<< Пред. стр. 39 (из 41) След. >>
Список литературы по разделу
Поэтому умудренный опытом врач даже к рутинным заболеваниям внешне
относится очень серьезно. Он задает вопросы (больше, чем необходимо),
проводит осмотр (даже если это совсем не нужно: данная процедура тоже
имеет терапевтический эффект) и только потом объявляет диагноз и назна-
чает лечение. Если при ряде легких вирусных инфекций или мелких травм
врач уверяет вас, что скоро все пройдет само собой и лечение не нужно,
он говорит святую правду, однако очень немногие пациенты при этих словах
чувствуют облегчение.
КОЛДОВСТВО "МУМБО-ЮМБО", ИЛИ РИТУАЛ
Врачи спасают жизни, излечивают болезни, облегчают страдания и выпол-
няют множество других не менее благородных функций, а еще участвуют в
том, что врачи-циники называют "мумбо-юмбо", а я предпочитаю именовать
ритуалом. Под этим термином я подразумеваю действия врачей, направленные
не на улучшение диагностики или излечение болезни, а лишь на создание у
пациента ощущения, что перед ним действительно знающий доктор.
Почти каждый занемогший человек, придя к врачу, невольно ждет от него
каких-то действий. Молодые врачи искренне убеждены, что хорошо выполняют
свою задачу, ставя верный диагноз и объясняя больному, чего ему ждать в
дальнейшем. Поэтому они всегда неприятно удивляются, когда большинство
пациентов, уходя, очень сухо благодарят их. Дело в том, что многие врачи
весьма чувствительны к выражениям благодарности и придают большое значе-
ние поведению пациента в конце приема. Явно удовлетворенный пациент
всегда продемонстрирует это врачу. А вежливое и холодное "благодарю вас"
обычно служит единственным и убедительным доказательством глубокого ра-
зочарования и недовольства.
Покидая учебное заведение, молодой американский врач убежден, что
ободрение и обучение больных правильному поведению составляют необходи-
мую часть забот о пациенте. Однако пациенты смотрят на работу врача сов-
сем с другой точки зрения, и это особенно проявляется при легких заболе-
ваниях. Пациентам нравится, когда им назначают лекарства, поэтому многие
врачи злоупотребляют рецептами, так как западная культура предусматрива-
ет, что на приеме вам обязаны выписать некое лекарство - неважно, какое.
Специалист по иглоукалыванию утыкает вас своими иголками, диетолог
выдаст множество наставлений по питанию, а если вы придете к шаману, он
будет делать то, что подобает делать шаману. В любом обществе целитель
должен исцелять, что предполагает некие действия. Поэтому традиционно ни
один врач не скажет, что еще какое-то время вы будете чувствовать себя
неважно, а потом станет лучше, и никакие его манипуляции не ускорят хода
событий. Будучи научной дисциплиной, медицина вовсе не обязывает врачей
к каким-либо действиям, если им известно, что в данном случае не поможет
ничто - но как трудно устоять перед искушением! Да и пациент с сильным
кашлем, уродливой сыпью или красными глазами не поверит таким словам
врача.
Я то и дело ловлю себя на том, что объясняю пациенту, чем он болен,
где подхватил болезнь, как она будет протекать дальше, как лечить ее до-
машними средствами и т.д., и в то же время думаю про себя: "Да, он не
слушает... Ему нужен рецепт... Может, выписать ему что-нибудь безвред-
ное?.. "Иногда я так и делаю. И - о чудо! - пациенту сразу становится
легче и перед уходом он награждает меня изъявлениями глубочайшей благо-
дарности. Честно признаться, я не столь щедр на определенные лекарства,
как большинство коллег, и особенно осторожен с антибиотиками.
Чаще всего антибиотики действуют исключительно как плацебо. Врачи вы-
писывают их при простудах, гриппе, кашле вирусного происхождения и анги-
нах, а в подобных случаях антибиотики бесполезны. Прочитав это заявле-
ние, неискушенные скептики будут уверены в том, что я выразил всего лишь
свое собственное мнение. Не стану спорить. Но фактически назначение ан-
тибиотиков при вирусных инфекциях стало настолько обыденным делом, что
его можно использовать в качестве мерила компетенции врача. Даже хорошие
врачи порой грешат этим.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАМ ВЫПИСАЛИ СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ
Не делать ничего - вполне разумная тактика, как, впрочем, и при реше-
нии многих других проблем.
