<< Пред.           стр. 7 (из 37)           След. >>

Список литературы по разделу

 Программы дополнительного питания, назначаемые младенцам с рождения, могут значительно улучшить состояние детей, получавших недостаточное питание в утробе матери. Результаты лонгитюдного исследования, проводившегося в Гватемале, показали, что дополнительное питание в младенчестве и раннем детстве приводило к почти немедленному улучшению состояния здоровья этих детей. Еще более впечатляющими оказались долгосрочные результаты специальных программ обеспечения детей пищей, богатой протеином. Спустя многие годы те, кто получал дополнительное питание с рождения, в подростковом и юношеском возрасте показали значительно более высокие результаты в тестах на общую осведомленность, вычислительные навыки, навыки чтения, словарный запас и скорость переработки информации, чем дети, не получавшие дополнительного питания до 2-летнего возраста. Эта разница была наиболее заметной среди детей из бедных семей, а также детей, получивших хорошее начальное образование (Ро-Hitt, Gorman, Engle, Martorell & Rivera, 1993).
 Каковы же последствия непродолжительных болезней и недостаточного питания? Проводившиеся на животных исследования показали, что мать может защитить плод от последствий кратковременного недоедания за счет ресурсов собст-
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 173
 венного организма, а также предотвратить опасное для здоровья истощение ее собственных тканей. Таким образом, и мать, и плод, по-видимому, способны полностью восстановить здоровье после кратковременного недостатка питания (Jones & Crnic, 1986). Следовательно, если будущая мать, прежде жившая в приемлемых условиях, будет вынуждена некоторое время в течение беременности питаться плохо, но после рождения ее ребенок будет получать усиленное питание и внимательный уход, это, скорее всего, предотвратит появление долговременных нарушений (Stein, Susser, Saenger, & Marolla, 1975; Grantham-McGregor, Powell, Walker, Chang, & Fletcher, 1994). К тому же если период недостаточного питания плода был непродолжительным, его последствия можно компенсировать с помощью специальных программ детского питания или сочетания программ оздоровления, питания и ухода.
 Дородовое медицинское обслуживание
 Наилучшей гарантией рождения здорового доношенного ребенка является как минимум пять посещений врача или медицинского центра в начале первого триместра. Качественное дородовое обслуживание обычно включает тщательный анамнез, полное медицинское обследование и консультирование будущих матерей по поводу возможных осложнений, в том числе относительно необходимости избежания употребления алкоголя, табака и запрещенных медицинских и психоактивных препаратов, а также напоминание о ценности регулярных физических упражнений (NCEH, 1999b). Кроме того, такое обслуживание включает исследование и рекомендацию хорошего питания во время беременности. К тому же введение прививок значительно снизило смертность младенцев от таких болезней, как корь, дифтерия и менингит типа "Б" (CDC, 1996). Социальные программы, предлагающие дородовое медицинское обслуживание будущим матерям, которые иначе никак не смогли бы его получить, также оказались эффективными для снижения смертности младенцев и количества преждевременных родов (Murphy, 1993).
 Критические периоды пренатального развития
 В пренатальном периоде последствия неблагоприятных влияний зависят от уровня развития плода, т. е. от того, на какой стадии развития происходит изменение внутриутробной среды. К сожалению, во многих случаях эти средовые воздействия приходятся на тот период, когда будущая мать еще даже не знает о том, что беременна.
 На рис. 4.4 показаны критические периоды пренатального развития, т. е. периоды, в течение которых ребенок наиболее подвержен риску возникновения у него различных типов аномалий в результате воздействия тератогенов - заболеваний, химических веществ (загрязненный воздух, вода), радиации и всех остальных факторов, могущих нанести вред ребенку. (Слово "тератоген" восходит к древнегреческому слову "тератос" - "чудовище", "монстр".) Стоит особо отметить, что главные нарушения нервной системы и сердца могут происходить в результате болезней, которыми заражается мать, или препаратов, которые она употребляет в течение раннего эмбрионального периода. (Перед осуществлением имплантации ребенок обычно невосприимчив к действию тератогенов, поскольку он еще не связан с организмом матери.) Кроме того, сейчас ученые пытаются выяснить, существуют ли периоды уязвимости для нервно-поведенческих нарушений,
 
 Рис. 4.4. Критические периоды в пренатальном развитии. Темно-серым цветом выделены периоды повышенной чувствительности к тератогенам; периоды меньшей чувствительности показаны серым цветом
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 1 75
 связанных со стрессом, переносимым матерью. Например, было обнаружено, что стресс, переживаемый на ранних стадиях беременности, вызывает более глубокие и устойчивые нарушения у младенцев приматов, чем стресс, переживаемый на ее средних этапах (Schneider, Roughton, Koehler & Lubach, 1999).
 Иногда воздействие на мать специфического тератогена автоматически нарушает развитие эмбриона или плода. Так происходит при случайном приеме ядовитых веществ. Однако чаще всего воздействие тератогена лишь увеличивает вероятность появления аномалий развития. Будет ли причинен вред плоду, зависит от сложного взаимодействия нескольких факторов, включая интенсивность и продолжительность неблагоприятного воздействия, стадию развития плода, состояние здоровья матери, наследственные факторы и т. д.
 Характер и зависимость специфических эффектов от времени воздействия тератогена в рамках критического периода можно проиллюстрировать на следующем примере, явившемся результатом страшной медицинской ошибки. Тали-домид, легкий транквилизатор, прописывали беременным женщинам в 1959-1960-х годах для снижения бессонницы, тошноты и других утренних недомоганий. Препарат считался безвредным, но в течение следующих 2 лет после повсеместного начала его употребления около 10 тысяч детей родились с различными видами уродств. Тщательное изучение течения беременности у матерей таких детей показало, что характер дефекта определялся тем, в какой период беременности они принимали лекарство. Если мать принимала талидомид между 34-м и 38-м днем от последней менструации, ребенок рождался без ушей. Если препарат принимался между 38-м и 47-м днем беременности, у ребенка отсутствовали или были деформированы руки. Прием талидомида между 42-м и 47-м днем приводил к отсутствию у ребенка ног или их деформации (Schardein, 1976).
 Интенсивность и продолжительность воздействия
 Воздействие слабых доз токсического агента может не иметь никаких последствий, потому что организм здоровой матери быстро выводит токсические вещества. Как правило, для того чтобы лекарство или химический препарат возымели какое-либо действие, их концентрация в ткани или органе должна достигнуть некоторого уровня, или порога. С другой стороны, иногда даже небольшая доза химического агента может быстро проходить через организм матери, не вызывая остаточных явлений, но накапливаться в незрелых тканях плода (Hutchinson, 1991).
 Тератогены и их воздействие
 Многообразие выявленных факторов, влияющих на пренатальное развитие, оказалось пугающим. Лекарственные препараты, болезни, гормоны, факторы крови, радиация, токсины, воздействующие на мать на рабочем месте, такие как свинец или некоторые газы, а также возраст матери, питание, стресс и тип дородовой подготовки - все это сказывается на развитии эмбриона или плода (Paul, 1997). Могут существовать и другие вредные факторы среды, чье воздействие еще не было выявлено.
 Некоторые медицинские препараты и другие химикаты перерабатываются в отходы зрелым организмом матери, но это превышает скромные возможности плода или эмбриона. Так, препараты, пересекающие плацентарный барьер, остаются внутри и накапливаются в развивающемся организме ребенка вплоть до воз-
 176 Часть I. Начало
 можного возникновения серьезных нарушений. С этой точки зрения почти любое лекарство, химикаты, даже такие обычно безвредные препараты, как аспирин, являются небезопасными во время беременности.
 Болезни матери. Многие болезни, по-видимому, никак не влияют на развитие эмбриона или плода. Например, большинство видов бактерий не проникают сквозь плацентарный барьер, так что даже серьезное бактериальное заражение матери может не иметь никаких последствий для развития плода. С другой стороны, многие вирусы, особенно вирусы краснухи, сифилиса, герпеса, полиомиелита и различных форм гриппа, преодолевают плацентарный барьер. Воздействие краснухи подробно изучено. Было установлено, что эта болезнь может вызвать слепоту, глухоту, пороки сердца, повреждения головного мозга и деформации конечностей у эмбриона или плода в зависимости от того, на какой период развития ребенка приходится заражение матери. Некоторые из болезней матери и ряд других условий, которые могут повлиять на эмбрион или плод, обобщены в табл. 4.1.
 Как правило, заражение плода происходит одним из трех возможных путей: непосредственно через плаценту (так передаются синдром иммунодефицита - СПИД и краснуха). Непрямым образом - через амниотическую жидкость - передаются венерические болезни, такие как сифилис и гонорея. Также они могут заразить плод во время схваток или родов, когда возможен обмен жидкостями и, вероятно, кровью между организмами. ВИЧ (вирус иммунодефицита) может передаться даже после рождения, через кормление грудью.
 Инфекции, полученные матерью, например грипп, инфекции репродуктивного тракта, такие как бактериальный вагиноз, а также имеющиеся хронические заболевания - диабет, повышенное кровяное давление и болезни, передаваемые половым путем, могут причинять вред плоду множеством способов. Они могут заразить плод и вызвать выкидыш, рождение мертвого плода или тяжелые уродства. Они могут привести к смерти ребенка в младенческом возрасте или к недостаточному (либо уродливому) развитию тканей и органов. Однако инфицирование матери может и не иметь никаких последствий для плода, особенно в том случае, если ее организм, сражаясь с болезнью, вырабатывает антитела.
 Пожалуй, наиболее опасным вирусом из тех, что передаются плоду, является вирус иммунодефицита (ВИЧ). Хотя число детей, больных СПИДом, в США в настоящий момент невелико, оно стремительно растет. В 1989 году от СПИДа умерли 547 детей, а в 1993 году уже 3000 новорожденных были поражены этим заболеванием (Nozyce et al., 1994). В других регионах ситуация еще хуже, потому что эпидемия СПИДа продолжает распространяться по всему миру, причем 93% всех ВИЧ-инфицированных приходится на развивающиеся страны. Африканцы, проживающие в районах, расположенных недалеко от пустыни Сахары, отличаются наибольшим их числом на душу населения, так как инфицированными у них являются около 40% женщин. Каждый день инфекция поражает там 1700 новых младенцев (Africa news service, 2000).
 Еще не до конца понятно, почему некоторые младенцы, рождающиеся у ВИЧ-инфицированных матерей, заражаются вирусом, но гораздо большее их число оказывается невосприимчивыми к нему. Некоторые исследования называют соотношение: 1 заразившийся ребенок к 4 оставшимся здоровыми; другие говорят, что заражаются от 15 до 40% младенцев, причем в эти цифры включены те, кто приобрел вирус, находясь в утробе, в течение схваток и родов и через корм-
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка •) 77
 ление грудью (Connor et al., 1994). В результате применения зидовудина (zidovudine, ZDVvum ATZ) беременными в США количество детей-носителей вируса СПИДа, полученного ими от матери, снизилось между 1992 и 1996 годами до 43% (CDC, 1997а). Даже в случае, пока медики не найдут профилактических средств либо лекарства от СПИДа, просвещение в этой области и проводимые на базе общин программы социальной помощи остаются главными способами остановки распространения вируса среди младенцев. Особенно это касается развивающихся стран, где зидовудина практически нет.
 Таблица 4.1 Воздействие на плод некоторых заболеваний, переносимых матерью во время беременности
 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
 СПИД является неизлечимым заболеванием, часто приводящим к летальному исходу. Но бывают и случаи выздоровления. Он вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), при котором иммунная система рушится и человек умирает от минимальных бактериальных и вирусных инфекций, которые для здорового человека были бы безвредны. (Способы передачи ВИЧ от матерей детям см. текст.)
 Диабет
 Диабет матери может приводить к многочисленным физическим дефектам ребенка; иногда он приводит к рождению мертвого плода. Размеры плода могут превысить границы нормы, повышая шанс появления трудностей при родах. Обычно диабет контролируют при помощи специальной диеты.
 Гонорея
 Многие люди являются носителями бактериальной инфекции гонореи; при этом симптомы заболевания могут не проявляться. Гонорея, полученная ребенком от матери при рождении, может являться причиной слепоты. Поэтому сразу же после рождения каждому новорожденному обязательно закапывают в глаза ляпис. Гонорея лечится антибиотиками, хотя постоянно развиваются все больше штаммов гонореи, устойчивых к ним.
 Герпес
 Вирус, вызывающий генитальный герпес, может пересекать плацентарный барьер, но гораздо более часто передача инфекции младенцу происходит во время родов. Среди грозящих ребенку последствий - слепота, проблемы неврологического характера, умственная отсталость и, в значительном количестве случаев, смерть. Если в момент наступления срока родов мать страдает герпесом в активной форме, рекомендуется применение кесарева сечения. Герпес в настоящее время неизлечим.
