ПEТРОВ В И СМОЛEНОВ И В БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДEТEЙ ВОЛГОГРАД 1998 140 С 7

Кому показана пикфлоуметрия?
* постоянный мониторинг показан всем детям со среднетяжелой и тяжелой астмой для поддержания контроля над симптомами заболевания;
* если постоянный мониторинг не используется, целесообразны короткие (2-3 недели) периоды проведения пикфлоуметрии для того, чтобы оценить состояние больного после изменения базисной терапии или при появлении неблагоприятных факторов в окружающей среде;
* в период обострения - обязателен всем детям со среднетяжелой и тяжелой астмой (является основанием для построения плана лечения);
* больным с любой степенью тяжести астмы, имеющим тяжелые обострения.

Когда и как проводится мониторинг?
* ПОС необходимо измерять утром, сразу после пробуждения пациента, до использования бронхорасширяющих препаратов (если больной их применяет). Достаточно однократного измерения ПОС в течение суток. Если утреннее значение данного показателя менее 80% от индивидуальной нормы, целесообразно более частое проведение пикфлоуметрии (2-4 раза в день, а также при появлении предвестников приступа - кашля, насморка, чихания, заложенности в груди и др.).
* Техника пользования пикфлоуметром должна быть правильной и периодически контролироваться:
* Исследование выполняется только стоя.
* Больной должен сделать глубокий вдох.
* Плотно обхватить мундштук прибора губами.
* Сделать резкий, полный, максимально сильный выдох.
* Отметить показание прибора.
* Повторить измерение 3 раза.
* Выбрать наибольшее значение и занести его в дневник или таблицу.
* Больной должен пользоваться одним и тем же пикфлоуметром.
* В основе плана самоконтроля пациента должны лежать индивидуальная норма значения ПОС.

Как определить индивидуальную норму ПОС?
Под индивидуальной нормой ПОС обычно понимают лучшее индивидуальное значение показателя, полученное в период ремиссии заболевания при непрерывном мониторинге.
Для этого в течение двух-трех недель больной регистрирует значение ПОС 2-4 раза в день, записывая в дневник максимальное значение из трех попыток. Наибольшее значение обычно отмечается в послеобеденное время после назначения больному максимальной базисной терапии, приведшей к стабилизации его состояния. У больных с очень тяжелым течением заболевания может потребоваться назначение короткого курса пероральных кортикостероидов для определения индивидуальной нормы ПОС.
В качестве индивидуальной нормы обычно используется наибольшее значение ПОС, встречающееся в дневнике более 3-4 раз.
Иногда в дневнике больного имеется единичное значение, которое значительно превышает остальные величины ПОС. Это может быть связано с феноменом плевка (особенно, если загубник пикфлоуметра мал), кашлем в прибор или другими причинами. Необходима осторожность для того, чтобы избежать выбора данного значения в качестве индивидуальной нормы.
Необходима периодическая (каждые 6 месяцев) корректировка индивидуальной нормы ПОС, что может быть связано с продолжающимся ростом ребенка или прогрессированием заболевания.
Использование возрастных норм ПОС (приложение 10) у больных с астмой мало применимо вследствие значительной вариабельности данного показателя.

Как построить план самоконтроля?
* при сохранении утреннего значения ПОС более 80% от индивидуальной нормы состояние больного расценивается как стабильное, он должен продолжать базисную терапию в прежнем объеме (зеленая зона);
* при снижении ПОС до 50-80% от индивидуальной нормы необходимо предпринимать мероприятия по увеличению объема лечения (желтая зона);
* ПОС менее 50% свидетельствует о тяжелом приступе астмы и требует проведения неотложных лечебных мероприятий (красная зона).
План самоконтроля ребенка с астмой включает в себя значение ПОС, рассчитанное для каждой зоны на основе лучших индивидуальных показателей, перечисление признаков и симптомов, характерных для каждой зоны и мероприятия по лечению ребенка в домашних условиях. Доказано, что планы самоконтроля выполняются лучше, когда они представлены пациентам в письменном виде (см. приложение).

Как должна усиливаться терапия при начинающемся обострении астмы?

Величина ПОС Лечебная тактика Более 80% от индивидуальной нормы Изменения плана лечения не требуется (продолжение использования противовоспалительных средств, которые были ранее назначены). От 50% до 80% от индивидуальной нормы Сделать 2 дополнительные ингаляции ?2-агониста, через 20-30 минут повторно измерить ПОС. Если показатель не изменился, сделать еще 2-4 ингаляции ?2-агониста, через 20 минут снова измерить ПОС. Если величина ПОС сохраняется ниже 80% от индивидуальной нормы удвоить дозу базисного противовоспалительного препарата (например, ингаляционного кортикостероида) или дополнительно начать прием пролонгированного бронходилататора. Связаться с врачом для обсуждения дальнейшего плана действий. Менее 50% от индивидуальной нормы Это значение - сигнал тревоги. Необходимо немедленно сделать 2-6 ингаляций ?2-агонистов и повторно измерить ПОС через 20-30 минут. Если величина показателя не возрастает, необходимо немедленно связаться с врачом. Одновременно рекомендуется принять внутрь кортикостероиды (приблизительно 30 мг преднизолона в качестве начальной дозы).
На подобное обострение может быть разработан более детальный план действий, включающий перечень мероприятий на первые 2 часа лечения.

Примеры ведения дневников пикфлоуметрии.

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с хорошо контролируемой астмой.
Пн Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс. Пн Вт. Ср. Чт. Пт. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в 600 550 500 450 400 80% 350 300 250 50% 200 150 100 50 0 Показатели высокие (более 80% от индивидуальной нормы), находятся почти на одной прямой (суточная лабильность бронхов низкая), с небольшими отклонениями в течение суток и изо дня в день (ребенок в ЗЕЛЕНОЙ ЗОНЕ).

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с начинающимся обострением астмы.
Пн Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс. Пн Вт. Ср. Чт. Пт. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в 600 550 500 450 400 80% 350 300 250 50% 200 150 100 50 0 ПОС снижается в течение нескольких дней, увеличивается разрыв между утренними и вечерними значениями. Ребенок в ЖЕЛТОЙ ЗОНЕ, необходимо усиление терапии.

Дневник пикфлоуметрии у ребенка с тяжелым обострением астмы.
Пн Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс. Пн Вт. Ср. Чт. Пт. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в 600 550 500 450 400 80% 350 300 250 50% 200 150 100 50 0
Резкое падение показателей пикфлоуметра в течение 2х дней. Ребенок в КРАСНОЙ ЗОНЕ, требуется срочное медикаментозное вмешательство.

Глава 5. Контроль над факторами окружающей среды, ухудшающими течение астмы.

Выявление факторов окружающей среды, ухудшающих течение астмы, показано всем детям, имеющим персистирующие (круглогодичные) симптомы заболевания и получающим регулярную терапию. При этом важно:
* установить возможный контакт с аллергенами;
* оценить чувствительность к сезонным аллергенам;
* провести кожные скарификационные пробы с бытовыми, эпидермальными (а в ряде случаев - грибковыми) аллергенами или определить уровень соответствующих аллерген - специфических IgE;
* оценить значимость результатов аллергологического обследования, соотнести их с анамнезом больного.

Стандартные элиминационные мероприятия при любой степени тяжести бронхиальной астмы.
Больной должен избегать:
* контакта с аллергенами, к которым имеет сенсибилизацию;
* контакта с табачным дымом;
* мест, где высок уровень воздушных полютантов;
* употреблять продукты, к которым имеется гиперчувствительность, а также продукты, содержащие сульфиты;
* использовать бета-блокаторы;
* принимать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, если к ним имеется гиперчувствительность. У больных с тяжелым течением заболевания необходимо соотносить возможный риск от использования препаратов с их потенциальным положительным действием.
Целесообразно активное лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение астмы:
* ринита,
* синусита,
* гастроэзофагеального рефлюкса.
Также, всем больным с круглогодичными симптомами астмы рекомендовано проведение ежегодной противогриппозной вакцинации.
Ниже приведены вопросы, обычно используемые для оценки факторов, которые могут приводить к ухудшению течения астмы, предложенные Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, panel II, 1997.
Вопросник для выявления факторов,
способных ухудшать течение бронхиальной астмы

Ингаляционные аллергены
У Вашего пациента круглогодичные симптомы? (Если "нет" - переходите к следующему разделу)
* Есть ли у Вас внутри дома домашние животные? Какие именно?
* Есть ли помещения с высокой влажностью или сыростью (включая подвал)? [подразумевается наличие клещей домашней пыли или грибов]
* Имеются ли на стенах дома видимые грибки? [подразумевается грибковая сенсибилизация]
* Видел ли больной тараканов дома в течение последнего месяца? [подразумевается возможная сенсибилизация к тараканам]
* Возможность сенсибилизации к клещам домашней пыли должна обсуждаться всегда, кроме случаев, когда больной проживает в засушливом районе и не использует системы искусственного микроклимата.
* Имеются ли сезонные ухудшения состояния? Если "да", то когда они возникают:
* ранней весной [деревья];
* в конце весны [травы];
* в конце лета и осенью [сорняки];
* летом и осенью [Alternaria, Cladosporium].
Курение
* Ваш пациент курит?
* Курит ли кто-нибудь у него дома?
* Курит ли кто-нибудь в детском саду (школе, на рабочем месте)?
Контакт с ирритантами и поллютантами
* Имеются ли дома у больного печи или камины, которые топятся дровами?
* Есть ли другие источники огня или калориферы в помещении?
* Имеется ли у больного контакт с испарениями, запахом парфюмерии, бытовыми аэрозолями, чистящими средствами?
Профессиональная сенсибилизация
* Отмечаются ли у больного кашель или одышка в течение недели, которые уменьшаются в выходные дни, когда он не посещает работу?
* Появляется ли насморк, слезотечение или покраснение глаз сразу после прихода на работу?
* Имеются ли сходные симптомы у его коллег?
* С какими веществами больному приходится иметь дело на работе? [оценить проф. сенсибилизацию]
Риниты
* Имеется ли у больного постоянная или сезонная заложенность носа или насморк?
Гастроэзофагеальный рефлюкс
* Есть ли у больного изжога?
* Бывает ли отрыжка кислым или горьким?
* Отмечались ли у больного кашель, одышка, свистящее дыхание в ночное время в течение последних 4 недель?
* Отмечался ли у ребенка кашель непосредственно после рвоты? Отмечается ли усиление одышки и кашля после приема пищи?
Гиперчувствительность к сульфитам
* Отмечалась ли у больного одышка, кашель, укорочение дыхания после употребления креветок, сухофруктов, полуфабрикатов из картофеля, пива или вина?
Гиперчувствительность к лекарствам
* Какие лекарства больной принимает в настоящее время?
* Использует ли больной глазные капли? Какие именно?
* Принимает ли пациент препараты, содержащие бета-блокаторы?
* Принимает ли больной аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты?
* Отмечались ли симптомы астмы после приема этих препаратов?

Мероприятия по уменьшению экспозиции факторов окружающей среды, приводящих к ухудшению течения астмы

Аллергены
* эпидермис животных: удалить животных из дома или, как минимум, не допускать появления животных в спальне и герметично закрыть спальню для предотвращения попадания туда эпидермиса;
* клещи домашней пыли:
-обязательные: закрыть матрасы и подушку покрытиями, непроницаемыми для аллергенов или стирать их еженедельно; стирать постельное белье 1 раз в неделю в горячей воде при температуре более 80? C для уничтожения клещей;
-возможные: уменьшить влажность внутри квартиры < 50%, удалить ковры из спальни, не спать на мебели, не имеющей аллерген - непроницаемых чехлов, удалить ковровые покрытия в других комнатах.
* тараканы: использовать инсектициды и ловушки для тараканов. Не оставлять открытыми пищевые продукты и кухонный мусор;
* пыльца (с деревьев, трав или сорняков) и плесневые грибки: для уменьшения контакта не рекомендуется выходить из помещения в период цветения растений, особенно в послеобеденное время, не рекомендуется открывать окна.
Табачный дым
* рекомендовать больному и членам его семьи прекратить курение или курить вне помещения;
* обсудить меропроиятия по уменьшению экспозиции табачного дыма в школе, на рабочем месте.
Загрязняющие и раздражающие вещества помещений и окружающей среды.
Рекомендуется устранить:
* печное отопление или камины;
* невентилируемые источники огня и калориферы;
* воздействие других ирритантов (парфюмерии, бытовых аэрозолей, чистящих средств и др.)

Глава 6. Образование детей с бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма требует от ребенка и его семьи соблюдения целого ряда ограничений, особого уклада жизни, проведения длительной и, подчас сложной, медикаментозной терапии. От выполнения данных условий в значительной степени зависит успех разработанной программы лечения.
Кроме того, сама тяжесть симптомов астмы, их повторяемость, наличие угрожающих обострений, зависимость ребенка от факторов окружающей среды нередко приводят к формированию психоэмоционального напряжения в семье, истощению сил ребенка и его родителей, что неизбежно оказывает влияние на результаты лечения данного заболевания.
Для повышения эффективности терапии астмы, активной интеграции детей и их родителей в процесс лечения, в последние годы разработаны и начали широко применяться образовательные программы для больных.
Обучение больного астмой в настоящее время рассматривается, как реализация права пациента знать о своей болезни и самому о себе заботиться.
Основной задачей образования детей с астмой является создание атмосферы активного партнерства между лечащим врачом, ребенком и его родителями. Результатом подобного партнерства неизбежно является повышение эффективности терапии, лучший контроль над симптомами заболевания, устранение психологического напряжения в семье, вызванного болезнью ребенка.
Образование ребенка должно начинаться с момента постановки диагноза и продолжаться на каждой ступени лечения астмы. Образовательные программы должны включать больных с любой степенью тяжести, при этом наибольшее внимание необходимо уделять пациентам с тяжелым течением заболевания.
Основной акцент при проведении образовательных программ целесообразно делать на целях и мотивах лечения (повышение качества жизни, нормальная переносимость физической нагрузки) в терминах, понятных для больного.
Необходимо контролировать приверженность лечению путем открытого обсуждения проблем, возникающих в процессе проводимой терапии, индивидуализации рекомендаций, а при необходимости - и корректировки плана лечения. Корректировка плана лечения может быть основана на индивидуальных целях и ожидаемых результатах лечения больного, при этом в выполнение плана лечения должны вовлекаться другие члены семьи.
Для каждого больного должен быть разработан план самоконтроля, подразумевающий изменение объема терапии по данным пикфлоуметрии (см. приложение 11). На случай обострения необходимо разработать письменный план действий (кризисный план).
Образовательные программы могут быть реализованы в виде индивидуальных или групповых ("Астма-школы") занятий.

Основные принципы обучения больных.
1. Соглашение о целях:
* "бронхиальная астма - хроническое заболевание, требующее длительного лечения, а не острый эпизод";
* основные задачи лечения:
* профилактика симптомов;
* предупреждение, раннее и эффективное лечение обострения;
* снижение частоты экстренных госпитализаций;
* исключение развития побочных эффектов от лекарственных средств;
* уменьшение зависимости ребенка от своей болезни и улучшение качества жизни больного (нормальный сон, нормальная двигательная активность, занятие спортом);
* необходима разработка индивидуального плана самоконтроля, который позволит больному самому корректировать проводимое лечение, однако самоконтроль не означает самолечения;
* план самоконтроля является динамичным и изменяется при изменении тяжести астмы, при взрослении и росте ребенка.
2. Демонстрация навыков:
* дети и родители должны продемонстрировать элементы оказания помощи (пользование ингалятором, спейсором, пикфлоуметром и др.);
* обязательно рассмотрение плана кризиса (семья должна знать, кто и когда должен увеличить терапию, вызвать врача или госпитализировать в больницу);
* демонстрация ведения дневника симптомов (на протяжении всего периода обучения).
3. Повторение:
* основная информация должна повторяться 2-3 раза в течение периода обучения;
* часть информации необходимо дублировать во время посещений врача;
* больной обязательно должен получать буклеты или брошюры, содержащие наиболее важную информацию в письменном виде.
4. Позитивное закрепление:
* успех в лечении, желательно, должен быть достигнут уже во время реализации образовательной программы (необходима определенная длительность этих программ - не менее 4-6 недель);
* важна похвала врача или инструктора, ведущего "астма-школу" при любом успехе ребенка.
Программа индивидуального образования
ребенка с бронхиальной астмой
(в рамках амбулаторного приема).

Вопросы Информация Навыки Рекомендации для начального визита Какие аспекты астмы Вашего ребенка беспокоят Вас больше всего?

Чего Вы ожидаете от этого визита?

Чего Вы ожидаете от лечения астмы?

Какие занятия Вашего ребенка ограничены из-за астмы? Хотели ли Вы, чтобы эти ограничения исчезли?

Какие лекарства Вы пытались принимать для лечения астмы?

Какие у Вас есть ко мне вопросы? Что такое астма?
Хроническое легочное заболевание. Дыхательные пути воспалены и сужены. Они становятся очень чувствительными к внешним факторам. Появляется затруднение дыхания.
В лечении астмы используется два типа лекарственных средств:
* средства длительного контроля, которые предотвращают симптомы за счет уменьшения воспаления;
* средства, устраняющие приступ за счет расслабления мышц бронхов.
Отнести все препараты, которые получает больной, к одной из групп.
В каких случаях и куда необходимо обращаться за врачебной помощью. Продемонстрировать технику пользования ингалятором/ спейсором.
Навыки самоконтроля:
* распознавание, оценка тяжести и частоты симптомов;
* выявление симптомов, свидетельствующих о необходимости усиления терапии (ночные приступы, увеличение потребности в бронхолитиках, снижение переносимости физических нагрузок).
Разработать простой письменный план самоконтроля и план действий при обострении астмы.
Рекомендации для второго визита (через 2-4 недели). Задать уместные вопросы из предыдущего раздела, а также:
Какие лекарства Вы принимали?
Как и когда Вы их принимали?
Были ли какие-либо проблемы из-за приема лекарств?
Покажите, пожалуйста, как Вы используете свой ингалятор?

Напомнить больному, что он должен приносить все свои лекарства и пикфлоуметр на каждый прием.
Больной должен провести самостоятельную оценку течения астмы на основании выраженности симптомов и показателей пикфлоуметрии. Скорректировать, если необходимо, план самоконтроля.
Рассмотреть и скорректировать план действий на случай обострения астмы.
Проанализировать дневник и технику проведения пикфлоуметрии.
Оценить технику использования ингалятора/ спейсора. Рекомендации для третьего визита. Задать уместные вопросы из предыдущих разделов, а также:
Какие факторы дома, в школе вызывают обострения Вашей астмы?
Опишите ситуацию, при которой Вы должны позвонить врачу или обратиться за неотложной помощью.
Какие вопросы у Вас есть относительно плана самоконтроля? Мы можем сделать его проще?
Были ли какие-либо проблемы, связанные с приемом лекарств? Обсудить стратегию элиминационных мероприятий:
* как выявить дома, в школе, на работе контакт с факторами, приводящими к ухудшению течения астмы;
* мероприятия по уменьшению экспозиции домашней пыли и эпидермальных аллергенов;
* как избегать сигаретного дыма (активно и пассивно).

Провести анализ всех лекарств, которые принимает больной.

Интерпретировать данные пикфлоуметрии и дневники симптомов.
Оценить технику использования ингалятора/ спейсора.
Оценить технику пикфлоуметрии.
Рассмотреть и скорректировать, если это необходимо, план самоконтроля.
Рассмотреть и скорректировать, если это необходимо, план действий на случай обострения астмы. Рекомендации для последующих визитов. Задать уместные вопросы из предыдущих разделов, а также:

Как Вы пытаетесь устранить факторы, вызывающие обострение астмы?

Покажите, пожалуйста, как Вы пользуетесь своим ингалятором? Повторение и закрепление основных положений:
* о причинах и течении заболевания;
* об элиминационных мероприятиях дома, в школе, на работе;
* о медикаментозной терапии.
Анализ дневников:
* пикфлоуметрии;
* симптомов. Оценить технику использования ингалятора/ спейсора.
Оценить технику пикфлоуметрии.
Рассмотреть и скорректировать, если это необходимо, план самоконтроля.
Рассмотреть и скорректировать, если это необходимо, план действий на случай обострения астмы.
Программа образования ребенка с бронхиальной астмой
в рамках "астма - школ".
Одной из наиболее эффективных и распространенных форм обучения родителей и детей являются занятия в "Астма-школах".
В "астма - школе " родители и дети убеждаются в том, что они не одиноки в своих проблемах, что им хотят помочь врачи и ученые-специалисты. Все участники образовательной программы объединены одним желанием - избавить детей от тяжелых симптомов астмы, обеспечить контроль над болезнью.

Принципы составления групп больных
для обучения в "астма - школе":

<< Пред. стр. 7 (из 8) След. >>

Список литературы по разделу