<< Пред. стр. 5 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
* сахарный диабет в стадии декомпенсации;
* глаукома;
* первый триместр беременности;
* повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Антихолинергические средства.
Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) - бронходилатирующие препараты, уступающие по выраженности бронхолитического эффекта ингаляционным ?2-агонистам, однако имеющие большую длительность действия и лучший профиль безопасности.
Препараты блокируют м-холинорецепторы клеток гладких мышц бронхов, что приводит к бронходилатации преимущественно крупных бронхов. Кроме того, они блокируют рефлекторный бронхоспазм, вызванный вдыханием раздражающих веществ. Антихолинергические средства не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллерген-индуцированного бронхоспазма и не влияют на бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Бронходилатирующий эффект антихолинергических средств развивается медленно, в течение 30-40 минут после ингаляции и достигает максимума через 1.5-2 часа. Действие сохраняется 6-8 часов.
Поскольку препараты начинают действовать медленно, их обычно не используют для начального лечения острых эпизодов бронхиальной обструкции.
Клиническое применение антихолинергических препаратов при бронхиальной астме:
* совместно с ?2-агонистами для усиления бронходилатирующего действия при лечении тяжелого обострения 17;
* для купирования приступов астмы (как альтернатива ?2-агонистам) у больных, у которых ?2-агонисты вызывают побочные эффекты;
* для начального лечения обострения астмы у детей младшего возраста (в этой возрастной группе клиническая эффективность антихолинергических препаратов достаточно высока);
* для купирования бронхоспазма, вызванного приемом блокаторов бета-рецепторов.
Особенности дозирования антихолинергических средств.
Активная
субстанция
Коммерч. название
Доступные лек. формы
Схема дозирования
Ипратропиум бромид
ATROVENT, Boehringer Ingelheim;
доз.аэрозоль
20 мкг
дети > 3 лет и взрослые:
по 1-2 дозы 3 раза в день
Vagos,
Valeas.
порошок для инг, 200 мкг
дети > 6 лет и взрослые:
ингаляция содержимого 1 капсулы 3 раза в день
Побочные эффекты:
* горечь и сухость во рту сразу после ингаляции;
* повышение вязкости мокроты;
* кашель и рефлекторный бронхоспазм после ингаляции;
* при случайном попадании в глаза: легкие обратимые нарушения аккомодации.
Противопоказания:
* гиперчувствительность к атропиноподобным веществам;
* первый триместр беременности.
Теофиллины короткого действия.
Применение препаратов теофиллина короткого действия (эуфиллина) в качестве стартовой терапии для купирования симптомов астмы не является оправданным, поскольку препараты уступают ?2-агонистам по силе бронходилатирующего эффекта, начинают действовать более медленно (через 40-60 минут) и обладают большим числом побочных эффектов.
Применение теофиллинов короткого действия для купирования симптомов астмы противопоказано детям, планово получающим теофиллины длительного действия из-за высокого риска передозировки.
В тех случаях, когда в силу психологических, финансовых или других причин больному назначаются теофиллины короткого действия, рекомендуются следующие дозы препарата 18:
* начальная доза: 7 мг/кг (если больной получал препараты теофиллина в предшествующие 12-24 часа, то - 3 мг/кг);
* поддерживающая доза:
* дети 6 нед -6 мес: 3-4 мг/кг каждые 6 часов (макс.-16 мг/кг/сут);
* дети 6 мес -9 лет: 5-6 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 24 мг/кг/сут);
* дети 9-12 лет: 5 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 20 мг/кг/сут);
* дети 12-16 лет: 4 - 4.5 мг/кг каждые 6 часов (макс.- 18 мг/кг/сут).
Для более подробной информации - см. теофиллины длительного действия.
Сравнительная эффективность средств,
применяемых для лечения бронхиальной астмы.
Препарат
Бронходи-
Влияние на:
Гистамино-
Противо-
латирующ. эффект
раннюю
фазу
АИБ19
поздюю
фазу АИБ
гипер-реакт. бронхов
протекция
воспалит. действие
Бронхолитики:
?-агонисты
+++
+
0
0
+++
0
теофиллины
++
+
+
0
+
+
холинолитики
+
0
0
0
?
0
Противовоспалительные препараты:
кромогликат
0
+
+
+
0
++
недокромил
0
+
+
+
0
+++
ингаляц. кор-тикостероиды
0
0
+
+
0
++++
Способы доставки ингаляционных препаратов.
Основным путем назначения лекарственных средств при бронхиальной астме в настоящее время остается ингаляционный, при этом эффективность лечения в значительной степени определяется адекватностью выбранного способа доставки лекарства и правильностью его использования.
Первыми устройствами для доставки ингаляционных лекарственных средств, нашедшими широкое применение в клинической практике, были дозированные аэрозоли. К их несомненным достоинствам относится компактность, удобство для пациента, создание аэрозоля с оптимальным (3-4 мкм) размером частиц. Недостатки дозированных аэрозолей включают слишком высокую скорость ингаляции, в результате чего большая часть ингалируемой дозы оседает в ротоглотке, невозможность назначения больших доз препарата и сложность ингаляционной техники. Считается, что около 30% взрослых пациентов и 70-80% детей имеют трудности при использовании препарата в виде дозированного аэрозоля.
Для устранения данных недостатков были разработаны различные устройства, предназначенные для уменьшения зависимости эффективности доставки препарата от техники ингаляции: спейсор, чэмбер с лицевой маской, аутохалер, синхронер.
Другое направление в разработке средств доставки заключалось в создании порошковых ингаляторов, в которых лекарственное вещество присутствует в виде пудры. При их использовании не требуется значительного усилия пациента для ингаляции лекарственного средства и имеется возможность визуально "контролировать качество доставки" препарата. Наиболее распространенными и перспективными из порошковых ингаляторов в настоящее время являются дискхалеры.
Появление юридических ограничений для применения фреон-содержащих аэрозолей привело к сокращению использования ингаляторов на основе хлорофлюорокарбона (CFC) и замене их на водные, гидрофлюороалкалин-содержащие (HFA). Однако, при использовании современных технологий создания аэрозолей с использованием HFA, отмечается очень большая вариабельность образующихся частиц. Значительно больший процент частиц имеет диаметр менее 2 мкм, в результате чего лекарственное средство попадает преимущественно в альвеолы и очень мелкие бронхи, а около 20% частиц покидают легкие с выдыхаемым воздухом. Таким образом, по показателям легочного распределения данный тип ингаляторов пока уступает традиционным, фреон-содержащим.
Классификация современных способов доставки
ингаляционных лекарственных средств.
способы доставки
* небулайзеры
* дозированные аэрозоли (с хлорофлуорокарбоном - CFC)
* дозированный аэрозоль
* дозированный аэрозоль + оптимизатор (аутохалер)
* дозированный аэрозоль + спейсор
* дозированный аэрозоль + лицевая маска
* дозированный аэрозоль + синхронер
* порошковые ингаляторы:
* для одной дозы (капсулы) - спинхалер
* для нескольких доз (диски) - дискхалер
* для большого числа доз (сухой порошок) - турбохалер
* фреон-несодержащие дозированные аэрозоли (с гидрофлуороалкалином - HFA)
Краткая характеристика основных способов доставки
ингаляционных лекарственных средств.
Дозированный аэрозоль.
Может применяться у детей старше 5 лет, если они демонстрируют правильную технику ингаляции.
Техника использования:
Ингаляция проводится во время медленного (30 л/мин или 3-5 секунд) глубокого вдоха с последующей 10 секундной задержкой дыхания.
В лабораторных условиях показано, что техника ингаляции с открытым ртом (ингаляция с расстояния 5-7 см от открытого рта) увеличивает количество препарата, попадающего в легкие. Однако не доказано, что клиническая эффективность препарата при такой технике ингаляции увеличивается по сравнению с традиционной (когда больной плотно обхватывает мундштук ингалятора губами).