 Высокое кровяное давление
 Хронически высокое кровяное давление можно лечить медикаментами, но если не управлять им в течение беременности, создается опасность выкидыша.
 Сифилис
 Сифилис - это бактериальная инфекция, обычно не проходящая через плацентарный барьер в течение первой половины беременности. Передача наиболее вероятна во время родов или незадолго до них. Сифилис может вызывать преждевременные схватки и выкидыши, являться причиной глухоты и гнойных повреждений кожи. Хотя сифилис поддается лечению антибиотиками, сами лекарства могут оказывать негативное воздействие на эмбрион или плод. Часто рекомендуется осуществление кесарева сечения за 1-2 недели до предполагаемого срока родов.
 178 Часть I. Начало
 Окончание табл. 4.1
 Грипп
 Многие штаммы вируса гриппа могут проходить через плацентарный барьер. Наиболее распространенные эффекты - это выкидыши на ранних стадиях беременности или преждевременные схватки на поздних этапах. Повышенная температура матери, если не проводить лечения, тоже может оказаться фатальной для плода.
 Резус-фактор
 Несовместимость резус-фактора матери и ее ребенка является болезнью в том смысле, что некий белковый (протеиновый) компонент крови матери может являться причиной серьезных аномалий или смерти плода. Большинство матерей обладают положительным резус-фактором, но некоторые испытывают недостаток одного из компонентов крови и являются резус-отрицательными. Если у резус-отрицательной матери развивается резус-положительный ребенок и их кровь вступает в контакт, проникая через плаценту или в процессе родов, в крови матери начинают синтезироваться антитела, атакующие красные кровяные клетки плода и разрушающие их. Хотя первенцу обычно не угрожает никакой опасности (а матери опасность не угрожает вообще), при последующей беременности плод подвергается высокому риску, если он также обладает положительным резус-фактором. Резус-отрицательные матери могут проходить лечение, направленное на предотвращение выработки организмом антител в виде реакции на резус-положительную кровь младенца.
 Краснуха
 Если заражение вирусом краснухи происходит в течение первых 16 недель беременности (но только после имплантации), врачи часто рекомендуют ее прерывание, так как риск разрушения эмбриона или плода слишком велик. Тем не менее иногда родители решают продолжить течение беременности, и у некоторых из них рождаются нормальные дети.
 Токсикоз беременных
 Причины преэклампсии и более серьезного заболевания - эклампсии*, испытываемые некоторыми беременными женщинами в течение третьего триместра, неизвестны. Среди симптомов этих расстройств - повышение кровяного давления, размытость зрительных образов, сильное потение лица и рук. Эклампсия может вызывать смерть или разрушение мозга плода. Обе формы токсикоза обычно поддаются контролированию, однако для этого страдающим им матерям требуется постельный режим и специальная диета.
 Главный источник: The Columbia university college of hhysicians and Surgeons complete home medical guide, 1985.
 Лекарственные препараты, прописанные врачом и находящиеся в свободной продаже. В ряде исследований было показано, что многие женщины во время беременности употребляют различные лекарственные препараты. В ходе исследований, проводившихся в штате Мичиган и охвативших почти 19 000 женщин, было обнаружено, что в среднем на одну женщину в период беременности приходится по 3 рецепта на различные медицинские препараты (Piper, Baum & Kennedy, 1987).
 Было показано, что такой распространенный антибиотик, как тетрациклин, оказывает вредное воздействие на кости и зубы, а также способствует появлению
 Преэклампсия - развитие гипертензии с протеинурией (изменением концентрации белков) и/или отеком во время беременности; эклампсия - тяжелая форма гестоза (токсикоза) беременных; помимо упомянутых симптомов возможны судороги, нарушения сознания. - Примеч. перев.
 Глава 4, Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 79
 других врожденных дефектов. Некоторые противосудорожные препараты, которые прописывают беременным женщинам, страдающим эпилепсией, могут вызвать у плода структурные аномалии, задержку роста, пороки сердца, а впоследст-вии _ легкую задержку психического развития или речевые нарушения (Vorhees, Mollnow, 1987). Другой трагический пример - пороки развития половых органов плода. Их причиной является прием оральных контрацептивов. У матерей, принимавших гормональный препарат диэтилстильбэстрол (ДЭС) с целью предотвращения выкидыша, превышал норму процент случаев возникновения: у девочек - рака влагалища и деформаций шейки матки, а у мальчиков - стерильности и предрасположенности к развитию рака тестикул.
 Помимо прописываемых врачом лекарств наносить вред эмбриону или плоду могут многие принимаемые женщинами медикаменты, находящиеся в свободной продаже. Некоторые из них, вместе с примерами других причиняющих вред веществ, перечислены в табл. 4.2. Многие лекарственные препараты, принимаемые матерью, могут нарушать развитие ребенка. Кроме них существуют еще и промышленные химические загрязнители, которые могут найти путь во внутренние системы матери и разрушить их.
 Алкоголь. Наиболее широко употребляемым в США и ряде других стран "восстановительным" или "социально одобряемым" веществом является алкоголь, который в то же время обладает потенциалом вызывать серьезные и устойчивые врожденные аномалии. Также он значительно повышает риск выкидыша для женщин из США, но, что парадоксально, не для женщин из Европы. Этот эффект нельзя приписать только различиям в уровне употребления алкоголя (Abel, 1997). Результаты недавних исследований показали, что 1 из 8 женщин детородного возраста (18-44 года) попадает в группу алкогольного риска, определяемого как употребление семи или более порций алкогольных напитков в неделю либо пяти или более порций напитков, приуроченных к какому-либо случаю (CDC, 1999). К тому же 1 из каждых 29 знающих о своей беременности женщин заявляет о том, что они относятся к группе алкогольного риска. Врожденные аномалии, связанные с воздействием алкоголя на эмбрион или плод, легко могут возникнуть в течение первых 3-8 недель беременности, т. е. прежде, чем женщина узнает о ней (рис. 4.3).
 До сих пор остается неясным вопрос, какую дозу алкоголя, потребляемого во время беременности, можно с уверенностью считать безопасным количеством? Пренатальный период очень важен в этом отношении. Как правило, исследования обнаруживают, что более трети младенцев, появившихся на свет у пьющих матерей, страдают врожденными аномалиями. В одном из исследований было выяснено, что даже столь малая доза, как 60 мл алкоголя, принимаемых ежедневно во время беременности, является существенным фактором, обеспечивающим лицевую деформацию плода (Astley, Clarren, Little, Sampson & Daling, 1992). В тщательно проведенном исследовании ирландских женщин, не употреблявших никаких других психоактивных препаратов, кроме алкоголя, было обнаружено, что значительные негативные воздействия на новорожденного оказывала даже столь малая доза алкоголя, как три стакана пива, употребляемые матерями в неделю (Nugent, Greene & Mazor, 1990).
 Дети матерей, сильно пьющих во время беременности, могут рождаться с серьезным заболеванием, называемым фетальным алкогольным синдромом (ФАС).
 180 Часть I. Начало
 Фетальный алкогольный синдром состоит из трех главных компонентов: лицевых искажений, задержки роста и дефектов центральной нервной системы (ЦНС). Детей и взрослых, страдающих фетальным алкогольным синдромом, можно узнать по их отличительным лицевым характеристикам. Обычно у них тонкая верхняя губа, слабо развита выемка над ней, широкое пространство между краями век, плоские скулы. Задержка роста может проявляться в низком весе при рождении, маленькой голове, росте и телосложении. Развитие всех этих показателей ниже среднего уровня наблюдается в течение всей жизни. ФАС происходит в 1 из 1000 рождений и является третьей ведущей причиной психической отсталости в США (Streissguth, 1997). ФАС в 10 раз чаще встречается в семьях бедных афроамериканцев и индейцев, чем в общей популяции (Abel, 1995). Некоторые дети страдают от комплекса менее серьезных нарушений, вызванных алкоголем, который называется фетальными алкогольными эффектами (ФАЕ). Обычно эти дети не проявляют классических искажений черт лица, но все же отличаются умеренной задержкой роста и возможными аномалиями ЦНС.
 Таблица 4.2
 Некоторые лекарственные препараты и химические вещества, оказывающие воздействие на ход пренатального развития
 Загрязняющие воздух вещества
 Было обнаружено, что повышение степени загрязненности городского воздуха, концентрации в нем диоксида азота, диоксида серы и моноксида углерода коррелирует с повышением количества выкидышей (Pereira et al., в изложении Raloff, 1998).
 Алкоголь
 Употребление алкоголя во время беременности может вызывать фетальный алкогольный синдром (ФАС) и фетальные алкогольные эффекты (ФАЕ) (см. текст). Воздействия являются одинаковыми, независимо от типа потребляемых алкогольных напитков: пиво, вино, ликер или виски.
 Амфетамины
 Амфетамины раньше повсеместно прописывались людям, сидящим на диете. Они отлично подавляют чувства голода. Сегодня они выписываются крайне редко, но такие их формы, как метаамфетамин, широко доступны на черном рынке. Прием во время беременности амфетамина может приводить к самопроизвольным абортам, преждевременным родам или рождению мертвого плода, а также вызывать многие из тех эффектов, которые влечет употребление кокаина.
 Наркотические вещества
 Как правило, действие таких наркотиков, как кодеин, морфин, героин, дилаудид и даже метадон, ослабляет дыхание плода, может вызвать поведенческие расстройства. У женщин, регулярно употребляющих эти наркотики, рождаются дети, вес и рост которых не соответствуют норме, а реакции более вялые, чем у нормальных младенцев. Более того, эти дети обнаруживают симптомы "ломки", что выражается в их повышенной возбудимости, приступах пронзительного плача, рвоты, дрожи и нарушении терморегуляции. Они отличаются снижением аппетита и плохо сосут, их сон нарушен по меньшей мере в течение первых нескольких недель после родов. В 4 месяца тельце таких детей напряжено и негибко, их двигательная активность выше, чем у нормальных детей, но движения менее скоординированы. До годовалого возраста им трудно удерживать внимание, и некоторые ученые полагают, что проблемы со вниманием могут сохраниться у них и на протяжении всего детства (Vorhees, Mollnow, 1987).
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 181
 Кокаин
 Принятие кокаина во время беременности, неважно, в форме порошка или в виде крэка, может оказывать многочисленные продолжительные физические и психологические воздействия на ребенка (см. текст).
 Марихуана
 Воздействие курения матерью марихуаны (или других форм этого вещества, например гашиша) во время беременности на плод или эмбрион еще не полностью понятно (см. текст).
 Ртуть, свинец и другие тяжелые загрязняющие вещества
 Загрязнение свинцом, ртутью и другими промышленными отходами может осуществляться через загрязнения воды. После этого загрязняющие вещества попадают в пищу в виде рыбы и других морепродуктов. Кроме того, опасные химикаты могут проникать в организм через непосредственное употребление загрязненной воды и вдыхание зараженного воздуха (Vorhees, Mollnow, 1987), вызывая у развивающегося плода глубокую психическую отсталость и повреждения неврологического плана. Другие потенциально вредные химикаты - полихлорвиниловые бифенилы. Они содержатся в обычной заливочной смеси электрических трансформаторов и краске (Jacobson, Schwartz, Fein & Dowler, 1984), а также в пищевых консервантах, инсектицидах и даже некоторых косметических препаратах и красителях для волос.
 Кофеин
 Кофеин, содержащийся в чае, кофе и легких напитках, может замедлять пренатальный рост, вызывать некоторое повышение риска выкидыша при употреблении его в количествах, эквивалентных шести чашкам кофе в день. Это происходит из-за того, что у развивающегося ребенка начинается нехватка энзимов. Кофеин аккумулируется, в потенциале достигая токсичного уровня (Walling, 2000).
 Лекарства, продаваемые без рецептов
 Многие подобные медикаменты: анальгетики, средства от кашля, слабительные и лекарства от аллергии - в лучшем случае - небезопасны. Аспирин в крупных дозах вызывает обширные кровотечения и другие проблемы (Briggs, Freeman & Gaffe, 1986). Крупные дозы антацидов или сиропов от кашля, особенно тех, что содержат кодеин, могут быть не полностью безопасными (Brackbill, McManus & Woodward, 1985). Рискованно принимать даже большие количества витаминов. Более того, такие препараты не выводятся из систем плода столь же легко, как из организма матери.
 Табак
 Курение, неважно - сигарет, сигар или трубок, а также привычка нюхать и жевать табак могут вызывать серьезные проблемы для плода и его врожденные аномалии (см. текст).
 Транквилизаторы и снотворное
 Подобно алкоголю, многие виды транквилизаторов и снотворных угнетают деятельность центральной нервной системы. Хотя их воздействия считают не столь серьезными (за исключением талидомида, см. текст), они приводят к рождению заторможенного ребенка, повышают риск возникновения респираторных расстройств и аноксии.
 Чем больше алкоголя поступает в организм матери во время беременности, тем выше риск повреждения эмбриона или плода. Даже умеренное потребление алкоголя (не больше 1-2 унций [30-60 г] ежедневно) является причиной многих случаев нарушения сердечной деятельности и дыхания, а также процесса адаптации к обычным звуковым и зрительным раздражителям у новорожденных.
 182 Часть I. Начало
 Позже, в младенческом возрасте, такие дети отличаются более низкими по сравнению со статистической нормой показателями умственного развития (Streiss-guth, 1997). Среди других последствий можно назвать недостаточное внимание к словам взрослых и склонность к непослушанию в дошкольном возрасте, а также частоту нарушений способности к обучению, проблем концентрации внимания, гиперактивность (Barr, Darby, Streissguth & Sampson, 1990; Briggs et al., 1986; Mattson, Riley, 1998; Newman, Buka, 1991; Streissguth, Sampson, Barr, Darby & Martin, 1989). Недавно опубликованные результаты лонгитюдного исследования Энн Стрейсгут и ее коллег показали, что действие этих последствий может продолжаться до 14-летнего возраста (Streissguth, Barr, Bookstein, Sampson & Olson, 1999), что соответствует данным других ученых (Steinhausen, Sphor, 1998). В дополнение к этому один из последних аналитических обзоров литературы, сделанный этим же научным коллективом, позволяет сделать вывод, что становление привязанности в течение детства и разнообразных видов социального поведения уже взрослых людей может нарушаться, если в ходе пренатального периода ребенок подвергался воздействию принимаемого матерью алкоголя (Kelly, Day & Streissguth, 2000).
 Даже умеренное употребление алкоголя может усугубляться стрессом (который, в свою очередь, часто приводит к обращению к алкоголю). Одно из исследований самок обезьян, получавших во время беременности алкоголь, показало, что их младенцы позже демонстрировали значительные нарушения внимания и системы нейро-двигательного функционирования (Schneider, Roughton & Lubach, 1997). Последствия были выражены сильнее у тех детенышей, матери которых в экспериментальном порядке испытывали "легкий" психологический стресс. Этим, возможно, объясняется тот факт, что дети матерей из бедных семей, подверженных стрессу, демонстрируют повышенный уровень врожденных аномалий, связанных с алкоголем.
 Итак, вывод относительно употребления алкоголя во время беременности прост: любое количество алкоголя в этот период подвергает будущего ребенка риску. И все же, несмотря на широкую известность об опасности приема алкоголя в процессе беременности, около трети рожающих женщин сообщают об употреблении спиртных напитков в течение 3 месяцев перед ее наступлением, а около 11% из них практически всегда злоупотребляли ими. Что можно сказать о здоровье ребенка, когда женщина выпивала более пяти порций алкоголя за один раз? Большинство женщин сокращают количество употребляемого алкоголя или вовсе отказываются от него, когда узнают о своей беременности. Но около 6% сообщают о том, что они продолжали выпивать в течение последних 3 месяцев; 2,9% из них являются алкоголичками (Public Health Service, 2000).
 Никотин. В 1998 году 12,9% рожающих женщин из США сообщили о том, что курили в ходе беременности. Эти показатели ниже, чем полученные в результате обследований в прошлые годы: 13,2% в 1997 году и 34% в 1989 (CDC, 1999а). Очевидно, что курение табака, главным компонентом которого является никотин, связано с врожденными нарушениями у ребенка. Среди сильно курящих матерей количество выкидышей (Mills, 1999; Ness et al., 1999), рождений мертвого ребенка и преждевременных родов значительно выше, чем среди некурящих. Младенцы, появившиеся у заядлых курильщиков, обычно отличаются меньшим, чем у нормальных детей, весом и имеют задержку роста, которая может наблюдаться в пер-
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 83
 вые годы жизни (CDC, 1999a; Naeye, 1980, 1981; Streissguth et al., 1989; Vorhees, Mollnow, 1987). Дети регулярно курящих матерей также демонстрируют больше когнитивных и поведенческих трудностей, склонны к худшей успеваемости в школе по сравнению с другими учениками. (Fried, Watkinson & Gray, 1998; Olds, 1997; Vorhees, Mollnow, 1987).
 Как может курение повреждать и даже убивать плод? Данные исследований показывают, что все дело в плаценте и в ее функции обмена питательными веществами с организмом матери. Некоторые формы плацентарных нарушений, затрудняющих такой обмен, случаются только у курящих женщин, а другие более часто бывают у курящих, чем у некурящих женщин (Naeye, 1981). Кроме того, курение может сужать кровеносные сосуды матки, снижая поток поступающих питательных веществ (Fried, Oxorn, 1980). Оба этих последствия могут снижать приток кислорода, являться причиной аноксии, которая таит потенциальную угрозу разрушения тканей мозга.
 Марихуана. Хотя последствия употребления марихуаны во время беременности были изучены менее тщательно, чем последствия курения и приема алкоголя, курение "травки" беременным женщинам также не рекомендуется. Стоит отметить результаты серии исследований, проведенных на Ямайке. Среди некоторых слоев населения популяции Ямайки марихуана употребляется в значительно большем количестве, чем в США. Новорожденные младенцы, испытавшие в ходе пренатального периода воздействие марихуаны, достаточно много кричат, их поведение напоминает манеру поведения людей, переживающих легкую ломку, вызванную отказом от приема наркотиков. Так, возникает впечатление, что высокие дозы марихуаны, принимаемые во время беременности, воздействуют на центральную нервную систему и позже - на неврологический и когнитивный контроль младенца (Lester, Dreher, 1989). В частности, ее употребление может оказывать негативное воздействие на способность ребенка контролировать свои побуждения (импульсы) (Fried et al., 1998).
 Кокаин. Семидесятые и восьмидесятые годы XX века стали свидетелями значительного повышения уровня употребления порошка кокаина (позже крэка) для развлечения, в качестве расслабляющих средств. Соответственно наблюдалось и повышение проблем родов, сопряженных с этим. Хотя кокаин и крэк обладают приблизительно одинаковым потенциалом (в зависимости от того, насколько они разбавлены продавцами в целях повышения своих прибылей), курение крэка позволяет наркотику проникать в организм курящего, достигая мозга и других органов, гораздо быстрее, чем при вдыхании порошка или при инъекциях. Поэтому крэк создает большую концентрацию кокаина и потенциально опаснее для эмбриона или плода (для новорожденного, получающего свою дозу через материнское молоко).
 Ранние исследования воздействия кокаина на плод обнаружили очень немного его негативных эффектов (Madden, Payne & Miller, 1986), и некоторые беременные женщины, поддавшись ложному чувству безопасности, использовали кокаин для облегчения боли при схватках. Более обширные исследования со всей очевидностью продемонстрировали, что употребление кокаина чревато серьезными нарушениями для еще не рожденного ребенка. Матерям, использующим кокаин для облегчения хода схваток, грозят преждевременные роды, а их младенцам - задержки роста и психического развития, а также нейромоторные дисфункции
 184 Часть I. Начало
 
 ВРЕЗКА 4.1
 Матери, употребляющие крэк: лечить или преследовать по закону?
 Как уже говорилось, употребление крэка беременными женщинами может иметь серьезные и длительные последствия для будущего ребенка. "Крэковая эпидемия", начавшаяся в США в начале 1980-х годов, играла решающую роль в привлечении внимания государственной системы правосудия, социальных служб и особенно медицинской общественности к проблеме употребления наркотиков во время беременности.
 Матери, употребляющие наркотики, часто привлекаются к ответственности в соответствии с существующими законами о защите прав ребенка и о жестоком обращении с ним, что может привести к открытию уголовного дела. Однако заводить такие уголовные дела очень сложно; нередко они увязают в многочисленных юридических тонкостях и деталях. Например, в одном деле 1997 года главной проблемой стал вопрос о том, применим ли существующий закон против жестокого обращения с детьми также и к зародышу. В некоторых штатах приговоры были отменены согласно правилам, гласящим, что этот закон не может применяться в данных случаях.
 В опросе 1996 года национальная Коллегия государственных поверенных по особым делам (national court appointed special advocate Association, CASA) изучала тридцать пять криминальных инцидентов, происшедших в двадцати штатах, значительная часть которых была связана с обвинением в жестоком обращении с детьми или, по меньшей мере, в употреблении наркотиков. Исследователи обнаружили, что в большинстве случаев обвинительные приговоры по этим делам были сняты или позже пересмотрены. Более успешными оказались административные меры взысканий за жестокое обращение с детьми и отказ от заботы о них, накладываемые, когда тесты на употребление матерью наркотиков, проводимые при рождении ребенка, давали положительный результат. (Во всяком случае, эти меры проявлялись в лишении таких матерей родительских прав, помещении их детей в детские дома или приемные семьи.) Однако даже успешные гражданские и уголовные дела справляются с проблемами воздействий употребления наркотиков на пренатальное развитие ребенка только в той степени, в которой они являются средством устрашения, учета возможности такого наказания в будущем.
 Можем ли мы вместо этого лечить матерей в течение беременности? Первой проблемой является выявление наркоманов. Беременные женщины не проходят обязательной проверки на предмет употребления наркотиков частично потому, что такая проверка могла бы привести к избежанию услуг по пренатальному сопровождению. Когда специалисты по пренатальному уходу за ребенком все же идентифицируют наркотизацию в ходе беременности, матери зачастую не хотят добровольно проходить лечение. В таких случаях может быть применена принудительная врачебная помощь, назначенная в судебном порядке, хотя необходимы дальнейшие исследования относительно его эффективности. Но часто осуществление лечения оказывается невозможным. Обычно женщины, злоупотребляющие наркотическими препаратами, не обладают достаточными средствами, чтобы оплатить лечение, а частных или государственных программ, финансирующих медицинские услуги для них, слишком мало. Таким образом, обвиняемые или осужденные беременные матери, страдающие от наркотической зависимости, в ожидании лечения попадают в тюрьму. Находясь там, они, как правило, не получают никакой медицинской помощи, связанной с заботой о здоровье будущего ребенка. Если они все же проходят лечение и внезапно прекращают употреблять наркотики, создается повышенный риск для эмбриона или плода, возникающий в результате переживаемой им внутриутробной "ломки"; значительно усиливается риск выкидыша или преждевременных родов.
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 85
 Существует ли решение этой проблемы? Поскольку уголовное преследование и заключение в тюрьму не оказались достаточно эффективными методами, Комитет по наркотической зависимости при МП (Committee on substance abuse of the MP) рекомендует проводить профилактические образовательные программы для всех женщин детородного возраста прежде, чем они забеременеют.
 Основные источники: National Center on addiction and substance abuse at Columbia university, 1996; MP, 1996.
 (Bateman, Ng, Hansen & Heagarty, 1993; Swanson, Streissguth, Sampson & Olson, 1999). Хотя данные исследований выявили эти нарушения, возможно, что кокаин, как и другие стимуляторы, такие как амфетамины и даже кофеин, повышает риск выкидыша (Mills, 1999; Ness et al., 1999).
 Обычно дети, подвергнувшиеся внутриутробному воздействию кокаина, меньше улыбаются, их труднее успокоить, они более интенсивно, чем нормальные младенцы, сосут и двигают ножками (Phillips, Sharma, Premachandra, Vaughn & Reyes-Lee, 1996). Многие дети употреблявших кокаин матерей сталкиваются с трудностями при установлении координации движений, ориентировке на визуальные объекты или звуки, при становлении нормальной регуляции режима сна и бодрствования. Кроме того, исследование показывает, что среди других долговременных эффектов пренатального воздействия кокаина могут возникать проблемы концентрации внимания, расстройства понимания речи, сложности в управлении эмоциями и поведением. Например, исследователи выяснили, что такие дети в возрасте 4-6 лет переживают достаточно сильные депрессии и тревоги, имеют более высокую частоту делинквентного и агрессивного поведения, а также большую импульсивность и рассеянность внимания (Berger, Waldfogel, 2000; Chasnoff et al, 1998; Lester, LaGrasse, Bigsby, 1998).
 Большинство младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию принимаемого матерью кокаина, можно отнести к "болезненным". Они быстро переутомляются под влиянием обычных стимулов среды, испытывают значительные трудности в регуляции реакций нервной системы, часто громко плачут, у них нарушен сон. Через месяц после рождения им все еще трудно адекватно реагировать на окружающие воздействия, не терять контроль, не срываться на настойчивые пронзительные крики (Chasnoff, 1989). Даже спустя годы после исчезновения наиболее очевидных симптомов дети женщин, употреблявших кокаин во время беременности, отличаются повышенной степенью расстройства внимания, задержками речевого развития, низким уровнем способностей к обучению, демонстрируют гораздо больше импульсивных, агрессивных и делинквентных форм поведения по сравнению с нормальными детьми (Chasnoff et al, 1998; Lester et al, 1998). Лечение, полученное на ранних стадиях пренатального развития, часто снижает тяжесть нарушений. Для некоторых детей последствия могут быть не столь серьезными, если они получают хороший послеродовой уход, в том числе и помощь специалистов раннего вмешательства, посещающих младенцев на дому (Berger, Waldfogel, 2000).
 Очевидно, что матери должны избегать приема малейших доз кокаина во время беременности. Более того, поскольку употребление его незаконно, некоторые люди считают, что для женщин, сознательно принимающих наркотик во время
 1 86 Часть I. Начало
 Контрольные вопросы к теме
 "Влияние среды на пренатальное развитие"
 • У матерей-подростков меньше риск выкидыша и рождения ребенка с врожденными аномалиями, чем у матери в возрасте 20-30 лет.
 • Последствия недостаточного питания плода могут компенсироваться хорошим питанием, обеспечиваемым в раннем детстве.
 • Тератогены с наибольшей вероятностью вызывают аномалии при воздействии на ребенка в ходе эмбрионального периода.
 • Зародыш или плод, подвергаясь воздействию наркотических веществ, практически всегда погибает.
 • Врожденные аномалии, характеризующие фетапьные алкогольные эффекты, не столь серьезны, как аномалии фетального алкогольного синдрома.
 Вопрос для размышления Какие психоактивные вещества наиболее опасны для матерей во время беременности и почему?
 
 беременности, должны существовать специальные уголовные наказания (см. врезку 4.1 выше).
 Наконец, заметьте, что большинство беременных матерей, злоупотребляющих психоактивными веществами, употребляют разнообразные наркотики одновременно: они принимают их в комбинациях, оказывающих усиленное воздействие на развивающегося ребенка. Поскольку такие женщины часто страдают от недостаточного питания и проблем, связанных со здоровьем, выделение секреции специфических тератогенов может быть затруднено (Newman, Buka, 1991). Тем не менее очевидно, что чем больше психоактивных веществ употребляет мать в ходе беременности, тем хуже здоровье ее будущего ребенка.
 Роды
 Хотя отношение к беременности и организация процесса рождения ребенка в различных культурах разные, появление на свет каждого нормального детеныша человека подчиняется одному и тому же биологическому распорядку. В данном разделе мы рассмотрим стадии родов, различные подходы к ним, пренатальному тестированию и мониторингу, а также имеющие место осложнения.
 Стадии родов
 Обычно процесс родов подразделяется на три стадии: прелиминарную (начальных предродовых схваток), собственно родов и отхождения последа.
 Начальные схватки. Во время первой стадии родов шейка матки расширяется, чтобы обеспечить прохождение ребенка по родовым путям. Хотя продолжительность начальных схваток может колебаться от нескольких минут до 30 часов, обычно эта стадия длится от 12 до 15 часов при первых родах и от 6 до 8 часов при последующих. Схватки начинаются с легких сокращений матки, как правило, разделенных интервалами в 15-20 минут. По мере продолжения схваток ма-
 Глава 4, Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 87
 точные сокращения усиливаются и становятся более частыми, наступая через каждые 3-5 минут. При схватках происходит непроизвольное сокращение мышц, и роженица может сама оказать себе наилучшую помощь, если попытается расслабиться.
 Иногда, особенно при первых родах, у женщин случаются ложные схватки, называемые также сокращениями Брэкстоиа-Хикса. Часто бывает трудно отличить ложные схватки от настоящих, однако это можно сделать, попросив будущую мать немного походить. Даже от легкого усилия настоящие схватки обычно становятся болезненнее, в то время как ложные в большинстве случаев ослабевают.
 Во время схваток происходят еще два события. Во-первых, освобождается и выходит слизистая пробка, закрывающая канал шейки. Этот процесс, называемый раскрытием шейки матки, может вызвать небольшое кровотечение. Во-вторых, мешок амниона, или плодный пузырь, разрывается, и часть околоплодной жидкости выходит наружу по родовому каналу ("отходят воды", как говорят акушеры).
 Схватки и роды. Вторая стадия процесса рождения ребенка начинается с более сильных и более регулярных сокращений и заканчивается появлением ребенка на свет. Когда шейка матки полностью раскрылась, происходит около 10-12 сильных регулярных мышечных сокращений, проталкивающих ребенка, как правило, головой вперед через родовой канал. Эта стадия занимает обычно от 10 до 40 минут и, подобно схваткам, продолжается дольше всего при первых родах. Сокращения наступают регулярно - раз в 2-3 минуты. Они продолжительнее и сильнее, чем маточные сокращения, происходящие на первой стадии. Теперь, если мать находится в сознании, она может активно помогать себе в родах, контролируя дыхание и напрягая мышцы живота ("тужась") при каждом сокращении.
 Обычно именно голова ребенка оказывается той частью тела, которая первой появляется из родового канала. Сначала появляется макушка ("корона"), а затем головка при каждом сокращении все больше выходит наружу, так, что в конце концов за нее можно ухватиться. Ткани промежности матери (участка между вагиной и задним проходом) должны значительно растянуться, чтобы дать пройти голове ребенка. В США принимающий роды врач обычно делает надрез, называемый эпизиотомией, расширяющий вагинальное отверстие. Считается, что такой надрез срастается более аккуратно, чем неровный разрыв, который может произойти, если надрез не сделан. В Западной Европе и других частях мира эпизио-томия распространена меньше.
 Акушеры иногда пользуются стальным или пластмассовым инструментом, называемым щипцами, или вакуумным экстрактором (он представляет собой чашечку, помещаемую на голову новорожденного и соединенную с насосом), чтобы захватить голову и ускорить роды при возникновении осложнений. Как и эпи-зиотомия, щипцы и вакуумный экстрактор чаще применяются в США, чем в Западной Европе. Недавно полученные статистические данные показывают, что 20-30% маленьких американцев появились на свет при помощи по крайней мере одного из этих инструментов, тогда как в западноевропейских странах такие дети составляют лишь 5% от общего числа новорожденных (Korte, Scaer, 1990).
 Наконец, в большинстве случаев при нормально протекающих родах ребенок выходит из родового канала вперед головой, лицом вниз. Когда голова освобож-
 188 Часть I. Начало
 дается, ребенок поворачивается в сторону так, чтобы тело проходило с наименьшим сопротивлением.
 Отхождение последа. Выход плаценты, пуповины и связанных с ними тканей составляет третью стадию родов, называемую отхождением последа. Она практически безболезненна и продолжается около 20 минут после родов. Роженица может содействовать этому процессу. Плацента и пуповина после извлечения из матки исследуются на наличие дефектов, которые могут служить сигналом повреждений, нанесенных новорожденному.
 Опыт деторождения
 Хотя биологически процесс родов является универсальным, опыт деторождения существенно варьирует от поколения к поколению, от культуры к культуре, от семьи к семье. Иногда считается, что роды представляют собой один из видов болезни. Например, беременные женщины индейского племени куна в Панаме ежедневно ходят к шаману за снадобьями и не чувствуют никакой боли во время схваток и родов, находясь под их воздействием. У племени кунг-сан в Северо-Западной Ботсване принято, чтобы женщина, никому не сообщив о начале схваток, уединялась в укромном месте для того, чтобы дать жизнь новому человеческому существу. Она сама, без посторонней помощи, производит ребенка на свет, перерезает пуповину, обихаживает новорожденного (Komner, Shostak, 1987).
 У некоторых народов общепринятыми являются роды на дому. В большинстве западных индустриальных стран и в Японии, напротив, они проходят в родильных домах (Misago, Takusei, Noguchi, Mori & Mori, 2000; Zander, Chamberlain, 1999). В одних культурах отец принимает непосредственное участие в родах, а в других ему не позволяется даже присутствовать при них.
 Традиционное деторождение. Около 150 лет назад в США "традиционными" назывались роды, происходящие дома при помощи семейного врача или повитухи - женщины, уже рожавшей, которая обладала либо, что в то время встречалось гораздо чаще, не обладала формальной специальной подготовкой. С приходом эры госпиталей, лечебных учреждений и современной медицины роды переместились в родильные дома, где мать может получать помощь обученного медицинского персонала. В случае осложнений здесь всегда готовы реанимационные аппараты и комплексы экстренной помощи. Естественно, что количество родов в домашних условиях в большинстве западных стран упало с 80% в 1930 году до 1% в 1990, хотя за последнее десятилетие количество детей, рожденных вне медицинских учреждений, снова начало несколько возрастать (Zander, Chamberlain, 1999). В любом случае, сегодня, когда мы говорим о традиционном деторождении, мы имеем в виду роды, происходящие в больнице с помощью врачей.
 До недавнего времени в понятие "традиционных родов" также входило удаление отца из родильной палаты. (Вспомните те старые кинофильмы, в которых отец нервно ходит взад-вперед перед дверями больницы и наконец в первый раз видит своего ребенка через окно.) Поскольку считалось, что роды - чрезвычайно болезненный процесс, мать обычно подвергалась анестезии или получала дозу се-дативных средств. Такие медикаменты с легкостью преодолевали плацентарный барьер, и ребенок тоже испытывал на себе их воздействие. Хотя такое влияние не всегда приводило к долговременным болезненным последствиям (появление которых зависело от типа применявшихся медикаментов), оно все же вызывало
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 1 89
 
 у младенцев слабость и меньшую готовность к родам, и, как следствие, они меньше реагировали в первые дни жизни на родителей. Мать также испытывала послеродовую слабость. Никто не спорит с тем, что боли роженицы необходимо облегчать, но очевидно, что медицинские препараты во время родов следует применять более обдуманно (Broman, 1986).
 Современная практика родов. В целом, ощущения, которые испытывает женщина при рождении ребенка, зависят от ее психологического состояния и степени ее осведомленности о том, что ей предстоит. Основные процедуры, известные сейчас как "естественные" или подготовленные роды, могут в определенной степени иметь некоторые отличия, но ведущие их моменты разработаны еще Ферна-ном Ламазе (Fenian Lamaze, 1958,1970). Независимо от того, осуществляются ли подготовленные роды с полным соблюдением всех существующих этапов или нет, данный подход оказал важнейшее влияние на методы, применяемые сейчас в госпиталях при родовспоможении.
 Процедура подготовленных родов предполагает посещение матерью, ждущей ребенка, и ее помощником (в роли которого может выступать отец ребенка, член семьи или друг) краткосрочных специальных занятий. Они слушают лекции о биологической природе родов, и мать выполняет упражнения, обучающие умению произвольного расслабления и контролю дыхания. В это время человек, проходящий с ней курсы, выступает в роли ее ассистента. (Упражнения на релакса-
 190 Часть I. Начало
 цию помогают снизить боль, вызванную схватками и родами; техники контроля дыхания помогают матери отвлечься от любого дискомфорта, который она может испытывать.) Когда наступает день родов, помощник присутствует при родах, обеспечивает моральную поддержку и помогает матери максимально расслабиться. Если женщина остается в сознании, готова к родам и активно способствует их течению, применение медикаментов может быть сведено к минимуму или вообще исключено. Такая форма сегодня предпочитается многими матерями, желающими обладать некоторым контролем над ситуацией и чувствовать поддержку во время родов, а не ощущать себя пациентом, которого требуется вылечить (Rudolf-sdottir, 2000).
 Роды проходят легче и быстрее, если оба родителя хорошо представляют себе, что их ожидает на каждой стадии (Mackey, 1995; Slade, MacPherson, Hume & Ma-resh, 1993). Медицинские препараты принимаются лишь по мере необходимости (а по возможности - не используются вообще), а женщина принимает активное участие в родах. Когда будущая мать знает, что ей предстоит (особенно во время первых родов), она испытывает меньшее беспокойство и напряжение. В результате оба родителя способны лучше управлять процессом родов (Leventhal, Levent-hal, Shacham & Easterling, 1989).
 Сегодня в большинстве госпиталей в США отцу или другому помощнику позволяется присутствовать при схватках и родах. Нередко в них организуются специальные палаты для родов и восстановления после них, условия в которых приближены к домашним. Иногда открываются специальные родовспомогательные центры, расположенные в самих медицинских учреждениях или поблизости от них (Kinnon, 1998). Они устроены таким образом, чтобы в них мог протекать весь процесс родов от первых схваток до рождения малыша, а также период восстановления здоровья матери. Здесь гармонично сочетаются уединенность, спокойствие и интимность домашних родов с безопасностью и медицинской поддержкой. Социальным, психологическим и эстетическим потребностям родителей придается такое же значение, как и чисто медицинским требованиям (Allgaier, 1978; Lucas, 1993; Zander, Chamberlain, 1999). Если роды протекают без осложнений, их принимает медсестра, прошедшая специальную акушерскую подготовку, но, при необходимости, всегда поблизости находится оборудование для экстренного вмешательства и врачи-акушеры (Lucas, 1993). За период с 1975 по 1998 год процент родов, принимаемых медсестрами, резко возрос с 1% до 7,4%, причем большая их часть происходит в условиях госпиталя (Curtin, Park, 1999). Неудивительно, что матери, считающие роды естественным и нормальным явлением, с большей вероятностью прибегают к услугам медсестер, имеющих сертификат о специальной подготовке, тогда как матери, для которых роды - процесс, сопряженный с риском, требующий специальных медицинских технологий, чаще обращаются к услугам врача-акушера (Howell-White, 1997).
 В большинстве родовспомогательных центров предлагается заблаговременная подготовка к родам и скорое возвращение матери с ребенком домой, обычно в течение 24 часов после появления малыша на свет. Поощряется также совместное пребывание матерей и детей в одном помещении, что способствует формированию первых эмоциональных контактов между ними (Allgaier, 1978; Parker, 1980). Это стало нормой в современных госпиталях в отличие от ранее практиковавше-
 Глава 4, Пренатальное развитие и рождение ребенка 191
 гося метода, когда ребенок удалялся от матери сразу после рождения и содержался в детской комнате в течение нескольких дней.
 Большинство тех, кто воспользовался услугами родовспомогательных центров, дают положительные отзывы. В них все внимание сосредоточено на родах - важном семейном событии, и родителям предоставлена максимальная свобода и возможность влиять на события (Eakins, 1986). В общем, полностью изменилась философия родов. Сейчас практически повсеместно они считаются естественным, а не патологическим процессом, в ходе которого любые технологические вмешательства должны сводиться к минимуму. Еще одним фактором, влияющим на выбор места родов, является его стоимость. Дешевле в^сего рожать в домашних условиях; роды, протекающие в госпитале и принимаемые медсестрой-акушеркой, не столь дороги, как те, что проводятся под патронажем врача-акушера. В большинстве клиник родовспоможение осуществляется медсестрами-акушерками, и во многих из них есть родовспомогательные центры. Принятие родов на дому - более редкая услуга (Lucas, 1993).
 Однако далеко не все могут воспользоваться услугами таких центров. Сюда не принимают матерей, беременность которых проходила с осложнениями, а также тех, кто относится к группе риска. Среди клиенток этих учреждений нет женщин старше 35 лет, рожающих впервые, беременных, ожидающих двойню, страдающих от диабета или болезней сердца, а также тех, кому ранее было сделано кесарево сечение (Lubic, Ernst, 1978). Обращение к услугам госпиталя особенно рекомендуется в том случае, если существуют прямые сигналы о наличии потенциальных проблем с ребенком или с предстоящими родами.
 Мониторинг плода и перинатология
 Мониторинг плода применяется для определения того, подвергается ли младенец какому-либо риску при родах, какие аномалии генетического характера или связанные с пребыванием в утробе он несет. Здесь мы рассмотрим три широко используемые процедуры; описание дополнительных процедур вы сможете найти в табл. 4.3.
 Ультразвуковые исследования сопряжены с минимальным вмешательством в функционирование организма. Этот метод наиболее широко используется для получения информации о ходе роста и здоровье плода. Безвредные для матери и ребенка звуковые волны высокой частоты создают картину, называемую соно-граммой. При помощи сонограммы можно выявить такие структурные проблемы, как телесные нарушения, особенно аномалии черепа, например микроцефалия (малая величина черепа и мозга), которые неизбежно сопряжены с серьезной задержкой психического развития и, возможно, чреваты летальным исходом. Хотя такие исследования обыкновенно осуществляются на 15-й неделе беременности, современное ультразвуковое сканирование с высоким разрешением позволяет выполнять эту процедуру на гораздо более ранних сроках, и в некоторых госпиталях сейчас это стало обычной практикой (McFadyen, Gledhill, Whitlow & Economides, 1998). Например, раннее сканирование рекомендуется, если доктора предполагают наличие внематочной беременности, которая особенно опасна для здоровья матери; ультразвук может использоваться уже через 3 или 4 недели после зачатия для определения состояния зародыша и его положения в организме матери.
 1 92 часть I. начало
 Таблица 4.3 Методы дородовой диагностики плода
 Амниоцентез
 Процедура получения отмерших клеток плода при помощи шприца. Определяется ка-риотип клетки и анализ его на наличие основных хромосомных и некоторых генетических аномалий (см. текст).
 Анализ ворсинок хориона
 В ходе этой процедуры клетки для кариотипа и анализа извлекаются из зародышевой оболочки при помощи шприца или катетера (см. текст).
 Анализ материнской крови
 Поскольку на ранних стадиях беременности некоторые фетальные клетки попадают в систему кровообращения матери, анализ ее крови может являться полезным диагностическим инструментом в период 8 недель после зачатия. Анализ крови будущей матери тестируется на альфа-фетопротеин, который появляется при наличии заболеваний почек, дефектах смыкания пищевода (esophagealclosure), серьезных нарушениях центральной нервной системы.
 Предымплантационная генетическая диагностика
 Эта процедура связана с искусственным оплодотворением, при котором сперматозоиды и яйцеклетки соединяют вне материнского тела. Затем, вскоре после начала процесса клеточного деления, при помощи микрохирургии извлекается отдельная клетка, которая подвергается анализу на наличие генетических дефектов. Если обнаруживается, что ДНК здорова, развивающийся новый организм помещается в организм матери для имплантации. Предымплантационная диагностика очень дорогостоящая процедура, но она успешно применяется для дородового выявления таких генетических заболеваний, как кистозный фиброз, гемофилия, серповидноклеточная анемия и болезнь Тея-Сакса.
 Ультразвуковые исследования
 Процедура, при которой высокочастотные звуковые волны создают картину плода, называется сонограммой. При помощи сонограмм можно выявлять структурные проблемы (см. текст).
 Фетоскопия
 Эта диагностическая процедура позволяет выявить у плода лицевые дефекты и дефекты конечностей. При ее проведении в матку вводится игла, в корпус которой вмонтирован источник света, позволяющий осмотреть зародыш визуально. С ее помощью берется проба крови или ткани плода для последующей дородовой диагностики генетических заболеваний. Фетоскопия обычно проводится не раньше наступления 15-18-й недели беременности. Вероятность выкидыша или попадания инфекции при осуществлении фетоскопии выше, чем при амниоцентезе.
 Процедура амниоцентеза проводится с целью получения амниотической жидкости из плодного пузыря при помощи шприца и иглы, вводимой через живот матери. Эта жидкость содержит отмершие клетки плода, на основании анализа и построения кариотипа которых можно сделать выводы о наличии или отсутствии генетических или хромосомных аномалий (см. главу 3). Такая процедура, как правило, не применяется до 15-й недели беременности (стандартный амниоцентез); но иногда ее используют на 13-й неделе и раньше (ранний амниоцентез). В любом случае, ее результаты известны только через 2 недели после проведения, посколь-
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 1 93
 ку фетальные клетки необходимо культивировать. Проведение амниоцентеза в течение второго триместра беременности может незначительно повысить риск выкидыша, но данных проведенных до сих пор исследований недостаточно. Выполнение амниоцентеза ранее 13-й недели, очевидно, существенно повышает риск выкидыша, рождения мертвого ребенка или возникновения аномалий конечностей (Schreck, 1998). Врачи-акушеры настоятельно рекомендуют эту процедуру женщинам старше 35 лет, так как их будущим детям угрожает повышенная вероятность появления врожденных аномалий, особенно синдрома Дауна.
 Анализ ворсинок хориона может проводиться намного раньше, чем амниоцен-тез, примерно на 8-12-й неделе беременности. Процедура заключается в том, что из плаценты забирают клетки, которые затем подвергают анализу, сходному с тем, что имеет место при амниоцентезе. Поскольку в этом случае исследуется большее количество клеток, результаты анализа удается получить в течение нескольких дней. Однако эта операция опаснее амниоцентеза, так как является причиной небольшого процента самопроизвольных абортов (Wyatt, 1985). Кроме того, исследования показали влияние применения данного метода на самопроизвольные выкидыши и аномалии конечностей (Kuliev, Modell & Jackson, 1992). В то же время риск, сопряженный с анализом хориона, очевидно, не столь высокий, как в случае осуществления амниоцентеза на ранних стадиях беременности (Sundberg et at, 1997).
 В связи с большим риском около половины будущих матерей, беременность которых протекает с осложнениями, предпочитают не торопиться и выбирают в качестве метода дородовой диагностики амниоцентез в сочетании с ультразвуковым исследованием (Reid, 1990). Выбор беременными женщинами анализа ворсинок хориона часто бывает обусловлен высокой вероятностью рождения ребенка с серьезными генетическими дефектами. Лучше узнать раньше о необходимости прерывания беременности. Несомненно, что аборты на ранних ее стадиях (до 12-й недели) гораздо безопасней, переносятся в психологическом отношении намного легче, чем в более поздние сроки. Следует отметить, что в клиниках, регулярно проводящих анализ ворсинок хориона, врачам удалось добиться значительных успехов в снижении случаев повреждения плода (Kuliev et at, 1992).
 Использование высоких технологий для снижения степени риска в прена-тальный период. Новое направление медицины, известное как перинатология,
 Безопасность ультразвуковых исследований плода и надежность получаемых при помощи них данных делают эту технику популярной среди медиков
 ¦J 94 Часть I. Начало
 ---------------------------------------------------¦---------------------------------------------------- ВРЕЗКА 4.2
 Новорожденный в опасности
 Примерно 90% американских детей появляются на свет здоровыми и в положенный срок, получая 9 или 10 баллов по шкале Апгар. Только около 10% детей рождаются преждевременно; 7% новорожденных весят до 2,5 кг и менее 1 % умирает на первом году жизни. Благодаря достижениям современной медицины и пропаганде здорового образа жизни уровень младенческой смерти в большинстве развитых стран постоянно снижался в течение последних 50 лет: с 47 смертей на 1000 рождений в 1940 году до самого низкого уровня смертности - 8,1 смертей на 1000 рождений в 1995 году (Children's defense fund, 1991; NCHS, 1995).
 Однако, несмотря на эти оптимистические цифры, часть детей до сих пор подвергается значительному риску при появлении на свет. Данные статистики, касающиеся 10% американских детей, отвоеванных у смерти усилиями врачей, заслуживают пристального внимания. Для каких новорожденных степень риска особо велика? Как предотвратить возможные опасности?
 Смерть на первом году жизни может постигнуть любого младенца. Однако с детьми из семей, живущих за чертой бедности, это случается более чем в два раза чаще, чем с детьми из относительно обеспеченных семей. Недоношенные дети и те, которые имеют недостаточный вес или низкие показатели по шкале Апгар, могут родиться в любой семье. Но их появление наиболее вероятно у женщин моложе 15 или старше 44 лет, одиноких или малообеспеченных матерей (National Center for health statistics, 1993). Есть ли что-то общее во всех этих случаях?
 Один из самых надежных показателей недостаточного веса будущего новорожденного - отсутствие дородового медицинского обслуживания первые три месяца беременности. Матери почти четверти выживших новорожденных не получали дородового обслуживания или начали получать его с опозданием. Несовершеннолетние матери, матери-одиночки или представительницы национальных меньшинств обычно обращаются к врачу позже, чем замужние и обеспеченные женщины старше 20 лет (NCHS, 1993). В основе этого явления могут лежать причины, связанные не с демографией, а с характеристиками общества, окружающего мать. Например, в регионах с общим низким уровнем доходов населения количество младенцев с недостаточным весом, родившихся у темнокожих матерей, приехавших из Африки и стран Карибского бассейна, выше, чем количество таких младенцев, родившихся у темнокожих, которые сами родились и выросли в Соединенных Штатах. У темнокожих, проживших всю жизнь в Америке, рождается приблизительно столько детей с недостаточным весом, сколько и у белых американок. Очевидно, что расовые характеристики не играют в этом примере серьезной роли. Различия младенцев женщин, выросших в разных культурах, могут быть обусловлены их детскими болезнями и факторами, влияющими на принятие решение об иммиграции в США (Schreck, 1999). К тому же в некоторых районах бедные семьи не имеют возможности получить необходимую врачебную помощь, хотя дородовое медицинское обслуживание может помочь матери избавиться от таких проблем, как повышенное давление, анемия или недостаточное питани,е еще до того, как это станет фактором риска для здоровья будущего ребенка. Также отсутствуют и образовательные программы, направленные на борьбу с курением, употреблением алкоголя и наркотиков во время беременности. Нет, как правило, и программ обучения основным навыкам ухода за детьми.
 Особый риск представляют роды для молодых матерей, рожающих в возрасте 15 лет и младше. Обычно они еще физически и эмоционально незрелы. Им не хватает стойкости,
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 1 95
 терпения, сознательности для ухода даже за здоровым ребенком. Часто из-за отсутствия элементарных знаний и социальной поддержки окружающих уход за ребенком становится непосильным бременем для молодых женщин. Вот отчет одного социального работника: "Я никогда не забуду измученного взгляда 14-летней девушки, четыре месяца назад родившей двойню. Устало опустившаяся на крыльцо родительского дома в сельскохозяйственном районе Южной Калифорнии, она выглядела намного старше своих лет. Ее мать и старший брат ушли на работу, младшие сестры были в школе, а она должна была ухаживать за своими детьми и присматривать за младшим братом. Отец вначале пытался помогать ей, но был вынужден переехать жить за сотни миль от дома, чтобы найти работу, поэтому основная забота о детях лежала на ней. В то время как ее сверстницы думали о высшем образовании, начинали ходить на свидания и мечтали о будущем, ее мечты уступили место суровой реальности. Она сидела дома одна, гоняясь за непослушным малышом, меняя пеленки и пытаясь как-нибудь успокоить двух своих крикливых младенцев".
 Несмотря на постоянное усовершенствование медицинских технологий, смертность среди американских младенцев, обладавших при рождении пониженным весом, в 90-е годы XX века даже возросла (Ventura et al., 2000), особенно в тех областях, где господствует бедность и распространены СПИД и употребление наркотиков. Ознакомившись с данными статистики об оказании акушерской помощи при родах в 1990-х годах, Мэриэн Райт Эдель-ман из Фонда защиты детей задается вопросом: "Неужели это лучшее из того, на что способны Соединенные Штаты?" (Children defense fund, 1992, предисловие).
 рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, происходящее в данный момент, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия, охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Вра-чи-перинатологи специализируются в области медицинского обеспечения успешного протекания беременности и родов в случаях повышенного риска. Они обычно практикуют в крупных медицинских учреждениях, обладающих возможностями мониторинга, проведения родов, оказания помощи при осложнениях. Врачи наблюдают за состоянием матери и ее будущего ребенка на протяжении беременности и родов с использованием таких методов дородовой диагностики, как ам-ниоцентез и фетоскопия, что способствует своевременному выявлению проблем, требующих особого медицинского лечения (см. врезку 4.1).
 За последние 25 лет медицина добилась огромных успехов в области оказания помощи при родах с различными осложнениями. Младенцы, которые не смогли бы выжить в 1970 году, сейчас в большинстве случаев чувствуют себя прекрасно. Например, сегодня удается сохранить жизнь более 80% недоношенных детей, весивших при появлении на свет от 750 г до 1 кг, в специальных палатах интенсивного ухода, в то время как в 1972 году из пяти таких детей выживал только один.
 Среди достижений, используемых современной медициной, можно отметить новые препараты, микрохирургию, средства диагностики и профилактические меры. Например, во многих госпиталях постоянно применяются фетальные мониторы, обладающие наружными либо внутренними датчиками. Наружный датчик, фиксирующий интенсивность сокращений матки и сердцебиения плода, представляет собой два эластичных ремня, опоясывающих живот матери. Продолжительное наблюдение за внешним датчиком, начинающееся с началом схваток, обычно осуществляется при родах с низкой степенью риска, когда могут про-
 196 Часть I. Начало
 исходить такие потенциальные осложнения, как кровотечение, очень долгие или очень быстрые схватки, подъем у матери кровяного давления (Cooper, 1999a).
 Внутренний датчик состоит из пластиковой трубки с помещенными в нее электродами; он вводится в вагину до соприкосновения с головой плода. Помимо сердцебиения с его помощью контролируют дыхание и сдавливание головы плода, а также давление матки (Cooper, 1999b; Goodlin, 1979). Данные внутреннего мониторинга могут предупредить врача-акушера об опасности давления на пуповину, о кислородном голодании плода или о его критическом состоянии. Как правило, к внутреннему мониторингу прибегают только в случаях крайнего риска, когда того требует состояние матери или будущего ребенка. Использование внутренних фетальных мониторов при беременностях, не относящихся к группе риска, в настоящее время приостановлено американской Коллегией акушерства и гинекологии {American College of obstetrics and gynecology). Главным образом, такое решение вызвано тем, что полученные с помощью мониторов данные могут вводить в заблуждение и приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам (например, кесарево сечение), которых можно было бы избежать. Эта тема будет рассматриваться нами далее.
 И все же новые технологии родовспоможения многим семьям подарили радость рождения здорового ребенка, особенно в тех случаях, когда роды носили преждевременный характер или были связаны с повышенным риском.
 Осложнения при родах
 Очень сложно проходят роды, когда ребенок рождается ягодицами вперед (ягодичное предлежание плода) или обращен лицом в сторону живота, а не спины матери {задний вид). В каждом из этих случаев существует большая вероятность травмы матери и аноксии ребенка в результате удушения. На рис. 4.5 показаны два возможных типа ягодичного предлежания плода. Чтобы спасти ребенка, совершаются попытки повернуть его в нормальную позицию; если они не достигают успеха, прибегают к кесареву сечению, хотя существуют мнение о том, что при ягодичном предлежании плода данный метод не лучше и не безопаснее, чем вагинальные роды (Hannah, Hannah, 1996).
 Кесарево сечение. Во время родов могут возникнуть другие различные осложнения. Кроме ягодичного предлежания плода наиболее часто встречаются: ранний разрыв мешка амниона до начала схваток (плод в этом случае остается без защиты и может заразиться различными инфекциями), отсутствие схваток или реакций на попытки их инициировать, фетальный дистресс. Во всех этих случаях врачи, принимающие роды, могут прибегнуть к кесареву сечению, когда младенец извлекается через разрез брюшной стенки матери. Часто эта процедура выполняется под местным обезболиванием, поэтому мать бодрствует и осознает происходящее. Кесарево сечение выполняется быстро, и анестезия оказывает очень незначительное действие на младенца. В большинстве таких случаев все оканчивается хорошо и для матери, и для ребенка.
 Тем не менее многие считают, что сегодня кесарево сечение используется неоправданно часто (LoCicero, 1993). Например, в 1998 году 21,2% родов в США осуществились с использованием этого метода (Ventura et al., 2000). Кесарево сечение является сейчас самой распространенной хирургической операцией, каждый год их производится почти миллион, а в некоторых родильных домах более
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 97
 
 Рис. 4.5. Два типа ягодичного предлежания плода. Такое положение ребенка делает процесс родов еще более сложным и для него, и для его матери
 40% детей появляются на свет с его помощью. Некоторые защитники прав потребителей заявляют, что резкий рост применения кесарева сечения является следствием увеличения числа других медицинских процедур, прерывающих естественный ход родов, и частично - активного использования дородового скрининга плода, фетальных мониторов и медикаментов для инициирования схваток. Действительно, в 1990-е годы Американская академия педиатров (ААР) пришла к мнению, что не следует применять фетальные мониторы при беременностях с низкой степенью риска, поскольку "...эта технология наносит женщине вред, повышая процент родов, совершающихся с использованием хирургического вмешательства..." (ААР, 1999, р. 1037). Там же с сожалением упоминается о том, что более 75% родов в США до сих пор проходят с применением этой технологии.
 Почему же распространение кесарева сечения вызывает опасения, если эта операция относительно безопасна? Во-первых, она относится к области абдоминальной хирургии, а любая такая операция требует периода восстановления, намного превышающего период восстановления после естественных родов. Во-вторых, она достаточно дорогая, что создает дополнительные трудности для родителей и компаний, страхующих их здоровье. И, как мы уже говорили, во многих случаях, когда проводилось кесарево сечение, вполне можно было не прибегать к нему.
 Наконец, что наиболее важно, психологическая реакция матери на роды с помощью кесарева сечения может быть крайне негативной (Waldenstroem, 1999). Многие женщины испытывают разочарование, особенно оперировавшиеся под общим наркозом, а не с местным обезболиванием, и "пропустившие это событие". Многие исследования показывают, что некоторые матери, перенесшие кесарево сечение, испытывают разочарование, гнев, медлят с выбором имени малыша. Они имеют низкие самооценки при тестировании вскоре после родов и испытывают больше трудностей при кормлении своих малюток (DiMatteo, Morton, Lepper & Damush, 1996; Oakley, Richards, 1990). Кроме того, при родах с помощью данного метода матери, по-видимому, гораздо чаще испытывают душевную боль, страда-
 1 98 Часть I. Начало
 Шкала Апгар является методом быстрой и эффективной оценки состояния новорожденного
 ние и впадают в депрессию, чем при вагинальных родах (Cohe, Estner, 1983; Kit-zinger, 1981).
 Шкала Апгар. Не все новорожденные наделены от природы одинаковым запасом жизненных сил, необходимым для приспособления к резким переменам, связанным с родами. В этой связи очень важно выявить как можно раньше уязвимые характеристики здоровья ребенка. В 1953 году Вирджиния Апгар разработала стандартную оценочную шкалу, благодаря которой врачи получили возможность быстро и объективно определять состояние здоровья новорожденных. Шкала Апгар представлена в табл. 4.4. Оценка производится через 1 минуту после рождения и повторяется через 5 минут. Измеряется пульс, и оцениваются характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, фиксируется окраска кожи. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по данной шкале, равняется 10, а оценка 7 и более баллов считается нормальной. Количество баллов ниже 7 говорит о том, что те или иные системы организма ребенка еще не функциониру-
 Контрольные вопросы к теме
 "Роды"
 • В ходе родов ребенка впервые можно увидеть на стадии схваток и рождения.
 • Амниоцентез является наиболее безопасной процедурой для получения фетальных клеток для анализа, независимо от возраста младенца.
 • Использование внутренних фетальных мониторов повышает вероятность необходимости кесарева сечения при родах.
 • Считается, что роды при помощи кесарева сечения, как правило, безопасны и для матери, и для ребенка.
 • Оценка в 7 баллов и выше по шкале Апгар свидетельствует о том, что необходимо не медленное подключение ребенка к системам жизнеобеспечения.
 
 Вопрос для размышления
 Каковы преимущества и слабые стороны традиционных родов в госпитале и подготовленных в родовспомогательном центре?
 
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка "| 99
 ют полностью и он нуждается в повышенном внимании и постоянном наблюдении. При оценке ниже 4 баллов необходимо немедленное подключение младенца к системам жизнеобеспечения. Позже, в течение первых нескольких дней жизни, ребенок часто оценивается по более детальной Шкале оценки поведения новорожденных Брэзелтона, которая будет рассматриваться в главе 5.
 Таблица 4.4 Шкала Апгар для оценки состояния новорожденных
 Признак Оценка признаков в баллах
 0 1 2 Сердцебиение Отсутствует Частота меньше 100 уд/мин Частота больше 100 уд/мин Дыхание Отсутствует Медленное, нерегулярное Громкий крик Мышечный тонус Вялый Некоторая степень сгибания Активные движения Рефлекторная возбудимость Отсутствует Слабо выражена (гримаса) Сильно выражена (крик) Окраска кожи1 Синюшная или бледная Розовая окраска тела и синюшная у конечностей Розовая Источник: Proposal for a new method of evaluating the newborn infant, by V. Apgar, Anesthesia and analgesia. 1953, 32, 260. Приводится с разрешения Международного общества исследования методов анестезии. Недоношенные младенцы и младенцы, относящиеся к группе риска
 Недоношенные младенцы
 Наиболее очевидным и частым признаком недоношенности является низкий вес младенца при родах. Международная организация здравоохранения дает следующее уточнение понятия "низкий вес": новорожденный, весящий менее 5,5 фунта (2,5 кг), обычно считается младенцем, обладающим недостаточным весом при рождении, и испытывает потребность в особом лечении и уходе. Как правило, чем меньше вес новорожденного, тем эта потребность сильнее.
 Тем не менее нередко путают два вида недостаточного веса новорожденных. Первый из них относится к недоношенным детям. Младенец, родившийся ранее 35-й недели беременности (37-й недели после последней менструации матери) является недоношенным, и большинство недоношенных младенцев обладают при рождении недостаточным весом. Ко второму виду относятся своевременно родившиеся младенцы с недостаточным весом при рождении. Таких детей называют доношенными новорожденными с недостаточным весом. Одна из причин низкого веса таких детей - плохое питание плода во время беременности.
 У чернокожих новорожденных определяется цвет слизистой оболочки, ладоней и подошв.
 200 Часть I. Начало
 Недоношенные младенцы рождаются по ряду причин. Наиболее распространенная из них - множественные роды: двойня, тройня и т. д. Среди других причин упоминаются болезни или аномалии плода, курение или употребление различных препаратов матерью во время беременности, неправильное питание. Также к рождению ребенка до наступления положенного срока приводят такие болезни матери, как диабет или полиомиелит. Мы видим, что многие из факторов, вызывающие риск выкидыша, увеличивают и вероятность рождения недоношенных младенцев.
 Сразу после рождения недоношенные младенцы сталкиваются с большими трудностями при адаптации к внешнему миру, чем нормальные дети. Распространенной проблемой является температурный контроль. У недоношенных меньше жировых клеток, чем у доношенных младенцев. Им сложнее поддерживать необходимую температуру тела. Вот почему недоношенные новорожденные с недостаточным весом немедленно после родов помещаются в специальные инкубаторы. Другой серьезной проблемой является питание в течение позднего фетального периода. Создается впечатление, что в течение первых нескольких месяцев жизни такие младенцы не могут догнать здоровых новорожденных в весе и росте.
 Многие ученые считают, что последствия недоношенности могут еще долго напоминать о себе после окончания младенческого периода. Исторически все исследования показывали, что первые 3 года жизни эти младенцы больше страдают от болезней, обладают более низкими баллами по коэффициенту интеллекта, отличаются большим количеством поведенческих нарушений, чем нормальные дети, родившиеся в срок (Knobloch, Pasamanick, Harper & Rider, 1959). Однако в более поздних исследованиях было доказано, что такие трудности появляются менее чем у одной четверти недоношенных младенцев (Bennett, Robinson & Sells, 1983; Klein, Hack, Gallagher & Fanaroff, 1985). И все же среди детей, имеющих такие диагнозы, как нарушение способностей к обучению, гиперактивность или нарушение концентрации внимания, исследователи находят большой процент тех, кто родился раньше срока.
 Ко всем подобным сообщениям следует относиться с известной долей осторожности. Например, нельзя делать вывод о том, что недоношенность является причиной этих нарушений. Хотя такие младенцы могут хуже адаптироваться к родовому стрессу, связь между недоношенностью и возникающими позже проблемами может оказаться более сложной. Например, такие условия протекания беременности, как неправильное питание, абнормальное развитие плаценты, переполнение утробы могут проявляться в виде ряда симптомов, одним из которых является недоношенность. Поэтому преждевременность появления на свет зачастую является лишь симптомом наличия аномалии, а не ее причиной.
 Некоторые из проблем, возникающие у недоношенных детей на следующих стадиях развития, могут появляться из-за особенностей обращения с ними в первые недели их жизни. Вследствие необходимости содержания их в инкубаторах они меньше времени проводят в контакте с родителями, чем обычные дети. Очень мало недоношенных младенцев приспособлены к кормлению грудью; немногим из них подходит искусственное вскармливание; некоторые вообще не умеют сосать первые несколько дней жизни. Следовательно, они не имеют социальных переживаний, получаемых нормальными детьми во время кормления и помога-
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 201
 ющих вырабатывать раннюю привязанность. Кроме того, некоторые родители могут быть не такими внимательными к своим "преждевременным" детям, поскольку они внешне непривлекательны или больны, отличаются характерным пронзительным раздражающим криком.
 Последствия недостаточного количества раннего контакта с родителями, вызванного недоношенностью, могут наблюдаться в период младенчества (Goldberg, 1979). В среднем, такие младенцы находятся дальше от тела родителя, меньше прикасаются к нему и испытывают меньше ласки. Позже они менее активны в игре, чем нормальные дети, и сталкиваются с трудностями при восприятии стимулов внешней среды. Даже с учетом всех этих условий многие из различий между недоношенными детьми и детьми, родившимися в срок, исчезают к концу первого года жизни, особенно если родители активно занимаются компенсацией, проводя с ребенком больше времени, и прилагают больше усилий для того, чтобы вызвать у него различные реакции. Сейчас во многих клиниках с родителями проводится работа, направленная на поощрение заботы о своих детях, рожденных до наступления срока. Они надевают маски и халаты и направляются в блок интенсивной терапии, чтобы помочь врачам кормить ребенка, менять ему пеленки и ухаживать за ним. Родители стимулируют ребенка, нежно поглаживая его, разговаривая с ним. В результате таких действий формируется привязанность, и мать лучше заботится о ребенке, когда его выписывают домой.
 Проводились особые исследования недоношенных младенцев, родители которых участвовали в уходе за ними в госпитале. Такие родители научились чутко реагировать на незначительные и практически незаметные поведенческие проявления своих малюток, которыми те выражали дискомфорт и наличие неких потребностей. В свою очередь, дети, на каждой стадии своего развития, демонстрировали значительное улучшение своего состояния. Еще в младенческом возрасте они начинали более адекватно выполнять социальные и интеллектуальные задачи (по сравнению с недоношенными младенцами, чьи родители не ухаживали за ними в клинике). К 12-летнему возрасту исследуемые дети демонстрировали повышенную интеллектуальную и социальную осведомленность (Beckwith, Cohen, 1989; Goldberg, Lojkasek, Gartner & Corter, 1988).
 Некоторые из нежелательных последствий недоношенности могут компенсироваться и условиями среды, окружающей ребенка в первый год жизни. В пилотажном исследовании для младенцев, рожденных раньше срока в силу неправильного питания в течение фетального периода (Zeskind, Ramey, 1978), они, помимо необходимого медицинского обслуживания и качественного питания, каждый день имели хороший уход, чувствовали проявление заботы о себе. Большинство детей, участвовавших в эксперименте, по всем показателям сравнялись с нормальными детьми к 18 месяцам. Младенцы из контрольной группы получали такую же медицинскую помощь и то же самое питание, но уход за ними производился в домашних условиях. Их нормализация происходила медленнее, а отставания в развитии проявлялись еще в 2-летнем возрасте.
 Младенцы, относящиеся к группе риска
 Младенцы группы риска, родившиеся с физическими недостатками, в первые дни жизни сталкиваются с проблемами, сходными с теми, что переживают прежде-
 202 Часть I. Начало
 Мать и отец испытывают восхищение от своего новорожденного ребенка
 временно рожденные дети. Часто их сразу после рождения изолируют от родителей в связи с необходимостью проведения различных медицинских процедур. Для таких детей характерно наличие проблем развития, препятствующих активному контакту с родителями, возможности позитивной обратной связи, сигнализирующей о том, что о них хорошо заботятся. В результате ребенок часто становится нервным, невосприимчивым к вниманию взрослых. Родители, в свою очередь, испытывают трудности в общении с ним, проявляют чрезмерную опеку.
 Матери и отцу может оказаться неимоверно сложно выработать привязанность к ребенку из группы риска. Кроме того, такие проблемы, как раннее разделение и госпитализация, нарушения зрения или слуха, могут существенно ограничивать способность ребенка адекватно реагировать на внимание взрослых. Более того, родителям часто нужно пережить период "оплакивания" "совершенного" младенца, который мог бы у них родиться, прежде чем они смогут принять, начать заботиться и выработать эмоциональную привязанность к ребенку, имеющему некоторые отклонения, ставшему теперь их сыном или дочерью. Очень конструктивным средством выхода из состояния депрессии могут стать группы поддержки, составленные из родителей детей "группы риска". Такие группы помогают матери и отцу осознать, что они не одиноки, кроме того, члены этих групп, имеющие схожие переживания и опыт, могут предложить полезные методы взаимодействия со своими детьми.
 Контрольные вопросы к теме
 "Недоношенные младенцы и младенцы, относящиеся к группе риска"
 • Своевременно рожденными с недостаточным весом называются младенцы, выношенные полный срок, но обладающими пониженным весом.
 • В большинстве случаев специальный уход в течение первых нескольких лет жизни не помогает избавиться от побочных эффектов недоношенности.
 • В большинстве случаев специальный уход в течение первых нескольких лет жизни помогает избавиться от побочных эффектов физических недостатков детей, относящихся к "группе риска".
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 203
 Развивающаяся семья
 Как мы смогли увидеть, рождение ребенка - не просто медицинское событие, а психологический и социальный поворотный момент, несущий в себе огромное значение для семьи. С момента рождения ребенка семейная система претерпевает значительные изменения. Новорожденный немедленно начинает сигнализировать о своем присутствии, потребностях, состоянии здоровья, индивидуальности, а родители, бабушки, дедушки, братья, сестры, другие родственники начинают реагировать на это способом, отражающим их личные и культуральные убеждения. В данном разделе книги мы рассмотрим некоторые факторы приспособления семьи к своему вновь появившемуся члену, начиная с описания того, как он выглядит и что делает.
 Первые впечатления
 Родился новый человек, и все хотят знать, сколько он весит, на кого похож. Как выглядят нормальные новорожденные (младенцы в возрасте до одного месяца) и как они реагируют на свое рождение?
 Размеры и внешний вид. В среднем вес доношенного новорожденного составляет от 2,5 до 4,3 кг, а рост - от 48 до 56 см. Кожа младенца может быть частично покрыта гладким творожистым слоем и тонкими волосками (которые выпадают в течение первого месяца).
 Какое-то время голова ребенка кажется деформированной и удлиненной вследствие процесса, называемого "конфигурацией". Благодаря конфигурации подвижные кости черепа, называемые родничками, соединенные только хрящом, сближаются между собой, позволяя ребенку пройти по родовым путям. Роднички не полностью твердые, и они соединяют череп вплоть до позднего младенчества, поэтому нельзя стучать или надавливать на голову младенца или тоддлера, в противном случае существует риск нанесения травмы. К тому же внешние гениталии новорожденного могут казаться увеличенными. Это увеличение вызвано наличием гормонов, переданных в организм младенца матерью перед родами.
 В целом, вид новорожденного может несколько разочаровать молодых родителей. Ему понадобится 3-4 месяца, чтобы превратиться в пухленького младенца с гладкой кожей, которых так любят показывать в рекламных роликах и изображать в журналах.
 Является ли рождение травмирующим? Не обсуждая сейчас, является ли рождение травмирующим переживанием или, как предполагал Фрейд, существует ли его связь с последующей тревожностью во взрослом возрасте, заметим, что рождение - это радикальный переход из защищенной, поддерживающей среды материнской утробы в отличающуюся гораздо меньшей определенностью и, можно сказать, враждебную внешнюю среду. Кислород и питательные вещества больше не поступают в организм младенца тогда, когда это ему необходимо. Новорожденные должны научиться дышать самостоятельно, сообщать о своих потребностях, желаниях социальному миру, который может отреагировать на эти сигналы либо остаться безучастным к ним.
 Роды вызывают у младенца значительный стресс. Тем не менее доношенные дети обладают всем необходимым для того, чтобы благополучно пережить это событие (Gunnar, 1989). В последние минуты родов организм младенца вырабаты-
 204 Часть I. Начало
 вает большое количество адреналина и норадреналина - гормонов, противостоящих стрессу. Резкий выброс адреналина компенсирует кислородную недостаточность и подготавливает новорожденного к дыханию через легкие. Первые вдохи даются младенцу с трудом, так как жидкость, заполнявшая легкие, должна быть исторгнута, а миллионы микроскопических альвеол - заполниться воздухом. Однако уже через несколько минут у большинства новорожденных устанавливается регулярное дыхание.
 Испытывает ли новорожденный боль? В его кровеносной системе циркулирует большое количество естественных болеутоляющих веществ, называемых бе-та-эндорфинами. Возможно поэтому большинство младенцев сразу после родов отличаются необычайно высокой активностью и восприимчивостью. Многие специалисты считают, что именно этот период повышенной активности, длящийся лишь немногим более часа, является идеальным временем для первого контакта ребенка с родителями (Nilsson, Hamberger, 1990).
 Период адаптации к новым условиям жизни. Несмотря на кажущуюся беспомощность, доношенные новорожденные - жизнестойкие создания, уже сделавшие первый шаг на пути приспособления к новым условиям жизни, перешедшие от полной зависимости от матери к независимому самостоятельному существованию. Четырьмя главными системами приспособления являются дыхание, кровообращение, пищеварение и терморегуляция.
 С первыми вдохами легкие наполняются воздухом и начинают работать как основной орган собственной респираторной системы ребенка. Некоторое время после родов у новорожденного случаются приступы кашля и чихания, вызывающие беспокойство у неопытных матерей, хотя в данном случае они выполняют важную функцию очистки дыхательных путей ребенка от слизи и околоплодной жидкости.
 Переход на легочное дыхание влечет за собой важные перемены в работе системы кровообращения новорожденного. Сердцу больше не приходится перекачивать кровь в плаценту для аэрации. Вместо этого кровь подается в легкие для насыщения кислородом и удаления углекислого газа. Переход дыхательной и кровеносной систем от фетального к самостоятельному функционированию начинается сразу после родов, но продолжается еще несколько дней. Недостаток кислорода в первые минуты во время родов или дни приспособления к новым условиям может привести к необратимым повреждениям головного мозга.
 В течение пренатального периода питательные вещества, как и кислород, передаются младенцу через плаценту из организма матери, но после появления новорожденного на свет должна начать функционировать его собственная пищеварительная система. Однако этот процесс более длительный и постепенный по сравнению с мгновенными и разительными переменами, происходящими в дыхательной и кровеносной системах. Приспособление к новым условиям требуется и механизму терморегуляции новорожденного. В матке всегда поддерживалась постоянная температура кожи плода. Но после родов собственные обменные процессы ребенка должны постоянно обеспечивать изоляцию даже от незначительных изменений температуры окружающей среды. Поэтому сразу после рождения младенцев, если они не находятся в инкубаторах, имеет смысл теплее укутывать. Вскоре они становятся способны сохранять тепло собственного тела благодаря значительному слою жира, который накапливается в течение первых недель жизни.
 Глава 4. Пренатальное развитие и рождение ребенка 205
 Начало образования привязанности
 Привязанность - это некая эмоциональная связь между родителями и детьми. Она содержит такие элементы, как чувство близости и любовь. Привязанность действует в двух направлениях: в идеале, родители сильно привязываются к своему малышу, а их малыш - к ним. Такая взаимосвязь между ними начинается при рождении и продолжает незаметно углубляться и изменяться в течение младенческого периода развития ребенка, что мы будем более подробно рассматривать в
 главе 6.
 Издав первый крик и наполнив легкие воздухом, новорожденный, если у него есть такая возможность, успокаивается у материнской груди. После короткого отдыха малыш может попытаться сфокусировать взгляд на лице матери или отца; создается впечатление, что он делает паузы и прислушивается. Это вызывает восторг родителей, которые начинают разговаривать с только что появившимся на свет человеческим существом. Они внимательно рассматривают малыша, удивляются, какие маленькие у него пальчики на руках и ногах, забавные крохотные уши. Качая и поглаживая новорожденного, мать и отец устанавливают с ним тесный физический контакт. Многие новорожденные почти сразу находят грудь матери и начинают сосать, периодически останавливаясь, чтобы отдохнуть. Дети, практически не подвергавшиеся действию анестетиков, могут более получаса общаться со своими родителями, когда те прижимают их к себе, смотрят им в глаза, разговаривают с ними. В свою очередь, физические реакции ребенка запускают важные физиологические процессы в организме матери. Когда младенец облизывает или сосет материнский сосок, у нее происходит увеличение секреции пролак-тина - гормона, стимулирующего образование и секрецию молока, и окситоци-на - другого гормона, вызывающего сокращения матки и уменьшающего кровотечение. Новорожденному полезно раннее начало кормления грудью. Хотя молока в груди матери еще нет, вместо него выделяется водянистая субстанция, называемая молозиво. Она, по-видимому, способствует очищению пищеварительной системы младенца (вопросы выбора способа кормления - грудью или при помощи искусственного вскармливания - обсуждаются в главе 5). Ранние контакты родителей с ребенком имеют важное психологическое значение для упрочения уз, соединяющих их. Особенно необходимо такое взаимодействие для несовершеннолетних матерей, людей, не имевших ранее опыта обращения с новорожденными, для матерей детей, родившихся преждевременно, и тех, кого относят к группе риска. Но родители, усыновившие или удочерившие детей гораздо позже первых минут, часов, дней и недель после их рождения, могут выработать такую же устойчивую привязанность к ним (см., например, Field, 1979).
 Отцы, участвовавшие в родах своего ребенка, сообщают о почти немедленном появлении тяги к младенцу, о переживании возвышенных чувств, появлении гордости и повышении самооценки (Greenberg, Morris, 1974). Неудивительно, что некоторые исследования показали, что такие родители сильнее привязываются к своим детям и поддерживают более глубокие отношения с ними, чем те, кто не принимал участия в родах и раннем уходе за своими малышами (Pruett, 1987). Мужчины, ставшие отцами, но не участвовавшие в родах, не имевшие раннего контакта со своими детьми, часто чувствуют себя несколько отдалившимися от жены и волнуются по поводу того, что ребенок занял часть их места в ее сердце.
 206 Часть I. Начало
 Часто в такой момент резко снижается чувство товарищества между мужем и женой (Galinsky, 1980). Вместе с тем многие исследования свидетельствуют, что отцы, рано начавшие взаимодействовать со своими детьми, продолжают проявлять активную заботу о них, больше играют с ними.
 Включение отца в отношения с ребенком имеет множество плюсов. Например, выяснилось, что такие младенцы социально отзывчивее, чем среднестатистические (Parke, 1979). Однако следует помнить, что отцы, принявшие решение установить ранний контакт со своим ребенком, могут по некоторым другим критериям отличаться от тех, кто предпочел отказаться от таких отношений (Palkovitz, 1985), поэтому мы не можем с уверенностью заявлять, что именно ранний контакт является причиной позитивных моментов в дальнейшем развитии ребенка.
 В следующих главах книги мы часто будем встречаться с фактами, убеждающими нас в значимости ранней привязанности. Также мы рассмотрим воздействия семейной среды на развитие ребенка.
 Супруги становятся родителями
 Подготовка супругов к исполнению роли матери и отца начинается задолго до момента родов и продолжается еще в течение длительного времени. Фраза "они ждут ребенка" означает, что будущие родители производят в своей жизни некие перемены, связанные с появлением новых ролей и отношений. Приспособление к роли родителя является главной задачей развития в период взрослости, которая особенно сложна при появлении первого ребенка. Супругам необходимо изменить социальный и экономический уклад своей жизни, а зачастую - переоценить и реформировать существующие отношения. Среди факторов, влияющих на решение родить ребенка, немалую роль играют типичные для конкретной культуры установки в отношении беременности, деторождения и воспитания, разделяемые семьей.
 Мотивация рождения ребенка существенно варьирует от культуры к культуре. В некоторых обществах, в том числе и в Соединенных Штатах в далеком историческом прошлом, детей расценивают как финансовые активы или как будущих кормильцев престарелых родителей. В детях могут видеть хранение семейных традиций или символ осуществления личных стремлений самих родителей. Иногда воспитание ребенка считают тяжким долгом или неизбежным бременем. В некоторых культурах к появлению детей относятся как к неизбежной естественной стороне жизни, никак не связанной с принятием сознательного решения о том, стоит ли их заводить. Например, индианки, соблюдающие местные обычаи, стремятся иметь детей, чтобы обеспечить себе хорошую жизнь, и верят, что это зачтется им в загробной жизни (LeVine, 1989).
 В любой культуре беременная женщина должна приспосабливаться к тем физическим, психологическим и социальным переменам, которые несет с собой материнство. Физические изменения при этом настолько очевидны, что игнорировать их невозможно. Еще до того, как беременность отражается на внешности женщины, она может испытывать приступы тошноты, ощущения тяжести и покалывание в груди. На первых неделях беременности будущие матери страдают от усталости и обостренной эмоциональной чувствительности, тогда как в более поздние сроки они часто ощущают прилив сил и склонны видеть все в радостном свете. В самом деле, в этот период некоторые системы организма начинают функ-
 Глава 4, Пренатальное развитие и рождение ребенка 207
 ционировать с повышенной силой, в частности система кровообращения. На последних стадиях беременности, как правило, ощущается физический дискомфорт, сочетающийся иногда с эмоциональной подавленностью. Увеличение веса, снижение подвижности, динамика ощущения равновесия и давление растущего плода на внутренние органы - вот краткий перечень изменений, знакомых каждой женщине, ожидающей ребенка. Кроме того, дискомфорт, испытываемый некоторыми будущими матерями, может обострять такие симптомы, как варикозное расширение вен, изжога, частое мочеиспускание или одышка. В интенсивности ощущения дискомфорта, усталости и подавленности на последних неделях беременности наблюдаются значительные индивидуальные различия: одни женщины переносят этот период намного легче, чем другие.
 Физические изменения сказываются и на психологическом состоянии беременных. Они должны свыкнуться с изменениями своей внешности и обрести новое ощущение собственного "Я", а также научиться реагировать на отношение к ним окружающих. Одним женщинам беременность приносит чувство собственной исключительности, другие чувствуют отдаление от старых друзей, у третьих возрастает потребность в защите. Нередко такое состояние порождает неуверенность в завтрашнем дне. Будущая мать может испытывать сомнения в возможности продолжения карьеры после родов, в том, что у нее хватит сил справиться с воспитанием ребенка, будет бояться рождения неполноценного младенца, беспокоиться о финансовых вопросах или просто испытывать дискомфорт из-за происшедших перемен. Среди беременных женщин широко распространена амбивалентность чувств: они могут с нетерпением ожидать появления ребенка и в то же время испытывать раздражение при мысли о том, что им придется теперь делить все свое время, энергию и даже мужа с кем-то еще (Osofsky, Osofsky, 1984). С приближением родов второго ребенка женщина иногда начинает сомневаться, сможет ли она оправдать ожидания тех, кто в ней нуждается: ее первого ребенка, мужа, того, кто вскоре появится на свет, и, возможно, даже начальства и коллег по работе.
 Новая роль отца. На первый взгляд по сравнению с теми существенными физическими и психологическими изменениями, которые происходят с матерью, роль отца кажется не связанной со столь значительными переменами. Однако обычно это не так. Многие из них признаются, что ощущают волнение и гордость, но некоторые говорят и о том, что по отношению к ребенку испытывают чувство соперничества. Большинство мужчин имеет повышенное чувство ответственности, которое иногда кажется им непомерным. Некоторые отцы чувствуют зависть к женам из-за того, что им принадлежит активная роль в появлении на свет нового человеческого существа, тогда как им приходится оставаться лишь сторонними наблюдателями этого важного события (Osofsky, Osofsky, 1984). Кроме того, они тревожатся о будущем не меньше, чем матери: волнуются, смогут ли прокормить семью, стать хорошими отцами. Мужчины не меньше женщин беспокоятся о том, будут ли дети любить и уважать их, смогут ли они сами отвечать эмоциональным запросам ребенка (Ditzion, Wolf, 1978; Parke, 1981). Некоторые видят в появлении ребенка возможность обучения воспитанию детей, понимания их. Другие озабочены поиском новых источников финансирования матери и младенца. Многие мужчины стараются оказать эмоциональную поддержку своим женам. Если в
 208 Часть I. Начало
 семье уже есть дети, отцы начинают проводить с ними больше времени, готовя их к появлению нового члена семьи (Parke, 1981).
 Кроме того, мужчины, ожидающие родов своих жен, могут иногда проходить фазу идентификации со своей женой и действительно начать демонстрировать симптомы беременности жены (Pruett, 1987). Один из примеров, представляющих крайнюю форму такого явления, позаимствован у коренных жителей штата Юкатан в Мексике: у них знаком, подтверждающим наличие беременности у женщины, считаются приступы тошноты, рвоты, диареи и колик у ее мужа (Pruett, 1987). Более близкий нам пример: будущие отцы иногда страстно желают выпить огуречного рассола и съесть мороженое, а также видят беспокоящие их сны, испытывают тревожные изменения в области сексуальных желаний, как и женщина.
 Культурные традиции. Несложно понять, что установки обоих родителей относительно беременности и родов, как правило, формируются культурой, к которой они принадлежат. Например, в США к беременности раньше относились как к ненормальному состоянию. Беременную женщину невозможно было увидеть ни в обществе, ни в школе, ни в офисе; они и не думали о продолжении своей карьеры в этот период. Но около 150 лет назад произошли серьезные изменения в семейной структуре, системе ролей, в особенностях восприятия людьми беременности. Дальнейшие изменения происходили в XX веке, в частности во время Второй мировой войны и в годы, последовавшие после нее. Произошло быстрое увеличение числа матерей, работающих вне дома, а также количества семей, "возглавляемых" матерями-одиночками (Hernandez, 1994). Количество работающих женщин продолжает расти, и в настоящее время много беременных и не беременных женщин имеют работу. Сегодня работодатели часто поощряют будущих матерей работать и выполнять повседневные обязанности вплоть до родов. В идеале они преодолевают усталость и дискомфорт, связанные с беременностью, и продолжают жить своей обычной жизнью.

<< Пред.           стр. 7 (из 37)           След. >>

Список литературы по разделу