<< Пред. стр. 19 (из 36) След. >>
Список литературы по разделу
воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также
отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.
Бессознательные процессы
Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений
(Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается
генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого
больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против
собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо
стремление к деструкции и саморазрушению.
Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг
желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то
оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к
реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном
гневе то. что еще дает возможность жить.
Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть"
(Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как
конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они
особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете,
физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо
использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая
изнутри.'
При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и
внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне
обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное
внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность
депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и
беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь
идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который
столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.
Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится
чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы
любить других людей.
Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к
депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в
психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам,
касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными
идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является
экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим
неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости:
депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и
ничего не стоящим.
У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые
находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное
отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например
"расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также
защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985).
Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение
(листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и
разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем
самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем
отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм
оказы-вается малопригодным.
Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации
с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь
заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания,
преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических
и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в
угрожающий объект.
Депрессивный процесс
При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные
части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под
воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго
или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне
мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и
непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее
собственностью", если не сказать "поглощаются ею".
Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я"
под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя
"поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между
внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin
und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая
сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между:
а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед
"Сверх-Я" и
б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в
полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение.
Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали
на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере
не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом.
Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток
заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я"
пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем
распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках).
В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических
собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены
друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности
психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если
депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество
частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической
депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время
строго соблюдаются.
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято,
"поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".
В заключение представим депрессивный процесс в хронологической
последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой
бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение
нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если
объект начинают унижать и обесценивать.
7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге
следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее
продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак
не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к
временному при-мирению с собой.
Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может
нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен
разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит
триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь.
Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на
собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в
результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.
Терапия
Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому,
что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в
начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при
переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по
отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал
его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе
лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом
восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом
разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.
Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как
идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и
связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при
депрессивных психозах.
Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в
детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем
бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно
считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во
время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной
агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и
презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие
депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в
результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому
здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно
и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять
этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от
самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда
не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов
с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими
проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не
имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед
другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться
или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких
самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди
бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии,
пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или
самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический
криз (Henseler. 1974).
4.3. Мания
Психодинамика
В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание
всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании
заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот
или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому
общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при
нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной
модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я"
стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго,
насколько это возможно.
И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм
"отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные.
Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное
милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению
"Я". После опьянения наступает похмелье.
Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное
настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот
достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение
желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это --
наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду
мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус
реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать
определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут
действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется,
укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но
приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью.
Следствием чего является неминуемая депрессия.
Терапия
Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно
тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию
не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно
вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки
и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения
(поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший
способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве
между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия
напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой
-- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он
не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко
одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время
не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла
следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до
стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным
" отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой,
какова, она в реальности.
4.4. Шизофрения
Психиатры и психоаналитики
Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно
описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные
восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и
характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные
шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и
симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются
органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для
этого действительно есть определенные основания.
Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными
душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С
защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин
Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным
именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как
"расщепленная душа" (Gespaltene Seele).
Решающая психодинамика
Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от
пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном
отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством
процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят
одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.
Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией,
необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее
значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами
в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ,
которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты
"реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как
существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное
и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании
пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).
Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го
шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при
шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют
все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в
сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы
настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во
внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют
и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно)
сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и
разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и
злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и
любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас.
Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без
четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного
много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.
В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ
определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В
случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим
человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в
соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных
условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят
вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается,
дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта
(Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности
концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с
другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого
серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их
уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов
драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает
восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира
<< Пред. стр. 19 (из 36) След. >>
Список литературы по разделу