<< Пред.           стр. 4 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

  Особенности применения:
 * применяется только профилактически;
 * эффект развивается постепенно (обычно проявляется через 2 недели, максимальная выраженность - через 4-6 недель) и сохраняется некоторое время после отмены препарата;
 * эффективность выше у детей старше 6 лет и больных молодого возраста, у которых еще не развились необратимые изменения в легких;
 * клиническая эффективность у детей до 5 лет не является строго доказанной;
 * более эффективны при интермитирующем течении астмы: при сезонных обострениях, при астме физической нагрузки;
 * отсутствует видимое уменьшение эффекта со временем.
  Фармакокинетика.
  После ингаляции порошка с помощью спинхалера 5-15% введенной в организм дозы абсорбируется из дыхательных путей в системный кровоток (при ингаляции дозированного аэрозоля - около 10%, при ингаляции раствора - около 8%). Остальная часть препарата выводится из легких с током выдыхаемого воздуха, или оседает на стенках ротоглотки, затем проглатывается и выводится из организма через пищеварительный тракт. Из пищеварительного тракта всасывается около 1% от введеной дозы.
  Кромогликат натрия обратимо связывается с белками плазмы (около 65%), не подвергается метаболическому распаду. Выводится из организма в неизмененном виде с мочой и желчью приблизительно в равных количествах.
  Принципы дозирования:
  В качестве стартовой дозы обычно выбирают среднетерапевтическую дозу препарата (см. ниже). При недостаточном эффекте, а также на период обострения астмы, доза кромогликата может быть увеличена в 1.5 - 2 раза. После достижения стойкого эффекта в течение 2-3 месяцев, доза может быть снижена до минимальной поддерживающей, обеспечивающей достаточный контроль над симптомами астмы. Лечение длительное (от 3 месяцев и более).
  При отмене кромогликата дозу препарата необходимо снижать постепенно, в течение не менее 1-2 недель.
  Доза кромогликата менее 4-8 мг/сут обычно не оказывает влияние на бронхиальную гиперреактивность, поэтому использование ингаляторов, содержащих 1 мг/инг, малоэффективно.
  При назначении кромогликата натрия для профилактики астмы физического усилия или симптомов астмы при ожидаемом контакте с аллергеном, рекомендуется ингаляция препарата за 40-90 минут до начала действия провоцирующего фактора и каждые 2 часа в период воздействия этого фактора.
  В случае если ингаляции кромогликата вызывают приступ кашля или легкий бронхоспазм, а также при низких показателях скорости выдоха у больного, целесообразно использование комбинированных препаратов, содержащих кромогликат и ингаляционные ?2-агонисты (дитек, интал плюс). Однако, при использовании этих препаратов, необходимо учитывать, что предельные дозы сальбутамола и фенотерола, рекомендуемые при длительном применении препаратов у детей, составляют 400 мкг/сут, что соответствует 4 инг/сут интала плюс и 8 ингаляциям дитека.
 
