<< Пред.           стр. 2 (из 6)           След. >>

Список литературы по разделу

  Высказывания, которые классифицируются как дружеская беседа между девушкой и психологом, довольно редки на любом из этапов, но их количество стремительно увеличивается на 10-м этапе. Этот типичный феномен уже комментировался (см. пункты 11,12).
  Очевидно, что это исследование, несмотря на то, что в нем использовались другие методы и иная терминология, является описанием терапии, которое поразительно напоминает более субъективный анализ лечебного процесса, описанного в этой главе. Естественно, оно оправдывает дальнейшую работу над проверкой гипотезы о том, что умело проводимые лечебные беседы - это единый процесс, представляющий собой сложную цепочку, где один элемент следует за другим. Далее мы более детально рассмотрим каждый из этих элементов.
 
 
  ЧАСТЬ II. ВВЕДЕНИЕ В КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
  Глава 3
 
  Когда применяется консультирование
 
  Независимо от типа консультирования и ситуации, в которой консультант осуществляет свою работу, большинство самых важных решений, могущих повлечь за собой либо успех, либо неудачу в лечении индивида, принимаются уже на первом сеансе. Слишком часто эти решения принимаются консультантом неосознанно или с опорой на "клиническое чутье", а не на более прочном основании. Целью этой главы является анализ проблем, встающих перед консультантом при первой встрече с клиентом, а именно: проблемы определения того, какой терапевтический подход может быть использован в том или ином случае, какие элементы ситуации составят фокус терапии, а также четкая формулировка этих вопросов для того, чтобы выбранный метод можно было применить, исходя из наблюдаемой реальности, а не на ощупь или интуитивно.
 
  Появление клиента. Очень много внимания уделяется огромному разнообразию проблем, симптомов и предпосылок, которые специалист или консультант обнаруживает в поведении клиентов. И слишком мало времени отводится многообразию установок индивида в отношении предполагаемой помощи и влиянию этих установок на весь терапевтический процесс. Давайте рассмотрим несколько таких вариантов установок клиента по отношению к оказываемой ему помощи.
  Возьмем, к примеру, случай с мальчиком, которого привел в клинику судебный исполнитель. Мальчик был угрюм и необщителен. Он, очевидно, считал психолога помощником судьи и сопротивлялся любому дружескому обращению. Каждым своим жестом, каждой интонацией он пытался показать, что ему не нужна предлагаемая помощь и что он находится в клинике против своей воли. Возможно ли консультирование в таком случае? Другой пример: молодая девушка, которая сама пришла к консультанту в колледже явно в состоянии глубокого стресса, уверенная в том, что здесь она найдет помощь и что она должна поговорить с терапевтом немедленно. Налицо сильное желание получить помощь. Совершенно другая установка встречается у ребенка, которого привела в клинику его мать. Он может сопротивляться лечению, поскольку оказывает сопротивление матери. Он вполне может быть довольно безразличен к процедуре в целом. Он может бояться ее из-за сходства обстановки с врачебным кабинетом. Довольно редко такой ребенок действительно стремится к помощи. Он приходит потому, что этого хотят родители. Еще один пример клинического контакта, когда студента направляет на сеанс к консультанту декан факультета либо из-за неуспеваемости, либо по каким-то другим причинам. Такой студент вполне может нуждаться в помощи и может, до некоторой степени, это осознавать. Скорее он пассивно подчиняется консультанту, в целом желая помощи, но без всякого намека на проявление инициативы в этом процессе.
  Таковы некоторые нюансы установок в отношении терапевтической и консультативной помощи. Консультант может ассоциироваться со всем, против чего восстает индивид, а может восприниматься как человек, способный ответить на все вопросы и решить все проблемы. Индивид желает пройти лечение и считает это достаточно простым делом, или он ведет себя подобно человеку, который позже признается, что, уже приняв решение обратиться за помощью, ходил взад и вперед перед дверью кабинета, прежде чем набрался наконец мужества войти.
  Когда мы осознаем, что все многообразие установок пациентов в отношении помощи консультанта прямо пропорционально количеству существующих проблем, а также самому многообразию людских типов, то мы начинаем понимать истинную сложность ситуации. Индивид с глубоко скрытыми эмоциональными конфликтами, ожесточенный правонарушитель, подросток, вызывающий раздражение родителей, студент, мучающийся от неправильного профессионального выбора, работник, не любящий свою работу, - все это составляющие общей картины, которую мы должны принимать во внимание. Мы должны также знать различия в способностях и свойствах людей, их устойчивость и неустойчивость, умственные дефекты, степень развития интеллекта. Имея в виду все эти основные переменные, а также уникальные индивидуальные ситуации, не поддающиеся классификации, мы можем задаться вопросом: можно ли выделить те принципы, зная которые консультант мог бы осуществлять свои выводы по конкретному случаю с большей ясностью?
 
  Какой тип лечения рекомендуется? В идеальном случае консультант предпочел бы отложить решение вопроса о том, какой терапевтический подход использовать до того времени, пока он внимательно ознакомится с клиентом и его проблемами. В реальности это невозможно. Зачастую диагностирование на первой стадии преграждает путь успешному консультированию. Поэтому необходимо тщательно продумать лечение точно с того момента, когда клиент появляется в кабинете, или даже до его прихода, если имеется предварительная информация в виде истории болезни или отчета из школы. Консультант должен постоянно задавать себе разного рода вопросы, ответы на которые и послужат решающим фактором для выбора того или иного метода лечения. Мы рассмотрим некоторые из этих вопросов с тем, чтобы проанализировать их значение в процессе терапии.
 
 
  Некоторые основные вопросы
 
  Находится ли клиент в состоянии стресса? Одно из первых заключений, которое грамотный специалист должен сделать сразу, - до какой степени клиент погружен в состояние напряжения или стресса. Консультант может помочь только тогда, когда имеет место состояние определенного психологического дистресса, возникающего из состояния некоего дисбаланса. Такие стрессы изначально и практически всецело могут иметь психический характер, и в их основании может лежать конфликт потребностей. Социально неприспособленный студент хочет стать более приспособленным и в то же время стремится защитить себя от чувства униженности и неполноценности, которые переживает в случае, когда пытается вступить в те или иные социальные отношения. Другого индивида могут разрывать на части сильные сексуальные желания, с одной стороны, и чувство вины - с другой. Чаще всего стресс вызван, по крайней мере отчасти, требованиями окружающей среды, вступающими в конфликт с потребностями индивида. Брак, например, накладывает на молодого человека новое обязательство - зрелую адаптацию, и это обязательство может переживаться как противоречащее его собственному желанию быть зависимым или его потребности видеть в сексе табу, или его потребности доминировать и подчинять. В других случаях требования внешней среды могут исходить от социальной группы. Хулиган из окрестной шайки может либо вообще не чувствовать никакого внутреннего конфликта по поводу своей деятельности, либо переживать его в незначительной степени, но стресс или напряжение появляются у него тогда, когда предъявляемые компанией стандарты вступают в противоречие с его собственными. Студент может вообще не переживать по поводу своей низкой успеваемости до тех пор, пока наказание со стороны руководства или преподавателей колледжа не вызовет в нем психологического стресса. Мы слишком долго - в основном, благодаря классической фрейдистской традиции - воспринимали конфликт как внутренний, психический феномен, не учитывая того, что в любом конфликте содержится весомая культуральная составляющая и что во многих случаях конфликт порождается определенным новым требованием культуры, которое вступает в противоречие с потребностью индивида.
  Лечение средой может успешно использоваться даже при отсутствии такого напряжения. Например, шайку хулиганов можно - за счет обеспечения лучшего лидерства и хороших рекреационных условий - постепенно переориентировать с противозаконной деятельности на нормальную социальную активность, сделать это корректно, без острых конфликтов между их собственными нормами и нормами сообщества.
  Это справедливо и в отношении консультирования и психотерапии. Они могут быть эффективны лишь в том случае, когда существует конфликт потребностей и требований, который порождает напряжение и нуждается в разрешении. По сути, наиболее точно это можно выразить следующим образом: прежде чем будет достигнут терапевтический эффект, напряжение, вызванное конфликтом, должно быть болезненнее для индивида, нежели стресс от попытки разрешить этот конфликт.
  Это утверждение необходимо проверить, что может стать поводом для экспериментального исследования. Его мог бы подтвердить клинический опыт. К примеру, было интересно изучать процесс лечения в тех случаях, когда происходило временное освобождение от ситуации, порождающей конфликт. Шестнадцатилетняя девушка освоила асоциальное поведение, что в значительной мере было обусловлено потребностью в социальном признании и любви, а эта потребность, в свою очередь, изначально была вызвана отказом от нее собственной матери. Девушка была помещена в школу для трудных подростков, где психолог проводил с ней терапевтические сеансы. Энн достигла некоторого прогресса в ходе бесед, однако не могла полностью принять тот факт, что мать отказалась от нее. Она всегда находила оправдания тому факту, что мать не писала и не навещала ее. Она волновалась, поскольку считала, что, должно быть, с ее матерью произошел несчастный случай. Или же она боялась, что ее мать тяжело больна. "Если что-то случится с моей матерью, у меня больше никого не останется". Консультант спросил ее: "Ты не чувствуешь, что есть еще кто-то, кто заботится о тебе?" Энн ответила: "Да, есть, но никто другой не любит меня так, как мама". Она продолжает утверждаться в этой фантазии о любящей матери и лишь частично чувствует реальность своей отверженности и одиночества. Более чем вероятно, что если бы терапия началась в тот момент, когда она еще жила дома, то главный конфликт был бы прочувствован глубже и точнее, поскольку именно поведение матери постоянно возрождало и подкрепляло чувство депривации.
  Другой пример, имеющий отношение к данному вопросу, - случай с пятнадцатилетним мальчиком с неординарными умственными способностями, проблема которого состояла в навязчивом желании красть женское нижнее белье, что несколько раз приводило его к конфликту с законом. Преподаватель направил его к клиницисту. Мальчик находился в состоянии стресса, но в той же мере имело место амбивалентное отношение к получению помощи. В течение ряда встреч он вновь и вновь демонстрировал искреннее желание помощи и в то же самое время считал невозможным откровенно говорить о своих чувствах и ощущениях. Клиническое объяснение этой терапевтической неудачи состоит в том, что болезненность осознания собственных сексуальных чувств, выхода на поверхность глубоко вытесненных установок - это гораздо большее потрясение и страдание, чем дистресс жизни с проблемой риска быть уличенным или арестованным. Его желание быть нормальным, избавиться от своего поведения недостаточно сильно, чтобы перевесить тягостную боль от встречи со своими "порочными" импульсами. Нельзя удержаться от размышлений по поводу того, что могло бы в данном случае изменить этот баланс в позитивную сторону. Вероятно, настоящий арест и страх заключения могли бы до такой степени усилить стрессовое состояние, что в результате он стал бы доступен для психотерапии. Необходимо дальнейшее изучение этой проблемы равновесия, в зависимости от которого консультирование в одном случае возможно, а в другом - нет.
  Приведем пример, в котором ситуация менее драматична, но можно ясно проследить изменение в соотношении противодействующих факторов. Этот случай записан на фонограмму.
  Артур - двадцатилетний студент колледжа, третьекурсник. Его направили к консультанту в соответствии с требованиями курса навыков обучения, о котором уже упоминалось ранее. На первой беседе он вскользь дает понять, что перед ним стоит серьезная проблема профессионального выбора, но акцентирует внимание на низком уровне собственной успеваемости. В одном месте беседы он обобщает то, чего хочет достигнуть в ходе сеансов: "Вот моя задача: во-первых, решить, чем я хочу заниматься, а во-вторых, повысить оценки - это другая, совершенно конкретная задача". На второй и на третьей беседах он продолжает целенаправленно обсуждать внешнюю проблему успеваемости, а на четвертой становится более откровенным и говорит, что боится более масштабной проблемы - профессионального выбора. Проиллюстрируем это отрывком из фонограммы. Артур говорит о том, насколько важны установки - если думаешь, что провалишься на экзамене, возненавидишь предмет, и наоборот. Вот продолжение беседы:
 
  К. Иногда ты так думаешь о предмете, а иногда нет.
  С. Да, это так. Иногда все как будто против тебя, а иногда все идет как по маслу, но мне нравились все предметы в этой четверти, поэтому все должно завершиться в мою пользу.
  К. Видимо, поэтому тебе намного легче отложить те проблемы, которые появятся в конце четверти.
  С Да, я думаю, что так. (Пауза и смех.) В конце четверти проблема будет сводится к тому, какие предметы выбрать на следующую четверть, и все такое.
  К. Тем не менее ты не любишь думать об этом, да?
  С. О боже, нет! (Смеется.) Мне не нравится об этом думать до тех пор, пока не придет время. Ну, я уже думал, когда у меня было свободное время, пытался определить, что выбрать в следующей четверти, и все такое, но, э-э, я не знаю, это как раз то, что хочется отложить на потом.
  К. Ты хочешь отложить это, если сможешь?
  С. Да, верно.
  К. Это одна из вещей, которая...
  С. Которую не следует делать, я знаю.
  К. Нет, хорошо, ты думаешь, что окружающие не одобрят этого. Это одна из причин, почему у тебя двойственное чувство в отношении твоего визита сюда, потому что здесь всегда есть риск того, что тебе придется думать о том, что ты лучше отложил бы на потом.
  С. Да, может быть, подозреваю, что так.
  К. Ведь гораздо удобнее отложить их, не так ли?
  С. Да, так. Но окружающие (пауза)... было бы лучше, если бы не приходилось их откладывать, это очевидно.
  К. Но иногда требуется мужество, чтобы заставить себя подумать об этих проблемах заранее. (Очень длинная пауза.)
  С. Что вы думаете о самом процессе учебы, э-э, какой, на ваш взгляд, лучший способ учиться на среднем уровне? Как вы думаете, нужно сделать конспект нового материала, а потом просматривать его и особенно те места, которые не знаешь, или... (Он продолжает в том же духе.)
 
  Это стандартная ситуация, но несколько необычная в том, что клиент так откровенно заявляет о своей установке. Его в некоторой степени беспокоит проблема конфликтов, связанная с профессиональным выбором. Он даже чувствует, что момент давления приближается и рано или поздно он будет вынужден принять какое-то решение. Однако, пока конфликт не обострится под действием социальных факторов, он не может встретиться с ним в процессе консультирования. Когда консультант помогает ему ясно осознать, что он избегает этой проблемы, наступает длительная пауза, в течение которой студент, несомненно, принимает некое решение. Что это за решение, можно понять из его последующих слов, в которых он меняет тему, уходя от любых связанных с профессией вопросов, и оставшееся время полностью посвящает обсуждению деталей, касающихся успеваемости.
  Некоторые отрывки из следующей беседы показывают, как, используя нажим и давление, можно снова вернуться к интересующему вопросу и хотя бы отчасти сделать клиента открытым для помощи консультанта. Студент начинает беседу с рассказа о каких-то весьма приятных результатах проверочных экзаменов.
 
  К. Вы чувствуете, что все идет довольно хорошо.
  С. М-м. Вчера утром я встретился с мисс Дж. в кабинете декана и получил свое расписание на следующую четверть, и она хочет, чтобы я занимался изобразительным искусством в следующей четверти, и еще она посчитала, что для меня будет полезна социология и литература - тоже. Я не знал, что выбрать, и подумал, что стоит пойти и посоветоваться с ней. Она сказала, что в любое время я могу прийти и спросить ее, вот что она посоветовала.
 
  Это утверждение на самом деле весьма красноречиво. Артур, видимо, полностью избегает конфликта. Он дает понять - он делает лишь то, что ему говорят, и не принимает на себя ответственность за решение. Кроме того, он дает понять, что, если консультант не решит за него его проблемы, он сможет найти другого, который сделает это. Он продолжает описывать в подробностях предметы, которые хочет выбрать, упоминая о том, что еще не знает, выбрать ли математику.
 
  С. Я знаю, что она могла бы помочь мне с физикой, но, поскольку у меня уже была математика в двух семестрах, мне кажется почему-то, что никакой пользы уже не будет.
  К. Получается, что, довольно много размышляя о своих предметах, ты также пытаешься получить совет от других, да?
  С. М-м, я не знаю, кажется, я сказал вам, что на прошлой неделе был в полном замешательстве по поводу того, что изучать в следующем семестре, но думаю, что это будет изобразительное искусство, так как преподаватель сказал, что я делаю большие успехи, и мне самому это нравится. Мне представляется, что этот предмет учит обращать внимание на детали, учит выражать себя, учит работать руками, и - я знаю - я думаю, это мне вообще во многом помогает.
  К. Мне это интересно, потому что сейчас ты говоришь то, что думаешь о занятиях изобразительным искусством, и это кое-что значит для меня, учитывая то, что мисс Дж. и другие считают, что тебе это нужно. Да. это интересно и об этом стоит поразмышлять, но я все-таки думаю, что самое верное решение - это твое личное решение.
  С. Конечно. Я уверен, что хочу заниматься этим, поскольку - ну, мне это нравится и на первом курсе у меня довольно неплохо получалось...
 
  Здесь можно заметить, что клиент хотя и незначительно, но до некоторой степени принимает на себя ответственность за выбор. После дальнейшего краткого обсуждения всех "за" и "против" он рассказывает, что ему пришлось столкнуться с некоторыми внутренними противоречиями, вызываемыми сложившейся учебной ситуацией.
 
  К. Интересно, на прошлой неделе ты чувствовал, что хотел бы отложить эти вопросы насколько возможно, а на этой неделе ты...
  С. Ну, на этой неделе у меня вдохновение. (Смех.) Я думал... я увидел нескольких ребят с дневниками, это были новички, и я подумал...
  К, Кого ты увидел?
  С. Я увидел нескольких новичков с их дневниками...
  К. А, да.
  С. Я подумал о том, что они такие юные, и я спросил: "Эй, когда понадобятся эти дневники?" Они ответили: "Мы должны иметь их при себе в пятницу", и я подумал: "Артур, ты должен поработать". (Оба смеются.) Поэтому я тут же пошел к мисс Дж....
 
  Он продолжает рассуждать, правильно ли выбрал курсы, демонстрируя оба полюса своего амбивалентного отношения к ситуации принятия решения.
  Беседа продолжается:
 
  К. Правильно ли я понял, что теперь твое расписание на следующий семестр составлено удачно?
  С. М-м, да. Если будет возможность, я дома продумаю, как распределить время, исходя из расписания, чтобы у меня уже были представлены и предметы, и время занятий, и все такое, а потом вообще забуду об этом до начала следующего семестра. (Смеется.) Мне слегка полегчало...
  К. Тебе не хочется думать о своем плане даже после того, как ты уже составил его?
  С. Нет. Я просто хочу забыть об этом и начать думать о чем-нибудь другом. Испытываешь своего рода облегчение, когда заканчиваешь какое-то дело. Я там видел много ребят. У них были тетради, карандаши, они почесывали голову (смеется), должно быть, писали что-то, а потом будут над этим ломать головы (смех), о, боже!
  К. Это большое дело - решить, в каком направлении идти, решить, что делать. И все это серьезная работа, да?
  С. Точно. (Пауза.) Я до сих пор не знаю, что делать дальше. Я имею в виду, какую профессию выбрать.
  К. Ты об этом тоже немного думал, да?
  С. Да, м-м, но я еще не знаю, какой путь выбрать.
  К. Ты не хочешь поделиться со мной мыслями по этому поводу?
  С. О, я не знаю... мой дядя всегда говорил, что я должен заняться музыкой, и он спорит со мной каждый раз, когда мы встречаемся. Он спрашивает меня, почему бы мне не стать музыкантом, и, ну... сперва у меня была на уме опто-метрия, и - тогда я стал думать об оптометрии. И я поговорил с некоторыми ребятами, которые изучают остеопатию, и они сказали, что это отличная сфера деятельности, куда стоит пойти. И вот сейчас передо мной три основных предмета - это музыка, остеопатия и оптометрия. Я имею в виду - это то, над чем я думаю...
 
  С этого момента Артур стал исследовать собственную проблему профессионального выбора и конструктивно работать над ней. Уже через несколько сеансов его действия обрели нужное направление, он определил для себя основную цель. Кроме того, он строил планы с учетом определенных альтернатив на тот случай, если не удастся осуществить первоначальную идею.
  Несмотря на то, что отрывки из этих бесед иллюстрируют некоторые общие принципы консультирования, вопрос, который мы обсуждаем здесь, касается того, что эффективное консультирование в сфере профессионального выбора возможно только тогда, когда давление обстоятельств становится настолько сильным, что дискомфорт, вызванный обсуждением возникшей проблемы, сильнее дискомфорта от избегания этой проблемы. Хотя Артур уходит от прямого вопроса, перекладывая ответственность на мисс Дж., тем не менее конфликт усиливается настолько, что он решается обратиться за помощью к консультанту с тем, чтобы суметь самостоятельно принять решение по поводу своего профессионального выбора.
  Эти примеры свидетельствуют о необходимости конкретизации одного из вопросов, которые консультант должен задать себе, приступая к работе с пациентом. Находится ли индивид в состоянии психического стресса или напряжения, под влиянием которых решение его проблем будет более вероятным? Достаточно ли высок этот психический дискомфорт, чтобы перевесить дистресс от раскрытия интимных установок и вытесненных чувств, участвующих в возникновении проблемы? Способен ли клиент справиться со своей ситуацией?
  Иногда забывают, что результаты любого типа психотерапии зависят от следующего допущения. Если индивиду помогут переориентироваться, реорганизовать свои установки в новые паттерны, то он сможет более успешно адаптироваться к жизни и при этом с наименьшими потерями. Он может сам найти для себя нормальные, здоровые способы удовлетворения своих потребностей посредством социально одобряемого поведения. Одно нетрудно заметить: некоторые индивиды настолько подавлены неблагоприятными обстоятельствами или настолько слабы из-за личностной неадекватности, что никакое изменение установок не создаст нормальной основы для жизни. Например, малолетний правонарушитель живет в так называемой делинквентной среде, где поощряются противозаконные действия. Дома его отвергают, предпочитая ему младшего брата, в школе никак не учитывают его отставание в развитии, но постоянно заставляют осознавать свои неудачи. В этом случае никакое консультирование или психотерапия, видимо, не помогут. Сила деструктивных факторов такова, что простого изменения установок мальчика недостаточно, чтобы нормальные способы удовлетворения потребностей стали для него приемлемыми. Даже если бы он смог достичь высокой степени инсайта в своей ситуации, есть только несколько элементов в его жизни, которые он мог бы сам контролировать. В этом случае основным подходом, с точки зрения возможной эффективности, является лечение средой. Консультирование может играть лишь вспомогательную роль.
  Или другой пример - ситуация с матерью, от чрезмерной заботы которой страдает дочь. Эта женщина - глубокий интроверт и невротик. У нее ряд серьезных физических дефектов, которые сделали ее инвалидом и сильно ограничили ее активность. По этим причинам у нее мало друзей, и реальная социальная жизнь почти невозможна. Ее мало радует общение с мужем, отчасти из-за плохого здоровья, отчасти из-за ее глубокой замкнутости. Единственный интерес в жизни - это дочь. Даже это краткое описание не оставляет сомнений в том, что ее отношение к дочери неизбежно будет гиперопекающим. Этого же достаточно, чтобы показать, что любой психотерапевтический метод обречен на неудачу. Маловероятно, что эта женщина способна реально осмыслить и осознать свою роль, но даже если бы смогла, вполне очевидно, что она не может ничего изменить. Чтобы освободить от опеки свою дочь, позволить ей стать независимой, мать должна отказаться от своего единственного источника подлинного удовлетворения в жизни. Она, без сомнения, поймет, что не способна на это. Ситуация слишком осложнена неблагоприятными факторами, чтобы инсайт и осознание самой себя что-то могли изменить в данном случае.
  Яркая иллюстрация психотерапевтической неудачи - это экспериментальный психоанализ одиннадцати преступников, который проводили Хили и Александер в 1931-1932 гг. (Alexander Franz, Healy William. "Roots of Crime". New York: Alfred A. Knopf, 1935, p. 305.) Несмотря на то, что правонарушители - старшие подростки и юноши - были специально отобраны для анализа, поскольку предполагалось, что психический конфликт играет важную роль в их поведении, практические результаты анализа оказались весьма неутешительными. В процессе анализа этими людьми был достигнут значительный инсаит, были вскрыты некоторые психологические источники преступления, но контроль над своим делинквентным поведением так и не был достигнут. Позднее, комментируя этот неудачный эксперимент, Хили признал, что без улучшения экономических и социальных условий инсаит, достигнутый в процессе психоанализа, не эффективен (Healy William. "Psychoanalysis of Older Offenders", American journal of Orthopsychiatry, vol. 5 (January, 1935), pp. 27-28.). Опираясь на современные знания, можно утверждать, что подобные индивиды были неподходящими кандидатами для лечения, основывающегося только на психотерапии. Вес факторов, ведущих к дезадаптации, был слишком велик. Нестабильность, противозаконные группировки, дефицит рабочих мест, недостаток социально одобренных навыков - все это вместе в ряде случаев значительно превышает эффект частичной переориентации индивида, которой ему удалось достичь.
  Короче говоря, консультанту необходимо в самом начале своих встреч оценивать, насколько он способен в результате предпринятых действий изменить жизнь клиента, может ли в чем-то измениться его ситуация, возможны ли альтернативные решения.
  В предыдущей книге автор уже указывал на то, что основные способности и свойства индивида можно уточнить посредством тщательной оценки определенных компонентных факторов, определяющих уровень приспособленности (Rogers Carl R. "The Clinical Treatment of the Problem Child", chap. Ill, "The Component-Factor Method of Diagnosis". Boston; Houghton Wifflin Company, 1939.). Оценке подлежат такие элементы, как консти-туциональная стабильность, наследственность, физические и психические свойства индивида. При оценке базовых свойств личности молодого человека важное значение имеют специфика социального опыта и эмоциональная обстановка в семье. Важны также экономические, культурные и образовательные факторы, как негативные, так и позитивные. Независимо от того, осуществляет ли консультант тщательную оценку возможностей клиента посредством факторного анализа или ситуация настолько ясна, что субъективного восприятия достаточно, следует учесть, что вынесение суждения - очень важный момент. Если возможности индивида недостаточны, то консультирование как основной метод терапевтического воздействия, вероятно, окажется бесполезным.
  Доказательством послужит исследование, которое проходило под контролем автора (Bennet С. С,, Rogers С. R. "Predicting the Outcomes of Treatment", American journal of Orthopsychiatry, vol. 2 (April, 1941), pp. 210-221. Эта статья представляет основные результаты исследования, но данные, которые здесь приводятся, являются частью неопубликованного материала, полученного на основе того же исследования.). При проверке точности клинических прогнозов по двумстам случаям было обнаружено, что психотерапия, предположительно, должна применяться при лечении детей с высоким компонент-факторным показателем, а метод изменения среды - тех, у кого показатели низкие. Для выборки из двухсот случаев был рассчитан средний показатель. Эта величина - среднее значение различных оценок по основным показателям детского приспособления. Она примерно отражает возможности ребенка в плане адаптации. Для двухсот случаев эта цифра составила 1,88 по семибалльной шкале, где число 3,00 рассматривается в качестве среднего значения для генеральной совокупности. По сравнению со всей группой 29 детей, которым были рекомендованы интенсивные лечебные беседы, в среднем, по данному факторному анализу, имели показатель, равный 2,17, в то время как у группы, которой был назначен стационарный уход, средний показатель равнялся 1,64, а у детей, для которых наилучшим средством считалось стационарное лечение в интернате, он составил 1,62. Эти различия статистически значимы; в сопоставлении с первой группой критические отношения составляют 3,4 и 3,6 соответственно. Поскольку читатель может заинтересоваться более подробной информацией по каждому фактору, то мы включили эти данные в табл. 1.
  Можно видеть, что у группы, которая была отобрана для психотерапии, показатели наследственных признаков и уровень умственных способностей определенно выше, чем у двух других групп. Этим детям больше повезло с точки зрения социально-экономического статуса и ближайшего окружения. Они имеют более благоприятный прошлый социальный опыт и некоторые преимущества в образовании. Явных различий в физических характеристиках этих двух групп не наблюдается. Дети, отобранные для прямой терапии, были из более благополучных семей, чем те, кто нуждался в стационарном уходе. Не было отмечено существенной разницы в самосознании, хотя этот показатель у группы прямой терапии выше, чем у стационарной группы.
  Это исследование свидетельствует о том, что в реальной клинической практике группа, которой рекомендуется интенсивное консультирование, отличается более высокими показателями базовой способности к приспособлению, чем те группы, для которых было рекомендовано лечение посредством изменения факторов внешней среды ("средовой подход"). Можно сделать обратное утверждение и сказать, что психотерапия с меньшей вероятностью должна применяться в тех случаях, где имеет место высокий вес деструктивных факторов. Очевидно, что это исследование указывает на необходимость оценки способности клиента справиться со своей ситуацией. Эта оценка должна осуществляться прежде, чем будет сделан вывод о том, что данный пациент может получить ка кую-то реальную пользу от консультирования. Важность этой оценки не всегда очевидна, поскольку большинство студентов или рабочих, скажем, в силу специфики своего окружения изначально обладают некоторой способностью успешно справляться с ситуацией. Как таковое, подобное суждение может быть вынесено в разных случаях и с разной целью, но мы должны рассматривать его исключительно как необходимую оценку, дабы в случае встречи с глубоко неуравновешенным индивидом или человеком, находящимся во власти неблагоприятных обстоятельств, мы не ждали невозможного от консультирования.
 
 
  Таблица 1 Факторные показатели нескольких лечебных групп
  Компонентный фактор
  План лечения
  Прямое лечение № 29
  Стационарное размещение № 51
  Размещение в детском доме №76
  Фактор наследственности: значен!" наследственных признаков, как негативных, так и позитивных, и родовой предрасположенности. Степень физической и эмоциональной стабильности в семье и т. д. 2,61
  1,78
  1,88
  Фактор физического развития: значение отрицательных показателей состояния здоровья (длительное заболевание, нестабильность, заболевания желез и т. д.) и позитивные показатели. 2,41
  2,49
  2.41
  Ментальный фактор: общие и специальные способности. 2,90 1,47 1,96 Влияние семьи: эмоциональный тон отношений, чрезмерная забота, отверженность, конфликты и т.д. - факторы защищенности и здоровья. 1,52
  1.49
  0,95
  Экономические и культурные влияния: степень финансового благополучия, культурное развитие, влияние общественности и близкого окружения.
  2,55
  1,31
  1,14
  Социальный фактор: степень удовлетворенности от общения в собственной возрастной группе и со взрослыми. 1.66
  1,36
  1.25.
  Образовательный фактор: уровень нормального учебного стимулирования и этики устойчивого контроля. 2,31
  2,00
  1,87
  Самосознание: степень понимания себя и своих проблем, способность к принятию ответственности и самокритике. 1,38
  1,06
  1,36
  Средний балл: общее соотношение деструктивных и конструктивных факторов в опыте ребенка. 2,17 о=.73
  1.64 0-.55
  1,62 о=.б4
  • Показатели даны по семибалльной шкале от 0 до 6; 3.0 принимается за гипотетическое среднее значение в генеральной совокупности.
 
 
  Хочет ли клиент принять помощь? Еще один вопрос, который должен беспокоить консультанта, звучит следующим образом: "Хочет ли индивид получить помощь?" Вероятность успеха консультирования, при прочих равных условиях, значительно повышается, если клиент желает, чтобы ему помогли, и сознательно признает этот факт. Когда потребность в помощи достаточно сильна, клиент способен быстро вникать в значимый материал, и если консультант умеет внимательно слушать и не прерывает потока выражаемых клиентом чувств, то прогресс в лечении может быть достигнут очень быстро. Чтобы некоторым образом конкретизировать этот тезис, приведем пример, где налицо сильное желание клиента получить поддержку при полном осознании этого стремления самим индивидом.
  Пол, студент колледжа, пришел к консультанту без предварительной договоренности. Он сказал, что в отчаянии, он чувствует, что находится в состоянии сильного напряжения, не может полноценно контактировать с окружающими, у него потеют руки и т. д. Сеанс был назначен на следующий день. Перед нами фрагмент записи его первой беседы с консультантом.
  К. Итак, вчера я отослал тебя, прежде чем мы действительно начали разговор. Теперь у нас будет достаточно времени, чтобы все тщательно проговорить. Ты хочешь рассказать мне о том, что у тебя на уме?
 
  С. Да, я уже говорил вам, что я чувствую - ну - сильнейшее напряжение по любому поводу - ну, я волнуюсь по любому вопросу, гдее бы я ни был, я - ну - когда возникает какой-то вопрос, пусть даже незначительный, он ужасает, и, как я уже сказал вам, он становится невыносимым для меня, и я на самом деле должен что-то предпринять, потому что моя карьера иначе полетит к черту. Я не могу жить за счет своего отца.
  К. Ты действительно чувствуешь, что это во многом отражается на твоей успеваемости в колледже?
  С. Ужасно, о, ужасно. Я - э, по некоторым предметам стал хуже заниматься, и этого бы никогда не произошло, я уверен, если бы я не был в таком состоянии, и я так подавлен, у меня нет больше сил. (Пауза.) Например, я не мог встать, я уже рассказывал вам, я не мог встать у доски и рассказать то, что я отлично знаю, а когда меня вызывают, я так напрягаюсь, что не могу спокойно думать, и - ну - все это, как-то, кажется, выходит за всякие рамки - это напряжение.
  К. Каким образом?
  С. Я уже сказал, что я не мог даже пойти в ресторан без ощущения напряжения, что кажется весьма странным, но я - м-м - это проблема, с которой я как бы то ни было, но сталкиваюсь. (Пауза.)
  К. Ты полагаешь, что дошел до той черты, когда необходимо уже что-то предпринимать?
  С. Да, я должен, определенно. Это продолжается, я бы сказал - я могу вспомнить, мне было двенадцать лет, в первый раз меня вызвали прочесть сочинение, которое я написал. Я был весьма горд тем, что написал, но, когда я встал перед классом, почему-то - э-э - мои руки начали дрожать, и мне пришлось сесть. Я был ужасно унижен, кроме всего прочего.
  К. Ты чувствовал, что очень сильно унижен.
  С. Очень.
  К. Как ты это чувствовал?
  С. Я считал себя каким-то ненормальным, так, будто кто угодно может это сделать, а я нет.
 
  Несомненно, для процесса консультирования это в высшей степени удачное начало, когда индивид, как в данном отрывке, находится в состоянии стресса, жаждет помощи и способен обсуждать свои проблемы. Однако анализ различных терапевтических случаев, с учетом всего многообразия обстоятельств, убедительно свидетельствует о том, что психотерапия может иметь успех и при отсутствии осознанного желания получить помощь. Джим, маленький мальчик, о котором уже упоминалось в главе 2, получавший облегчение, атакуя глиняное изображение своего отца, очевидно, не осознавал своей потребности в поддержке и помощи и, возможно, не отдавал себе отчета в том, что ему помогают. Его ситуация, видимо, идентична тому, что происходило с восемнадцатилетней девушкой, которую привела в клинику мать, поскольку хотела держать под контролем планы дочери по поводу замужества. Эта девушка не чувствовала никакой необходимости в помощи, однако в ходе продолжающейся терапии она была способна весьма конструктивно воспринимать помощь. И в конечном итоге вполне независимо решила для себя, что ее предполагаемая свадьба была, в сущности, скорее угрозой в адрес родителей, нежели искренним стремлением к долгой совместной жизни. Также можно привести примеры работы с пациентами, которых кто-то, обладающий над ними властью, вынудил к прохождению консультирования и которые, несмотря на первоначальное сопротивление какой бы то ни было помощи, в конце концов принимали ее. Видимо, нам необходимо более тщательно проанализировать те ситуации, которые дают возможность человеку принять помощь консультанта.
  Допуская то, что клиент переживает некоторый конфликт или стресс, мы, вероятно, должны оговорить еще два фактора, способствующих более конструктивному использованию консультативной ситуации. Во-первых, должна быть физическая возможность осуществления беседы. Подобное утверждение может показаться излишним, хотя на самом деле оно заслуживает некоторого размышления. Часто в ситуациях, когда клиента заставляют пройти консультирование (не сам консультант, разумеется), именно факт нахождения в этой ситуации служит отправной точкой терапевтического процесса. Так, часто ребенок, помещенный в лечебное учреждение или интернат, может успешно пройти терапию и достичь осмысления самого себя и своей проблемы, что не могло бы осуществиться, если бы ребенок находился в состоянии свободного выбора, касающегося того, нужны ли ему действительно подобные сеансы. (Консультирование в подобных ситуациях порождает множество вопросов, которые будут обсуждаться в следующей главе, в частности, опасность спутать роли авторитета и консультанта.)
  Но одной физической возможности осуществления консультирования недостаточно. Клиент должен быть способен выражать тем или иным образом свои противоречивые стремления, породившие проблему. Он может делать это посредством игры или иного типа символизации, но психотерапия бессильна против порождающих проблему сил, не вовлеченных, в том или ином виде, в терапевтическое взаимодействие. Сможет или нет индивид выразить свои чувства - это вопрос способности консультанта создать благоприятную терапевтическую атмосферу, равно как и способностей самого клиента. Но при решении вопроса целесообразности консультирования в каждом конкретном случае этот фактор необходимо принимать во внимание.
  Первый сеанс с двенадцатилетней Салли выявил некоторые трудности и некоторые возможности, которые всегда имеют место, когда принуждают к консультированию. Мать Салли (с которой мы встретимся в следующей главе) привела дочь в клинику, поскольку она, несмотря на высокий уровень интеллекта, плохо училась в школе и плюс к этому являлась постоянным источником конфликтов дома, особенно между ней и ее сестрой. Салли яростно отвергала любые попытки своих родителей и других людей "достать" ее и жила в собственном мире. Она сопротивлялась и попыткам привести ее в клинику. Но эта установка оказалась преувеличенной, и через несколько месяцев все было подготовлено для начала сеансов. Салли начала работать с одним консультантом, а ее мать - с другим. Далее предлагаем отчет консультанта о первой части первой лечебной беседы.
 
  После того как мы расселись, я сказал: "Мне кажется, сегодня был сильный гололед, когда вы ехали сюда. Должно быть, очень скользко на дороге?" Никакого ответа. "Ты живешь в В., не так ли?" Бурчание, означающее "да". Она сидела в кресле, скрестив ноги, рот довольно плотно сжат, и большую часть времени смотрела на меня, не избегая моего взгляда.
  После очень короткой паузы я сказал: "Тебе, наверное, интересно, почему ты здесь, и, наверное, не очень-то хочется здесь находиться?" Никакого ответа.
  После этого первого замечания я произнес еще несколько фраз по поводу того, что ничего не знаю о ней, ее семье, что, по-видимому, ее мама считает, что ей можно помочь стать счастливее и что она могла бы добиться больших успехов в том, к чему проявляет способности. Никакого ответа.
  Я продолжал: "Я не знаю, отчего это происходит, но чаще всего, когда мы поговорим о своих проблемах с кем-то другим, то это помогает понять их и обрести хорошее самочувствие. И еще, я не вправе и не хочу указывать, что тебе следует делать или что ты должна думать или чувствовать".
  Салли пробурчала: "Что вы имеете в вицу?"
  Я продолжал: "Ну, само собой разумеется, большинство людей, которые приходят сюда поговорить с нами, делают это добровольно - когда они чувствуют, что им нужна чья-то помощь, потому что их что-то беспокоит. Ты можешь чувствовать себя несколько иначе, потому что это твоя мама решила, что было бы весьма кстати прийти сюда. Но, вполне возможно, что разговор с кем-то может помочь человеку прояснить свои мысли и улучшить свое отношение к другим и, может быть, к самому себе. Иногда мы испытываем сильный внутренний дискомфорт. Моя единственная цель - выслушать все, о чем бы ты ни посчитала нужным сказать, и этим, возможно, помочь тебе стать в целом счастливее".
  Эти слова были высказаны мною не на едином дыхании, а сопровождались паузами, отделявшими одну мысль от другой. Кроме того, я старался выглядеть как можно дружелюбнее и не строго. Большую часть времени она сидела, уставившись на меня, покусывая золотое сердечко - кулон, висевший у нее на шее, или теребя волосы.
  После паузы я продолжил: "Ты считаешь, что довольно трудно говорить с человеком - выражать словами то, что чувствуешь?" Никакого ответа. После очередной паузы я сказал: "В данный момент я ничего не знаю о самом главном - о тебе, твоей семье. У тебя есть сестры?"
  Салли ответила на этот и остальные подобные вопросы вполне вежливо, выдавая минимум информации. После непродолжительной беседы такого рода наступила следующая пауза.
 
  (Продолжение записи.)
  Затем я сказал: "Ты бы хотела поговорить о чем-то близком тебе - о твоей семье, о школе или о чем-то еще?" - "Что вы имеете в виду?" Мое следующее утверждение относилось к тому, каким образом можно сделать так, чтобы люди почувствовали себя лучше, просто поговорив с человеком, который не указывал бы им, что делать или что не следовало бы делать. И добавил: "Тебе немного трудно понять, как это может помочь".
  Ее ответом было: "Может быть, это помогло бы некоторым, но я не думаю..." Потом какое-то бурчание, выражающее, что ей это точно не поможет.
  "Ты считаешь, это могло бы помочь кому-то, но, видимо, не принесет никакой пользы тебе". Никакого ответа.
  После паузы, когда мы оба просто молча сидели (возможно, 45-60 секунд), я сказал: "Вы, девочки, довольно хорошо ладите между собой дома? Как зовут твоих сестер?"
  Наступил непродолжительный период вопросов и ответов. Салли, назвав по именам всех членов семьи, договорила до конца фразу по поводу семейных ссор - первую полную фразу за эту беседу. После десятка вопросов и большей частью односложных ответов опять наступило молчание.
 
  (Еще один отрывок из записи.)
  После небольшой паузы я вновь сказал: "Как я уже говорил, иногда очень помогает беседа о тех или иных вещах - но, кроме того, большинство людей приходят сюда, потому что хотят этого. Студенты приходят иногда потому, что не так хорошо учатся, как им хотелось бы. Но ты, возможно, пришла просто потому, что этого хотела твоя мама, а не потому что этого хотелось тебе". Никакого ответа.
  Я продолжал: "Если бы ты смогла сказать, что чувствуешь относительно своего визита сюда... может быть, это не должно интересовать кого бы то ни было - ты можешь говорить все, что ты думаешь. Это нисколько не повлияет на мое отношение к тебе, поскольку моя единственная цель - это помочь тебе". Короткая пауза. "Как бы ты словами выразила свои чувства, связанные с приходом сюда?"
  Салли ответила: "Я не хотела - и не пришла бы". Я кивнул, когда она сделала паузу, и сказал, что это абсолютно нормально, что этого можно было ожидать - это же не было ее собственной идеей - прийти сюда. Она добавила весьма любезным тоном: "Я действительно не хотела - но я пришла". - "Но в то же время ты понимаешь, что это не твое решение". Никакого ответа.
  После некоторой паузы я спросил: "Есть что-нибудь, о чем ты часто думаешь: проблемы или еще что-нибудь - о чем бы ты хотела поговорить?" - "Ну, я только об одном довольно много думаю - об оценках, которые получаю в школе". Я кивнул и сказал: "Они иногда беспокоят тебя". - "Да, и я думаю о том, как бы это выглядело - снова оказаться в младших классах". - "Тебе кажется, что это было бы не очень приятно?" Пауза. Тогда я задал ей еще один вопрос, потому что мне показалось, что я не совсем правильно понял ее: "Это уже случалось или только может произойти?" - "О, может произойти, но я не думаю, что это случится. Я получаю оценки 4 и 3 и думаю, что перейду в следующий класс. Я переживаю только по поводу двоек. Но я не думаю, что получу такую оценку".
 
  С этого момента Салли стала свободнее, говорила о своих оценках, о нелюбви к школе, о личных планах на будущее - стать домохозяйкой. Этот фрагмент замечательно иллюстрирует тот факт, что даже упорно сопротивляющийся индивид, оказавшийся в ситуации, с которой, по его мнению, ему предстоит бороться, постепенно может быть вовлечен в процесс принятия помощи. Видимо, не случайно, что поворотным пунктом этого искусно осуществленного контакта стал момент, когда Салли начала рассказывать о своем резко отрицательном отношении к приходу и вдруг обнаружила, что это чувство также принимается консультантом. Впоследствии ее враждебность снизилась, что позволило ей более эффективно использовать ситуацию. Можно также отметить, что на втором сеансе она опять проявила сильное сопротивление и несклонность к разговору в течение большей части сеанса, но, прибегнув к тому же способу, консультант постепенно вновь подвел ее к более конструктивному типу взаимодействия.
  Пример с Салли свидетельствует о том, что, хотя осознанная потребность в помощи имеет большое значение, можно добиться успеха в консультировании даже при сильном сопротивлении помощи, если имеется возможность для проведения беседы и если клиент в той или иной степени способен выразить свои противоречия.
  При работе с полностью независимым взрослым возможность контакта предполагает наличие действительного желания в помощи. Данное замечание подтверждается двумя исследованиями, которые были проведены при Смитовском колледже социальной работы ('Mills Harriet J. "The Prognostic Value of the First Interview", Smith College Studies in Social Work, vol.8, no. I, September, 1937, pp. 1-33. Ritterkampf Louise. "The First Interview as a Guide to Treatment", Smith College Studies in Social Woric, vol.8, №. I, September, 1937, pp. 34-84.). Анализ случаев, проводившийся в двух детских клиниках, показал, что, когда родители неохотно помещают детей в клинику, просто потому, что школа или судебные власти порекомендовали им сделать это, скорее всего прогресс в лечении будет невелик. Если же родители стремятся помочь своему ребенку или, более того, если они хотят, чтобы и ребенок и они сами прошли лечение, то лечение скорее всего будет успешным. Подобные родительские установки можно определить уже в ходе первой беседы.
 
  Находится ли индивид под контролем семьи? Еще один момент, на который консультанту следует обратить внимание при планировании терапевтической работы, особенно с ребенком или подростком, - это природа взаимоотношений клиента с семьей. Если ребенок эмоционально зависим от родителей, подчинен родительскому контролю и живет дома, терапия, направленная исключительно на ребенка, очень часто не приносит желаемого результата и может даже создать дополнительные трудности. Мы должны вновь напомнить, что одно из предположений относительно исхода терапевтического консультирования заключается в том, что индивид должен обладать способностью и возможностью предпринять некоторые шаги в направлении изменения своей ситуации, достигнув того или иного уровня инсайта. Подобное допущение не часто оправдано при работе с детьми. Эффективная психотерапия с ребенком обычно включает и работу с родителями, дабы взрослый и ребенок могли совместно осуществить те изменения, которые приведут к повышению уровня их приспособления. В противном случае терапия с ребенком может привести к утверждению его основной оппозиции по отношению к родителям и обострить проблему. Работа только с ребенком связана с риском того, что взрослый начнет ревновать ребенка к консультанту, что приводит к антагонизму, когда родитель обнаруживает, что терапевт установил близкие отношения с ребенком. Это случается даже тогда, когда разумом взрослый желает, чтобы его ребенок получил терапевтическую помощь.
  Совсем другая картина возникает в том случае, когда зависимый индивид оказывается вне сферы родительской заботы и контроля. Каждый консультант колледжа сталкивается со студентами, зависимыми до такой же степени, что и обычный десятилетний ребенок. Это люди, которые никогда сами не выбирают себе одежду, никогда не чувствуют ответственность за свои действия и полностью полагаются на своих родителей. Такие студенты, покинув дом и попав в колледж, определенно открыты консультативной помощи. Конфликт между их желанием быть зависимыми и общественной нормой независимого существования, которую накладывает на них колледж, создает напряжение, которое необходимо снять.
  Таким образом, мы можем сказать, что эффективность консультативной процедуры с детьми обычно требует, чтобы ребенок или подросток был эмоционально или территориально свободен от семейного контроля. Единственным исключением здесь являются те случаи - они встречаются реже, чем можно было ожидать, - когда проблема ребенка никак не связана с детско-родительскими отношениями. Так, мы можем оказывать терапевтическую и репетиторскую помощь детям, чья главная проблема - трудности в чтении. Возможно, то же самое верно и в отношении подростка, стоящего перед профессиональным выбором. Но опять же в том случае, если он в значительной степени эмоционально зависим от семьи, консультирование скорее всего окажется безрезультатным.
 
  Подходит ли клиент по возрасту, интеллекту и устойчивости? Хотя наши данные весьма ограничены, есть основание предположить, что консультирование более подходящая и эффективная процедура для людей определенной возрастной категории и определенного уровня развития умственных способностей. Мы приводили подтверждающие это положение данные, когда демонстрировали, что на практике при клиническом отборе пациентов для лечения посредством бесед существует тенденция к отбору людей с нормальными, по существу, умственными способностями. Видимо, в редких случаях индивиду с низким или пограничным уровнем назначают психотерапию.
  Уже называвшиеся исследования Хили и Броннера дают поразительные результаты в этом отношении. Напомним, что их исследование было посвящено анализу результатов интенсивной терапии со специально отобранными для этого клиентами, всего около четырехсот случаев. Была выявлена очень сильная зависимость между интеллектом и результатами лечения. У 60 % детей с IQ от 70 до 79 картина дальнейшего движения была неблагоприятной; проблемы не разрешались или углублялись; среди тех, у которых IQ составил от 80 до 89, неудачный исход был в 23 % случаев; с IQ от 90 до 104 - в 21 % случаев и в группе с наивысшим IQ (свыше 110) - лишь 10 % неудачных случаев (Healy William Bronner A.F. "Treatment and What Happened Afterward", p. 34.). Авторы поспешили отметить, что этот материал следует интерпретировать крайне осторожно и что неблагоприятные результаты могли быть вызваны побочными обстоятельствами, которые, как правило, сопутствуют низкому интеллекту, но не непосредственно низким умственным развитием. В любом случае полученные ими данные приводят к тому выводу, что следует с некоторой осторожностью принимать решение о применении метода консультирования в качестве оптимального лечения в том или ином случае.
  Возраст является еще более неопределенным фактором. Видимо, ясно, что взрослому, зрелому индивиду труднее переориентироваться или изменить свою жизнь, чем молодому. Хронологический возраст - весьма плохой показатель гибкости человека, и, возможно, все, что можно сказать по этому поводу, это следующее: необходимо тщательно рассматривать возможность лечения, если человеку больше пятидесяти. Низшая граница возраста также весьма неопределенна. Для детей в возрасте четырех лет психотерапия в ее игровой форме действительно эффективна. Консультирование же, которое ведется только на вербальном уровне, при работе с детьми младше десяти лет используется редко. Для детей от четырех до десяти-двенадцати лет имеет смысл порекомендовать игровые техники, так как вербальное выражение основных эмоций и переживаний в таком возрасте трудно дается ребенку.
  Следующий фактор, упомянутый в самом начале, - это психическая устойчивость индивида. И клинический опыт, и ряд исследовательских данных свидетельствуют о том, что в высшей степени неустойчивый индивид, особенно когда его нестабильность имеет органическую или наследственную природу, вряд ли добьется каких-то результатов в ходе психотерапии, что в принципе верно и для любых других методов терапии, существующих на сегодняшний день. В уже упомянутом исследовании Хили и Броннер также содержится некоторый материал по этой проблеме. Из тех людей, у которых была определена точная или вероятная аномалия в развитии, - сюда относятся психопатические личности, люди с физическими отклонениями и пациенты с повреждением мозга, - 7 в дальнейшем развивались успешно, в 37 случаях результаты были неблагоприятными. Несмотря на убедительность данных, дополнительные материалы этого исследования свидетельствуют, насколько тонкой может быть граница между нормой и патологией. Из 9 случаев с явными пси-хотическими симптомами или психотическими характеристиками все нормально реагировали на лечение. Из 17, отнесенных к выраженным или "острым" невротикам, в 15 случаях последствия были благоприятны и лишь у 2 - неблагоприятные. Соответствующую интерпретацию этих, казалось бы, противоречивых данных, без сомнения, мы должны ожидать от последующих исследований. Вполне возможно, что органическая неустойчивость более характерна для первой группы, чем для второй и третьей, но полученной информации недостаточно для объяснения.
  Дополнительные свидетельства поступили на основе более позднего исследования, проведенного под руководством автора в Воспитательном центре в Рочестере. Эта работа связана с анализом последствий терапии на материале уже упоминавшихся нами двухсот случаев ('Bonnet С.С. and Rogers C.R. "The Clinical Significance of Problem Syndromes", American journal of Orthopsychiatry, vol. 2 (April, 1941), pp.222-229.). Пытаясь оценить значение различных видов синдромов и симптомов, мы тщательно классифицировали имеющиеся у детей проблемы. Было установлено, что в случае с гиперактивностью велика вероятность неблагоприятного исхода лечения. В исследовании эта категория определялась как "гиперактивность - нервозность". Она включает типы поведения, в основе своей физиологически детерминированные, но установить точный медицинский диагноз которых не всегда возможно. Чрезмерная активность и беспокойство, нервозная манера, тики, беспорядочное и неконтролируемое поведение - вот некоторые из симптомов, характеризующих данную категорию. Детям, у которых были выявлены подобные отклонения, в большей степени были присущи и другие разного рода серьезные проблемы, связанные с поведением или установками. Таким случаям сопутствовало в меньшей степени удачное лечение, в том числе и психотерапия. Любопытно, что после двухлетней терапии гиперактивность часто исчезала сама по себе, но почти у двух третей группы оставались проблемы того или иного рода. Несмотря на то, что категории в данном исследовании вовсе не идентичны параметрам, рассматриваемым в работах Хили и Броннера, в этих двух исследованиях можно найти интересные параллели. Это подтверждает важность данного фактора психической неустойчивости, если его можно соответствующим образом выделить.
 
 
  Критерии психотерапии
 
  Обозначив различные моменты и вопросы, которые консультант должен иметь в виду во время первых контактов с клиентами, мы можем попытаться более четко определить их, сформулировав в виде критериев. В трех последующих разделах мы постарались установить эти критерии. Они определяют, насколько предпочтительно прямое консультирование или психотерапия в том или ином случае. Следует подчеркнуть, что одним из оснований для их более четкой и подробной формулировки послужило стремление определить способ их модификации и верификации посредством эксперимента.
 
  Основные условия, при которых возможна психотерапия или консультирование. На основании данных, о которых шла речь в начале этой главы, представляется, что прямое консультативное лечение индивида, включающее планируемые и продолжающиеся сеансы, рекомендуется использовать при наличии всех нижеперечисленных условий:
 
  1. Индивид испытывает определенное напряжение, возникающее вследствие противоречивых внутренних стремлений или в результате конфликта между социальными требованиями и требованиями внешней среды, с одной стороны, и индивидуальными потребностями - с другой. Порождаемое этим напряжение сильнее стресса, возникающего у индивида в процессе выражения им собственных переживаний, касающихся своей проблемы.
  2. Индивид обладает определенной способностью справляться со своими жизненными трудностями. Он обладает адекватной устойчивостью и достаточными возможностями для того, чтобы контролировать свою ситуацию. Обстоятельства, с которыми ему приходится сталкиваться, не настолько неблагополучны и неизменны, чтобы он не смог при желании контролировать или изменить их.
  3. У индивида есть возможность выразить свои противоречивые эмоции во время запланированных бесед с консультантом.
  4. Он способен выражать это напряжение и конфликты вербально либо иными средствами. Осознанная потребность в помощи предпочтительна, но не необходима.
  5. Он в достаточной степени независим эмоционально, а также физически от непосредственного семейного контроля.
  6. Он не страдает от чрезмерной неустойчивости, особенно органического происхождения.
  7. Он обладает достаточным интеллектом - средним или высоким, - чтобы справиться со своей жизненной ситуацией.
  8. Подходит по возрастному критерию - достаточно взрослый для независимых поступков и достаточно молодой, чтобы сохранить некоторую гибкость при адаптации. Хронологически это можно определить как возраст от 10 до 60 лет.
 
  Необходимые условия для совместной прямой терапии ребенка и родителей. Вполне понятно, что факторы, говорящие в пользу раздельного проведения терапевтических сеансов с ребенком и взрослым, чем-то схожи, хотя и не абсолютно идентичны тем факторам, которые подтверждают целесообразность применения прямой терапии к отдельному индивиду. Предлагаем набор этих критериев, обращая особое внимание на те пункты, по которым имеется определенное расхождение.
  Разными консультантами прямая терапия ребенка и его родителей рекомендуется при наличии следующих условий:
  1. Проблема ребенка главным образом коренится в детско-родительских отношениях.
  2,3. Ребенок эмоционально или территориально все еще зависим от семьи.
  4,5. Либо родитель, либо ребенок (почти всегда первый) чувствует потребность в помощи, что дает возможность работать с ситуацией.
  6,7. Взрослый относительно доступен для лечения. Это означает, что:
  8. а) он испытывает удовлетворение не только от взаимодействий типа родитель - ребенок, но и в социальной сфере или в браке, либо в связи с его личными достижениями; б) он достаточно устойчив; в) он обладает средним или выше среднего уровнем интеллектуального развития; г) он достаточно молод, чтобы проявить гибкость при адаптации.
  9. Ребенок более или менее доступен для лечения. Это означает, что:
  10. а) он не имеет отклонений органического происхождения; б) он имеет средний или выше среднего уровень интеллектуального развития; в) он достаточно большой, чтобы выражать свои эмоции с помощью игры или какими-то иными способами (обычно это соответствует возрасту от 4 лет и выше).
 
  Необходимые условия, при которых целесообразно использовать непрямое воздействие или "средовой" подход. Нам необходимо четко представлять себе не только те факторы, которые свидетельствуют о том, что в том или ином конкретном случае рекомендуется использовать метод консультирования, но также и те критерии, которые говорят в пользу непрямого воздействия. Далее мы попытаемся перечислить все эти критерии. В отличие от предыдущих двух перечней, наличие только одного из этих условий уже является достаточным основанием для того, чтобы сосредоточить внимание именно на этом методе.
  1. Компонентные факторы, характеризующие ситуацию индивидуального приспособления, настолько неблагоприятны, что, даже изменив свои установки и достигнув инсайта, индивид не в силах с ними справиться. Деструктивный опыт отношений внутри семьи или другой социальной группы или негативное в целом окружение в дополнение к его собственным неадекватным физическим или каким-либо другим особенностям будут крайне отрицательно влиять на развитие способности к приспособлению до тех пор, пока не будет изменена окружающая среда.
  2,3. Индивид недоступен для консультирования в том смысле, что не удается обнаружить какие-либо средства, с помощью которых он мог бы выразить свои эмоции и проблемы. (Примером может служить глубоко погруженный в себя индивид на начальной стадии шизофрении, который не может выразить свои совершенно явные противоречивые установки.)
  4,5. Эффективное воздействие на окружающую среду проще и эффективнее, чем прямая терапия. Это условие, видимо, является определяющим, только когда порождающая проблему ситуация почти полностью относится к влиянию среды, - неадекватная школьная программа, неблагоприятное место проживания, нетерпимый и некомпетентный воспитатель или какой-то иной фактор внешней среды, который порождает проблему.
  6,7. Индивид слишком молод или слишком стар, недостаточно развит интеллектуально, слишком нестабилен для прямого метода терапии. (Смотри предыдущие разделы для более точной информации об этих условиях.)
  8. Видимо, имеет смысл прокомментировать сформулированные в обобщенном виде критерии. Очевидно, они не должны применяться вслепую или механически. Они нужны как повод к размышлению, а не как замена ему. Они не охватывают все возможные ситуации. Например, они предназначены помочь определить первичный ракурс лечения, но не претендуют на то, чтобы указывать дальнейшее направление. Так, консультирование может быть назначено как вспомогательная мера, тогда как основное внимание будет сосредоточено на изменении факторов внешней среды, или, наоборот, какой-то косвенный метод лечения может использоваться, несмотря на то, что все надежды возлагаются на психотерапию. Короче говоря, эти критерии предназначены скорее для прояснения ситуации, для размышления о решениях, принятых на иных основаниях.
  Легко заметить, что при помощи указанных критериев некоторые группы пациентов будут рассматриваться как подходящие или неподходящие для консультативного лечения. Так, студенты с трудностями приспособления, обучающиеся в колледже, как правило, являются подходящими кандидатами для консультирования, поскольку в большинстве случаев они способны изменить некоторые аспекты своего существования. Они почти всегда соответствуют по возрасту и уровню интеллекта и обладают по крайней мере минимальной устойчивостью и частично свободны от контроля со стороны семьи. В целом данные утверждения применимы также к тем индивидам, у которых возникают проблемы приспособления в сфере семейных отношений. С другой стороны, психотик, на начальной стадии заболевания начинающий терять контакт с реальностью, зачастую не способен воспринимать терапевтическую помощь либо потому, что он настолько отчужден, что не в состоянии выразить свое напряжение или внутренний конфликт; либо потому, что он уже не обладает достаточной устойчивостью, чтобы контролировать свою жизненную ситуацию. Умственно неполноценные индивиды также плохо поддаются консультированию, потому что не подходят по четвертому критерию. Не подходит описанный тип консультирования и для хорошо приспособленного индивида, не ощущающего никакого дискомфорта в плане жизненного приспособления.
  Этот факт иногда упускается при разработке программ стационарного консультирования, когда предполагается, что опыт консультирования необходим каждому. Нет, консультирование - это процесс, который в первую очередь адресован тем, кто страдает от определенного психического напряжения и психологической неприспособленности.
  Этот комментарий был дан с целью уточнения того факта, что индивиды отличаются по степени соответствия предложенным выше критериям. Однако должно быть понятно, что всегда существуют исключения из правил и что в каждом отдельном случае плохого приспособления требуется тщательное и всестороннее рассмотрение проблемы, чтобы определить, целесообразно ли использовать технику консультирования или же стоит попробовать какой-то иной метод.
 
 
  Какова роль анамнеза?
 
  Некоторые читатели сочтут странным тот факт, что мы обсуждаем различные условия, влияющие на выбор метода лечения и задающие направление терапии, не рассматривая при этом предысторию случая, как раз на базе которой (как предполагается) принимаются решения. Мы сознательно опустили этот момент, но, прежде чем окончательно расстаться с этой темой, дадим некоторые пояснения.
  По сути, подробное изучение места и роли, которое занимает анамнез в современной клинической практике и консультативной работе, абсолютно не обязательно. То, что этот вопрос частично утратил свое прежнее значение, - очевидно, но его настоящий статус еще менее ясен. Давайте бегло проанализируем ситуацию, поскольку это имеет отношение к нашему обсуждению.
  Полный анамнез, содержащий огромное количество материала относительно развития индивида и его установок со всеобъемлющей картиной его социального бытия и культурных факторов, влияющих на него, чрезвычайно важен для полной диагностики. Не будем заблуждаться на этот счет. Для полного и глубокого понимания важнейших жизненных стимулов и паттернов подробный анамнез случая является для нас лучшим средством.
  Но очевидно то, что временами сбор соответствующей информации о болезни определенным образом затрудняет процесс лечения. Соответственно, мы иногда сталкиваемся с необходимостью весьма нежелательного выбора: либо иметь четкую и детальную диагностическую картину, либо стараться помочь индивиду прогрессировать в решении собственных проблем.
  Каким же образом возникает такая дилемма? Когда консультант следует установке на получение подробной информации о клиенте, то последний не может избавиться от ощущения, что ответственность за решение его проблем постепенно перекладывается на консультанта. Когда консультант говорит: "Я бы хотел, чтобы вы рассказали мне о себе и о ваших проблемах, о вашем прошлом, образовании, болезнях, о вашей семье и социальном окружении", он обязательно подразумевает следующее: "И тогда я смогу рассказать вам, как решить ваши проблемы". Если в качестве основного метода воздействия был выбран "средовой подход", то это не вредит клиенту. Фактически, это может помочь ему почувствовать себя более готовым к принятию некоторых изменений в окружающей обстановке, поскольку они основываются на реальном знании. Если, однако, пациенту предстоит консультирование или психотерапия, то этот набор сведений только затруднит лечение. Клиент в ответ на простой тактичный вопрос консультанта рассказывает все, что он может рассказать о себе. В свою очередь, он ожидает получить подробное решение всех своих проблем. Любая попытка заставить его взять на себя ответственность за свою собственную ситуацию, постараться найти какой-то реальный и посильный способ приспособиться, обязательно будет восприниматься как умышленный отказ со стороны консультанта предоставить ему правильные ответы. Для консультанта намного проще работать по такому методу лечения, который будет способствовать независимости клиента и направит его по пути большей зрелости, если при этом не было специальной встречи по изучению прошлого опыта пациентов.
  По этой причине приведенные критерии относятся, главным образом, к элементам, не требующим в своей оценке подробнейшей информации о прошлом пациента. В большинстве случаев уже на первом сеансе можно сделать предварительное заключение по всем пунктам, определяющим выбор консультирования в качестве основного метода лечения. Степень эмоционального напряжения почти всегда можно классифицировать при близком наблюдении. Является ли напряжение клиента достаточным, чтобы превзойти по силе дистресс, вызванный процессом обсуждения и раскрытия его проблем, - вопрос более тонкий, и часто исчерпывающий ответ на него можно получить уже в процессе работы. Есть ли возможность консультативных встреч, является ли клиент относительно независимым от своей семьи - все это обычно понятно уже после первого контакта с пациентом. Точно так же вопросы, относящиеся к возрасту, интеллекту и устойчивости, достаточно легко решаются консультантом просто на основе наблюдения. Чтобы понять, насколько индивид способен выражать тем или иным способом свои проблемы, иногда может понадобиться несколько встреч, а иногда это становится ясно с самого начала. Вопрос о том, обладает ли клиент определенной способностью управлять своей ситуацией или как-то изменить ее, - самый серьезный. Во многих случаях ответ достаточно однозначен. Обычный взрослый, ученик средней школы или студент колледжа почти всегда в состоянии успешно справиться с ситуацией приспособления к жизни. Однако дело осложняется, если речь идет об индивидах, имеющих проблемы, связанные с их собственной неадекватностью или неблагоприятными окружающими обстоятельствами. В таких случаях разумно провести диагностическое исследование, прежде чем принимать решение о наиболее предпочтительном методе. В подобной ситуации начинать терапию, не установив точного диагноза, означает еще глубже ввергнуть человека в состояние полной безнадежности, при этом его собственные недостатки станут еще более заметны и ужасны для него после достижения им инсайта. Таким образом, даже несмотря на то, что процесс установления диагноза может отчасти повредить консультированию, в данном случае он просто необходим.
  Мы можем подвести итог, сказав, что в большинстве случаев консультирование может начинаться сразу, при первой встрече, без диагностического обследования, и что эта процедура полностью оправдана, если консультант точно реагирует на все нюансы происходящего по мере их проявления во время контакта. В других случаях, прежде чем выбрать тот или иной метод лечения, может потребоваться исчерпывающий анализ ситуации. Необходимо всегда четко осознавать, что главное - это зрелое развитие клиента, и при выборе средств в клинической работе нужно всегда иметь это в виду. Если консультант подробно изучает предысторию болезни, то это должно быть методом, посредством которого он с наибольшей вероятностью сможет помочь человеку достичь нормальной приспособленности к условиям жизни. Если же он отказывается от такой предварительной работы, то по той же самой причине - в этом случае он может без труда добиться нужного развития клиента, сразу начав лечение, избегая неутешительных обстоятельств, сопутствующих анализу предыстории данного случая.
  Вот, в достаточно грубом виде, суть обсуждаемой нами темы. На самом деле вопрос не в том, имеет ли консультант полную информацию о клиенте или он будет игнорировать ее. Вопрос в том, ставит ли он сбор информации во главу угла. Гораздо вероятнее, что в процессе настоящего консультирования, а не при формальном сборе материала для анамнеза индивид гораздо полнее раскрывает истинную динамику переживаний, обнаруживает основные паттерны поведения. Таким образом, консультант постепенно узнает о последовательности глубинных событий, даже несмотря на пробелы в представлениях о поверхностных, внешних событиях жизни клиента.
 
 
  Заключение
 
  Приходит ли клиент по собственному желанию или его направляют - консультант должен обязательно начать с того, чтобы выработать с самой первой встречи четкое представление о том, какой метод будет наиболее оптимальным в этом конкретном случае. Если мы тщательно проанализируем этот вопрос, то придем к выводу, что можно сформулировать четкие критерии, на основе которых возможно осуществить более продуманный и обоснованный выбор. Часто решение приходит уже на первой встрече с клиентом, и уже не требуется полного диагностирования или подробнейшего рассмотрения всего предшествующего опыта клиента. В этой главе мы обсудили критерии, которые соответствуют выбору консультирования в качестве наилучшего метода, критерии использования терапии отдельно для взрослого и для ребенка, и те обстоятельства, при которых противопоказана прямая терапия, а основное внимание должно быть сосредоточено на изменении окружающей среды пациента.
 
 
 
 
 
  Глава 4
  Создание атмосферы терапевтических взаимоотношений
 
  Часто начатое с лучшими намерениями консультирование не приносит результата, потому что не были установлены соответствующие терапевтические отношения. Порой консультанты и терапевты не имеют четкого представления о тех отношениях, которые должны иметь место в процессе работы, и, как следствие этого, их терапевтические усилия размыты и неопределенны - как по процессу, так и по результату. Гораздо больше должно быть уделено внимания установлению тонкой взаимосвязи, которая возникает между терапевтом и клиентом, консультантом и консультируемым.
 
 
  Консультирование как уникальное взаимодействие
 
  Видимо, лучше всего начать обсуждение этой темы с определения того, чем же не являются терапевтические взаимоотношения. Сделаем ряд утверждений от противного с точки зрения идеального представления о терапевтическом контакте. Терапевтические отношения не являются, к примеру, отношениями между родителем и ребенком, с их глубокими эмоциональными связями, которые характеризуются зависимостью, с одной стороны, и принятием авторитарных и ответственных ролей - с другой. Родительские узы имеют оттенок постоянной и абсолют- ной преданности, что никоим образом не является частью нормальных терапевтических отношений.
  Терапевтические взаимоотношения - также и не дружеские отношения, главная черта которых - полная взаимность, взаимопонимание, стремление как получать, так и отдавать что-то другому. Консультирование - это и не типичные взаимодействия учителя и ученика с их делением на руководителя и подчиненного, с изначальной установкой: один должен учить, а другой - учиться, с акцентом исключительно на интеллектуальные усилия. Это не та терапия, которая базируется на взаимосвязи врача и больного, где существует экспертная диагностика и директивные указания со стороны врача, смиренное принятие и подчинение со стороны клиента. Этот список можно продолжать. Например, отношения во время консультирования - это не отношения между коллегами, хотя какие-то элементы подобных отношений присутствуют. Консультант и консультируемый - это ни вождь и его последователь, ни священник и прихожанин. Иначе говоря, терапевтические отношения представляют собой специфические социальные связи, отличающиеся от любых других, которые до этого устанавливал человек. Нередко на первых встречах он довольно продолжительное время пытается понять этот ни на что не похожий тип человеческих взаимоотношений. Консультант, в свою очередь, должен осознавать это, если он намерен эффективно управлять ситуацией.
  Несмотря на то, что терапевтические взаимоотношения были только что описаны как отличающиеся от большинства обычных жизненных связей, это не значит, что консультирование в том виде, в каком оно существует в реальности, предполагает только такое определение. Иногда случайно, иногда намеренно терапевты и консультанты в своем поведении с клиентом обращаются к одной из этих привычных форм. Возможно, во фрейдовском психоанализе наиболее последовательно проводится установка, суть которой в том, что аналитик принимает на себя роль родителя. Один из авторов говорит о подобном аналитике так: "Он неизбежно становится заменителем одного из реальных родителей. Таким образом он становится родителем или отцом-исповедником, которому действительно можно все рассказать без страха быть наказанным или обвиненным в чем-то, отцом, который поймет и не проявит никакого удивления или чрезмерного негодования даже в отношении тех эмоционально значимых вещей, о которых никогда не говорят вслух" (Brown J. F. "Psychodynamics of Abnormal Behavior", p. 290. New Yoric: McGraw. НИ Book Company, 1940.). Позже мы могли бы обсудить, является ли исполнение роли родителя одним из элементов психоанализа, в силу которых этот метод представляет собой невыносимо длительную процедуру.
  Многие консультанты совершенно определенно намерены играть роль учителя, в то время как другие делают упор на то, что они являются друзьями своих консультируемых. В действительности любые типичные взаимодействия, которые существуют в реальной жизни, могут быть взяты за основу в терапевтических взаимоотношениях. Подобные примеры, однако, не могут служить образцом для идеальной модели психотерапии.
 
 
  Основные аспекты терапевтических взаимоотношений
 
  Перечислив то, чем не являются терапевтические отношения, как мы теперь можем определить, чем же они являются на самом деле? Представляется, что можно назвать по крайней мере четыре явных свойства, характеризующих наиболее благоприятную атмосферу консультирования. Приведем описание этих свойств в терминах той конкретной ситуации, которую пытается создать консультант.
  Во-первых, это теплота и отзывчивость со стороны консультанта, которые делают возможным установление раппорта, постепенно перерастающего в более глубокую эмоциональную взаимосвязь. С точки зрения консультанта, это четко контролируемые отношения, где аффективная связь имеет определенные границы. Это выражается в неподдельном интересе к клиенту и принятии его как личности. Консультант откровенно признает, что он до некоторой степени эмоционально вовлечен в отношения. Он не претендует на положение сверхчеловека, он может быть выше этого вовлечения. Он достаточно чувствителен к потребностям клиента, но тем не менее способен контролировать собственную идентификацию, чтобы иметь возможность как можно лучше поддержать человека, которому оказывает помощь. В то же время он избегает позиции, которая выражается следующим высказыванием одного из психоаналитиков: "Пациент становится эмоционально связанным с аналитиком, а аналитик старается рассматривать пациента с минимальным количеством эмоций. Аналитик должен казаться психологически сильным, очень сильным, но очень хорошо понимать человеческую слабость". Хороший консультант признает, что только что описанная установка сделает из него безнадежного формалиста. Гораздо лучше откровенно отдавать себе отчет в том, что ты в какой-то степени эмоционально вовлечен во взаимодействия, но эта включенность должна строго ограничиваться для пользы самого пациента. Таким образом, необходимо избегать другой крайности, которую можно проиллюстрировать на примере первой терапевтической беседы с восьмилетней девочкой, которую бросила ее мать.
  Посреди довольно бесцельной и замедляющей ход терапии игры, которой была увлечена девочка, консультант спррсил:
  "Эстер, ты не хочешь кое-что узнать?" Эстер проявила некоторую заинтересованность, и консультант сказал: "Ты мне нравишься". Эстер, казалось, была довольна этим. Она выглянула из окна, заметила нескольких человек, прохаживающихся в отдалении, и сказала: "Знаете, где работает мой дядя?"
  Здесь консультант пытается воздействовать на ребенка, установив с ней аффективную связь, для которой подросток еще не готов, из чего, по всей видимости, ничего хорошего не может получиться (Поддерживающая терапия, в ходе которой терапевт становится ради любых практических целей матерью, отцом, дядей или тетей ребенка, возможна, и, если в нее можно погрузиться в рамках, установленных на это время обязательств, она может быть вполне успешной. См. статью Axelrode по этой теме.). Более разумно было бы, избегая излишнего отчуждения или чрезмерной участливости, устанавливать такие взаимоотношения, которые характеризуются теплотой, интересом, ответственностью, а также ясно и четко очерченной эмоциональной привязанностью. Мы чуть позже поговорим о тех способах, которые позволяют вводить подобные ограничения в ситуации интервью.
  Вторая особенность терапевтического взаимодействия - предоставление достаточной свободы выражения чувств. Вследствие принятия консультантом высказываний клиента, полного отсутствия любых морализаторских и оценочных суждений, всепонимающего отношения, которое пронизывает всю беседу, клиент приходит к осознанию того, что все его чувства и отношения могут быть выражены. Никакое отношение не будет слишком агрессивным, никакое чувство - провинностью: все может быть привнесено в эти взаимоотношения. Ненависть к отцу, внутренний конфликт по поводу сексуальных запретов, угрызения по поводу совершенного в прошлом, нежелание обращаться за помощью, антагонизм и негодование по отношению к терапевту - все имеет право на выражение. В этом смысле терапевтическое взаимодействие заметно отличается от любых взаимоотношений в реальной жизни. Оно представляет собой ситуацию, в которой клиент может принести настолько быстро, насколько позволяет ему его сопротивление выразить, все запретные импульсы и скрытые установки, осложняющие его жизнь.
  Несмотря на существующую полную свободу выражения эмоций, терапевтическая беседа развивается в определенных рамках, что придает ей структуру, которую клиент может использовать, делая открытия внутри себя. Эти ограничения - третий и очень важный аспект ситуации консультирования. Рассмотрим, например, проблему времени. Клиент свободен в том смысле, что может прийти на назначенный прием, а может - не прийти, может явиться вовремя или опоздать, может убивать целый час на пустую болтовню, дабы избежать своих реальных проблем или использовать время конструктивно. Однако существует определенное ограничение в связи с тем, что он не может руководить консультантом и занимать больше положенного времени, несмотря ни на какие отговорки. Нередко консультируемый ждет до последней минуты отведенного на консультацию времени, чтобы поднять наконец жизненно важный вопрос, обсуждение которого, естественно, требует большого количества времени. Ребенок в этом смысле более прямолинеен и сразу же заявит, что он останется на два часа вместо одного. Однако более благоразумен тот консультант, который придерживается четко установленных временных рамок. Клиент может извлечь гораздо большую пользу из хорошо организованной ситуации. Есть также и другие ограничения. При работе с маленьким ребенком в ситуации игровой терапии подразумевается полная свобода выражения любых чувств, но вводятся и определенные значительные нормы поведения. Он может крушить глиняные фигурки, ломать куклы, кричать, брызгаться водой, но ему не позволяется ни бить окна, ни выносить свою деструктивную активность за пределы кабинета, в холл или другие кабинеты. Он может разорвать на куски игрушечную модель терапевта, но не может нападать непосредственно на него. Короче говоря, человеку предоставляется максимум свободы, чтобы выражать свои чувства и узнать самого себя. Но запрещается наносить вред другим, переводя все свои импульсы в действие. Часто довольно забавно наблюдать за ребенком, открывающим для себя все стороны терапевтической ситуации, который обнаруживает, где находятся пределы дозволенного. Мы совершим большую ошибку, если предположим, что эти ограничения являются препятствием для терапии. Они являются и для ребенка, и для взрослого одним из существенных элементов, которые превращают терапевтическую ситуацию в микрокосм, где клиент может обнаружить все базовые аспекты, характеризующие жизнь в целом, встретиться с ними открыто и приспособиться к ним.
  Четвертой характеристикой терапевтической ситуации является ее свобода от любого давления или принуждения. Опытный консультант воздерживается от внесения в терапевтические ситуации своих собственных желаний, собственных реакций или предубеждений. Сеанс - это время клиента, а не консультанта. Совет, предложение, давление по поводу следования одному способу поведения в противовес другому - все это за пределами терапевтической ситуации. Как мы увидим в дальнейшем, это не просто тотальный запрет, грубый отказ от влияния на человека. Это благоприятная почва для личностного роста и развития, для сознательного выбора и для самостоятельной интеграции клиента. Эта почва, на которой может что-то вырасти. Без сомнения, эта четвертая характеристика крайне отличает терапевтические отношения от обычных, повседневных отношений в семье, школе или на работе.
  Мы говорим об этих отношениях в свете того, как их видит консультант и как он пытается поддерживать их в процессе терапии. Что касается клиента, то, несмотря на то, что он может осознавать все эти элементы взаимодействия, его реакция на атмосферу полной свободы распространяется от полного морального одобрения до крайнего неприятия. Он обнаруживает, что здесь ему не нужны его привычные психологические защиты для оправдания своего поведения. Он не находит ни обвинений, ни слащавой снисходительности или оценки. Он обнаруживает, что консультант не намерен ни оказывать ему слишком сильную поддержку, ни проявлять явный антагонизм. Таким образом, клиент может, часто - впервые в жизни, быть подлинным, быть самим собой, отбрасывая свои защитные механизмы и сверхкомпенсации, которые давали ему возможность взаимодействовать со всем миром. В условиях терапевтических отношений человек может оценивать свои побуждения и свои поступки, свои конфликты и выборы, прошлые модели поведения и ныне существующие проблемы гораздо объективнее, потому что, с одной стороны, он свободен от необходимости защищать себя от возможных атак и, с другой стороны, он сам предохранен от слишком довлеющей зависимости. То, что индивид действительно реагирует на указанные элементы терапевтической ситуации, станет очевидно при обсуждении завершающих фаз терапии, во время которых консультируемый часто возлагает тот ход событий, в котором атмосфера консультирования стала для него совершенно уникальным опытом.
 
 
  Структурирование терапевтического отношения на практике
 
  Так как терапевтическое взаимодействие явно отличается от всех других, закономерен вопрос: каким образом клиент знакомится с его структурой и начинает осознавать его основные особенности. В некоторой степени структура ситуации определяется тем, чего не происходит. Нет морализаторства, не оказывается давление, чтобы следовать какому-то определенному направлению действий. Другие особенности, такие, как отзывчивость консультанта, в большей мере непосредственно переживаются клиентом, нежели вербализуются. Однако консультант часто ускоряет процесс выстраивания ситуации, тем или иным способом определяя ее для клиента. Хотя исследования в области терапии находятся только на начальном этапе, уже существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что это структурирование может быть описано. Портер (Porter Т. Н. "The Development and Evaluation of a Measure of Counseling Interview Procedures*. Columbus, Ohio: Ohio State University, 1941 (неопубликованные материалы).), разрабатывая средства измерения процедуры терапевтической беседы, анализировал роль, занимаемую консультантом, с помощью аудио-(фонографических) записей девятнадцати интервью. Он разделил различные процедуры консультирования на определяющие ситуацию беседы, выявляющие и развивающие проблемную ситуацию, способствующие достижению инсайта и понимания и стимулирующие активность клиента. На основе этих данных интересно отметить, что если сгруппировать беседы в зависимости от их очередности в серии, то обнаруживаются существенные различия между этими группами по степени определенности ситуации в каждом из этих случаев. При первых беседах в среднем более шести утверждений консультанта в течение сеанса имели отношение к определению взаимоотношений. Среди промежуточных встреч (четвертая, пятая и шестая) в среднем хотя бы одно замечание консультанта выполняло подобную функцию. На завершающем этапе практически полностью отсутствуют утверждения подобного рода.
  Льюис (Из неопубликованного исследования Вирджинии Льюис (см. главу 2 для более подробного ознакомления).) в своем весьма детальном анализе высказываний консультанта и консультируемого, проведенном по результатам работы с шестью клиентами, обнаружила те же самые особенности. На первом этапе терапевтических контактов (процедура измерения позволила сравнить случаи между собой) значительное количество материала связано с объяснением роли консультанта. На последующих этапах наблюдается тенденция к снятию этой темы.
  Ситуация консультирования студентов. Приведем некоторые примеры, позволяющие проиллюстрировать разнообразные приемы, посредством которых уникальные черты терапевтических взаимоотношений четко определяются в ситуации беседы, так что консультируемый может использовать их по собственному усмотрению.
  Пол, студент, запись беседы с которым мы цитировали в предыдущей главе, страдал от различного рода страхов и напряжений. Он становился очень напряженным в любом социальном контакте, боялся выступать перед аудиторией и в целом чувствовал некий дискомфорт. На первой встрече он рассказал об этих проблемах, и беседа продолжалась следующим образом (запись фонограммы).
 
  К. Итак, ты надеешься что сможешь получить некоторую помощь, которая позволила бы тебе избавиться от этого напряжения?
  С. Да, мне это необходимо, потому что иначе я буду полным неудачником. Да, и я могу также сказать, что мои родители, думаю, во многом испытывают то же самое. Например, я... на мой взгляд, они крайне необщительны. Это мое мнение. И я, я, ну, мне действительно не нравится - не нравилась эта идея. Это отразилось - я не знаю, мне кажется, что это повлияло на мой комплекс неполноценности... я полагаю также, что ситуация ухудшилась, потому что мои родственники не отходили от меня, пока я учился в школе.
  К. Ты чувствуешь, что оба этих фактора препятствовали твоему социальному развитию, да?
  С Да, определенно.
  К. И ты ощущаешь, как я понимаю, что это больше всего беспокоит тебя в ситуациях общения?
  С. Да, это случается всегда, когда я нахожусь с людьми.
  К. Тебя бы ничего не беспокоило, если бы ты был отшельником?
  С. (Смеется.) Нет, но я не хочу им быть.
  К. Понятно. (Пауза.)
  К, Хорошо, теперь давай немного поговорим о том, каким образом ты, будем надеется, сможешь получить здесь помощь. Я думаю, что если ты способен осознавать свою проблему и подробно рассказывать о ней, с учетом всевозможных деталей и прочего, то тогда здесь, между нами, мы скорее всего смогли бы найти некоторые способы выхода из сложившегося положения. Но дело в том, что и я не тот человек, и проблема твоя не такова, чтобы можно было бы просто сказать тебе: "Итак, теперь делай вот так и так - и все будет в порядке".
  С. Да, теперь я понимаю - это очень глубокая проблема.
  К. Это вопрос исключительно твоей работы над ней и той помощи, которую я могу тебе предложить...
  С. М-м.
  К. Поэтому я думаю, было бы хорошо, если бы ты просто побольше рассказал о своей проблеме, почему она тебя так беспокоит в настоящее время или почему сейчас стало хуже, чем несколько месяцев назад.
 
  Чтобы понять, что происходит в этой беседе для определения специфики терапевтических отношений, в первую очередь нужно отметить, что пауза наступает в очень важном месте. Студент вкратце изложил свою проблему, и она была принята. Потом он ждет действий со стороны консультанта - совета, дополнительных вопросов или еще чего-то, что указывало бы на то, что консультант принял на себя ответственность за разрешение его проблемы. Это в крайней степени распространенная установка среди тех, кто обращается за психотерапевтической помощью. Именно в этом месте консультант дает краткое и неполное объяснение ситуации консультирования, предоставляя возможность самому студенту нести ответственность за свои поступки, но тем не менее дает понять, что это совместная работа, напоминая о том, что проблема не будет решена за него, но предлагая ему путь решения. Любому, кто имел дело с людьми, которых беспокоит их собственная неприспособленность, должно быть ясно, что такое краткое объяснение не будет воспринято человеком в полной мере. Но, несмотря на это, оно помогает заложить основу для понимания, которое усиливается за счет того, что действия консультанта не расходятся с его словами.
  Терапия с родителями. При контактах с родителями, которые обращаются за помощью ради своих детей, проблема определения терапевтических отношений иногда оказывается куда сложнее, чем это описывалось выше. Фокусируя свою жалобу на ребенке, родители защищают самих себя от критики настолько, что обычно отвергают факт, что они тоже вовлечены в ситуацию или нуждаются в некоторой помощи. Это один из моментов, который требует особого такта вместе с глубоким пониманием того, что должна предложить терапия. Терапия может помочь только тому человеку, который находится в терапевтической ситуации. Нет никаких волшебных путей для оказания помощи. Поэтому, вероятно, имеет смысл посодействовать клиенту в установлении его отношений с ребенком, работодателем, супругой (супругом), но не может быть и речи о прямом, непосредственном воздействии или помощи этим третьим лицам. Соответственно, задавая ситуацию консультирования для родителей, необходимо постепенно подводить их к пониманию того, что помощь, которая может быть оказана, прежде всего нужна им самим и касается их взаимоотношений с собственными детьми. Такое определение ситуации не может быть достигнуто моментально или посредством какого-то одного замечания, но это необходимо подробно объяснять, дабы консультирование имело успех. Мы уже приводили примеры того, как взаимоотношения определились на вербальном уровне (см. главу 2). Возьмем еще один случай: женщина обратилась в клинику по поводу проблем в отношениях с ее четырехлетней дочерью. Она, рассказывая об упрямстве и негативизме ребенка, описывает картину настоящей борьбы, которую сама называет "войной с утра до вечера".
 
  С. (терапевт) отметила, что, судя по описанию, которое мать - миссис Дж. - дала своей дочери Пэтти, у них, по-видимому, существуют какие-то проблемы. Миссис Дж. подтвердила это и сказала, что, как бы там ни было, нужно что-то предпринимать. С. согласилась, говоря: "Но, возможно, что в большей степени предпринимать что-то придется именно вам. Как вы обычно заставляете Пэтти, например, идти спать или делать что-нибудь еще?" Миссис Дж. сказала, что обычно она подкупает ее, потому что никакие другие средства не помогают. С. стала рассказывать ей, что дети и их матери приходят сюда, чтобы встретиться с терапевтами: ребенок - с одним, а родитель - с другим - и вместе поработать над общей проблемой, которую им не удалось решить в одиночку. И никогда не известно, что именно может быть сделано, поскольку существует множество вариантов для каждого конкретного случая. Однако заранее можно определить, что значительная доля работы ляжет на плечи матери и будет связана с ее действиями по отношению к поведению ребенка в домашних условиях. Миссис Дж. согласилась с этим и сказала, что это именно то, чего она ожидала, она знала, что ей просто надо что-то предпринять. Она даже не может навестить своих родных, поскольку у нее такой плохой ребенок, и она не хотела бы, чтобы ее родственники узнали об этом. Она засмеялась и добавила: "Немногие матери могут сказать такое, но я знаю, что у меня плохой ребенок".
 
  В этом кратком фрагменте все внимание в ходе помогающих отношений сосредоточено на том, что мать ребенка могла бы предпринять по отношению к девочке. И такое определение ситуации становится все более четким с течением времени, благодаря тому, что все высказывания матери рассматриваются не с точки зрения ребенка, а с точки зрения тех сил, с которыми ей приходится сталкиваться при попытке изменения существующих между ними отношений.

<< Пред.           стр. 2 (из 6)           След. >>

Список литературы по разделу