<< Пред.           стр. 30 (из 36)           След. >>

Список литературы по разделу

 сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное
 толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не
 исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в
 подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование
 аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего
 другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок.
  Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические
 методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987),
 в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования:
  1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю
 логическую связность последнего.
  2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами,
 возможности его применения в лечении пациента.
  3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного
 признания интерпретации терапевтом и пациентом.
  Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности
 толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода
 лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает
 позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений,
 физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое
 толкование принято считать верным.
 
 
 5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы
 психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ
 
 
  В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному
 анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и
 рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного
 подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт
 таблицы отведен чисто герменевтному психо-
 
  Собственно психоанализ
 
 1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания. 2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции. 3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов. 4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества. 5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. "ментальных процессов" (аналог психоаналитических " фантазий и символов"), протекающих между желанием и реакцией. 6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание ис-ключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессо-знательных конфликтов, в рамках которой обязательным усло-вием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лече-ния. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения.
  Собственно поведенческая терапия
  Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая
 терапия и смешанные формы терапии.
 
  анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том
 которого оказывается составление предварительного психического образа
 пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы
 как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго
 теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания.
  Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия,
 базой для которой служит теория научения.
  Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются
 различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с
 возрастанием в них роли теоретического знания.
  В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид
 терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они
 занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в
 частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется
 достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора
 терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь
 идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному
 наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый
 психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или
 менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.
 
 
 6. Другие формы психоаналитической терапии
 
  6.1. Психоаналитическая психотерапия
 
  Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте
 ее связи с самим психоанализом:
  а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в
 качественном смысле;
  б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в
 коли-чественном смысле.
  Первое мнение основано на том, что в психотерапии -- в отличие от
 психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и
 анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося
 в лечении.
  Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия,
 функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных
 расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего
 лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило,
 значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа.
  Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых,
 аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию
 бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов,
 безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
  во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в
 ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза.
 Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь
 решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного
 расстройства.
  Конкретная цель -- устранение причины заболевания и его сим-птомов,--
 постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и
 факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в
 сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому
 налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300
 практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран
 менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии --
 не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания
 свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что
 средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не
 составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
  Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале
 лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка
 достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль
 за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и
 самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса
 лечения.
  Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные
 отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов,
 рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их
 второго участника, не присутствующего на сеансе.
 
  Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить
 эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания
 (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять
 актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не
 только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и
 с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда
 все феномены указывают в одном направлении.
 
  6.2. Короткая психоаналитическая терапия
 
  Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной
 психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая
 психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое
 внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте
 центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной)
 терапией (Fokal-Therapie).
  Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные
 конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания,
 но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
  Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда
 речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно
 хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту
 несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства,
 и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как
 подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика
 прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии,
 усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность
 лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
  Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не
 уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой
 стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать
 максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента
 и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.
 
 
 
 Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Понятие Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания бессознательных процессов Избранное использова-ние теории и методов Нацеленное использование теории и методов Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника полностью отдаются психо-аналитическому процессу Терапевт психоанали-тически лечит пациента Оба участника концентрируются на фокусном конфликте Соотношение методов и тера-певта/аналитика Метод аналитик Терапевт метод Аналитик и метод
 Формалъ- ные осо- бенности Порядок сеанса Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах Оба в креслах Продол-житель-ность 4 недели 1--3 недели 1 неделя Общая длитель-ность Многие годы (3--5) Многие годы (1--3) - Коли-чество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов
  Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии
 и короткой терапии в сравнении.
 
 
 Содержательные особенности Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Использование основных правил Строгое Менее строгое Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом Свободные ассоциации Идеально Менее идеально Ограничено фокусированием Симптомы Практически не принимаются во внимание Рассматривают-ся в тесной связи с конфликтом Как и в психо-терапии, акцент ставится на глав-ный симптом Конфликты Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению Решаются лишь патогенные конфликты Решается лишь центральный конфликт Невроз переноса Полностью развернут Частично развернут Только патогенный образец отношений Проработки Систематичес-кие проработки невроза переноса Несистематичес-кие проработки невроза переноса Концентрирован-ные разработки в области пато-генного образца отношений Соотношение фантазий и реальности Фантазии > реальность Реальность > Фантазии Фантазии и реальность
 
 
 
 Соотноше-ние интер-претаций и идентификации Только интерпретации Интерпретации и идентификация с терапевтом Нацеленная интер-претация фокус-ного конфликта, идентификация с терапевтом Цель Далекая от лечения болезни Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта Решение фокусного конфликта Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток Частичное само-познание. поиск истины в качестве побочного действия Самопознание и поиск истины в конфликтной области Тотальный разбор личности Частичный разбор личности в области патогенного конфликта Очень ограниченный разбор Полное понимание Частичное понимание Понимание фокусного конфликта
  Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий
 терапии (особенности, содержание и цели).
 
  При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии
 оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает
 как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и
 оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических
 феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен
 известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную
 ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь
 присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих
 определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая
 терапия практику-ется редко.
  Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех
 психотерапевтических методов.
 
 
 7. Применение психоанализа
 
  7.1. В медицине
 
  Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году
 на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische
 Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена "
 Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе
 фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник
 психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью
 (см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема
 отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики,
 поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
  Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой
 даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность
 воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену
 семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и
 тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые
 безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем
 лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию
 осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание
 избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к
 соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в
 подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента
 все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим
 специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
  Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца
 пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще
 терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно
 поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения
 своих профессиональных навыков.
  Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не
 отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
  Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач --
 человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для
 того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать
 необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и
 какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
  С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные
 параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности
 самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего
 числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
  -- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных
 повлиять на течение хронического заболевания;
  -- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример,
 при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
  -- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного
 болезненного психосоматического состояния;
  -- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности
 лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор).
  Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что
 эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по
 отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на
 выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность
 обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с
 коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах,
 протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в
 последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают
 утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких
 специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только
 паци-енту, но и самому себе.
  Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им
 рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы
 не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает,
 конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых
 не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе
 знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для
 того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.
 
 
 
  7.2. В психологии
 
  В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе
 применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных,
 в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также
 преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности
 использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в
 частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и
 воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die
 Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году
 международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал
 психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.
  Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема
 беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания
 и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего
 существования, не убывает7.
  Необходимым условием эффективного применения психоанализа в
 психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная
 компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как
 самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль
 в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый
 над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта.
 Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в
 группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им
 провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.
  Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых
 психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного
 применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же
 психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения
 столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным
 путем.
  Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с
 конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного
 врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же
 применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий,
 однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того
 чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии,
 необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и
 принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях
 существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит
 обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее
 ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь
 ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В
 некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя
 свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах
 клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не
 будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.
 
  7.3. В групповой терапии
 
  Метод и теория
 
 

<< Пред.           стр. 30 (из 36)           След. >>

Список литературы по разделу