Если вы не хотите, чтобы вам выписывали ненужные лекарства, в самом
начале приема дайте врачу понять, что вы отличаетесь от "среднего" паци-
ента, и в дальнейшем время от времени напоминайте ему об этом. Рассказы-
вая о своем заболевании, вставьте чтонибудь типа: "Я кашляю уже неделю,
и это меня тревожит. Хотелось бы знать, есть ли реальный повод для бес-
покойства, и можно ли что-нибудь сделать. Если все пройдет само по себе,
то антибиотики мне не понадобятся". Если это прозвучит как намек на то,
как именно должен действовать доктор в вашем случае, значит, вы
добьетесь нужного результата.
Почаще спрашивайте себя: "Нужно ли мне это на самом деле?" Аспирин за
пару часов снимает острые боли. Лекарства от кашля не лечат кашель, а
лишь подавляют его. Антигистаминные препараты не излечивают от аллергии,
они снимают остроту приступа. Кортизон облегчает почти все на свете, но
ничего не излечивает. Снижение остроты симптомов - вполне законное и
уместное действие медицины, поэтому симптоматическое лечение не обяза-
тельно будет "излишним назначением", но врачи, желая облегчить ваши
страдания, могут перестараться. Если испытываемые вами симптомы доста-
точно терпимы, скажите об этом доктору, но не решайте самостоятельно,
принимать то или иное лекарство или нет.
АНАЛИЗЫ
На протяжении большей части нашего века, когда лаборатория получала
пробирку с кровью, лаборант, сидящий в окружении склянок с реактивами,
весов и нескольких простых аппаратов, выполнял любой анализ, который бы
ни заказал врач. Занимало это от 5 до 10 минут.
В 60-е годы в лабораториях появились поистине чудесная аппаратура -
многофазные анализаторы, известные под названием "Счетчик Коултера", ко-
торые на одном конце загружали порцией крови и пропускали ее через любое
количество химреактивов, используя электронную и колориметрическую обра-
ботку пробы, а затем на другом конце выдавали распечатку, содержащую от
полудюжины до нескольких десятков данных.
Большинство распечаток бывают усеяны такими комментариями, поскольку
(см. гл. 5) не менее 5% результатов анализов, выполняемых для здорового
человека, всегда выходят за рамки допусков. В результате каждый такой
пациент является на прием, потрясая распечаткой, и мне приходится, изу-
чив ее, убеждать человека в том, что:
- азот мочевины у него слишком низок, но это не имеет значения;
- лейкоциты занижены, но это может быть следствием обычной простуды.
Тем не менее, мы повторим анализ;
- щелочная фосфатаза его сына высока, но для ребенка это нормально -
растущие кости вырабатывают ее в большом количестве;
- его лактат-дегидрогиназа высоковата, но данный анализ не очень точ-
но определяет ее уровень. Обычно этому не придается большого значения.
Тем не менее, мы повторим анализ;
- уровень тиреоидного гормона его жены повысился, потому что она при-
нимает противозачаточные таблетки. При употреблении эстрогенов данные
анализа всегда завышены по сравнению с реальным положением вещей;
- уровень сахара в его крови ниже принятой в этой лаборатории нормы,
но по другим стандартам нормален;
- фосфор низковат, однако у здорового человека с нормальным содержа-
нием кальция это, скорее всего, ничего не означает, но мы все же повто-
рим анализ. #5
С течением времени врачи осознали, что многочисленные анализы в
большей степени создают проблемы, чем помогают их решению. Мы тратим уй-
му времени на объяснение тривиальных отклонений от нормы и повторение
анализов, не обнаруживая даже незначительных заболеваний. Поэтому столь
популярные в 70-е годы многофазные анализы стали выходить из моды.
ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ
Легко понять, почему обыватели воспринимают результаты анализов с та-
кой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются с помощью дорогой и
сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что ин-
формация, получаемая с помощью развитых технологий, обязана заслуживать
внимания и доверия. Вовторых, действия врача всегда окружены некой та-
инственностью, а потому неискушенному человеку трудно угадать, что они
на самом деле означают; распечатку же расшифровать несложно. Разве высо-
кий уровень сахара не указывает на диабет? Разве ЭКГ не обнаруживает
сердечные заболевания? А ответ на оба вопроса таков: иногда да, а иногда
и нет! Ни один анализ не в состоянии ответить на все вопросы. Рентген
желудка не расскажет нам всего того, что следовало бы знать о нем. Ана-
лиз мочи может вскрыть кое-что, свидетельствующее о заболевании почек,
но можно и через больные почки выделять нормальную мочу.
И все же, несмотря на естественные ограничения возможностей и злоу-
потребление ими, анализы имеют важное значение. Я объясню вам, что сле-
дует знать о наиболее распространенных анализах.
Полный подсчет кровяных телец. Такой анализ предполагает измерение
очень многих параметров, но машина управляется с ними с такой легкостью,
что никто уже не заказывает простой подсчет гемоглобина или лейкоцитов.
Фактически электронные счетчики компонентов крови заметно продвинули нас
вперед. В прежние времена при подсчете компонентов крови лаборант сидел,
уткнувшись в микроскоп, и считал кровяные тельца чуть ли на пальцах. Ма-
шина же не только экономит время и трудозатраты - она делает эту работу
намного точнее.
Подсчет охватывает все форменные (т.е. видимые) элементы крови. Сюда
входят красные кровяные тельца (эритроциты), с полдюжины типов белых
кровяных телец (лейкоциты), тромбоциты и редкий случай в США, но источ-
ник большого беспокойства, если они обнаруживаются - различные тела-па-
разиты.
Эритроциты переносят из легких к тканям кислород, в обмен забирая из
них двуокись углерода и возвращая ее в легкие. У мужчин обычно насчиты-
вается около 5 млн эритроцитов в 1 мм3 крови (от 4,5 до 5,7 млн). Подс-
чет учитывает также гемоглобин - протеин в эритроцитах, переносящий га-
зы. Нормой для мужчин считается 14-17 г на 100 мл. Еще один параметр
подсчета - гематокрит - точно подсчитанный объем эритроцитов в опреде-
ленном объеме крови (41-50%).
Может создаться впечатление, что подсчет эритроцитов, гемоглобина и
гематокрита замеряет одну и ту же величину, но на самом деле знание этих
трех параметров позволяет в дальнейшем проводить определенные расчеты.
Например, деление гематокрита на количество эритроцитов дает фактический
объем одной клетки. Некоторые болезни, например, недостаточность железа,
приводят к образованию ненормально маленьких эритроцитов; недостаточ-
ность витамина В2, напротив, к слишком большим их размерам. Поэтому фак-
тический корпускулярный объем - очень полезный параметр.
Когда количество эритроцитов, а значит, и гемоглобина в крови падает
ниже нормы, возникает анемия (малокровие). Термин "анемия", с моей точки
зрения, скорее описывает результат лабораторного анализа, чем служит ди-
агнозом. Анемию может спровоцировать добрая сотня различных расстройств,
и обязанность врача - найти именно то, которое приводит к ней каждого
отдельного больного. Некоторые случаи анемии являются врожденными, неиз-
лечимыми и иногда безвредными, другие могут указывать на наличие серьез-
ных заболеваний, таких, как раковые опухоли. Анемия никогда не возникает
из-за стресса или переутомления, кроме того, в США она почти никогда не
бывает следствием плохого питания.
Анемия - это нездоровое состояние, но такова же и ее противополож-
ность, полицитемия (увеличение числа эритроцитов). Слишком большое число
эритроцитов понижает активность крови и способствует образованию сгуст-
ков (тромбов). Полицитемия возникает при нескольких нераспространенных
заболеваниях крови, а также в условиях, когда ткани не получают доста-
точного количества кислорода (проживание на большой высоте, например,
или тяжелое заболевание легких или сердца). Но гораздо чаще гематокрит
порядка, скажем, 54, характеризует злостного курильщика.
Лейкоциты участвуют в иммунных реакциях. В крови обычно присутствует
не менее полудюжины разновидностей этих клеток, в том числе моноциты,
нейтрофилы, эозинофилы и т.д. Количество лейкоцитов должно составлять
4-10 тыс. на мл. Во время инфекции этот показатель может удваиваться или
даже утраиваться, но иногда и падает до 3 тыс. на мл - значит, либо ин-
фекция подавила производство лейкоцитов костным мозгом, либо они собра-
лись в очаге инфицирования, вследствие чего снизилась их концентрация в
кровотоке. Низкий уровень лейкоцитов обнаруживается при иммунных
расстройствах или при нарушении функции костного мозга (где они образу-
ются) из-за инфекции, злокачественных образований или действия лекарств.
Некоторые врачи убеждены в том, что высокий уровень лейкоцитов указы-
вает на бактериальную инфекцию, а низкий - на вирусную. Это не совсем
так. Уровень лейкоцитов представляет для меня интерес лишь в том случае,
если я не уверен, есть ли инфекция вообще. Ненормальный уровень у оче-
видного инфекционного больного ничего не доказывает и не помогает при
лечении.
Лейкоцитарная формула крови. Хотя машины в большинстве случаев рабо-
тают лучше человека, подсчет разных типов лейкоцитов все еще остается
уделом лаборантов, считающих их под микроскопом. В большинстве случаев
это дублирующаяся информация, но иногда полезно знать разность между ко-
личеством клеток различного типа. Слишком большое количество эозинофилов
четко свидетельствует о сильной аллергической реакции или паразитарной
инфекции. Если количество лейкоцитов нормальное, но среди них преоблада-
ют молодые (незрелые) клетки, значит, организм пытается бороться с ин-
фекцией. Когда лаборант замечает нетипичные лимфоциты, то у пациента
скорее всего инфекционный мононуклеоз. Еще раз повторю, что врачу следу-
ет больше полагаться на свою голову, чем на лабораторный анализ. Моно-
нуклеоз, как правило, приводит к образованию большого количества нети-
пичных лимфоцитов, но то же самое происходит и при некоторых других ви-
русных инфекциях.
Таким образом, разность в количестве типов лейкоцитов, которая и на-
зывается лейкоцитарной формулой крови, может служить намеком на наличие
различных заболеваний, но крайне редко помогает поставить четкий диаг-
ноз.
Почему не нужно делать анализы без достаточных оснований. 20 лет на-
зад, когда я был штатным врачом клиники, к нам обратился юноша с не-
большой травмой. Хотя это и не требовалось, его лечащий врач назначил
несколько анализов крови, включая полный подсчет кровяных телец. Все ре-
зультаты были нормальными, за исключением последнего, который привел
всех в ужас. Согласно подсчету, у молодого человека была лейкемия (рак
крови).
Примитивные клетки костного мозга, генерирующие красные и белые кро-
вяные тельца, обычно не циркулируют в кровотоке. При лейкемии они делят-
ся в необычайном количестве и потому часто попадают в кровоток, что
обычно и обнаруживается лаборантом, определяющим лейкоцитарную формулу
крови под микроскопом. Лейкемические клетки могут появляться в крови за
месяцы или даже годы до того, как человек почувствует себя больным. А
тот молодой человек прекрасно себя чувствовал.
Вы думаете, ему повезло, что мы обнаружили у него лейкемию так рано?
Отнюдь! Для лечения некоторых форм лейкемии есть эффективные лекарства,
но для его формы лечения не было. Естественно, никому не хотелось сооб-
щать ему такую новость: ни его врачу, ни заведующему отделением, ни
главному врачу клиники. Помучившись, они все же сообщили пациенту, что в
его анализе крови выявилось "некое отклонение", и дали направление в ге-
матологическую клинику. Что произошло с тем парнем в дальнейшем, я так
никогда и не узнал.
Тромбоциты - это небольшие фрагменты клеток, которые собираются у
мест повреждения кровеносных сосудов для того, чтобы инициировать обра-
зование сгустка (свертывание крови). Поскольку связанные с тромбами за-
болевания не являются распространенными, анализатор обычно игнорирует
тромбоциты, если только не запрограммировать его специально для их подс-
чета. При определении лейкоцитарной формулы крови лаборант просматривает
слайд и пишет комментарий к нему - как правило, это стандартная формули-
ровка "тромбоциты в адекватном количестве".
Липиды крови: Триглицериды; низкая и высокая плотность холестерина.
Анализ липидов (наиболее полезный анализ крови для здорового человека)
предсказывает предрасположенность человека к атеросклерозу и его пос-
ледствиям.
Триглицериды - медицинское название жиров. У - каждого из нас в крови
циркулирует определенное количество жира, уровень которого возрастает
после еды, поэтому прежде, чем сдавать кровь, не следует есть с вечера.
20 лет назад при уровне триглицеридов от 150 до 175 мг на 100 см3 счита-
лось, что пациент подвержен большому риску. В отличие от холестерина,
норма которого была уменьшена, по отношению к триглицеридам врачи проя-
вили куда больший либерализм, и теперь мы не беспокоимся, пока их уро-
вень не достигнет 250 мг.
Мнения в медицине постоянно меняются. 20 лет назад при выяснении рис-
ка атеросклероза Триглицериды считались не менее важными, чем холесте-
рин, но сегодня врачи не настолько убеждены в этом. Подтверждение сомне-
ниям дали некоторые исследования, хотя результаты были не настолько все-
объемлющими, как для холестерина. Но, хотя ни врачи, ни писатели-популя-
ризаторы не тратят больших усилий на обвинение триглицеридов, вам лучше
поддерживать их уровень не выше 100. Достижение низкого уровня триглице-
ридов проще, чем снижение холестерина. Это достигается за счет диеты с
низким содержанием жиров. Большинство мужчин с высоким уровнем триглице-
ридов страдают избытком веса и должны постоянно бороться с этим.
Холестерин представляет собой тот материал, который откладывается на
стенках кровеносных сосудов при атеросклерозе. Холестерин содержится в
животных (а не растительных) тканях, но ваш организм тоже вырабатывает
его как необходимый ингредиент для синтезирования кортизона и половых
гормонов. Пищевой холестерин играет менее значительную роль при атероск-
лерозе, чем ваш собственный, поэтому диетические изменения не сильно
влияют на уровень холестерина в крови. В связи с этим сдавать кровь на
холестерин не обязательно на пустой желудок. Врач должен назначить такой
анализ при вашем первом посещении. Если уровень превышает норму (т.е.
выше 200 - см. гл. 2), то повторять анализ следует примерно через каждые
5 лет.
Низкая и высокая плотность холестерина. Если вы уже читали что-нибудь
о холестерине, то, наверное, знаете о разных его типах: высокоплотный
липопротеиновый холестерин - "хороший" (HDL), и низкоплотный липопротеи-
новый - "плохой" (LDL). В пограничных состояниях измерение уровня подти-
пов может помочь в выборе лечения. Например, если общий уровень холесте-
рина 220 (не очень хорошо), но HDL высок, дела не так уж плохи: ваш риск
в отношении атеросклероза примерно равен риску при общем уровне 200. Од-
нако как только общий уровень станет ниже 180, уровень составляющих пе-
рестанет играть какую-либо роль, а риск резко снизится.
Глюкоза (сахар в крови). В норме уровень глюкозы находится в пределах
от 60 до 100 мг на 100 см3 крови (сданной натощак). Небольшое снижение
(чуть меньше 60), вероятно, не имеет большого значения. "Натощак" в дан-
ном случае означает, что перед анализом пациент не ел в течение 8 часов,
но даже через несколько дней голодания глюкоза крови остается в норме,
<< Пред. стр. 39 (из 41) След. >>
Список литературы по разделу