 
 * Доступные лекарственные формы:
 Активная субстанция Доступные лекар.формы Коммерческое
 название Схема
 дозирования Кромогликат натрия порошок для
 ингаляций в
 капсулах,
 0.02 г INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
 Cromolyn, Orion Pharma Internation.;
 Intal, Lek;
 Ifiral, Unique.
  дети > 5 лет и взрослые: содержимое 1 капсулы ч/з спинхалер 4 раза в день.
 При необходимости доза может быть увеличена до 8 капсул в сутки. доз.аэрозоль для ингаляций,
 1, 2 и 5 мг INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
 Bicromat, Pharmachim Holding;
 Cromogen Inhalator, Norton Healthcare;
 Cromoglin, Merckle
 Taleum, Egis. дети >5 лет и взрослые: по 2-5 мг 4 раза в сутки (8-20 мг в сутки).
 При необходимости доза может быть увеличена до 60-80 мг в сутки (по 10-20 мг 4 р/д). раствор для
 ингаляций,
 1% - 2 мл INTAL, Rhone-Poulenc Rorer;
 Bicromat, Pharmachim Holding;
 Cromoglin, Merckle. дети > 2 лет и взрослые: содержимое 1 ампулы (20 мг) ч/з ультразвуковой или компрессионный ингалятор 4 р/сут (макс. - 8 инг/сут). Кромогликат
 натрия +
 фенотерол доз.аэрозоль,
 1 мг кромо-
 гликата и 50 мкг феноте-рола Ditec, Boehringer Ingelheim дети 4 - 6 лет: по 1 инг 4 раза в сутки;
 дети > 6 лет и взрослые: по 2 инг 4 раза в сутки Кромогликат
 натрия +
 сальбутамол доз.аэрозоль,
 1 мг кромо-
 гликата и 100 мкг саль-бутамола Intal plus, Rhone-Poulenc Rorer дети > 12 лет и взрослые: по 2 инг. 4 раза в сутки. Побочные эффекты:
 * со стороны системы дыхания: кашель вследствие механического раздражения дыхательных путей, кратковременный бронхоспазм12;
 * со стороны ЖКТ: раздражение слизистой полости рта, сухость во рту, неприятный вкус во рту, тошнота;
 * со стороны сердечно-сосудистой системы: тремор, сердцебиение, беспокойство (характерно только для комбинированных препаратов).
  Противопоказания:
 * первый триместр беременности;
 * повышенная чувствительность к препарату.
 
 2.2. Недокромил натрия.
  Новый пиранохиналин, оказывающий местное противовоспалительное действие. По клинической эффективности сопоставим с кромогликатом, а по некоторым показателям его превосходит.
  Основные фармакодинамические эффекты:
 * препятствует высвобождению гистамина, лейкотриена С4, простагландина D2 и других биологически активных веществ из популяции тучных клеток за счет чего оказывает специфическое противовоспалительное действие на уровне бронхиального дерева;
 * высоко эффективен при кашлевом варианте бронхиальной астмы.
  Особенности применения: см. "кромогликат натрия".
  Фармакокинетика: После ингаляции 10-18% недокромила оседает в стенках бронхиального дерева. 5% введенной дозы абсорбируется в системный кровоток. Недокромил натрия обратимо (до 89%) связывается с белками плазмы крови. Препарат не метаболизируется и выводится из организма в неизмененном виде с мочой (70%) и каловыми массами (30%).
  Особенности дозирования:
  Препарат может назначаться в режиме насыщения (по 4 мг 4 раза в день) до наступления четкого клинического эффекта (в течение 2-3 недель), затем дозу снижают до 12 мг, а через несколько недель - до 8 мг/сут. Лечение длительное.
 
 Активная субстанция Доступные лекарс.формы Коммерческое название Схема дозирования Недокромил
 натрия доз.аэрозоль для ингаляций,
 2 мг Tilade, Rhone-Poulenc Rorer;
 Nedocromil, Alkaloid дети >12 лет и взрослые:
 по 2 инг 4 раза в день - 2-4 нед, затем по 2 инг 2 раза в день. Побочные эффекты:
 * со стороны системы дыхания: кашель или кратковременный бронхоспазм;
 * со стороны ЖКТ: неприятный вкус (15-20%), тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе;
 * со стороны ЦНС: головная боль.
  Противопоказания:
 * повышенная чувствительность к компонентам препарата.
 
 3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
  Блокаторы лейкотриеновых рецепторов - новая группа пероральных противовоспалительных средств, предназначенных для длительной терапии больных с бронхиальной астмой.
  Четкое место данной группы лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей в настоящее время обсуждается, имеются предварительные данные об эффективности блокаторов лейкотриеновых рецепторов:
 * в виде монотерапии при ранней медикаментозной интервенции у больных с легким течением бронхиальной астмы;
 * в качестве "терапии усиления", дополнительно к назначению средних или высоких доз ингаляционных кортикостероидов;
 * в качестве "спаринг-терапии", в период снижения дозы ингаляционных кортикостероидов;
 * для профилактики постнагрузочного бронхоспазма;
 * в лечении аспириновой астмы.
  Поскольку данные препараты начали применяться в лечении астмы лишь в 1997-98 годах, они не включены в алгоритмы ступенчатой терапии заболевания, рекомендованные международными и национальными рабочими группами. Однако обсуждается возможность использования этих препаратов в монотерапии на 1-й и 2-й ступенях лечения, а в качестве вспомогательной терапии - при более тяжелом течении астмы.
  Основные фармакодинамические эффекты.
  Препараты блокируют эффекты лейкотриенов, за счет чего подавляют сократительную способность гладкой мускулатуры дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают функцию легких, снижают выраженность симптомов бронхиальной астмы. Также показано влияние препаратов на уровень интерлейкина 5, за счет чего происходит снижение числа эозинофилов в периферической крови.
  Фармакокинетика.
  Препараты быстро и полно всасываются из желудочно-кишечного тракта. При назначении во время еды отмечается снижение биодоступности на 20-25%, данное взаимодействие не имеет клинического значения для монтелукаста и обычно учитывается при назначении зафирлукаста.
  Препараты подвергаются интенсивному распределению, практически не проходят через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения - 2.7-5.5 часов.
  Блокаторы лейкотриеновых рецепторов активно метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с желчью, минимальное количество - в неизмененном виде с мочой. При назначении монтелукаста больным с почечной недостаточностью, нарушениями функции печени не требуется коррекции дозы; при применении зафирлукаста у больных с патологией печени необходимо соблюдать осторожность (медленное титрование дозы, мониторинг функции печени).
  Лекарственные взаимодействия.
  Зафирлукаст является конкурентным ингибитором микросомального окисления печени, поэтому способен замедлять метаболизм варфарина. Не оказывает влияния на метаболизм теофиллина, терфенадина, пероральных контрацептивов.
  При совместном назначении монтелукаста с вышеуказанными препаратами, дигоксином, кортикостероидами клинически значимых лекарственных взаимодействий зарегистрировано не было.
  Клиническая эффективность зафирлукаста и монтелукаста при назначении в стандартных дозах приблизительно одинакова, однако, в педиатрии предпочтение должно отдаваться использованию монтелукаста, вследствие наличия у него педиатрических режимов дозирования и лучшего профиля безопасности.
 * Доступные лекарственные формы:
 Активная субстанция Доступные лекарс.формы Коммерческое название Схема дозирования Зафирлукаст таблетки, 20 мг Accolate, Zeneca дети >12 лет и взрослые:
 по 20 мг 2 раза в день за 1 час до или спустя 2 часа после еды, при необходимости доза может быть увеличена до 160 мг/сут. Монтелукаст таблетки, 10 мг;
 жевательные таблетки, 5 мг Singulair,
 MSD дети 6-12 лет: по 5 мг 1 раз в день перед сном;
 дети >12 лет и взрослые:
 по 10 мг 1 раз в день перед сном.
  Побочные эффекты:
 * специфические побочные эффекты отсутствуют, возможно появление головных болей, диспептических явлений, которые обычно являются преходящими и не требуют прекращения лечения;
 * повышение частоты инфекционных заболеваний (обычно не требует отмены препарата);
 * повышение уровня трансаминаз (побочный эффект описан только для зафирлукаста).
  Противопоказания:
 * повышенная чувствительность к компонентам препарата.
 
 4. Системные кортикостероиды.
  Короткий курс пероральных кортикостероидов (преднизолон 0.5-2 мг/кг в течение 3-7 дней) может быть использован, как симптоматическая "максимальная терапия" для достижения контроля над астмой у детей с очень тяжелым течением заболевания или при прогрессирующем ухудшении состояния у детей с тяжелой астмой. Подобный курс считается относительно безопасным в плане возникновения системных побочных эффектов.
  Длительную терапию пероральными кортикостероидами целесообразно назначать только в тех случаях, когда неэффективны другие способы лечения астмы, включая комбинированное лечение высокими дозами ингаляционных стероидов, пролонгированных бронходилататоров, блокаторов лейкотриеновых рецепторов. Считается, что терапевтический индекс (эффективность/побочный эффект) ингаляционных кортикостероидов при длительной терапии астмы всегда выше, чем любая форма длительного системного лечения кортикостероидами.
  Терапию пероральными стероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно снизить частоту и тяжесть возникающих приступов. Оптимальной является альтернирующая схема назначения пероральных кортикостероидов, при которой кортикостероиды назначаются 1 раз в сутки через день.
 
 Другие препараты, обладающие противовоспалительным действием и применяющиеся для лечения бронхиальной астмы.
 * блокаторы 5-липооксигеназы (Zileuton) - новая группа средств с противовоспалительной активностью, используемая для лечения легкой персистирующей астмы у взрослых и детей старше 12 лет. Зилеутон способен уменьшать образование лейкотриенов С4, D4, E4, и оказывать дополнительное блокирующее действие на лейкотриен B4, не характерное для блокаторов лейкотриеновых рецепторов. Однако, проведенные клинические испытания показали меньшую клиническую эффективность зилеутона по сравнению с монтелюкастом и зафирлукастом. В России в настоящее время препарат не зарегистрирован.
 * кетотифен (задитен) - противоаллергический препарат, для которого описаны многочисленные фармакодинамические эффекты: подавление выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов, ингибирование накопления эозинофилов в дыхательных путях, уменьшение гиперчувствительности бронхов, неконкурентная блокада Н1-гистамино-рецепторов. Однако большинство этих эффектов получено только in vitro. Препарат не оказывает действия на хроническое эозинофильное воспаление при астме. Длительное применение кетотифена у детей с легкой интермитирующей формой атопической астмы, по мнению некоторых авторов, уменьшает прогрессирование заболевания. Препарат не имеет самостоятельного значения в терапии среднетяжелой и тяжелой форм бронхиальной астмы. В некоторых странах кетотифен не зарегистрирован, вследствие недоказанной клинической эффективности.
 * "новые" антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин и др.) - подавляют активацию тучных клеток, влияют на синтез медиаторов аллергического воспаления или действуют как антагонисты медиаторов. Данные о возможности самостоятельного применения данных препаратов при бронхиальной астме противоречивы, необходимо проведение дальнейших исследований для определения эффективности этих препаратов.
 
 Бронхорасширяющие препараты длительного действия.
 1. ?2-агонисты пролонгированного действия.
  ?2-агонисты пролонгированного действия - новый класс высокоселективных симпатомиметиков, предназначенных для длительного контроля над симптомами бронхиальной астмы у пациентов, имеющих частые ежедневные и/или ночные симптомы.
  Терапию ?2-агонистами пролонгированного действия рекомендуется проводить, когда с помощью стандартных доз противовоспалительных средств не удается контролировать симптомы астмы, особенно в ночное время, а также перед / в период увеличения объема противовоспалительной терапии. Доказано, что добавление пролонгированных ?2-агонистов к средним дозам ингаляционных кортикостероидов более целесообразно с точки зрения эффективности и безопасности терапии, чем использование высоких доз ингаляционных кортикостероидов.
  ?2-агонисты пролонгированного действия также могут применяться для профилактики астмы, вызванной физической нагрузкой и холодным воздухом.
 * Данные препараты не рекомендуется использовать в виде монотерапии вместо противовоспалительных средств. Несмотря на наличие выраженного и быстрого бронходилатирующего действия, пролонгированные ?2-агонисты не должны использоваться для купирования симптомов астмы.
 * Основные фармакодинамические эффекты:
  Подобно другим ?2-агонистам, препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость. In vitro доказана способность некоторых препаратов (в частности, сальметерола) ингибировать высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, что косвенно указывает на наличие у них противовоспалительного действия.
  Препараты доступны в ингаляционной (сальметерол, форметерол) и таблетированной (кленбутерол, сальбутамол пролонгированного действия) формах.
  Бронходилатирующий эффект ингаляционных ?2-агонистов пролонгированного действия развивается через 10-30 минут после ингаляции, таблетированных форм - через 1-1.5 часа после приема, длительность действия препаратов - около 12 часов.
 
  Особенности дозирования.
 
 Препарат,
 лек.форма Коммерческое название Особенности дозирования Сальметерол * доз.аэрозоль 25 мкг
 * порошок для дискхалера, 50 мкг SEREVENT, GlaxoWellcome Salmeter, Dr.Reddy's дети > 12 лет и взрослые: по 50 мкг (2 инг) 1-2 р/день. Максимальная доза - 100 мкг 2 раза в день.
 дети 4-12 лет: по 25-50 мг 1-2 р/день. Формотерол * доз.аэрозоль 12 мкг Foradil,
 Ciba-Geigy дети > 12 лет и взрослые: по 12 мкг (1 инг) 2 р/день. Максимальная суточная доза для взрослого - 96 мкг/сут (8 инг).
 
 
  Особенности дозирования пролонгированных ?2-агонистов (продолжение).
 
 Кленбутерол * таблетки,
 20 мкг Clenbuterol, Pharm.Holding;
 Contraspazmin
 AWD;
 Spiropent, Boehringer Ing. дети >12 лет и взрослые : по 10 - 20 мкг 2 р/день (макс. суточная доза -80 мкг)
 дети < 12 лет: 1.2 мкг/кг/сут (от 0.8 до 1.5 мкг/кг/сут) на 2-3 приема. * сироп детский, 0.005 мг/5 мл Spiropent, Boehringer Ingelheim. при весе 4 - 8 кг - по 2.5 мл 2 р/день;
 при весе 8 - 12 кг - по 5 мл 2 р/день;
 при весе 12 -16 кг - по 7.5 мл 2 р/день;
 при весе 16 -22 кг - по 10 мл 2 р/день;
 при весе 22 -35 кг - по 15 мл 2 р/день;
 при весе > 35 кг - по 15 мл 2-3 р/день. Побочные эффекты:
 * со стороны органов дыхания: возможно развитие парадоксального бронхоспазма (при ингаляционном назначении). В этом случае препарат отменяется и назначается альтернативная терапия;
 * со стороны сердечно-сосудистой системы: головная боль, тахикардия, тремор, экстасистолия (чаще возникает при использовании пероральных форм), удлинение интервала QT. Данные симптомы могут быть признаком передозировки, в этом случае могут (осторожно!) применяться кардиоселективные ?-блокаторы;
 * со стороны ЖКТ: сухость во рту, тошнота (не характерны для сальметерола);
 * со стороны водно-электролитного баланса: возможна гипокалиемия (особенно при проведении комбинированной терапии, включающей диуретики, глюкокортикоиды и метилксантины, а также у больных с гипоксией).
  Противопоказания:
 * тахиаритмии;
 * субаортальный стеноз аорты;
 * тиреотоксикоз;
 * повышенная чувствительность к компонентам препарата.
 
 2. Теофиллины пролонгированного действия (метилксантины)
  Теофиллины пролонгированного действия - основной вид метилксан-тинов, используемый в лечении астмы.
 *
 * Основные фармакодинамические эффекты:
  Препараты обладают умеренным бронходилатирующим действием, стимулируют мукоцилиарный клиренс, оказывают некоторое влияние на течение хронического воспаления при астме. Для теофиллинов характерно также наличие ряда экстрапульмональных эффектов, которые проявляются повышением сократительной способности диафрагмы, стимулирующим влиянием на дыхательный центр, увеличением выделения эндогенных глюкокортикоидов, вазодилатирующим и диуретическим эффектами.
  Создание лекарственных форм, обеспечивающих постепенное поступление препарата в системный кровоток в течение 12-24 часов, привело к широкому применению данных препаратов для лечения ночных симптомов астмы и проявлений болезни, которые сохраняются, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию.
 
 Классификация теофиллинов длительного действия.
 1-я генерация (терапевтическая концентрация сохраняется 12 час): Афонилум Afonilun, Knoll капс. 250, 375 мг Вентакс Ventax, Yamanouchi капс. 100, 200,300 мг Дурофилин Durofilin, Zdravle капс. 125, 250 мг Ретафил Retafyl, Orion Pharma Internat. табл. 200, 300 мг Слоу-бид Slow-Bid, Rhone-Polenc Rorer капс. 50, 75, 100, 125, 200, 300 мг Слоу-филлин Slow-phyllin, Rhone-Polenc Rorer табл. 100, 200 мг Спофиллин Spophyllin retard, Slovakofarma табл. 100, 250 мг Эуфилонг Euphylong, Byk Gulden капс. 250, 275 мг Тео Theo, Amoun капс. 100, 200,300 мг Теопэк Theopecum, Мосхимфармпреп. табл. 300 мг Теостат Theostat, Pierre Fabre табл. 100, 300 мг Теотард Theotard, CTS капс. 100, 200,300 мг Уни-дур Uni-dur, Schering-Plough капс. 400, 600 мг 2-я генерация (терапевтическая концентрация сохраняется 24 час): Тео-24 Theo-24, Whitby капс. 100, 200,300 мг Унифил Uniphyl, Purdue Frederick табл. 400 мг Однако, пролонгированные теофиллины могут приводить к развитию значительных побочных эффектов (см. ниже). Препараты характеризуются узким терапевтическим интервалом, их фармакокинетические параметры сильно варьируют в зависимости от возраста, пола, сопутствующих патологических состояний, лекарственных взаимодействий и других факторов, что требует особой осторожности при подборе дозы и схемы назначения.
 Факторы, изменяющие метаболизм препаратов теофиллина13.
  Фактор Влияние на элиминацию теофиллина Физиологические факторы, повышающие элиминацию: -гипертиреоидные состояния повышается в среднем на 20 % -диета с высоким содержанием белка, низким содержанием углеводов повышается изменчиво Физиологические факторы, снижающие элиминацию: -гипотиреоз снижается в среднем на 40 % -лихорадка, сохраняющаяся > 24 часов снижается в среднем на 50 % -гипоксические состояния снижается изменчиво -сердечная недостаточность снижается изменчиво -заболевания печени снижается изменчиво -бронхолегочная дисплазия снижается изменчиво -диета с низким содержанием белка, высоким содержанием углеводов снижается изменчиво Лекарственные взаимодействия, повышающие элиминацию: -карбамазепин повышается в среднем на 60 % -фенобарбитал повышается в среднем на 25 % -фенитоин повышается в среднем на 75 %
 (теофиллин также приводит к снижению абсорбции фенитоина) -изопротеренол в/в повышается в среднем на 20 % -рифампицин повышается в среднем на 80 % -курение повышается в среднем на 50%
 (эффект от сигарет типа "Light" м.б. ?) Лекарственные взаимодействия, снижающие элиминацию: -аллопуринол, высокие дозы снижается в среднем на 25 % -циметидин снижается в среднем на 50 % -фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, эноксацин) снижается в среднем на 30 % -макролиды (эритромицин, кларитромицин) снижается в среднем на 25 % -рекомбинант. ?-интерферон снижается в среднем на 50 % -мексилетин снижается в среднем на 40 % -пропранолол снижается в среднем на 20 % -метотрексат снижается в среднем на 20 % -пероральные контрацептивы снижается в среднем на 30 % (м.б. ниже, при низких дозах эстрогенов) Для снижения частоты развития побочных эффектов теофиллинов обычно рекомендуется подбор дозы препаратов в виде медленного титрования дозы под наблюдением врача или по данным сывороточной концентрации (для поддержания концентрации теофиллина в диапазоне - 8-20 мкг/мл).
 
 Алгоритм медленного подбора дозы
 для пролонгированных препаратов теофиллина.
 
  Начальная доза:
 взрослые и дети старше 1 года- 12-14 мг/кг/сут, но не более 300 мг/сут Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, дозу препарата увеличивают Увеличение дозы:
 взрослые и дети с весом >45 кг - 400 мг/сут,
 дети с весом <45 кг - 16 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, дозу препарата увеличивают Предельная доза (без мониторинга концентрации препарата)
 взрослые и дети с весом >45 кг - 600 мг/сут,
 дети с весом <45 кг - 20 мг/кг/сут, но не более 600 мг/сут Через 3 дня, если терапевтический эффект недостаточен и нет побочных эффектов, рекомендуется:
 1. Подбор дозы препарата на основании данных сывороточной концентрации препарата (см. ниже).
 2. При невозможности мониторинга концентрации рекомендуется назначение альтернативных бронхолитиков длительного действия или подбор дозы пролонгированных теофиллинов в условиях стационара.
 Корректировка дозы пролонгированных препаратов
  теофиллина по данным концентрации в крови.
 
 Концентрацию в плазме определяют через 4 часа после приема (для препаратов 1-го поколения) или через 8 часов (для препаратов 2-го поколения). При этом необходимо исключить пропуски приема препарата, изменение интервала дозирования и дополнительное назначение теофиллина в течение предшествующих 5 дней.
 
 Пиковая концентрация в плазме Д е й с т в и я: менее 7.5
 мкг/ мл Если симптомы сохраняются, доза может быть увеличена на 25%. Необходимо повторно определить концентрацию для последующей корректировки дозы. от 7.5 до 9.9 мкг/мл Если симптомы сохраняются, и у больного не отмечается побочных эффектов, дозу увеличивают на 25%. от 10 до 14.9 мкг/мл Если у больного нет побочных эффектов, сохраняют поддерживающую дозу. Повторно определяют концентрацию через 6 и 12 мес.14 от 15 до 19.9 мкг/мл Обсудить возможность 10% снижения дозы для уменьшения риска развития побочных эффектов.1 от 20 до 24.9 мкг/мл Снизить дозу на 10-25%. Повторно определить концентрацию через 3 дня. от 25 до 30.0 мкг/мл Пропустить прием следующей дозы и уменьшить последующие дозы на 25%. Повторно определить концентрацию через 3 дня. более 30 мкг/мл Пропустить следующие 2 дозы и уменьшить последующие дозы на 50%. Повторно определить концентрацию для корректировки дозы.15 более 35 мкг/мл Срочная госпитализация, особенно в случае острого отравления теофиллином. > 60 мкг/мл Срочная госпитализация для гемосорбции.
 
  Дозо-зависимые побочные эффекты теофиллина16:
 * при сывороточной концентрации теофиллина от 20 до 35 мкг/мл: тошнота, рвота, диарея, головная боль, раздражительность, бессонница, тремор;
 * при сывороточной концентрации более 35 мкг/мл: гипергликемия, гиперкалиемия, гипотензия (может наступать при скорости инфузии более 20 мг/мин), нарушения сердечного ритма, гипертермия, судороги, мозговая кома, смерть.
 Судороги и смерть, вызванные теофиллином, могут наступать и при отсутствии других побочных реакций.
  Противопоказания:
 * повышенная чувствительность к препарату;
 * эпилепсия, повышенная судорожная готовность;
 * язвенная болезнь желудка и 12 п.к.;
 * возраст до 3 лет.
  Кроме того, существуют группы больных, у которых применение препаратов теофиллина, хотя и не ведет к развитию тяжелых побочных эффектов, рекомендуется избегать. К этим больным (так называемые "плохие кандидаты для лечения теофиллинами") относятся:
 * дети, у которых симптомы являются интермиттерующими (астма физических усилий, эпизоды астмы, провоцируемые вирусной инфекцией и др.);
 * дети, имеющие отклонения в поведении, когда получают теофиллин;
 * дети с гастроэзофагеальным рефлюксом, болями в животе или головными болями, когда получают теофиллин;
 * дети с личным или семейным анамнезом судорог.
 
 Средства неотложной помощи,
 купирующие приступ бронхиальной астмы.
 
  ?2-агонисты короткого действия.
  В настоящее время ?2-агонисты короткого действия рассматриваются в качестве средств первого выбора для лечения обострения бронхиальной астмы и купирования эпизодов бронхоспазма.
  Препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов и могут препятствовать высвобождению медиаторов из тучных клеток и базофилов.
  Предпочтительным считается использование селективных ?2-агонистов (сальбутамола, фенотерола, тербуталина), чем препаратов с ?1- и ?2-ергической активностью (орципреналина, изопротеренола), поскольку при применении последних чаще отмечаются кардиальные побочные эффекты. Не существует общепринятой точки зрения о преимуществах какого-то одного из ?2-агонистов, однако, при назначении препарата детям предпочтение отдается сальбутамолу, как препарату, чья безопасность у детей наиболее полно изучена.
  ?2-агонисты короткого действия, применяемые для купирования симптомов астмы в амбулаторных условиях, доступны в двух лекарственных формах: ингаляционной и пероральной. Действие ингаляционных ?2-агонистов наступает быстрее (через 5-15 минут), они вызывают меньше побочных явлений, поэтому их применение является предпочтительным.
  Регулярное плановое применение ?2-агонистов, как было показано ранее, приводит к развитию толерантности к этим препаратам, усилению гиперреактивности бронхов и ухудшению контроля над астмой. Поэтому в настоящее время рекомендуется использование этих препаратов только для купирования симптомов астмы ("по необходимости"), при этом регулярное использование этих препаратов должно быть сведено к минимуму. Увеличение потребности в использовании ?2-агонистов короткого действия (более 3-4 раз в сутки или более одного ингалятора в месяц) является сигналом тревоги и свидетельствует об ухудшении течения астмы и необходимости усиления противовоспалительной терапии.
 
  Особенности дозирования ?-агонистов короткого действия.
 Лек. форма Разовая доза Доступные лекарственные формы Сальбутамол доз.аэрозоль,
 100 мкг 100-200 мкг VENTOLIN, GlaxoWellcome;
 Bronchovaleas, Valeas;
 Gen-Salbutamol, Genpharm;
 Salamol, Norton Healthcare;
 Salmo, Pliva;
 Salbutamol, разл. производители;
 Salbuvent, Leiras. Особенности дозирования ?-агонистов короткого действия (продолжение).
 Лек. форма Разовая доза Доступные лекарственные формы Сальбутамол сух. порошок,
 200, 400 мкг 200 мкг Ventodisk, GlaxoWellcome раствор для ингаляций, 0.1%-2.5 мл 0.1-0.15 мг/кг (макс.-5 мг) Gen-Salbutamol, Genpharm;
 Steri-Neb Salamol, Norton Нealthcare таблетки,
 2, 4, 8 мг дети 2-6 лет:
 1-2 мг;
 дети 6-12 лет:
 2-4 мг. Aloprol, Hemopharm;
 Albuterol, MIR Pharmaceutical;
 Salmo, Pliva;
 Salbuvent, Leiras;
 Ventolin, GlaxoWellcome;
 Volmax, GlaxoWellcome Фенотерол доз.аэрозоль,
 100, 200 мкг 100-200 мкг Berotec, Boehringer Ingelheim;
 Berotec-100, Boehringer Ingelheim сух.порошок,
 200 мкг 200 мкг Berotec, Boehringer Ingelheim
  Тербуталин доз. аэрозоль,
 250 мкг 250 -500 мкг Bricanyl Inhaler, Astra.
  сух. порошок,
 500 мкг 500 мкг Bricanyl Turbuhaler, Astra. таблетки,
 2.5 мг 0.1 мг/кг
 (макс.-2.5 мг) Bricanyl, Astra.
  Орципреналина сульфат доз.аэрозоль,
 750 мкг 1500 мкг Alupent, Boehringer Ingelheim;
 Astmopent, Polfa. таблетки,
 20 мг дети 4-7 лет:
 5-10 мг;
 дети 8-14 лет: 15 мг. Alupent, Boehringer Ingelheim;
 Astmopent, Polfa. Побочные эффекты:
 * обычно требующие прекращения терапия и перевода на альтернативные препараты:
 * нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, экстрасистолии);
 * артериальная гипертензия.
 * обычно не требующие прекращения терапии:
 * возбуждение и нарушение сна;
 * чувство беспокойства;
 * тремор (чаще после перорального приема);
 * головная боль;
 * сухость во рту.
  Противопоказания:
 * нарушения ритма (выраженная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия);
 * декомпенсированные пороки сердца (в частности, субаортальный стеноз);
 * миокардит;
 * тиреотоксикоз;

<< Пред.           стр. 4 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу