или сложностях, которые демонстрирует пациент, и на особенных формах, в которых они проявляются в актуальном взаимодействии. Влияние интервьюера приводит к конфронтации, поскольку актуализирует защитные процессы; они связаны с конфликтами идентичности, с проверкой реальности или искажением интернализированных объектных отношений, а также с аффективными и когнитивными конфликтами.
  Кернберг описывает следующие формы влияния.
  Прояснение относится к общему исследованию всех тех элементов рассказа пациента, которые неопределенны, спутаны, противоречивы или неполны. Целью проясняющего вмешательства является приближение сознательного и бессознательного материала к осознанию без провоцирования пациента.
  С помощью конфронтации необходимо обратить внимание пациента на те аспекты взаимодействия, которые предположительно указывают на конфликтное функционирование и процессы защиты, противоречивые представления самости и объектов, а также на уменьшение осознания реальности.
  Посредством интерпретации совершается попытка установить связь сознательного или предсознательного материала с гипотетически допускаемыми бессознательными мотивами в ситуации "здесь и сейчас". При этом актуальная информация связывается с лежащими в ее основе страхами, мотивами, конфликтами.
 
 - 188 -
 
  Видимые реакции переноса создают контекст для таких интерпретаций, которые связывают актуальные нарушения в "здесь и сейчас" с опытом пациента прошлом ("там и тогда"). С одной стороны, этот подход направлен на то, чтобы прояснить для дифференциального диагноза уровни организации психического функционирования (структура личности больных неврозами, психозами, пациентов с пограничными нарушениями), причем основное внимание направлено на такие аспекты, как степень интеграции идентичности, качество механизмов защиты и способность к проверке реальности. С другой стороны, необходимо получить информацию о существенных прогностических и терапевтических импликациях (мотивация, способность к интроспекции и образованию рабочего союза, потенциал к совершению действий и психотической декомпенсации).
  Циркулярная процедура, предложенная Кернбергом, развивается после вводного вопроса по циклу "основных симптомов ключевых патологий", который нанесен на контур круга (см. Kernberg, 1988a, с. 50). Затем, посредством описанных выше форм влияния (прояснение, конфронтация, интерпретация), исследуются модели поведения и проявляющиеся во взаимодействии симптомы.
 
 2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика
 
  В результате усилий, направленных на создание систематизированной и интерсубъективно сравнимой (проверяемой), ориентированной на психоанализ диагностики, которую в то же время нужно было отграничить от рассматривающей симптомы диагностики, опирающейся на нозологические регистры ICD-10 и DSM-IV, в сентябре 1992 был создан межрегиональный Комитет по ОПД, т. е. операционализированной психодинамической диагностике. Задача этого Комитета - разработка клинических и эмпирических руководств. Первые формулировки совместно работающих здесь групп уже собраны и опубликованы (1996). Для этих первых формулировок общей психоаналитической многоуровневой диагностики исследователи обозначили 5 осевых направлений.
  Направление 1: восприятие болезни и предпосылок для терапии

<< Пред.           стр. 9 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу