<< Пред.           стр. 1 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 Институт экономики переходного периода
 103918, Россия, Москва, Газетный переулок д. 5 Тел./ факс 229 6596, www.iet.ru
 
 
 
 
 
 
 
 Анализ эффективности бюджетного
  финансирования федеральных
  учреждений здравоохранения
 
 
 
  Авторы:
 
  С.В.Шишкин С.В. - руководитель проекта
 Потапчик Е.Г.
 Салахутдинова С.К.
 
 
 
 
 
  Москва
  Март 2001 г.
 
 
 Оглавление
 1. Введение 3
 2. Характеристика существующей сети федеральных учреждений здравоохранения 4
 3. Финансирование федеральных учреждений здравоохранения 7
 3.1. Расходы федерального бюджета на здравоохранение 7
 3.2. Бюджетные и внебюджетные источники финансирования
 федеральных учреждений здравоохранения 10
 3.3. Финансирование федеральных клиник 12
 4. Возможности анализа эффективности бюджетного финансирования 15
 5. Механизм финансирования федеральных клиник 18
 6. Изменения в механизме финансирования, предложенные Минздравом России 26
 7. Заключение. Рекомендации для государственной политики 30
 Литература 37
 Приложение 39
 
 1. Введение
 
  Программа социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (Правительство РФ, 2000) предусматривает реформирование системы финансирования здравоохранения. Важными компонентами намечаемых преобразований должны стать изменения в механизмах использования средств, выделяемых на цели здравоохранения из федерального бюджета. Основная их часть расходуется на финансирование учреждений здравоохранения, находящихся в федеральной собственности.
  Обеспечение этих учреждений материальными и кадровыми ресурсами, их клиническая деятельность, организация потоков пациентов явились предметом комплексного исследования, выполненного в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко (Вялков и др., 2000). Однако до сих пор исследователям были недоступны данные о структуре финансирования, доходов и расходов федеральных учреждений различных видов и различной ведомственной принадлежности. Механизм финансирования федеральных учреждений здравоохранения рассматривался в целом ряде исследований и публикаций (Большакова, 2001; Вялков, 2001; Кузнецов, 2001; Хальфин, 2001; Царегорордцев, 2001; Шейман, 1999; Шишкин, 2001; и др.). Они содержат убедительную критику существующего сметного порядка бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения и обоснование необходимости перехода к финансированию, увязанному с результирующими показателями работы, и в частности к финансированию за пролеченных больных. Но эти работы недостаточно подкреплены количественным анализом формирования и использования финансовых средств федеральными учреждениями здравоохранения. В последние два года Министерство здравоохранения Российской Федерации предприняло некоторые шаги, направленные на изменение существующего порядка финансирования. Эти нововведения еще не стали предметом научного анализа.
  Сказанное выше определяет очевидную актуальность и научную значимость анализа эффективности финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
 
  Задачами предлагаемого исследования являются:
 1. Анализ расходов федерального бюджета и иных источников финансирования федеральных учреждений здравоохранения различных видов и различной ведомственной принадлежности.
 2. Изучение возможностей количественного оценивания эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
 3. Институциональный анализ порядка бюджетного финансирования деятельности федеральных учреждений здравоохранения, действующего в последние два года, и результативности имевших место попыток его изменения.
 4. Разработка рекомендаций по повышению эффективности использования средств федерального бюджета для финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
 
  Методология исследования включает использование методов анализа статистических данных, методов экономической оценки экономической эффективности государственных расходов, методов экономико-правового анализа и анализа политических решений.
 
  Источниками для исследования послужили отчеты, представляемые федеральными ведомствами в Министерство финансов России, и данные, представляемые Министерству здравоохранения России подведомственными ему учреждениями здравоохранения, нормативные документы в области документы, регулирующие финансирование деятельности федеральных учреждений здравоохранения, научные публикации в области экономики здравоохранения и др.
 
  Работа подготовлена в рамках проекта, финансируемого Агентством США по международному развитию (USAID).
 
 2. Характеристика существующей сети федеральных учреждений здравоохранения
 
  В российской системе здравоохранения часть ее учреждений является федеральными учреждениями. Это учреждения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья, имущество которых находится в федеральной собственности, а сами учреждения административно подчинены определенному федеральному ведомству. Их деятельность финансируется из федерального бюджета.
  К началу 2000 года общее количество учреждений здравоохранения федерального подчинения достигло 3556 (в среднегодовом исчислении) . К числу таких учреждений относятся 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных учреждений. В федеральных учреждениях здравоохранения занято 10% медицинских работников. Из общего объема медицинских услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, на долю федеральных учреждений приходится:
 - около 9 % стационарных услуг, измеряемых количеством проведенных всеми больными койко-дней,
 - около 6 % амбулаторно-поликлинических услуг, измеряемых количеством врачебных посещений.
  Учреждения здравоохранения федерального подчинения можно разделить на две группы:
  1) учреждения здравоохранения, административно подчиненные Министерству здравоохранения Российской Федерации (Минздрав) и Российской академии медицинских наук (РАМН); их финансирование осуществляется Минздравом РФ и в этом смысле их , в соответствии с Бюджетным кодексом, следует квалифицировать как подведомственные Минздраву РФ;
  2) учреждения здравоохранения, подведомственные иным, помимо Минздрава и РАМН, федеральным министерствам и организациям. Эти учреждения призваны оказывать медицинскую помощь работникам соответствующих организаций и членам их семей.
  Общее количество учреждений, подведомственных Минздраву, составило 2545 на начало 2000 г. в том числе:
 * клиники - 263
 * поликлиники -63
 * станции переливания крови -1
 * санатории туберкулезные - 15
 * санатории для детей и подростков - 35
 * дезинфекционные станции - 49
 * центры санитарно-эпидемиологического надзора - 2104
 * централизованные бухгалтерии -8
 * прочие учреждения здравоохранения -7
  Количество других федеральных ведомств, имеющих собственные учреждения здравоохранения, составляет 17:
 1. Управление делами Президента, включая медицинский центр
 2. Министерство иностранных дел
 3. Министерство путей сообщения
 4. Минтопэнерго
 5. Министерство торговли
 6. Минтранспорта
 7. Министерства труда
 8. Министерство финансов
 9. Министерство экономики
 10. Госналогслужба
 11. Федеральная авиационная служба
 12. Российское авиационно-космическое агентство
 13. Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ
 14. Управление делами Российской академии наук
 15. Дальневосточное отделение Российской академии наук
 16. Сибирское отделение Российской академии наук
 17. Уральское отделение Российской академии наук
 
  Самыми крупными "владельцами" ведомственных учреждений здравоохранения являются:
 * Министерство путей сообщения - 782 учреждения здравоохранения;
 * Управление делами Президента, включая медицинский центр - 56 учреждений;
 * Российская академия наук (включая медицинский центр УД РАН, Сибирское, Уральское и Дальневосточное отделения РАН) - 36 учреждений здравоохранения.
  Ядро учреждений здравоохранения первой группы составляют специализированные клиники, находящиеся в административном подчинении Минздрава и РАМН, и клиники научно-исследовательских институтов и высших медицинских учебных заведений. В дальнейшем изложении мы будем называть эти учреждения федеральными клиниками Минздрава и РАМН или просто федеральными клиниками (ФК). Они имеют своим предназначением оказание специализированной медицинской помощи, основанной на применении новых медицинских технологий. К оказываемой ими медицинской помощи применяют понятие высокотехнологичной медицинской помощи.
  Финансирование именно этой совокупности учреждений является предметом настоящего исследования.
  В 2000 г. насчитывалось 263 федеральных клиник Минздрава и РАМН, в которых имелось 61,5 тысяч коек, что составляет 3,9 % коечного фонда страны. По данным за 1999 г., в этих клиниках было пролечено 2,8 % от общего числа госпитализированных в стационарных медицинских учреждениях (Таблица. 1). ФК оказали около 1,2 % общего объема амбулаторно-поликлинических услуг, измеряемого количеством врачебных посещений, и 3,5 % общего объема стационарных услуг, измеряемого количеством проведенных всеми больными койко-дней.
 
 ТАБЛИЦА 1.
 Показатели деятельности стационарных учреждений здравоохранения
  1998 1999 2000 Число коек, тыс. РФ - всего* 1618,7 1575,1 1570,7 Федеральные клиники** 61,5 61,2 61,5 Число пролеченных больных РФ - всего* 30216,2 30441,3 31742,4 Федеральные клиники** 807,0 853,7 904,0 Средняя занятость койки в году, дней РФ - всего* 306 307 313 Федеральные клиники** 263 272 280 *Данные отраслевой статистической отчетности Минздрава РФ (форма № 47).
 ** Данные по федеральным учреждениям здравоохранения, подведомственным Минздраву РФ.
 Источник: Минздрав РФ
 
 
 3. Финансирование федеральных учреждений здравоохранения
 3.1. Расходы федерального бюджета на здравоохранение
 
  Расходы на здравоохранение в функциональной классификации расходов федерального бюджета отражаются в разделе 1700 - "Здравоохранение и физическая культура". По данным 2000 г., расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру составили 16880 млн. руб., или 0,2 % ВВП. На долю федерального бюджета в 2000 г пришлось 8,3 % расходов государства на здравоохранение и физическую культуру, которые складываются из ассигнований из бюджетов всех уровней и взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения (таблицы 2 и 3).
  В нашем анализе мы будем опираться главным образом на данные за 1999 год, так как подробные данные о расходах на здравоохранение из федерального бюджета в 2000 г. не были доступны вплоть до конца первого квартала 2001 г.
  Расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру составили в 1999 г. 10141 млн. руб., или 0,2 % ВВП, в том числе расходы на здравоохранение - 9765 млн. руб., расходы на физическую культуру - 376 млн. руб.. Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение по бюджетополучателям представлена в таблице 4. Основным получателем этих средств является Министерство здравоохранения России (далее - Минздрав). В его распоряжение поступает 80 % ассигнований из федерального бюджета на здравоохранение. Минздрав получает средства из федерального бюджета также и по другим разделам функциональной классификации (табл. 5), в частности по разделам: 1400 - образование; 0602 - разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса. Средства, выделяемые по двум указанным разделам, направляются на финансирование соответственно образовательной и научной деятельности федеральных учреждений здравоохранения.
 
 ТАБЛИЦА 2.
 Государственное финансирование здравоохранения, 1998-2000 гг., млрд. руб.
 
  1998 1999 2000 Федеральный бюджет* 5,7 10,1 16,9 Бюджеты субъектов РФ* 58,7 92,9 135,6 Взносы работодателей на ОМС 20,0 33,1 52,0 Всего 84,4 136,1 204,5 * расходы на здравоохранение и физическую культуру
 Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2001 года, с. 3; данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
 
 
 
 
 ТАБЛИЦА 3.
 Государственное финансирование здравоохранения, 1998-2000 гг., % ВВП
  1998 1999 2000 Федеральный бюджет* 0,2 0,2 0,2 Бюджеты субъектов РФ* 2,2 2,0 2,0 Взносы работодателей на ОМС 0,7 0,7 0,7 Всего 3,1 3,0 2,9 * расходы на здравоохранение и физическую культуру
 Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2001 года, с. 3; данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
 
 
  За счет бюджетных ассигнований, выделяемых Минздраву по разделу 1700 - "Здравоохранение и физическая культура" функциональной классификации бюджетных расходов, производится финансирование деятельности федеральных клиник, других учреждений здравоохранения (в том числе учреждений санэпиднадзора), а также целевых программ. Структура распределения ассигнований по этим направлениям представлена в таблице 6.
  ТАБЛИЦА 4.
  Расходы федерального бюджета на здравоохранение*, 1999 г.
 Бюджетополучатели Тыс. руб. % Минздрав 7772475,0 79,59 УД Президента 532799,0 5,46 Министерство иностранных дел 5077,2 0,05 Министерство путей сообщения 839232,8 8,59 Минтопэнерго 1847,0 0,02 Минторг 1161,0 0,01 Минтранспорта 3427,5 0,04 Минтруд 69324,9 0,71 Министерство финансов 1625,1 0,02 Минэкономики 7340,0 0,08 Госналогслужба 904,0 0,01 Рос. Авиационное космическое агентство 253,8 0,00 Медбиоэкстрем 416154,5 4,26 Федеральная авиационная служба 17885,7 0,18 Российская академия наук 62466,0 0,64 Отделения Российской академии наук 33300,1 0,34 Всего 9765273,6 100 * Расходы по разделам 1701 - здравоохранение и 1702 - санитарно-эпидемиологический надзор
  Источник: Минфин России
 
 
 ТАБЛИЦА 5.
 Финансирование Министерства здравоохранения России из федерального бюджета, 1999 г.
 Направления финансирования Тыс. руб. %
  Финансирование из федерального бюджета, всего 9280120 100 в том числе Раздел 1700 - здравоохранение и физическая культура 7772475 83,8 Раздел 1400 Образование 1181532 12,7 Раздел 0602 Разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса 208107 2,2 Раздел 0707 Капитальные расходы 67100 0,7 Другие разделы (2300, 3001, 1301) 50906 0,5
 Источник: Минфин России
 
 
 
 ТАБЛИЦА 6.
 Финансирование Министерства здравоохранения России по разделу 1700 - здравоохранение и физическая культура, 1999 г.
 
 Направления финансирования Тыс. руб. %
  Раздел 1700 - здравоохранение и физическая культура 7772475 100 Раздел 1701 - здравоохранение 6464930 83,2 в том числе Клиники 2879018 37,0 Дорогостоящие виды мед.помощи 1169389 15,0 Поликлиники 90756 1,2 Станции переливания крови 7124 0,1 Санатории туберкулезные 102964 1,3 Санатории для детей и подростков 236228 3,0 Прочие учреждения и мероприятия 42232 0,5 Федеральные целевые программы 1937219 24,9 Раздел 1702 - санитарно-эпидемиологический надзор 1307545 16,8 Клиники 24423 0,3 Поликлиники 4873 0,1 Дезинфекционные станции 22436 0,3 Прочие учреждения и мероприятия 4580 0,1 Центры санэпиднадзора 1200095 15,4 Мероприятия по борьбе с эпидемиями (312) 16779 0,2 Федеральные целевые программы 34359 0,4 Источник: Минфин России
 
 
 3.2. Бюджетные и внебюджетные источники финансирования федеральных учреждений здравоохранения
 
  Ассигнования из федерального бюджета являются основным, но не единственным источником финансирования деятельности федеральных учреждений здравоохранения. Они получают также средства из системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и из других внебюджетных источников (доходы от реализации платных медицинских услуг, путевок на лечение в санаторно-курортных учреждениях, платного обучения, платы за проведение обязательных профессиональных осмотров и др.). В таблице 7 представлены данные о соотношении бюджетных ассигнований и иных источников финансирования систем учреждений здравоохранения, имеющих разную ведомственную подчиненность.
  Бюджетные ассигнования на здравоохранение составили лишь 43 % от суммы совокупных поступлений в федеральные учреждения здравоохранения. Доля внебюджетнных источников средств сильно колеблется для разных ведомственных систем учреждений здравоохранения: от 35 % (отделения Российской академии наук) 98 % (Российское Авиационное космическое агентство). Для федеральных учреждений Минздрава России этот показатель составляет 39,2%, в том числе на поступления средств ОМС приходится 2,8 % (Таблица 8).
 
 ТАБЛИЦА 7.
 
 Источники финансирования ведомственных систем здравоохранения, 1999 г.
 
 Бюджетополучатели Расходы федерального бюджета по разделу 1700, тыс.руб. Внебюджетные источники финанси-рования,
  Тыс.руб. Доля внебюджетных источников в общей сумме финансиро-вания, % Минздрав 7772475,0 5138780,0 39,8 УД Президента 532799,0 1801627,0 77,2 Министерство иностранных дел 5077,2 60884,0 92,3 Министерство путей сообщения 839232,8 4666268,0 84,8 Минтопэнерго 1847,0 4494,0 70,9 Минторг 1161,0 21201,0 94,8 Минтруд 69324,9 116435,0 62,7 Министерство финансов 1625,1 15757,0 90,7 Минэкономики 7340,0 106114,0 93,5 Госналогслужба 904,0 19801,0 95,6 Рос. Авиационное космическое агентство 253,8 11079,0 97,8 Медбиоэкстрем 416154,5 964446,0 69,8 Федеральная авиационная служба 17885,7 29790 62,5 Российская академия наук 62466,0 78411,0 55,7 Отделения Российской академии наук 33300,1 55730,0 62,6 Всего 9761846,1 12986025,0 57,1 Источник: Минфин России
 
 
 
 
 
 ТАБЛИЦА 8.
 Структура финансирования системы учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву России, 1999 г.
 
  Расходы федерального бюджета по разделу 1700
  Средства ОМС Прочие внебюджетные источники финансирования Объемы финансирования, тыс. руб. 7772475,0 361200,0 4777580,0 Доля в общем объеме финансирования, % 60,2 2,8 37,0 Источник: Минфин России.
 
  3.3. Финансирование федеральных клиник
 
  Финансирование деятельности федеральных клиник является главным направлением использования средств, выделяемых Минздраву. Бюджетные расходы на содержание ФК достигли 37% ассигнований Минздраву по разделу 1700. В составе расходов Минздрава присутствует такой раздел, как "Оказание дорогостоящих видов медицинской помощи". Его доля составляет 15%. Получателями этих средств также являются федеральные клиники. В итоге совокупное финансирование деятельности ФК из федерального бюджета составило 52 % от общего объема ассигнований Минздраву по разделу 1700.
  Особенностью финансирования федеральных научно-исследовательских медицинских институтов и федеральных медицинских образовательных учреждений, имеющих свою клиническую базу, является множественность каналов получения финансовых средств. Источниками финансовых поступлений служат:
 * Средства федерального бюджета:
 * По разделу 1700, "Здравоохранение и физическая культура", подразделу 01 "Здравоохранение", целевой статье 430 "Ведомственные расходы на здравоохранение":
 * виду расходов 301 "Клиники"
 * виду расходов 315 "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации"
 * виду расходов 397 "Прочие расходы на федеральные целевые программы"
 * По разделу 0600 "Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу"
 * По разделу 1400 "Образование"
 * По разделу 0707 "Строительство и архитектура", вид расходов 198 "Государственные капитальные расходы на безвозвратной основе"
 * Внебюджетные средства Минздрава России
 * Средства ОМС
 * Доходы от оказания платных медицинских услуг населению
 * Прочие внебюджетные средства
 
  При рассмотрении структуры источников финансирования федеральных клиник прежде всего обращает на себя внимание наличие двух каналов финансирования из федерального бюджета их основной деятельности. Финансирование по разделу 1700, "Здравоохранение и физическая культура", подразделу 01 "Здравоохранение", целевой статье 430 "Ведомственные расходы на здравоохранение", виду расходов 301 "Клиники" производится как финансирование содержания клиник федеральных научно-исследовательских медицинских институтов и федеральных медицинских образовательных учреждений. Средства выделяются в целом на содержание соответствующих клиник.
  Специфичным каналом бюджетного финансирования является Финансирование по разделу 1700, "Здравоохранение и физическая культура", подразделу 01 "Здравоохранение", целевой статье 430 "Ведомственные расходы на здравоохранение", виду расходов 315 "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации". Для понимания смысла этого вида расходов нужно обратиться к истории его выделения в составе функциональной классификации бюджетных расходов.
  В год начала либеральной экономической реформы, сопровождавшейся резким сокращением доходов федерального бюджета и соответственно сокращением социальных расходов, лидеры медицинского сообщества сумели добиться принятия Указа Президента РФ "О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации" N 1137 от 26 сентября 1992 г. В числе предусмотренных указом мер было поручение Правительству Российской Федерации предусматривать в федеральном бюджете "целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, ежегодно утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации". В последующие годы Минздрав регулярно утверждал Перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из федерального бюджета, и соответствующий ему Перечень научно-исследовательских институтов и центров Минздрава России и РАМН, образовательных и лечебно-профилактических учреждений Минздрава России, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемые из федерального бюджета. Первоначально в этом перечне было 68 федеральных клиник, к 1999 г. он был сокращен до 63, а в 2000 г. расширен до 67 учреждений (см. приложение).
  Каждая из указанных федеральных клиник получает бюджетные средства, предусмотренные на финансирование их медицинской деятельности, одновременно по двум каналам: 1) на содержание клиники (по разделу 1701/430/301 функциональной классификации бюджетных расходов) и 2) на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи (по разделу 1701/430/315 функциональной классификации бюджетных расходов). Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 1999 г. указанным 63 федеральным клиникам по двум вышеназванным разделам, равнялось 59 : 41. Всего на долю этих ведущих клиник пришлось 36,8 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1700.
  В рамках целевых программ, финансируемых из федерального бюджета (по разделу 1701/430/397 функциональной классификации бюджетных расходов Минздравом производится закупка медицинского оборудования и медикаментов, часть из которых достается федеральным клиникам.
  Помимо данных бюджетных средств, федеральные учреждения, имеющие клиническую базу, получали также бюджетные средства на научную деятельность, а 8 учреждений из 63 - еще и на образовательную деятельность. Структура бюджетного финансирования федеральных клиник представлена в таблице 9.
  Источником финансирования федеральных клиник служат также внебюджетные средства самого Минздрава. Это средства, получаемые за лицензирование лекарственных средств и т.п. В 1999 г. размер ассигнований федеральным клиникам за счет этих средств достиг 73231,7 тыс. руб. Это эквивалентно 2,3 % объема их бюджетного финансирования.
 
 ТАБЛИЦА 9.
 
 Структура бюджетного финансирования федеральных клиник, подведомственных Минздраву России, 1999 г.*
 
  1701/430/301 - клиники
  1701/430/315- дорогосто-ящие виды помощи 0600 - фундамен-тальные исследования 1400 - образо-вание Итого Объемы финансирования, тыс. руб. 1687481,6 1169389,0 108210,8 245852,7 3210934,1 Доля в общем объеме финансирования, % 52,5 36,4 3,4 7,7 100 * Данные по 63 федеральным учреждениям, выполняющим высокотехнологичные виды медицинской помощи.
 Источник: Минздрав России
 
 
 
 ТАБЛИЦА 10.
 
 Источники финансирования федеральных клиник, подведомственных Минздраву России, 1999 г.*
 
  Средства федерального бюджета Внебюджетные средства Итого 1701/430/301 - клини-ки
  1701/430/315- дорог. 0600 - фунд. иссл. 1400 - образо-вание Мин-здрава ОМС Плат-ные услуги Прочие Объемы финансирования, млн. руб. 1247,0 743,9 93,7 245,8 57,4 142,7 966,1 535,5 4032,1 Доля в общем объеме финансирования, % 30,9 18,4 2,3 6,1 1,4 3,5 24,0 13,3 100 * Данные по 47 из 63 федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи.
 Источник: Минздрав России
 
  Данные о других видах внебюджетных средств представляются Минздраву не всеми федеральными клиниками. К примеру, такие крупнейшие учреждения, как Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Институт хирургии им. Вишневского, Онкологический центр им. Блохина, Гематологический научный центр, Институт нейрохирургии им. Бурденко, Эндокринологический научный центр и ряд других не представил отчетов о внебюджетных средствах. В таблице 10 приведены данные о структуре финансирования 47 из 63 федеральных клиник, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи. Соотношение бюджетных и внебюджетных средств для совокупности этих клиник составило 58 : 42. Обращает на себя внимание высокая доля поступлений от платных медицинских услуг - 24% общих доходов и низкая доля средств ОМС - всего 3,5 %.
 
 4. Возможности анализа эффективности бюджетного финансирования
 
  Существующая система финансовой и статистической отчетности федеральных учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую информацию для построения корректных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям.
  Финансовая отчетность федеральных учреждений здравоохранения включает данные об источниках средств и направлениях их использования по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Государственная и ведомственная статистика собирает данные о других видах ресурсов учреждений здравоохранения: общем количестве занятых, в том числе по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал), количестве коек; а также о показателях деятельности учреждений: количестве койко-дней, числе пролеченных больных, в том числе по видам специализации коек: терапевтические, кардиологические, кардиохирургические, гастроэнтерологические, эндокринологические, терапевтические и т.д.; количестве исследований, количестве врачебных посещений и др.
  Проблема состоит в том, что принципы сбора данных о затратах и результатах в сочетании с особенностями деятельности федеральных учреждений здравоохранения не позволяют корректно соотнести эти показатели друг с другом. Данные о затратах финансовых ресурсов, которые должно представлять каждое учреждение, относятся к всей деятельности учреждения и не дифференцируются по ее составляющим. Как было показано выше, бюджетные ассигнования составляют 58% от средств федеральных клиник, а остальное приходится на внебюджетные средства, в том числе доходы от предоставления платных услуг населению, то есть поступления от пациентов, полностью оплачивающих свое лечение. Между тем до последнего времени ФК не представляли данных о том, сколько больных пролечено за бюджетные средства и сколько - за счет внебюджетных источников.
  Федеральные клиники оказывают как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь. Все федеральные клиники имеют поликлинические отделения, в которых ведется прием больных. Имеющиеся данные не позволяют отнести произведенные финансовые затраты на оказание стационарной и на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи.
  Проблема также состоит в том, что боьшинство федеральных клиник предоставляет стационарную помощь по нескольким медицинским специальностям (например, одновременно по специальностям: сердечно-сосудистая хирургия, урология, травматология, нейрохирургия - см. приложение), которые различаются по необходимым затратам ресурсов в расчете на одного пролеченного больного. Поэтому для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо разделить произведенные затраты не только между стационарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами стационарной помощи.
  Даже если допустить возможность, что разграничение финансовых затрат по разным видам оказываемой помощи будет корректно выполнено в ходе специального исследования или будет производиться работниками самих учреждений и войдет в показатели обязательной отчетности, то и в этом случае корректность сравнения разных учреждений друг с другом по простейшему показателю затрат финансовых ресурсов в расчете на пролеченного больного будет весьма уязвима для критики. Дело в том, что ФК применяют уникальные технологии. Предоставление больным медицинской помощи, относящейся по статистике к одному и тому же виду, может осуществляться в федеральных клиниках с использованием разных медицинских технологий, требующих разных затрат ресурсов. Не говоря уже о том, что клиники могут специализироваться и специализируются на лечении разных заболеваний в рамках одного и того же вида медицинской помощи. Так что более высокий показатель затрат в расчете на одного больного, пролеченного в кардиологическом отделении одной федеральной клиники, по сравнению с аналогичным показателем для другой клиники сам по себе еще не является основанием для вывода о экономически менее эффективной работе первой клиники. Для корректного сравнения затратной эффективности работы разных клиник или групп клиник друг с другом потребуется более детальный анализ различий в структуре пролеченных больных по конкретным видам заболеваний, и различий в применяемых медицинских технологиях. Очевидно, что решение такой задачи потребовало бы широкомасштабного исследования, включающего сбор данных непосредственно в самих федеральных клиниках.
  Существующая система финансовой и статистической отчетности не приспособлена для проведения корректного сравнительного анализа затратной эффективности финансирования федеральных клиник, не говоря уже о применении более сложных методов экономических оценок: затраты-полезность (cost-utility), затраты-выгода (cost-benefit) (Drummond,1995).
  Данные статистики позволяют судить лишь о степени загруженности мощностей федеральных клиник. Так, средняя занятость больничной койки в ФК составила в 1999 г. 271 день, в то время как в целом по стране этот показатель равнялся 307. Это, по сути единственный в настоящее время количественный индикатор эффективности работы федеральных клиник. Как видим, он свидетельствует о том, что мощности ФК были загружены на 12 % меньше, чем в среднем по всей отрасли.
  Для решения задач оценки эффективности использования финансовых ресурсов вообще и бюджетных ассигнований, в частности, существующая система отчетности и сбора данных о деятельности учреждений здравоохранении нуждается в серьезном преобразовании.
  При существующем положении дел предметом анализа эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения может выступать лишь соответствие институциональных характеристик применяемых моделей финансирования и бюджетного процесса общим условиям эффективного использования бюджетных средств.
 
 5. Механизм финансирования федеральных клиник
 
  Действующая в настоящее время модель финансирования ФК предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Минздрава и средства ОМС).
  Бoльшая часть бюджетных средств выделяется по статье 1701/430/301 "Клиники". Эти ассигнования предоставляются на содержание учреждений. Финансирование производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.
  Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы (ЕТС). Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.
  Реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы. Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.
  Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Минздраву. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Минздравом в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник четко не формулируются.
  Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Минздрава.
  Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации". Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи. Как уже отмечалось выше, эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности ведущих федеральных учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств или способом демпфирования сокращения общего объема ассигнований. Величина средств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительно бюджетные возможности и не была подкреплена какими-то серьезными расчетами. Эта величина стала, в свою очередь, базовой для определения размеров ассигнований по этой статье в последующие годы. Подчеркнем еще раз: средства, выделяемые федеральным клиникам на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.
  Безусловно, эти средства помогли федеральным клиникам сохранять и развивать соответствующие мировым достижениям медицинские технологии на фоне высокого инфляционного давления (Большакова, 2001, с. 14). Но применяемый порядок выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи обладает изьянами с точки зрения требований эффективного использования бюджетных ассигнований.
  Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи вплоть до 2001 г. производилось без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Выделение средств производится с утверждением каждому учреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностью выделения средств на оказание (высокотехнологичных) видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов, а именно:
  110100 - оплата труда
  110200 - начисления на оплату труда
 110320 - медицинские расходы (включая расходы на медикаменты,
 перевязочные материалы)
  240100 - приобретение оборудования и предметов длительного пользования.
  Распределение вышеуказанных средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах. Отчетные данные о структуре бюджетных расходов федеральных учреждений, подведомственных Минздраву России, представлены в таблице 11.
  Финансирование научной и образовательной деятельности федеральных учреждений, подведомственных Минздраву РФ и РАМН, осуществляется также на основе сметного принципа.
 
 
 ТАБЛИЦА 11.
 Структура бюджетных расходов системы федеральных учреждений Минздрава России в соответствии с экономической классификацией, 1999 г. (%)
 
  Клиники Дорогост. виды мед. помощи Оплата труда 20.3 17.1 Начисления на оплату труда 7.8 6.6 Медицинские расходы 10.1 55.6 Продукты питания 7.5 - Оплата коммунальных услуг 7.7 - Прочие 3.0 0.8 Приобретение оборудования и предметов длительного пользования 38.8 19.9 Капитальный ремонт 4.8 - Капитальное строительство - - Всего 100.0 100.0 Источник: Минфин России
 
  Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.
  Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ФК производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.
  Существующая модель бюджетного финансирования ФК является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы.
  Небольшую часть средств федеральных клиник (1,4 %) составляют ассигнования Минздрава, производимые за счет его внебюджетных средств. Это доходы, получаемые в качестве платы за выполнение функций лицензирования, сертифицирования, экспертизы и т.п. Принципы распределения этих средств между подведомственными Минздраву учреждениями ясно не определены.
  Сметное финансирование содержания ФК и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат ФК, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. В 2000 г. бюджетное финансирование федеральных клиник составило 56% от их заявленной потребности, в том числе по разделу 17 - здравоохранение - на 58% (Вялков, с. 8).
  Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в ФК, как уже говорилось ранее, меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала, взимают плату за лечение в целом.
  Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые ФК бюджетные средства фактически "размазываются" на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.
  Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов ФК. А выделяются они на финансирование деятельности ФК в целом. Такая модель бюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективного использования бюджетных средств.
  Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Система общественного финансирования здравоохранения в нашей стране является бюджетно-страховой. При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня)1. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках и должна была бы финансироваться исключительно за счет бюджетных средств.
  Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Так, в 1999 г. поступления финансовых средств в систему ОМС равнялись всего лишь 45 % стоимости базовой программы ОМС.
  Страховщикам системы ОМС (их функции выполняют филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации) разрешили с 1997 г. заключать договора с федеральными учреждениями здравоохранения на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать эту медицинскую помощь в порядке, установленном для системы ОМС. Но заключать договора можно лишь со страховщиками, действующими в субъектах РФ, на территории которых расположены сами федеральные учреждения. Формально предметом таких договоров должно выступать оказание медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, то есть медицинской помощи второго уровня. На практике отсутствует контроль за тем, какая именно медицинская помощь, второго или третьего уровня, оплачивается страховщиками.
  Страховщики заключают договоры с федеральными клиниками на предоставление определенных объемов медицинской помощи для застрахованных ими лиц и осуществляют оплату оказанной помощи по тарифам, устанавливаемым в соответствии с принятым порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации по месту нахождения федерального учреждения на общих основаниях2.
  Так, например, в системе ОМС города Москвы оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения, дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифы имеют две очень важные особенности.
  Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования3, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям:
 * оплата труда;
 * начисления на оплату труда;
 * медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
 * продукты питания.
  Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.
  Соответственно значения устанавливаемых тарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для ее оказания.
  Во-вторых, тарифы ОМС, используемые для оплаты лечения в федеральных клиниках, рассчитываются на основе статистической базы, сформированной на базе муниципальных многопрофильных стационаров. Между тем уровень затрат в федеральных клиниках объективно выше из-за более высокой квалификации, более сложного оборудования, необходимости включения в стоимость накладных расходов в НИИ и научных центрах.
  Таким образом, тарифы, по которым страховщики оплачивают застрахованных, направляемых ими для лечения в федеральные клиники, не обеспечивают возмещения необходимых видов и объемов затрат по оказанию им медицинской помощи в этих клиниках. Следовательно, недостающие средства должны покрываться за счет других источников; а это бюджетные ассигнования и средства населения.
  Почему федеральные клиники заключают договора со страховщиками на оказание медицинской помощи, оплата которой не покрывает реальных затрат? - Потому, что они имеют возможность компенсировать недостающие расходы за счет бюджетных средств и за счет теневых платежей, взимаемых с направленных к ним пациентов. Есть свидетельства того, что на практике между федеральными клиниками и страховыми компаниями существуют неформальные соглашения о том, какое количество пациентов, оплачиваемых за счет средств ОМС, будет пролечено без взимания с них дополнительной платы. За этих, "своих" для страховых компаний, пациентов необходимые затраты фактически покрываются либо за счет других пролеченных застрахованных, с которых требуют теневых доплат, либо за счет бюджетных средств.
  Оценить, в какой мере теневые соплатежи компенсируют низкий уровень тарифов ОМС, не представляется возможным. Вполне реалистичным является предположение, что уровень теневых соплатежей, взимаемых с больных, направляемых страховщиками и направляемых органами здравоохранения (в счет бюджетного финансирования), не должен сильно различаться. При справедливости такого предположения можно заключить, что расходы федеральных клиник, отражаемые в их финансовой отчетности, будучи отнесенными на одного пролеченного за счет средств ОМС, фактически частично компенсируются за счет бюджетных средств. Это означает, что средства федерального бюджета используются для неявного субсидирования оказания медицинской помощи, которая должна предоставляться за счет средств ОМС и бюджетов субъектов РФ. Причем такое субсидирование является чрезвычайно неравным, поскольку его получают в основном жители тех регионов, где расположены сами федеральные клиники.
  Наличие нескольких каналов государственного финансирования клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения в сочетании с неразграниченностью предметов финансирования и применением сметного порядка выделения средств без увязки с результирующими показателями работы можно квалифицировать как механизм многослойного финансирования деятельности федеральных клиник.
  Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике такая единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.
  Следует, правда, отметить, что Минздрав ежегодно заключает соглашение с Московским фондом обязательного медицинского страхования о финансировании пролеченных в ФК больных за счет средств ОМС. Но это соглашение является формальным. Объемы оказываемой медицинской помощи и размеры их оплаты реально не обсуждаются при заключении соглашения. Договор не служит инструментом совместного планирования. Он нужен Московскому фонду ОМС, чтобы оправдаться перед проверяющими органами за использование средств ОМС для оплаты лечения в ФК.
  Институциональный анализ механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учета результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования бюджетных ассигнований.
  Сметное финансирование прямо противоречит задаче обеспечения эффективного использования бюджетных средств, если размер выделяемых средств не покрывает всех расходов бюджетополучателей и не связан с результирующими показателями их деятельности. Для решения указанной задачи нужно отказаться от сметного финансирования и внедрить иной механизм финансирования федеральных учреждений здравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеров ассигнований и объемов медицинской помощи, которую эти учреждения должны оказать, используя эти средства.
 
 
 6. Изменения в механизме финансирования, предложенные Минздравом России
 
  Истекший год и начало нынешнего были отмечены попытками Минздрава внедрить механизмы финансового планирования, повышающие эффективность использования бюджетных ассигнований лечебно-профилактическим учреждениям федерального подчинения. Основной замысел предложений Минздрава состоял в следующем (Вялков, 2001, с. 9): - государство предъявляет требования к федеральным учреждениям здравоохранения в пределах объемов деятельности, обеспеченных финансовыми ресурсами государства. Объем планируемой помощи, которая должна предоставляться за счет средств федерального бюджета, однозначно увязывается с объемом средств, которые государство выделяет на эти цели. Главным экономическим инструментом при этом становится тариф на медицинские услуги. Тарифы утверждаются Минздравом РФ и РАМН. При этом сначала рассчитывается стоимость простых медицинских услуг, а затем на этой основе устанавливается стоимость нозологической формы пролеченного больного по сложившимся в каждом федеральном учреждении здравоохранения протоколам ведения больных.

<< Пред.           стр. 1 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу