ПEТРОВ В И СМОЛEНОВ И В БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДEТEЙ ВОЛГОГРАД 1998 140 С 6

обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое
обострение ПОС23 >80% от долж. значения или индивид. нормы 50-80% от долж. значения или индивид. нормы < 50% от долж. значения или индивид. нормы ЧД в покое или во сне нормальное или увеличено до 30% увеличено на 30-50% от возрастной нормы увеличено более чем на 50% от возрастной нормы Сознание не нарушено обычно возбужден м.б. заторможен Затруднение дыхания (диспноэ)24 отсутствует или незначительное: говорит полными предложениями умеренное: говорит короткими фразами или отдельными словами; крик ребенка становится слабым и коротким, ребенку трудно сосать и принимать пищу тяжелое: говорит отдельные слова или короткие фразы, крик ребенка становится слабым и коротким, ребенок отказывается от груди и приема пищи Парадокс. пульс25 < 10 мм.рт.ст. 10-20 мм.рт.ст. 20-40 мм.рт.ст. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет или небольшое участие межреберных мышц умеренное участие межреберных мышц с втяжением яремной ямки, m. sternocleidomostoid., вздутие грудной клетки выраженное участие межреберных мышц, втяжение яремной ямки с раздуванием крыльев носа во время вдоха, вздутие грудной клетки Окраска кожных покровов не изменена бледная возможен цианоз Аускульта-тивные данные хрипы только в конце выдоха хрипы во время всего выдоха и вдоха дыхание становится ослабленным StO2 >95% 91-95% <91% PСО2 < 35 мм.рт.ст. <40 мм.рт.ст. >40 мм.рт.ст.
Примечание: Наличие нескольких параметров (необязательно всех) характеризует тяжесть обострения.

Схема 1. Алгоритм лечения обострения БА у детей в домашних условиях.

Оценить степень тяжести
ПОС, ЧД, тяжесть одышки, участие вспомогательной мускулатуры, сознание, окраска кожных покровов * сальбутамол (дозированный аэрозоль через спейсор) 2-4 инг, можно повторять каждые 20 минут в течение часа или
* сальбутамол через небулайзер в разовой дозе 0.1 мг/кг. Хороший ответ
* ЧД: в норме.
* Одышка: нет.
* Участие всп. мускулатуры: нет.
* В сознании, цианоза нет.
* ПОС >80% Недостаточный ответ
* ЧД: в норме или увеличена.
* Одышка: умеренная.
* Участие всп. мускулатуры: миним., с участием м/р мышц.
* В сознании, цианоза нет.
* ПОС 50-80%. Плохой ответ
* ЧД: увеличена.
* Одышка: выраженная.
* Участие всп. мускулатуры: выраженное с раздуванием крыльев носа.
* Сознание: заторможен.
* Кожные покровы: цианоз.
* ПОС < 50% * продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг) * вызов "Скорой помощи" * срочная госпитализация каждые 3-4 часа в течение
24-48 часов
* у больных, получавших ингаляционные кортикостероиды, удвоить дозу препаратов на 7-10 дней
* обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций * продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг) каждые 20 мин в течение 2 часов
* начать прием преднизолона внутрь 1-2 мг/кг * продолжить сальбутамол по 2-4 дозы (или 0.1 мг/кг) каждые 20 мин в течение 2 часов
* назначить внутрь преднизолон 1-2 мг/кг Хороший ответ Динамическое наблюдение * ПОС > 70-90% сохраняется более 4 часов Увеличить интервал между вве дением сальбутамола до 4 час Недостаточный эффект
* ПОС 50-70% или * ПОС ? или симптомы Динамическое наблюдение ухудшаются обращение к врачу, возможно корректировка плана лечения обращение к врачу или
госпитализация

Схема 2. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы у детей в условиях приемного покоя или соматического отделения.
Начальный осмотр
анамнез, объективный осмотр ( аускультация легких, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, ЧСС, ЧД),
ПОС или ОФВ1, напряжение О2 в крови (StO2), другие тесты (если есть необходимость) Внимание: Если больной не в состоянии генерировать ПОС или находится без сознания немедленно ввести адреналин 0.01 мг/кг подкожно * кислород через маску до StО2 > 95%.
* сальбутамол через небулайзер26 в разовой дозе 0.15 мг/кг (макс.-5 мг) + кислород 6 л/мин каждые 20 минут в течение часа. Если после введения первой дозы ПОС становится >90% от нормы, дополнительные дозы препарата не требуются.
* начать введение стероидов, если нет улучшения после введения первой дозы сальбутамола или больной стероидозависим. Повторный осмотр
ЧСС, ЧД, ПОС, аускультация легких, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальный пульс, диспноэ, сознание, окраска кожных покровов, напряжение О2 в крови Хороший ответ
* ПОС >70% от нормы.
* ЧСС?, ЧД ?.
* Аускультативно: хрипов нет.
* Участие вспомогательной мускулатуры: нет
* Диспноэ: минимальное или отсутствует.
* Парадоксальный пульс < 10 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 > 95% Недостаточный ответ
* ПОС 40-70% от нормы.
* ЧСС ?, ЧД ?.
* Аускультативно: небольшие хрипы.
* Участие вспомогательной мускулатуры: умеренное.
* Диспноэ: умеренное.
* Парадоксальный пульс 10-15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 91-95% Плохой ответ
* ПОС < 40% от нормы.
* ЧСС ?, ЧД ?.
* Аускультативно: ослабление дыхания.
* Участие всп. мускулатуры: выраженное.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадоксальный пульс > 15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 < 91% Снижение дозы ингаляционного сальбутамола: 1 введение * добавить преднизолон внутрь 1-2 мг/кг и госпитализировать в ПИТ каждые 2 часа * продолжить введение саль бутамола ч/з небулайзер в до- Наблюдать не менее 1 часа зе 0.15 мг/кг каждые 20 мин Стабилен Нестабилен Оценить тяжесть через 1 час * ПОС>70% * ПОС<70% * StO2> 95% * др.показат * др.показат не улушились Хороший ответ Недостаточн. ответ Плохой ответ - улучшились * ПОС > 70% * ПОС 40-70% * ПОС < 40% * StO2 > 95% * StO2 91-95% * StO2 < 91% * др.показатели: улучшились * др.показатели: улучшились * др.показатели: не улучшились Больной может быть отпущен домой после предоставления индивидуальных рекомендаций (обучающих материалов), лекарств (включая кортикостероиды), и плана дальнейшего наблюдения. Продолжить лечение, при недостаточном эффекте - обсудить перевод в ПИТ. Перевод в ПИТ

Схема 3. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы у детей в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.
Показания к госпитализации в ПИТ
* ПОС < 40%
* ЧСС?, ЧД?.
* Аускультативно: хрипы на вдохе и выдохе.
* Участие всп. мускулатуры: умеренное или тяжелое.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадокс.пульс > 15 мм.рт.ст.
* Напряжение О2 ? 91% после активной терапии Оценить тяжесть: ЧСС, ЧД, ПОС, аускультация, участие вспомогательной мускулатуры, диспноэ, сознание, окраска кожных покровов, St02 * ПОС>30% и/или PCO2<40, StO2 ? 90
* Аускультативно: умеренные хрипы.
* Участие всп.мускулатуры: умеренное.
* Диспноэ: умеренное.
* Парадокс.пульс ? 15 мм.рт.ст. * ПОС<30% и/или PCO2>40, StO2 < 90
* Аускультативно: большое количество хрипов, ослабление дыхания.
* Участие всп.мускулатуры: выраженное.
* Диспноэ: тяжелое.
* Парадокс.пульс > 15 мм.рт.ст. Мониторное наблюдение ПИТ, консультация реаниматолога * кислород через маску до StО2 > 90%.
* сальбутамол через небулайзер в разовой дозе 0.15 мг/кг каждые 1-2 часа.
* внутрь или в/в метилпреднизолон (преднизолон) в раз. дозе 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
* пролонгированный теофиллин внутрь каждые 12 часов или эуфиллин в/в * кислород через маску до StО2 > 95%.
* сальбутамол через небулайзер непрерывно в дозе 0.5 мг/кг/час (макс.-15 мг/час).
* в/в метилпреднизолон (преднизолон) в разовой дозе 1-2 мг/кг каждые 6 часов.
* эуфиллин в/в в виде постоянной инфузии Улучшение Улучшения нет Оценить тяжесть * ПОС >70%; * ПОС < 30%; * ПОС < 25%; * ЧСС, ЧД - в норме; * PCO2 > 40; * PCO2 > 45 мм.рт.ст.; * аускультативно: хрипов нет или минимум. * др.показатели - ухудшились. * др.показатели - ухудшились. * участие всп.мускула- туры: нет или умерен.; обсудить тербуталин в/в * диспноэ: нет; * парадокс.пульс: нет. Оценить тяжесть * PCO2 >55 или увеличи Больной может быть Перевод в ПИТ вается >5-10 мм.рт.ст/час отпущен домой после * усиление диспноэ, уч. предоставления индиви- вспомогат. мускулатуры дуальных рекомендаций, * нарушение сознания. лекарств и плана даль- * парадокс.пульс > 30 нейшего наблюдения. * ацидоз, ? StO2 Продолжить лечение. Обсудить ИВЛ.

Лекарственные средства, применяемые для лечения
обострения бронхиальной астмы.

Бета2-агонисты.
* повторные ингаляции ?2-агонистов наиболее эффективны для лечения обратимой обструкции дыхательных путей;
* ингаляции ?2-агонистов через небулайзер (распылитель) считаются оптимальным способом доставки препарата у детей и взрослых; использование спейсора также эффективно у более старших детей и взрослых;
* время начала действия ?2-агонистов менее 5 минут, повторные ингаляции приводят к усилению бронходилатирующего действия;
* длительность действия препаратов при тяжелом обострении астмы сильно варьирует;
* препаратом выбора у детей является сальбутамол, который изучен и доказано безопасен при использовании в высоких дозах. В соматических отделениях препарат назначается через небулайзер, желательно вместе с кислородом, каждые 20 минут в течение часа. Больной должен находиться под непрерывным наблюдением;
* в отделениях (палатах) интенсивной терапии, при условии мониторного наблюдения, кратность назначения сальбутамола может возрастать, вплоть до непрерывной ингаляции через небулайзер. Внутривенное введение ?-агонистов обсуждается при неэффективности терапевтических мероприятий перед переводом больного на ИВЛ.

Протокол внутривенной инфузии ?-агонистов.
Показания:
* PCO2 > 45 мм.рт.ст.;
* ПОС < 25% от долженствующего значения;
* отсутствие эффекта от применения ингаляционных ?-агонистов, кортикостероидов, кислорода, непрерывной инфузии эуфиллина.
Методика проведения:
* перевод больного в ПИТ;
* обеспечение мониторинга ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ, баланса жидкости;
* оптимально: катетеризация артерии для мониторинга газов крови, артериального давления;
* продолжение непрерывной инфузии эуфиллина (для поддержания концентрации в диапазоне 10-20 мкг/мл);
* обеспечение отдельного венозного доступа для введения ?-агониста;
* начальная доза ?-агониста:
* для тербуталина - начальная доза - 10 мкг/кг внутривенно в течение 10 минут, начальная поддерживающая доза - 0.4 мкг/кг/мин с увеличением на 0.2 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта (снижения PCO2<40 мм.рт.ст.). Средняя эффективная доза -3-6 мкг/кг/мин;
* для изадрина - 0.05 мкг/кг/мин с увеличением на 0.05-0.1 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта (снижения PCO2<40 мм.рт.ст.). Средняя эффективная доза -0.2 мкг/кг/мин;
* для орципреналина - начальная доза - 10 мкг/кг в/в (но не более 0.5 мг), поддерживающая доза - 0.05 мкг/кг/мин с увеличением на 0.05 мкг/кг/мин каждые 15 минут до получения эффекта.
* после получения эффекта необходимо продолжение инфузии ?-агониста в дозе, приведшей к нормализации PCO2. Длительность инфузии равна времени, потребовавшемуся для снижения PCO2 < 40 мм.рт.ст. (в среднем - от 20 минут до 4 часов). После этого больной переводится на дискретное введение ?-агониста (каждый 1-4 часа, по необходимости);
* инфузия ?-агониста прекращается, если ЧСС возрастает более 200 уд/мин, появляются нарушения сердечного ритма или диастолическое давление снижается < 40 мм.рт.ст.
Дозы ?-агонистов и других препаратов, используемых в лечении обострения бронхиальной астмы у детей, приведены в приложении 9.

Приготовление растворов
для внутривенного введения ?-агонистов.
6 ? вес [кг] ? треб.доза [мкг/кг/мин]
---------------------------------------------------- = мг препарата / 100 мл инфуз. раствора
требуемая скорость [мл/час]

Системные кортикостероиды.
Системные кортикостероиды способствуют устранению блокады ?-адренорецепторов и восстановлению бронходилатирующего действия ?2-агонистов.
* В приемном (соматическом, пульмонологическом) отделении: назначение системных кортикостероидов сразу при поступлении в стационар может быть оправдано:
* у некоторых больных с очень тяжелым обострением астмы, у которых не отмечалось улучшения после начальной дозы ?2-агониста;
* у больных, принимавших кортикостероиды внутрь до данного обострения;
* у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей (ПОС < 40% от индивидуальной нормы), сохраняющейся после первого часа лечения ?2-агонистами.
* В отделении (палате) интенсивной терапии: препараты должны назначаться всем больным, поступившим с тяжелым обострением астмы.
* У детей младшего возраста применение кортикостероидов особенно важно. Эти препараты должны назначаться всем детям с тяжелым обострением астмы, которые не ответили на две ингаляции сальбутамола.

Принципы дозирования системных кортикостероидов
При тяжелом обострении астмы системные кортикостероиды назначаются перорально в дозе 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 1-2 суток до тех пор, пока ПОС не достигнет 50% от индивидуальной нормы. Затем доза кортикостероидов снижается вдвое (при этом она не должна превышать 60 мг/сут), делится на 2 приема и назначается с учетом циркадных ритмов. Данную дозу кортикостероидов больной принимает до тех пор, пока ПОС не достигнет значения 70% от индивидуальной нормы. Обычно для этого требуется от 3 до 10 дней. После этого кортикостероиды сразу отменяют, постепенное снижение дозы не требуется. В этот период больному могут быть назначены ингаляционные кортикостероиды.
Не существует различий в клинической эффективности между пероральным и парентеральным назначением кортикостероидов. При переводе больного на парентеральное введение препаратов их доза должна быть увеличена в 3-4 раза.

Кислород.
* Вспомогательная оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску всем больным с гипоксемией и напряжением кислорода в артериальной крови (StO2) ? 90%.
* Поскольку в период лечения бронходилататорами StO2 может периодически снижаться, показания к проведению оксигенотерапии являются достаточно гибкими (например, StO2? 92%), особенно у пациентов, имеющих высокий риск развития транзиторной гипоксемии (дети младшего возраста, больные с заболеваниями сердца). В случае невозможности мониторинга StO2, вспомогательная оксигенотерапия должна проводиться всем больным со среднетяжелым и тяжелым обострением астмы.

Метилксантины (теофиллин).
* в приемном (соматическом) отделении:
* внутривенное введение эуфиллина не рекомендуется, поскольку применение препарата в первые 4 часа обострения не приводит к дополнительному бронходилатирующему действию по сравнению с использованием ингаляционных ?2-агонистов, но повышает частоту побочных эффектов.
* у больных, ранее получавших теофиллин-содержащие препараты, рекомендуется определение сывороточной концентрации теофиллина.
* в отделении (палате) интенсивной терапии: внутривенное или пероральное назначение эуфиллина рекомендуется больным с тяжелым обострением астмы. Препараты позволяют уменьшить кратность назначения ?2-агонистов, что важно при проведении терапии в ночное время и при лечении больных, имеющих побочные эффекты от введения ?2-агонистов;
* пероральное и внутривенное введение эуфиллина одинаково эффективно, если сывороточная концентрация препарата поддерживается в терапевтическом диапазоне. Больные, которые планово получали препараты теофиллина длительного действия до развития обострения, могут продолжать их прием, если у них нет рвоты. Доза этих препаратов может быть скорректирована по результатам определения сывороточной концентрации препарата.

Маркеры эффективности и токсичности препаратов теофиллина.
М а р к е р ы: эффективности начальной
токсичности выраженной
токсичности 10-20 мкг/мл 20-35 мкг/мл > 35 мкг/мл * уменьшение тяжести одышки и кашля;
* снижение потребности в инг. терапии;
* нормализация ЧСС и ЧД;
* увеличение ПОС (ОФВ1). * тошнота;
* рвота;
* диарея;
* головная боль;
* раздражительность;
* бессонница;
* тремор. * гипергликемия;
* гиперкалиемия;
* гипотензия 27;
* нарушения сердечного ритма;
* гипертермия;
* судороги;
* мозговая кома;
* смерть.
Антибиотики.
В некоторых случаях бактериальная или микоплазменная инфекция может приводить к развитию обострения астмы. Антибактериальные средства могут применяться у больных с гнойной мокротой, особенно при наличии лихорадки. Наличие бактериального синусита также является показанием для назначения антибиотиков.

Эффективность некоторых лечебных мероприятий - антихолинергических и комбинированных (беродуал) препаратов, инфузионной терапии с целью регидратации, физических методов лечения продолжает обсуждаться.
Использование миогенных спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), антигистаминных препаратов не приводит к дополнительному бронхорасширяющему эффекту и должно избегаться.
Применение муколитических средств и седативных препаратов в период обострения бронхиальной астмы противопоказано, т.к. может привести к усугублению дыхательной недостаточности.

Антихолинергические препараты.
Применение ипратропиума бромида (атровента) в виде дозированных ингаляций оказывает менее выраженное бронхорасширяющее действие по сравнению с эффектом ?2-агонистов. Использование ингаляций ипратропиума бромида или комбинированных препаратов (беродуала) через спейсор или небулайзер оказывает дополнительное бронхорасширяющее действие и может использоваться у детей с обострением бронхиальной астмы, особенно при развитии побочных эффектов на введение ?2-агонистов.

Инфузионная терапия с целью регидратации.
Назначение детям и взрослым больших количеств жидкости внутрь или в/в не играет роли в лечении обострения астмы. Однако, у детей младшего возраста в течение короткого времени может развиваться дегидратация, вследствие увеличения частоты дыханий и уменьшения поступления жидкости. В этой возрастной группе необходима оценка водного баланса (диурез, плотность мочи, электролитный состав крови, состояние слизистых оболочек) и коррекция выявленных нарушений.

Физические методы лечения.
У больных, имеющих самостоятельный продуктивный кашель, применение физических методов лечения не показано и может являться для больного дополнительным стрессирующим фактором. Однако, у некоторых детей и взрослых с гиперсекрецией мокроты и образованием ателектазов в лечении обострения может применяться позиционный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж и другие физические методы лечения.

Муколитики.
Назначение муколитических средств (ацетилцистеина, иодида калия и др.) в период тяжелого обострения астмы противопоказано, поскольку приводит к усилению обструкции дыхательных путей и усилению кашля. Другие мероприятия, направленные на разжижение мокроты (щелочные ингаляции с использованием ультразвукового или компрессионного ингалятора, паровые ингаляции и др.) также противопоказаны. Данные средства при необходимости могут быть назначены после выведения из обострения и ликвидации бронхоспазма.

Седативные препараты.
Назначение снотворных, седативных и анксиолитических препаратов при обострении астмы противопоказано вследствие наличия у них угнетающего действия на дыхательный центр.

При проведении интенсивной терапии могут развиваться неприятные побочные эффекты (сердцебиения, тремор, чувство страха, головная боль и др.), однако тяжелые побочные эффекты (серьезные нарушения ритма, гипертензия, ишемия миокарда) достаточно редки.
Основные отличия современных подходов,
предложенных для лечения обострения астмы,
от традиционно применявшихся в России.

1. Применение ?-агонистов на всех этапах лечения обострения астмы (от дома до отделения реанимации), что связано с наличием адекватных средств доставки (спейсоры, небулайзеры), возможностей мониторинга, а также результатами исследований, продемонстрировавших безопасность подобных подходов в клинической практике.
2. Более раннее назначение системных кортикостероидов больным группы риска и пациентам, не отвечающим на лечение ?-агонистами, что связывается с необходимостью предотвращения развития резистентности к ?-агонистам и наличием более жестких показаний к госпитализации.
3. Более ранняя отмена системных кортикостероидов (при достижении ПОС 70% от индивидуальной нормы и подтверждении обратимости обструкции бронхов), в результате чего общая длительность стероидной терапии не превышает 3-10 дней.
4. Отказ от назначения препаратов теофилллина на догоспитальном этапе и в первые 2-4 часа госпитализации, что связывается с их меньшим бронходилатирующим эффектом, по сравнению с ?-агонистами, большей частотой побочных эффектов, необходимостью и высокой стоимостью мониторинга их сывороточной концентрации для обеспечения безопасности больного.
5. Необходимостью непрерывного мониторинга тяжести обострения астмы и наличием четких критериев для перехода к следующей ступени лечения (ингаляционные ?-агонисты - кортикостероиды - кислород - теофиллин - системные ?-агонисты - ИВЛ), что делает подходы к лечению обострения унифицированными.
6. Отказ от применения антигистаминных препаратов, миогенных спазмолитиков, муколитиков, паровых ингаляций как неэффективных или потенциально способных ухудшить состояние больного при тяжелом обострении бронхиальной астмы.

Глава 4. Мониторирование течения бронхиальной астмы у детей.

Периодическая оценка состояния ребенка и мониторинг тяжести заболевания являются залогом эффективности долговременного лечения астмы. Данные мероприятия начинаются сразу после стабилизации состояния ребенка, достижения ожидаемых результатов лечения и включают 3 этапа:
1. Мониторинг функции внешнего дыхания включает обязательное исследование динамических показателей выдоха (ОФВ1, МОС25, МОС50, и др.) и проводится:
* при начальном осмотре больного;
* после начала лечения и достижения стабильного состояния пациента;
* по меньшей мере 1 раз в год.
2. Периодические врачебные осмотры проводятся с различной кратностью (от 1 раза в месяц до 2 раз в год в зависимости от состояния больного) по 6 основным направлениям:
* выраженность симптомов астмы;
* мониторинг функции внешнего дыхания;
* оценка качества жизни (функционального статуса) больного;
* наличие обострений астмы;
* мониторинг проводимого лечения;
* оценка выполнимости рекомендаций и степени удовлетворения больного от проводимой терапии.
Ниже представлены вопросы, обычно используемые для мониторинга состояния ребенка, предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, panel II, 1997.

Выраженность симптомов астмы
Общая оценка: С момента последнего визита симптомы астмы у Вашего ребенка уменьшились или усилились?
Текущая оценка: В течение последних двух недель как часто у Вашего ребенка отмечались:
* кашель, одышка, затрудненное дыхание, свистящее дыхание в течение дня?
* пробуждения в ночное время из-за кашля или других симптомов астмы?
* пробуждения утром из-за симптомов астмы, которые сохранялись в течение 15 минут после использования ингаляционного ?2-агониста?
* симптомы при физической нагрузке или играх?
Мониторинг функции внешнего дыхания:
функция легких:
* Какое наибольшее и наименьшее значение пиковой объемной скорости (показания пикфлоуметра) отмечалось у ребенка с момента последнего визита?
* Были ли показания пикфлоуметра ниже __(80% от его индивидуальной нормы) с момента последнего визита?
* Что Вы делаете, когда это наступает?
техника пользования пикфлоуметром:
* Пожалуйста, покажите, как Вы пользуетесь пикфлоуметром?
* Когда Вы обычно измеряете скорость своего выдоха (пользуетесь пикфлоуметром )?
Оценка качества жизни (функционального статуса) больного
С момента Вашего последнего визита, как много дней из-за астмы ребенок:
* пропускал школу?
* вынужден был ограничивать свою физическую активность (игры, посещение спортивных секций и др.)?
Были ли незапланированные обращения к врачу или госпитализации из-за усиления симптомов астмы?
Наличие обострений астмы
С момента Вашего последнего визита, отмечались ли у ребенка эпизоды, когда симптомы астмы становились значительно тяжелее, чем обычно?
* Если "да", то - "Что Вы думаете о причинах, которые привели к обострению астмы?"
* Если "да", то - "Что Вы делали для купирования этих симптомов?"
Мониторинг проводимого лечения
медикаментозная терапия:
* Какие лекарства сейчас принимает ребенок?
* Как часто он принимает лекарства? Как много препаратов ребенок принимает за один прием?
* Пропускал или прекращал ли больной прием препаратов по какой-либо причине?
* Отмечались ли какие-либо трудности при выполнении предписанных назначений?
* Сколько ингаляций короткодействующего ?2-агониста (или другого короткодействующего бронхолитика) ребенок получает в течение дня?
* Сколько ингаляторов [название короткодействующего ?2-агониста] ребенок использовал в течение последнего месяца?
* Пытались ли Вы использовать какие-либо другие лекарственные средства или немедикаментозные методы лечения?

побочные эффекты в период лечения:
* Имелись ли у ребенка какие-либо проблемы в период лечения (тремор, раздражительность, неприятный вкус, першение в горле, кашель, расстройство желудка)?
техника ингаляций:
* Пожалуйста, покажите, как Вы пользуетесь ингалятором.
Оценка выполнимости рекомендаций и степени удовлетворения больного от проводимого лечения
* Какие у Вас есть вопросы по программе самоконтроля и плану действий при возникновении обострения астмы?
* Какие проблемы возникают у Вас при выполнении программы самоконтроля? Плана действий при обострении?
* Кто-либо возражает против проведения противоастматического лечения, которое назначено Вашему ребенку?
* Насколько стоимость лечения астмы соответствует Вашим возможностям?
* Как мы можем улучшить лечение астмы у Вашего ребенка?

Давайте повторим наиболее важную информацию:
* В каких ситуациях Вы усиливаете терапию астмы? За счет каких лекарств?
* Когда Вы должны позвонить в клинику? Знаете ли Вы телефон, по которому можете позвонить после часов приема?
* Если Вы не можете найти меня, как Вы можете обратиться за неотложной помощью?

3. Текущий мониторинг, осуществляемый пациентом, является наиболее доступным и эффективным методом оптимизации терапии и предотвращения тяжелых обострений астмы. В основе подобного мониторинга лежат программы самоконтроля, основанные на показателях пикфлоуметрии и/или выраженности основных симптомов астмы.
Пикфлоуметрия в настоящее время является доступным методом исследования, позволяющим самому пациенту наблюдать за течением болезни и своевременно изменять тактику лечения. Метод подразумевает мониторирование показателя пиковой объемной скорости (максимальной скорости выдоха), характеризующего степень проходимости бронхов.
Субъективное ощущение бронхоспазма пациентом часто запаздывает во времени с реальным его развитием, а изменение показателей пикфлоуметрии наблюдается за несколько часов или дней до появления симптомов.
Начало развития обострения астмы регистрируется либо как падение значений относительно индивидуальной нормы больного, либо как появление "утренних провалов", либо как увеличение суточной лабильности бронхов. При наличии подобных симптомов у пациента есть возможность самостоятельно или под руководством врача усилить медикаментозное лечение, чтобы предотвратить прогрессирование обострения астмы.

<< Пред. стр. 6 (из 8) След. >>

Список литературы по разделу