Особенности применения:
* Основная ошибка возникает вследствие нарушения координации между нажатием на баллончик и вдохом, особенно у детей. Резкое прекращение вдоха сразу после ингаляции приводит к уменьшению объема распределения препарата в легких и снижению эффективности лечения.
* Некоторые больные не могут сделать достаточно медленный вдох, особенно в период обострения заболевания.
* Около 80% ингалируемой дозы оседает в ротоглотке. Полоскание рта сразу после ингаляции уменьшает системную абсорбцию препарата.
Дозированный аэрозоль, активируемый дыханием (дозированный аэрозоль с оптимизатором, аутохалер).
Может применяться у детей старше 5 лет. Предназначен для больных, которые не способны координировать вдох и ингаляцию лекарственного средства.
Техника использования:
Ингаляция проводится во время медленного (30 л/мин или 3-5 секунд) вдоха с последующей 10 секундной задержкой дыхания.
Особенности применения:
* Для инициации ингаляции требуется более быстрое начало вдоха, что приводит к уменьшению распределения препарата в легких.
* Не все больные могут сделать достаточно медленный вдох, особенно в период обострения астмы.
* Некоторые пациенты прекращают вдох сразу после ингаляции, что снижает объем легочного распределения.
* Дозированный аэрозоль с оптимизатором не может использоваться со спейсором или чэмбером.
Дозированный ингалятор со спейсором/ чэмбером.
Спейсор может использоваться у детей старше 4 лет, чэмбер с лицевой маской - у детей до 4 лет.
Техника использования:
В спейсор ингалируется только одна доза препарата с последующим глубоким медленным (30 л/мин или 3-5 секунд) вдохом или обычным дыханием сразу после ингаляции. При необходимости ингаляция повторяется.
В чэмбер с лицевой маской также ингалируется лишь одна доза препарата. Необходимо, чтобы ребенок сделал 3-5 вдохов, после чего ингаляция может быть повторена.
Особенности применения:
* Спейсор/ чэмбер легче в использовании, чем дозированный аэрозоль, но является более громоздким.
* Высокообъемные спейсоры (более 600 см2) могут приводить к увеличению объема распределения препарата в легких по сравнению с изолированным использованием дозированного аэрозоля.
* Применение спейсора/ чэмбера приводит к уменьшению количества препарата, оседающего в ротоглотке, и снижению системной абсорбции ингаляционных препаратов. Применение спейсора должно рекомендоваться всем больным, получающим средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, особенно, если эти препараты обладают высокой биодоступностью при пероральном назначении.
* Применение спейсора столь же эффективно, как и использование небулайзера, при лечении больных с тяжелым обострением астмы.
* После дезинфекции/ чистки некоторых устройств может уменьшаться объем распределения препаратов в легких.
Порошковые ингаляторы.
Могут применяться у детей, начиная с 4 лет, но объем распределения препарата в легких более постоянен и выше у пациентов > 5 лет.
Особенности применения:
Требуется быстрая (60 л/мин или 1-2 секунд) глубокая ингаляция. Минимальная скорость вдоха, достаточная для проведения ингаляции, зависит от типа применяемого устройства.
Особенности применения:
* Порошковые ингаляторы приводят к распределению препаратов в легких, сходному или несколько большему, чем при использовании дозированных аэрозолей.
* Доза лекарственного средства полностью теряется, если больной производит выдох через устройство.
* Полоскание рта сразу после ингаляции уменьшает системную абсорбцию используемого препарата.
Небулайзер (распылитель).
Способ доставки, который рекомендуется применять для лечения тяжелых обострений в условиях стационара, а также у детей до 3 лет.
Техника использования:
Требуется обычное дыхание с обязательным глубоким вдохом. При использовании лицевой маски важным является точный подбор размера маски и ее плотное прилегание к лицу.
Особенности применения:
* Данный способ доставки практически не зависит от координации больного.
* К недостаткам относится высокая стоимость небулайзера, громоздкость, необходимость значительного времени для проведения ингаляции.
* Эффективность доставки лекарственного средства зависит от типа ингалятора, между которыми существуют большие различия.
Выбор оптимальных способов доставки ингаляционных лекарственных средств в зависимости от возраста больного.
Возраст:
Оптимальные способы доставки:
дети 0-2 лет
небулайзер,
дозированный аэрозоль с лицевой маской
дети 3-5 лет
дозированный аэрозоль со спейсором,
небулайзер,
дисковые формы
дети 5-15 лет
дисковые формы,
дозированный аэрозоль со спейсором,
дозированный аэрозоль с аутохалером
взрослые
дисковые формы,
дозированный аэрозоль с аутохалером,
дозированный аэрозоль
пожилые
дисковые формы,
дозированный аэрозоль с аутохалером,
дозированный аэрозоль со спейсором
Способы доставки и доступные лекарственные формы.
Способ доставки
Лекарственные средства
Возраст
дозированный аэрозоль
?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия,
недокромил натрия,
антихолинерг. средства
> 5 лет
дозированный аэрозоль со спейсором
Такие же
> 4 лет
дозированный аэрозоль с лицевой маской
Такие же
? 4 лет
дозированный аэрозоль с оптимизатором
?2-агонисты
> 5 лет
дозированный аэрозоль с синхронером
недокромил натрия
> 5 лет
порошковые ингаляторы
?2-агонисты короткого действия,
пролонгированные ?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия
? 4 лет
небулайзер
?2-агонисты,
ингаляционные кортикостероиды,
кромогликат натрия,
антихолинергические средства
любой, в т.ч. <2 лет
Глава 3. Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы у детей.
Обострение бронхиальной астмы (БА) - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов.
Ранняя медикаментозная интервенция при начинающемся обострении астмы считается лучшей стратегией его лечения. При этом важно:
* обеспечить больного письменным планом домашнего лечения на период начинающегося обострения (планом действий);
* научить больного распознавать ранние признаки начинающегося обострения;
* постепенно увеличивать объем проводимой терапии;
* обеспечить своевременный контакт с лечащим врачом при появлении тревожащих симптомов, снижении показателей пикфлоуметрии, уменьшении эффективности от приема ?2-агонистов или сокращении длительности их действия.
Признаки начинающегося обострения бронхиальной астмы:
* появление симптомов-предвестников (покашливание, заложенность носа, тяжесть в груди, повышенная утомляемость, слабость, головные боли и др.);
* повышение потребности в ?2-агонистах;
* изменение показателей пикфлоуметрии (снижение значений ПОС, повышение лабильности бронхов, появление или увеличение"утреннего провала").
Причины обострения бронхиальной астмы:
* недостаточный объем базисной терапии или ее необоснованное прекращение;
* контакт с провоцирующими факторами (аллергенами, ирритантами, респираторной вирусной инфекцией, бактериальными инфекциями и др.)
Основные задачи лечения обострения:
1. Быстрое устранение обструкции дыхательных путей (за счет раннего и повторного назначения ?2-агонистов, а при их неэффективности - системных кортикостероидов).
2. Коррекция гипоксемии (за счет вспомогательной кислородотерапии и, в крайне редких случаях, вспомогательной ИВЛ).
3. Мониторинг эффективности проводимой терапии (за счет повторных оценок функции внешнего дыхания).
4. Уменьшение частоты повторения тяжелых симптомов астмы (за счет усиления объема базисной терапии бронхиальной астмы после выписки, назначения некоторым больным короткого курса пероральных кортикостероидов).
Протокол лечения обострения бронхиальной астмы у детей.
Ниже представлены схемы лечения бронхиальной астмы в домашних условиях (home management), в приемном покое стационара (emergency department management) и отделении интенсивной терапии (hospital management) (схемы 1, 2, 3), предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (1992) и вошедшие в GINA (1996).
Поскольку в большинстве российских клиник не принято оказание длительной медицинской помощи в приемном покое, алгоритм, приведенный на схеме 2, обычно реализуется в условиях пульмонологического (соматического) отделения.
Лечение обострения бронхиальной астмы в домашних условиях.
Основным принципом лечения в домашних условиях является максимально раннее начало терапии (схема 1). Объем лечения на этом этапе зависит от опыта больного (или его родителей), доступности стационарной помощи (если больной живет в сельской местности - объем помощи в домашних условиях может быть увеличен) и наличия оборудования (компрессионного или ультразвукового ингалятора, небулайзера, спейсора) для лечения дома. Необходимо, чтобы больной имел письменный план лечения обострения астмы, который ранее был обсужден с врачом. Некоторым больным необходим перечень мероприятий, которые рекомендуется и не рекомендуется применять дополнительно.
* Определение и мониторинг ПОС является важной частью плана лечения. Полученная информация характеризует тяжесть обострения и эффективность проводимого лечения.
* Пациентов в период обострения поощряют применять ингаляционные ?2-агонисты с возрастающей частотой и, при определенных условиях, начинать лечение системными кортикостероидами.
* Пациенты не должны откладывать обращение за профессиональной медицинской помощью в случаях тяжелого обострения, если проводимая терапия не приводит к быстрому улучшению состояния, если стойкое улучшение не наступило в течение 2 часов после начала лечения или если есть другие причины для обращения (см. приложение 7).
* Нормализация состояния ребенка и восстановление показателей внешнего дыхания после перенесенного обострения носит постепенный характер, поэтому в течение нескольких дней больной должен продолжать прием лекарств (увеличенной дозы противовоспалительных средств, бронходилататоров длительного действия) для стабилизации состояния и улучшения ПОС.
* Не рекомендуется в домашних условиях проводить следующие мероприятия:
* пить большое количество жидкости;
* применять паровые ингаляции;
* применять антигистаминные препараты.
* Дыхательная гимнастика и другие упражнения, проводимые в период обострения, помогают ребенку сохранять спокойствие, но не приводят к улучшению функции внешнего дыхания.
Лечение обострения бронхиальной астмыв условиях стационара20
Тяжелое обострение астмы потенциально жизнеугрожающе, поэтому требует проведения неотложных мероприятий (схема 2).
Начальная оценка тяжести ребенка включает сбор короткого анамнеза и объективный осмотр. Более детальное обследование проводится после начала терапии.
* Анамнез:
* время возникновения и причина, приведшая к обострению;
* тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической активности и нарушения сна;
* лекарственные препараты, которые больной принимает;
* предшествующие госпитализации и обращения к врачу в связи с обострениями астмы, особенно в течение последнего года;
* предшествующие эпизоды дыхательной недостаточности, обусловленные астмой (с потерей сознания или потребовавшие интубации и механической вентиляции);
* сопутствующие выраженные заболевания сердца.
* Объективный осмотр
* оценка тяжести обострения по совокупности субъективных и объективных показателей (см. приложение 8). К предикторам тяжелой обструкции дыхательных путей относятся: парадоксальный пульс (снижение систолического давления более чем на 12 мм. рт. ст. во время вдоха по сравнению с выдохом21), использование в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выраженное потоотделение, вынужденное полулежачее положение с головой, приподнятой более чем на 30?;
* выявление осложнений (пневмония, ателектазы, пневмоторакс, пневмомедиастенеум);
* оценка общего статуса больного (включая уровень сознания, водный баланс, наличие цианоза), степени дыхательной недостаточности, характера аускультативных данных (хрипы в легких являются ненадежным индикатором тяжести обструкции, в редких случаях сильно выраженной обструкции может наблюдаться картина "немого легкого").
* Исследование функции внешнего дыхания:
* оценка ПОС или ОФВ1 должна проводиться, по меньшей мере, каждый час в период обострения (в ПИТе) и 2 раза в сутки (до и после применения бронходилататоров) в дальнейшем;
* Оценка напряжения кислорода в артериальной крови (Saturation - StO2) методом пульсоксиметрии должны проводиться в соматических отделениях и ПИТах (где это возможно).22
* Лабораторное исследование:
* начальное обследование в соматических отделениях включает общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, определение сывороточной концентрации теофиллина. Однако данное обследование редко бывает необходимо до начала лечения и не должно приводить к задержке оказания медицинской помощи;
* обследование после начала лечения включает:
* общий анализ крови у больных с лихорадкой и гнойной мокротой;
* рентгенографию грудной клетки у всех больных, поступающих в ПИТ и у больных в соматических отделениях, при подозрении на наличие кардиопульмональных осложнений;
* определение сывороточной концентрации теофиллина у больных, ранее получавших его;
* определение газов артериальной крови, прежде всего PCO2 должно проводиться у всех детей с гипоксемией (StO2 < 90%), выраженной гиповентиляцией, цианозом, тяжелой дыхательной недостаточностью, сохраняющейся после начальной терапии, особенно если ПОС < 25% от нормы. У больных с PCO2 > 40 мм.рт.ст. требуется мониторинг газового состава артериальной крови для оценки эффективности проводимого лечения.
К пациентам, имеющим высокий риск развития жизнеугрожающего обострения астмы, относятся:
* больные, ранее подвергавшиеся эндотрахеальной интубации или поступавшие в отделение интенсивной терапии из-за тяжелого обострения астмы;
* больные, госпитализировавшиеся для лечения обострения астмы, два и более раз в течение последнего года;
* больные, госпитализировавшиеся из-за обострения астмы в течение последнего месяца;
* больные, принимающие системные кортикостероиды или недавно прекратившие их прием;
* больные, имеющие в анамнезе гипоксические судороги вследствие астмы;
* больные, имеющие сопутствующие тяжелые психические заболевания;
* дети до 1 года;
* больные, которые не получали адекватную и регулярную противоастматическую терапию до поступления;
* больные, у которых ПОС увеличилась менее чем на 10% после начала активного лечения в условиях стационара;
* больные, имеющие следующие функциональные показатели:
* ПОС (ОФВ1) < 25% от индивидуальной нормы;
* большие (более 40%) суточные колебания ПОС;
* PCO2 ? 40 мм.рт.ст.
Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.
Лечение прогрессирующей дыхательной недостаточности (у больных с тяжелым обострением и PCO2? 40 мм.рт.ст. после активной терапии) должно проводиться в отделении интенсивной терапии (схема 3).
Если после назначения сальбутамола, кислорода, кортикостероидов и эуфиллина у ребенка не отмечается улучшения состояния (ПОС < 25% от индивидуальной нормы, PCO2> 45 мм.рт.ст. и другие показатели ухудшаются) назначается внутривенное введение тербуталина. Применение изопротеренола (изадрина) и орципреналина (астмопента) не рекомендуется вследствие наличия у препаратов ?1-ергического эффекта, приводящего к тахикардии и появлению кардиотоксичности. Внутривенное введение тербуталина не рекомендовано для взрослых. Протокол мониторинга в период проведения внутривенной инфузии ?-агонистов приведен ниже.
Если внутривенное введение ?-агонистов не приводит к улучшению состояния больного, отмечается прогрессирующее усиление дыхательной недостаточности при возрастании PCO2? 50 мм.рт.ст., несмотря на проводимую терапию, больной должен быть интубирован и переведен на ИВЛ. Лекарственная терапия при этом должна продолжаться в прежнем объеме. Интубация и ИВЛ у больных астмой является достаточно сложной проблемой и должна проводиться квалифицированным специалистом.
Оценка степени тяжести обострения астмы у детей.
Симптомы
Легкое
<< Пред. стр. 5 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу