СОВРEМEННЫE ПРОБЛEМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В РОССИИ М 2004 455 С 9

* Структура СЕП, профинансированных за период с 1997 г.: 46 проектов в сфере общественных наук (в основном по экономике и по внешней и внутренней политики Европейского Союза как сообщества объединенных государств), 29 проектов по реформе управления университетами, 15 проектов в сфере прикладных наук (в основном, по экологии), 11 проектов в сфере гуманитарных наук (в основном по юриспруденции), 11 проектов в других сферах (подготовка преподавательского состава, институциональное строительство, развитие профессиональных ассоциаций), 10 проектов по специальностям менеджмента и бизнеса, 6 проектов в области современного языкознания (итого 128 СЕП).
* Создание в России представительства программы Темпус - приоритетная задача для Европейской Комиссии.
* Наряду с СЕП и ИМГ будет введена новая форма проектов: структурные проекты, направленные на разработку стратегий и развитие институциональных возможностей.
Ниже приведены обобщенные результаты состоявшейся в ходе встречи дискуссии.
Вопрос 1: Каковы основные успехи реформы высшего образования в России?
Резюме ответов участников (в результате работы по группам)
1. Организационные преобразования: создание новых вузов, колледжей, факультетов, отвечающих потребностям рынка в специалистах определенного профиля.
2. Реформа обучения:
* Введение новых специальностей и новых курсов (таких как политология, экология, экономика, государственное управление, корпоративные финансы, менеджмент, маркетинг, информационные технологии для бизнеса и т. д.).
* Радикальное обновление существовавших ранее учебных программ (по таким специальностям, как социология, психология, юриспруденция, философия, государственные финансы и пр., обучение которым в до-перестроечной России существенно отличалось от мировых стандартов).
* Введение обучения дополнительным иностранным языкам (стало нормой обучение не менее двум языкам).
3. Финансовое обеспечение инновационной деятельности, главным образом, за счет доноров.
4. Постепенная интеграция в мировую систему образования: введение двухуровневой системы обучения - бакалавриат, магистратура - на отдельных факультетах, в отдельных университетах; введение (в небольшом числе университетов) дипломов, признаваемых как в России так и в ЕС (например, в Международном институте экономики и финансов при Высшей школе экономики).
5. Совершенствование учебного процесса: введение новых форм и методов обучения, включая дистанционное образование, широкое использование Интернета и т. д.
6. Повышение квалификации и изменение менталитета преподавателей и студентов, в т. ч. в результате зарубежных стажировок.
7. Развитие устойчивых международных связей на основе обмена преподавателями и студентами, совместной разработки учебников, курсов, научного сотрудничества, разнообразных совместных проектов и т. д. ? как со странами дальнего, так и ближнего зарубежья (восстановление связей между вузами России и других стран СНГ, разрушенных после распада Советского Союза).
8. Расширение доступа к высшему образованию:
* С 1980 г. доля поступивших в высшие учебные заведения возросла с 30-35% до 60%. (согласно А. Маркову, Всемирный банк; остальные данные, приведенные ниже, ? из официальной статистики).
* Число студентов на 10 тыс. населения выросло со 176 в 1993-1994 учебном году до 327 в 2000-2001 учебном году (до перестройки наибольшее число студентов - 219 человек на 10 тыс. населения ? было зафиксировано в 1980-х годах).
* Количество университетов выросло с 514 в 1990-1991 годах до 965 в 2000-2001 годах.
* Количество негосударственных университетов выросло с 78 (14% от общего числа университетов) в 1993-1994 годах (более ранние данные отсутствуют) до 358 (37% от общего числа университетов) в 2000-2001 годах.
Вопрос 2: Каковы наиболее острые проблемы российского высшего образования?
Резюме ответов участников (в результате работы по группам)
Существует пять основных категорий проблем:
1. Качество образования:
* Отсутствие стандартов, обеспечивающих высокое качество образования; отсутствие эффективной системы контроля за соблюдением имеющихся стандартов;
* Огромный разрыв в качестве образования, предоставляемого различными вузами России (и между регионами, и практически в каждом регионе;
* Далеко не все вновь открытые вузы предоставляют образование высшего качества;
* Системой образования не предусмотрен механизм закрытия учебных заведений и отдельных факультетов, как "старых", так и "новых", не обеспечивающих должное качество образования;
* Не удовлетворяется потребность в переквалификации преподавателей;
* Не развита система "обучение на протяжении всей жизни" (long-life learning).
2. Образование и рынок труда:
* Образовательная система не отвечает сегодняшним потребностям рынка труда (в т. ч. из-за превалирования технических профессий, имеющих существенно меньший спрос, чем ранее);
* Отсутствие политики активной занятости, недостаточная заинтересованность вузов гибко реагировать на спрос на рынке труда; недостаточная информированность вузов о положении на рынке труда;
* Недостаточная информированность работодателей о качестве образования, предоставляемого различными вузами, недостаточный уровень сотрудничества между вузами и работодателями;
* Невозможность решения проблемы гибкого реагирования системы высшего образования на спрос на рынке труда на основе существующей законодательной базы.
3. Вопросы организации и управления:
* Излишняя "жесткость" системы образования: недостаточная гибкость планирования на уровне властных структур, отвечающих за высшее образование;
* Неэффективность бюджетирования и управления как на макро-, так и на микроуровнях.
4. Ресурсное обеспечение:
* Низкий уровень финансирования: лучшие преподаватели уходят из вузов, происходит старение профессорско-преподавательского состава;
* Неэффективность использования как бюджетных, так и внебюджетных средств. Отсутствие политики в вузах объединения этих средств для совместного их использования.
5. Доступность образования:
* Неравенство, обусловленное платностью образования: проблема соотношения между бесплатными и платными местами в университетах; проблема доступа к качественному образованию;
* Региональная мобильность студентов затруднена (главным образом, по финансовым причинам);
* Не удовлетворена потребность в дистанционном образовании инвалидов, людей с ограниченными физическими возможностями.
Вопрос 3: Насколько национальные приоритеты в области разработки учебных программ, сформулированные для российской программы Темпус,
соответствуют насущным потребностям России, в том числе ее текущим потребностям в технической помощи?
Таблица 1
Национальные приоритеты программы Темпус в области разработки учебных программ в России 271
1998-1999 2000-2001 2002-2003 Внешняя и внутренняя политика Европейского Союза как сообщества объединенных государств Внешняя и внутренняя политика Европейского Союза как сообщества объединенных государств Внешняя и внутренняя политика Европейского Союза как сообщества объединенных государств Медицина и здравоохранение Менеджмент и бизнес Подготовка социальных работников высокой квалификации Подготовка социальных работников высокой квалификации Право Право Право Сельское хозяйство Финансы Экология Экология Экология Экономика Экономика Источники: http://www.etf.eu.int/Tempus.nsf/Pages/temptworkpdf/$file/russianfed-00.pdf; http://www.etf.eu.int/tempus.nsf
Информация, полученная от Европейского Фонда Подготовки Кадров (European Training Foundation -ETF)
Итоговые заключения участников по вопросу 3:
а) В отношении приоритетов на 2002-2003 гг.:
* "Внешняя и внутренняя политика Европейского Союза как сообщества объединенных государств": необходимо включить опыт других стран (регионов), примеры из их наилучшей практики; основное внимание ? вопросам мировой экономики, международных отношений в условиях глобализации.
* "Финансы" (включено впервые). Преобладающее мнение: данное направление является важным, но его актуальность снизилась в последние годы, поскольку потребности в соответствующих специальностях в достаточной степени удовлетворены.
* "Подготовка социальных работников": включено преждевременно.
б) В отношении направлений, объявленных приоритетными на 2000-2001 гг., но исключенных из числа приоритетных на 2002-2003 гг.:
* Исключение "экономики" из приоритетных направлений является преждевременным. Нельзя считать, что экономические знания достигли такого уровня, что отпала необходимость в содействии со стороны программы Темпус. Включение таких направлений как "бизнес" и "финансы" не решает этой проблемы. Даже относительно незначительные расходы на совершенствование преподавания экономических дисциплин все еще дают существенную отдачу, особенно в регионах.
* То же самое справедливо и для приоритета "сельское хозяйство". В последнее время наблюдается рост прибыльности АПК, что повышает значение обучения сельскохозяйственным дисциплинам. ВШЭ, например, планирует открыть новый факультет экономики сельского хозяйства.
в) В отношении направлений, никогда не включавшихся в число приоритетных:
* Высочайшим приоритетом является подготовка преподавателей. Особую важность имеет их педагогическая квалификация.
* Информационные бизнес-технологии.
Вопрос 4: Насколько общая цель и конкретные задачи программы Темпус III
отвечают насущным потребностям реформы высшего образования в России?
Резюме дискуссии: Модель многостороннего сотрудничества ? сильнейшая сторона программы Темпус. Она сохраняет свою актуальность и не утратит ее в ближайшем будущем. (см. также ниже, ответы на вопросы 5 и 6).
Вопрос 5: Чем в первую очередь важен опыт западных университетов для России?
В порядке убывания важности:
1) Сближение учебных программ и взаимное признание дипломов; совместимая система стандартов; сокращение разрыва в уровне качества образования по ряду дисциплин;
2) Введение новых курсов;
3) Международное сотрудничество между вузами;
4) Системы оценки (обеспечения) качества;
5) Повышение социальной (гражданской) роли и вклада университетов в процессе реформирования экономики и гражданского общества;
6) Реформа системы управления университетами;
7) Совершенствование существующих курсов;
8) Сотрудничество с потенциальными работодателями как элемент образовательного процесса;
9) Развитие связей между учебными заведениями и исследовательскими организациями: университеты как ведущие научные центры.
Замечания Феликса Рона: Создание в РФ единой системы, эффективно обеспечивающей качество образования, позволило бы упростить процесс сближения стандартов РФ и ЕС, сделать его органичным. Проблема сближения стандартов и проблема взаимного признания дипломов ? не одно и то же. Последняя решается через переговоры и международные соглашения.
Ремарка одного из участников: Верно, но не забывайте, что разрыв между уровнями качества образования, предоставляемого различными университетами, более значителен внутри РФ, чем между РФ и ЕС.
Комментарий Эльды Гаретто, Университет г. Милана, факультет литературы, координатор проекта, направленного на обеспечение мобильности: Такие негативные факторы как несопоставимость учебных программ, экзаменационных систем, отсутствие системы "кредитов" в России осложняют не только сближение образовательных систем, но и обычные стажировки студентов.
Вопрос 6: Ограничено ли воздействие программы Темпус только российскими вузами-участниками программы или же она оказывает более широкое воздействие?
Резюме дискуссии: Воздействие программы Темпус намного шире благодаря: 1) деятельности российских вузов-участников программы по распространению ее результатов; 2) продолжению сотрудничества между партнерами из РФ и ЕС после окончания проектов и 3) вкладу российских вузов-участников программы в разработку национальной концепции и политики в области высшего образования, основанному на опыте, приобретенном благодаря участию в проектах программы Темпус.
Примеры, приведенные участниками:
* Программа Темпус дает реальные возможности для распространения знаний. Так, Сельскохозяйственная академия им. Тимирязева распространила результаты своих проектов среди десяти региональных сельскохозяйственных вузов (через личные контакты, передачи баз данных, повышение квалификации региональных преподавателей). Известны и другие аналогичные примеры.
* Институт европейских культур при Российском государственном гуманитарном университете был создан в 1995 г. при поддержке совместного европейского проекта (СЕП) программы Темпус и после окончания проекта работает уже в течение шести лет. На основе модели, предложенной программой Темпус, удалось ввести новые программы в Самаре, Вологде и Симферополе. В настоящее время создается совместная программа магистратуры в сотрудничестве с университетами Парижа, Инсбрука и Глазго. Передача опыта и знаний не является односторонней: в настоящее время создается консорциум для открытия Центра российской культуры в ЕС: опыт и навыки, приобретенные в России благодаря СЕП, теперь используются для передачи знаний из России на Запад.
* Московский государственный университет и Высшая школа экономики распространяют результаты программы Темпус через свои региональные отделения, филиалы в СНГ, систему повышения квалификации преподавателей из регионов. Они используют также такие результаты программы Темпус как новые концепции, идеи, усовершенствованные учебные программы: 1) через учебно-методические объединения; 2) посредством участия в работе Российского общественного совета по развитию образования; 3) через участие в концепции реформы высшего образования, например, экономическим факультетом Московского Государственного университета в ходе проектов Темпус была подготовлена "Белая книга" по концепции высшего образования в России.
Другие комментарии о влиянии программы Темпус, выходящем за рамки отдельных проектов:
* Влияние программы способствует дальнейшему развитию международного партнерства.
* Побочные эффекты: например, введение двухуровневой системы образования не входило в цели программы, но явилось ее результатом.
* Трудно количественно оценить вклад летних школ и курсов переподготовки в развитие региональных университетов; но он существенен.
* Оценивалась ли когда-либо эффективность проектов студенческой мобильности?
* ВШЭ: по программе Темпус студентов отправляют на длительные стажировки (не менее семестра) и из них потом отбирают потенциальных преподавателей. Такое воздействие трудно переоценить.
* В отношении распространения результатов: есть лишь отдельные удачные примеры, но в целом дела обстоят менее успешно. Программа Темпус действует на уровне проекта, никто не занимается специально продвижением ее результатов за его пределы. Проводятся семинары, в Интернете размещается информация ? и это все. Необходимо продумать, как улучшить распространение результатов программы. И кто за это должен отвечать - Европейская Комиссия? Министерство образования РФ?
Превалирующее мнение: В целом программа Темпус очень полезна для установления прямых, в обход бюрократических процедур, контактов с партнерами из ЕС. Анкетный опрос участников проектов программы Темпус экспертами ECORYS NEI также подтвердил, что основными достижениями программы Темпус, с их точки зрения, являются установление партнерских отношений с вузами ЕС и другие формы расширения международного сотрудничества.
Вопрос 7: Сравнительный анализ программы Темпус ЕС
и Инновационного проекта Всемирного банка в области образования,
Компонент "Высшее образование"
Участие Министерства образования РФ
* Основное отличие: подход ВБ более "институционализирован", в том смысле, что Министерство образования РФ принимает в этом проекте прямое участие;
* Является ли прямое участие Минобразования сильной стороной проекта? Дискуссия велась, главным образом, вокруг этого вопроса. Сторонники прямого участия утверждали, что благодаря ему проект ВБ оказывает более существенное влияние на реформу высшего образования, причем в национальном масштабе. Противники отмечали, что прямое участие Минобразования в проекте Всемирного Банка ведет к более забюрократизированным подходам и процедурам, в то время как Темпус ? программа гибкая.
* Преимущества подхода ВБ (комментарий Ирины Аржановой, Национальный фонд подготовки кадров ? структура ВБ, курирующая процесс осуществления проектов): Минобразования оказывает содействие в распространении результатов, принимает финансовое участие, занимается продвижением наиболее успешных проектов, распространением наиболее успешного опыта. Университеты-участники проекта также привлекаются к разработке законодательства. Темпус, в свою очередь, программа удачная, но ее управление оставляет желать лучшего. Например, отсутствие в России представительства программы является совершенно недопустимо.
* Другое преимущество подхода ВБ. Благодаря участию Минобразования отчетность университетов по проекту организована лучше.
* Недостаток программы Темпус. Минобразование плохо информировано о результатах проектов этой программы. Для того, чтобы их широко использовать, они должны быть доступны.
* Заключительное мнение: да, программа Темпус могла играть большую роль в реформировании российского образования. Однако, необходимости в постановке дополнительных задач для программы Темпус на национальном уровне нет: прямое партнерство, без участия федеральных органов власти, является достоинством программы.
Другие вопросы по сравнению проекта ВБ и программы Темпус ЕС
* От вуза-участника проекта ВБ требуется, чтобы он внес 20% от бюджета проекта. Преимущество: большая заинтересованность вузов в результатах проектов. Недостаток: бедные вузы не имеют возможности участвовать в проектах.
* Мнение представителей организаций, получавших поддержку от обоих доноров: процедуры отчетности в проекте ВБ являются более бюрократическими, в этом отношении программа Темпус ? более предпочтительна.
* ВБ выделяет больше средств на оборудование, ремонт и т. д., чем Темпус.
* Программа Темпус не только слабо связана с федеральными органами власти, но также и с региональными. Между тем, связь с последними могла бы усилить воздействие программы. Хотя региональные администрации предоставляют письма в поддержку региональных вузов при подготовке последними заявки на участие в программе Темпус, такая поддержка ? чистая формальность. Письма не означают, что администрации несут какую-либо реальную ответственность за проекты. Необходим механизм, обеспечивающий реальную (финансовую) поддержку или ответственность за проект региональных органов власти; надо подумать, как его ввести.
* Недостаток подхода ВБ: в недостаточной степени задействовано сотрудничество между различными странами. Несмотря на то, что проект ВБ не исключает возможности использования его средств на развитие международного сотрудничества, соответствующий компонент не обязателен, и, как результат, вузы -участники проекта ВБ, как правило, не используют средства на развитие международных связей. В этом отношении Темпус более эффективна, в т. ч. в решении задачи включения России в единое европейское образовательное пространство.
* Программа Темпус не предусматривает вознаграждение преподавателей вузов университетов ЕС. Оплачивается только координатор проекта, а преподаватели ЕС работают в проектах бесплатно. Это ? один из примеров гражданской ответственности.
Вопрос 8. Как улучшить программу Темпус, усилить ее влияние,
повысить эффективность использования бюджета?
Ответы на вопрос участников встречи:
* Улучшить управление программой, усилить координацию и сотрудничество между Минобразования России, ЕС и Европейским фондом подготовки кадров. Минобразования должно уделять больше внимания процессу формирования национальных приоритетов для российской программы Темпус, отказаться от формального подхода в пользу конструктивного диалога. При этом не следует вносить в Темпус элементы подхода "сверху-вниз", дублировать проект ВБ.
* Повышать информированность Минобразования России о результатах программы Темпус, шире использовать обратную связь с ним, избегая при этом бюрократизации.
* Больше консультироваться с Минобразования, оно владеет информацией, имеющей значение для повышения эффективности программы Темпус.
* Привлекать региональные ассоциации к процессу разработки и осуществления проектов с целью расширения сферы программы и повышения ее влияния (в т. ч., например, Ассоциацию заместителей ректоров университетов по международному сотрудничеству).
* Улучшить распространение результатов (это относительно недорого). Необходимо, однако, политическое решение вопроса о том, кто должен отвечать за распространение результатов: программа Темпус или Минобразования?
* Совершенствовать базу данных результатов проектов.
* Обеспечить широкий доступ к публикациям и к электронным версиям материалов, подготовленных в рамках проектов Темпус.
* Обогатить информацию о программе Темпус в Интернете: указать, где можно найти переработанные учебные программы, материалы и т. д. Дополнить сайты университетов страничкой с соответствующей информацией. Использовать опыт Департамента по международному развитию Великобритании (DFID) в создании системы сайтов.
* Создать информационный центр, собрать информацию о студентах, обучавшихся по обмену и т. д. Развивать своего рода "институциональную память" программы.
* Проводить ежегодные семинары с целью обсуждения достигнутых результатов, существующих проблем, обмена опытом их решения. Повысить сопоставимость результатов, разработать необходимые показатели.
* Усилить обратную связь с бывшими участниками программы Темпус, разыскать первых участников программы и оценить ее влияние на их карьерный рост.
* Стремиться к достижению системного влияния на реформу образования: уделять больше внимания регулярному воздействию на реформу высшего образования, используя соответствующие результаты текущих и завершенных проектов.
* Поддержка вузов должна иметь регулярный и устойчивый характер: предоставить российским участникам проекта Темпус, уже повысившим свою квалификацию, возможность передачи знаний в региональные университеты в рамках программы Темпус, в ее новых проектах. Не отказывать в новых проектах вузам, уже участвовавшим в проектах программы Темпус.
* Фокус на региональные университеты важен, но для повышения эффективности использования бюджета программы ? помимо университетов ЕС и региональных университетов полезно включать в число партнеров по совместным европейским проектам один из сильных московских или Санкт-Петербургских университетов, уже участвовавших в программе Темпус.
* Уделять больше внимания повышению квалификации преподавателей, обучению их последним достижениям педагогики.
* Усилить акцент на мобильность, взаимодействие преподавателей и студентов РФ и ЕС.
Комментарий Феликса Рона: Новая программа "Мундус" (Erasmus World, Mundus) в настоящее время обсуждается Европейским Парламентом. Она предусматривает стажировки в ЕС преподавателей и студентов из других стран. Программа начнется в 2004 году.
* Эксперты из ЕС, которые оценивают предложения по проектам, не знакомы с российскими условиями, в т. ч. с проблемой аккредитации ? необходимо создать соответствующее руководство.
Ремарка Феликса Рона: в качественных предложениях по проектам обычно содержится анализ российских условий (рисков). Кроме того, в оценке предложений участвуют и российские эксперты).
* Исследовать возможности частичного использования программы Темпус как дополнения к программам, финансируемым за счет структурных займов. Такое использование не пойдет во вред программе. Огромное разнообразие проектов является ее сильнейшей стороной. С точки зрения содержания в будущем все возрастающее влияние будут играть связи между университетами и бизнесом, поэтому особое внимание следует обратить на взаимодействие университетов с рынком труда. Значение проблемы мобильности студентов сейчас важно, но в будущем, возможно, снизится.
Заключение Елены Беляновой: Участники встречи высоко оценили программу Темпус, в особенности ее модель многостороннего сотрудничества. Предложения по ее дальнейшему совершенствованию можно объединить в следующие группы: 1) разработка эффективного механизма воспроизведения наилучшей практики, достигнутой программой Темпус; 2) меры по повышению прозрачности программы и доступности ее результатов; 3) расширение круга как непосредственных участников программы Темпус, так и ее потенциальных бенефициаров; 4) совершенствование координации программы, укрепление сотрудничества между ЕК, Европейским Фондом переподготовки кадров и Минобразования России, прояснение сферы их ответственности; 5) разработка системы мероприятий, направленных на повышение устойчивого воздействия программы на реформу высшего образования в России на микро- и макроуровне, расширение масштабов этого воздействия.
РОССИЙСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ОПЛАТА ЗА НАЛИЧНЫЙ РАСЧЕТ
Независимый институт социальной политики
2004 год
Авторы: С.В. Шишкин (руководитель коллектива), Г.Е. Бесстремянная, М.Д. Красильникова, Л.Н. Овчарова, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова
Тот факт, что наше здравоохранение перестало быть бесплатным, давно является общеизвестным. Согласно данным государственной статистики, соотношение расходов государства на здравоохранение и расходов населения на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг (МУ) составляло в 1995 г. 83 к 17, а в 2001 г. - уже 60 к 40. Доля платных МУ в общем объеме платных услуг населению в период с 1993 г. по 2002 г. увеличилась с 1,7% до 4,8%, а их стоимостной объем в неизменных ценах вырос за период с 1993 г. по 2002 г. в 8,2 раза.
Кроме того, данные социологических исследований подтверждают, что помимо оплаты МУ, производимой пациентами в кассу медицинских учреждений, широкое распространение в российском здравоохранении получили практики неформальной оплаты (в руки медицинским работникам)272.
Предмет и задачи исследований расходов населения на медицинскую помощь
Предметом исследования выступают формальные и неформальные платежи (НП) населения за медицинскую помощь и правила их осуществления. В понятие медицинская помощь мы включаем оказание МУ и лекарственное обеспечение. Медицинские услуги используются как обобщающий термин для всех видов услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях (включая услуги, связанные с проживанием в стационарах), а также частнопрактикующими медицинскими работниками.
Под формальными (официальными, легальными) платежами населения за медицинскую помощь в данном исследовании понимаются все виды платежей за лекарства, изделия медицинского назначения, МУ, которые пациенты или члены их домохозяйств производят в кассу медицинского учреждения, аптеки и т. п.
В качестве неформальных (неофициальных, теневых) платежей рассматриваются все виды оплаты лечения, лекарств, изделий медицинского назначения, производимые пациентами или членами их домохозяйств в руки медицинским работникам.
Остановимся на содержании понятия "неформальные платежи". Разные исследователи за рубежом определяют его схожим образом. Например, по определению М. Льюиса273 (в исследовании которого, кстати, изучены виды НП в различных странах с переходной экономикой), это - платежи медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами вне официальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно. Таким образом, понятие НП не отождествляется с понятием незаконные платежи.
Используемое в работе понимание НП уже, а формальных - соответственно, шире, чем в зарубежных публикациях. Узкое, представленное выше, понимание отвечает распространенному в российском общественном сознании разграничению двух форм платежей за лечение (в кассу и в руки), оно было понятно и нашим респондентам.
Целый ряд проведенных ранее исследований позволил оценить размеры участия населения в финансировании медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется государством. Но множество вопросов оставалось без ответов. Как на распространенность формальных и неформальных платежей влияют уровень обеспеченности здравоохранения государственными финансовыми средствами и уровень доходов населения? Кто, как и почему платит медперсоналу в обычных больницах и поликлиниках? Вынужденно или по собственному желанию? Существуют ли какие-то правила теневой оплаты? Готовы ли пациенты и дальше платить в руки медикам? Довольны ли происходящим врачи? Какие возможны перемены? Имеет ли смысл легализовать часть этих платежей, установить новые правила на рынке МУ, и как к этому отнесутся обе стороны?
Этим вопросам было посвящено исследование, выполненное Независимым институтом социальной политики (НИСП) в 2002-2003 гг.274 На первом этапе работы выяснялось отношение самих медиков к реалиям "бесплатного" здравоохранения (по результатам качественного, углубленного интервьюирования работников здравоохранения). На втором этапе изучались практики оплаты медицинской помощи домохозяйствами (анализ анкетного опроса домохозяйств). В качестве объекта исследования были выбраны два типичных для России региона, противоположных по экономическому положению. Первый - регион-реципиент, из числа средних регионов страны. Второй - регион-донор с достаточно высоким уровнем доходов на душу населения и с хорошим уровнем финансирования здравоохранения.
Общие характеристики участия домохозяйств в оплате медицинской помощи
Полученные результаты исследования свидетельствуют: оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала повсеместно необходимым условием ее получения. По данным проведенного исследования в среднем в двух регионах 30% домохозяйств платили в различных формах при обращении их членов за амбулаторно-поликлинической помощью, 65% - стоматологической, 53% - стационарной. Но за суммарными данными о распространенности случаев оплаты медицинской помощи скрываются существенные различия этих показателей в исследуемых регионах.
Оплата медицинской помощи: кто больше, где чаще?
У наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных. Причем в "бедном" регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в "богатом".
Целый ряд результатов исследования оказался неожиданным. Изначально казалось, что НП чаще и больше там, где у населения больше денег, то есть в экономически более благополучном регионе. На самом деле, в более бедном регионе и в кассу, и в руки платит больше пациентов, чем в более богатом. Эти межрегиональные различия можно впрямую связать с разным уровнем государственного финансирования здравоохранения: в более бедном регионе ниже уровень финансовой обеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания, и потому гражданам приходится чаще платить за социальные блага, которые жителям более богатой области достаются бесплатно. Кроме того, "бедный" регион отличается и менее четким правовым регулированием условий предоставления платных медицинских услуг, что тоже сказывается на масштабах замещения бесплатных услуг платными.
Вопреки мифу о том, что население платит за медицинскую помощь в основном в руки, оказалось, что в оплате всех видов медицинской помощи официальные платежи в кассу используются в несколько раз чаще, чем НП в руки. Неформальная оплата наиболее распространена в стационарах. Но при этом и в больницах, и в поликлиниках пациенты чаще платят и в кассу, и в руки медицинским работникам, нежели только в руки. Это свидетельствует, с одной стороны, об уже высоком фактически достигнутом уровне легализации участия населения в оплате медицинской помощи, а с другой стороны, - о том, что НП в существенной степени выступают не альтернативой, а дополнением официальных платежей.
НП присутствуют в двух формах: денежной и неденежной. Благодарность посредством подарков "поверх" денежных платежей встречается в одной пятой всех случаев оплаты амбулаторно-поликлинической и в трети случаев оплаты стационарной помощи. Эти данные свидетельствуют о высокой степени монетизации вознаграждения пациентами медицинских работников.
Еще одно открытие: регионы экономически разные, но при оплате лечения в поликлиниках пропорции между платежами в кассу, в аптеки за лекарства, в руки врачам и другому персоналу в обоих регионах оказались очень близкими. То же самое - в больницах. Это значит, что есть системные факторы, которые действуют независимо от доходов населения и обеспеченности финансами здравоохранения. Ведь за что платят пациенты? За саму возможность получения нужных услуг, а также за лучшее по качеству, за персональное внимание или за то, что хотят получить вне очереди. Видимо, фундаментальная особенность нашей системы здравоохранения - в том, что соотношение качества того, что можно в медицинских учреждениях получить бесплатно, и того, что можно получить за деньги, является некоторой константой, независимо от уровня государственного финансирования.
Выявленная близость показателей доли неформальной оплаты в расходах населения на услуги в медицинских учреждениях в исследуемых регионах дает основания для экстраполяции этих соотношений на все население страны. Размеры теневой оплаты услуг в амбулаторно-поликлиническом секторе можно оценить равными примерно 49% от величины легальных расходов населения на услуги амбулаторно-поликлинических учреждений, в стационарном секторе - примерно 69% от величины официальных расходов на МУ в стационарах; в секторе стоматологических услуг неформальная оплата составляет 28% от размера платежей в кассу. Всего, с учетом оплаты в руки услуг работников скорой помощи и услуг врачей и медсестер на дому, доля оплаты МУ в руки достигает 42% от величины оплаты домохозяйствами МУ в кассу медицинских учреждений.
За что пациенты платят в кассу и в руки?
Постатейная "разбивка" легальных медицинских расходов населения в двух регионах отличается не сильно. И там, и там в поликлиниках больше всего людей платят в кассу за диагностические исследования и анализы; на втором месте - оплата медицинских материалов. При лечении в больницах пациенты наиболее часто официально платят за лекарства. Среди домохозяйств, имевших расходы на стационарную помощь, 81% указали, что они легально покупали необходимые медикаменты, а 14% делали это неформально На втором-третьем местах по расходам находятся разовая оплата всего лечения и оплата операций.
Структура неформальных платежей незначительно различается в зависимости от территории. Так, в "бедном" регионе почти четверть посетителей поликлиник давали деньги среднему медперсоналу за проведение процедур, почти столько же платили медикам, проводившим диагностические исследования и анализы. В стационарах же этого региона наиболее часто пациенты давали деньги в руки работникам, обеспечивающим процедуры (уколы, капельницы и т. п.), и лечащим врачам, помимо оплаты операций. В "богатом" регионе лидеры по частоте получения нелегальных доплат в поликлиниках - медработники, проводящие диагностические исследования. Что касается больниц, то наибольшее количество пациентов неофициально внесли деньги за материалы и лекарства.
Практика покупки медикаментов при лечении в медицинских учреждениях стала уже привычной для большинства населения. Только для 4,5% респондентов, отвечавших о последнем случае госпитализации, когда им приходилось платить деньги, было полной неожиданностью то, что им придется покупать лекарства и прочие медицинские материалы при лечении в больнице или платить за них; 76,5% знали, что это обычное явление, а 19% слышали, что такое случается. Показатели распределения ответов по регионам близки друг к другу. Причинами сложившегося положения являются недостаточность государственного финансирования, политика минимизации расходов на лекарства, создание врачами дефицита медикаментов и желание самих пациентов лечиться более эффективными современными препаратами.
В России превалируют индивидуализированные формы платежей - конкретному медицинскому работнику за его услуги. И как показали интервью с медицинскими работниками, последующее перераспределение неформальных платежей не является систематической общераспространенной практикой
В общих расходах населения на лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях примерно 15% составляют расходы на медицинские материалы, необходимые для проведения процедур, исследований и т. п. В расходах на стационарное лечение доля затрат на приобретение лекарств, протезов и других медицинских материалов составляет около 40%.
Правило оплаты в руки.
Типология моделей неформальной оплаты
Исследование позволило выявить существование разных типов правил, по которым пациенты платят в руки медикам. На основе использования таких критериев, как "кто определяет размер неформальной оплаты" и "когда определяется размер неформальной оплаты: до или после оказания услуг", были выявлены следующие схемы: фиксированные тарифы (устанавливаются самим медицинским работником до оказания услуг), оплата по договоренности (с учетом платежеспособности пациента и до указания услуг, причем врачи считают справедливой дифференциацию платы, взимаемой с разных категорий пациентов), оплата по просьбе (у пациента есть возможность уклониться от предложения оплатить предоставленные ему услуги, но стимулом к оплате является стремление сохранить хорошие отношения с врачами в расчете на будущее) и оплата-благодарность (сам пациент решает, платить ли и сколько).
Оказалось, что для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи используется преимущественно модель оплаты по тарифу (60% в "бедном" регионе, и 75% в "богатом"). И с этой, институциональной точки зрения, о практиках неформальной оплаты в этом секторе можно говорить как о высоко коммерциализированных. Размеры неформальной оплаты складываются преимущественно как цены на теневом рынке услуг.
Ситуация с неформальной оплатой лечения в стационарах выглядит иным образом. Здесь модели оплаты по тарифу (40% в "бедном" регионе, и 25% в "богатом") и оплаты-благодарности (47% в "бедном" регионе, и 30% в "богатом") близки по степени распространенности, причем вторая встречается чаще. Таким образом, практики неформальной оплаты в секторе стационарной помощи являются менее коммерциализированными по сравнению с практиками неформальной оплаты в амбулаторно-поликлиническом секторе.
Принимая во внимание большую распространенность оплаты по тарифу, можно сделать вывод, что институты неформальной оплаты стационарной помощи более развиты в более "бедном" регионе.
Неформальная оплата медицинской помощи:
платили и будем платить?
Проведенный анализ позволил сделать вывод: население в значительной своей части, действительно, готово неформально платить деньги медицинским работникам. Выявленные причины НП в случаях, когда у респондента был выбор между оплатой в кассу и в руки, и когда такого выбора не было, свидетельствуют, что такие платежи реализуют мотивы, которые трудно или невозможно реализовать посредством официальных платежей. Для того, чтобы обеспечить более внимательное отношение к себе медицинских работников, совершенно естественно заплатить в руки именно тем, кто занимается с пациентом, а не платить безлично в кассу учреждения. Для того, чтобы ускорить получение нужных услуг, также естественно платить непосредственно тому, кто их оказывает. Таким образом, мотивационные структуры пациентов, прибегающих к оплате в руки, являются факторами устойчивого воспроизводства практик неформальной оплаты.
До сих пор никто в мире подробно не изучал отношение медицинских работников к НП. Вопрос, который ставили перед собой авторы - можно ли опереться на коллектив врачей, если будет предложен какой-то вариант легализации платежей населения; можно ли использовать коллективные нормы, коллективные регуляторы, чтобы ввести новые правила?
Оказалось, что отношение самих медиков к НП очень дифференцировано, но опереться на коллективные нормы в регулировании этой практики вряд ли удастся.
Категорических противников платежей в руки примерно 10%. Врачи с подобной позицией дорожат своим местом, уважают себя и стремятся подчиняться принятым нормам. Часть из них составляют лица, как правило, работающие в частных поликлиниках или клиниках, которые удовлетворены своим положением и в условиях жесткого контроля не хотят рисковать. Вторая подгруппа в этой группе врачей, пожалуй, является доминирующей, и, как правило, включает в себя врачей пенсионного возраста, которым удалось достичь внутреннего баланса и не хотелось бы его нарушать. В этой же подгруппе можно встретить врачей, которым важно не только уважение коллег, но и общественное мнение, играющее определяющую роль в небольших городах и поселках. Есть действительно кристально чистые люди.
Кроме указанной группы существует много "сожалеющих", потому что они брали бы, но им не дают. Таких - 10-15%.
Есть те, которые берут, но испытывают при этом угрызения совести - их больше всего, 45-50%. Доля таких вынужденных сторонников НП больше всего в крупных областных клиниках и в городских больницах, меньше их в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ЦРБ, участковых больницах.
Но есть и новая формация - те, кто ставит это целью своей деятельности, их пока 20-25%. Среди них - многие молодые врачи и высококвалифицированные специалисты, и если им не заплатят, они и не станут работать.
Корпоративные нормы, которыми руководствуются медицинские работники, выполняют роль скорее стимулятора, чем ограничителя практик НП.
Дифференциация существующего отношения врачей к НП убедительно показывает, что субъекты, действующие в этом пространстве, уже сформировали устойчивую мотивацию и соответствующие этой мотивации сценарии поведения по отношению к НП.
Одновременно практически все опрошенные руководители здравоохранения и большинство врачей убеждены, что ситуация с НП требует вмешательства, хотя и высказывают разные мнения о способах его осуществления. Интересно, что руководители здравоохранения на каждом уровне управления перекладывают ответственность за ситуацию на руководителей нижестоящего уровня.
Вовлеченность в практику НП практически всех категорий медицинских работников делает ее устойчиво воспроизводящейся в областных больницах, в городских больницах и поликлиниках.
Подавляющее большинство врачей не готовы жить на существующую зарплату. При этом медицинским работникам легальные платные услуги не слишком выгодны - в них заложен очень низкий уровень оплаты труда (те, кто непосредственно оказывал услугу, получают примерно 20-25% от ее цены). Им выгоднее работать с пациентами напрямую, по сути, снижая легальную цену. В целом, примерно половина врачей уже не откажутся от этой практики, разве что в том случае, если им сразу значительно повысят заработную плату.
Анализ позиций врачей и медперсонала по отношению к НП позволил убедиться в том, что их объединяет желание, чтобы государство позаботилось о медиках, несмотря на то, что никаких конкретных надежд они с этими ожиданиями не связывают, понимая, что если до них и дойдут руки у государства, то это произойдет в последнюю очередь. При этом их требования не являются хищническими - они просто хотят, чтобы их труд оценивали в соответствии с социальной значимостью и уровнем их образования и квалификации.
Если принимать во внимание реальное материальное положение врачей, то можно считать позитивным тот факт, что доля медицинского персонала с настроем на вымогательство не столь высока, а основная масса врачей и среднего медперсонала ориентируется на возможности больных, или на тарифы, которые ниже официальной оплаты услуги. Это означает, что в сознании врачей традиционные этические нормы сложно переплетаются с новыми этическими нормами, согласно которым врач имеет право иметь вознаграждение за качественно проведенное лечение и заботу о больном. Однако тревожной остается тенденция, при которой наблюдается относительно быстрая коммерциализация среднего и младшего медицинского персонала и частичная потеря ими управляемости со стороны руководства.
Недостаток финансирования и связанная с этим низкая зарплата в отрасли - лишь одна из причин НП. Исследование позволило выявить многообразные причины существования неформальных платежей и систематизировать факторы, влияющие на их сохранение. Практика НП во многих случаях выгодна населению, которое может реально снизить свои затраты на медицинскую помощь по сравнению с теми, когда речь шла бы об официальной оплате. Помимо этого, есть еще желание пациентов расположить к себе врача, чтобы повысить вероятность более эффективного лечения, уменьшить риск неблагоприятного исхода. Или обзавестись своеобразной индивидуальной страховкой: заплатить доктору в расчете, что в любой момент можно будет к нему обратиться. Деньги дают и за то, чтобы получить "эксклюзив": лучшую палату, новейшие лекарства, консультацию у профессора. И, наконец, существуют единственные в своем роде врачи и медицинские центры. Медики-монополисты подчас сознательно ставят пациентов в условия, когда те вынуждены заплатить, чтобы к ним попасть. Во всех постсоциалистических странах сохраняется плата-благодарность и плата монополистам. И это несмотря на лучшее, чем в России, финансирование здравоохранения, более эффективный государственный контроль.
Практика НП выгодна руководителям медицинских учреждений, так как обеспечивает управляемость коллективом: опасность быть "пойманным за руку" вынуждает врачей к предельной лояльности. Возможность получать реальную оплату за свой труд позволяет сохранять кадровый потенциал здравоохранения, снижает уровень конфликтности и повышает удовлетворенность медиков своей работой.
Увеличение государственного финансирования здравоохранения, будь то в форме роста бюджетных ассигнований, или обязательных страховых взносов, либо введения легальных соплатежей пациентов при обращении за медицинской помощью само по себе не поможет изжить НП. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать: улучшая государственное финансирование, мы можем уменьшить количество пациентов, вынужденных платить за получение нужного лечения, но мы очень долго не сможем искоренить оплату в руки, как и желание получить лучшее по качеству. Часть населения готова и хочет платить. Более того, часть платит и в кассу, и еще сверх того в руки. И это аргумент в пользу того, что мы уже никогда не вернемся к полностью бесплатному здравоохранению.
Рекомендации для государственной политики
Российское здравоохранение давно требует реформирования. Главный предмет дискуссий - как быть дальше с государственными гарантиями бесплатного оказания медицинской помощи. В суждениях на эту тему просматриваются совершенно полярные мифы. Одни говорят, что все должно быть бесплатно, потому что гарантировано Конституцией. Другие - и это тоже миф - что все больные и так за все платят, поэтому практику НП надо просто легализовать. Но проведенное исследование показало, что условия получения медицинской помощи в реальности везде очень разные, и простого решения проблемы распространенности НП не существует.
Нужно с учетом реальных возможностей государства уточнить существующие гарантии медицинской помощи, более подробно определить правила ее предоставления, перечни бесплатных услуг, гарантируемых всем гражданам. За счет точного формулирования гарантий государства, которые сейчас слишком размыты (гарантируется почти все - а все обеспечить не можем), и балансировки этих гарантий с ресурсами нужно добиться, чтобы некий стандарт медицинской помощи был обеспечен всем бесплатно. Это не значит - сократить перечень заболеваний, при которых гарантируется оказание медицинской помощи. Но нужно четко определить: в каком порядке пациент получает направление на лечение, какие виды медицинских технологий должны при этом применяться, какой набор лекарств предоставляться и т. д.
То, что выходит за рамки "стандарта" (более комфортные условия размещения, дорогостоящие технологии, консультация у лучшего специалиста), должно оплачиваться самими пациентами или их работодателями. Конечно, у людей, у которых есть деньги, всегда будет возникать желание получить это, заплатив - легально или нелегально. Как и отблагодарить врача, который хорошо выполнил свою работу. И нужно спокойно относится к тому, что часть такой платы еще долгое время будет производиться в руки. Не следует пытаться такие НП искоренить. Другое дело - добиваться, чтобы пациента не заставляли платить за получение "стандарта".
Однако можно и нужно пытаться влиять на теневой рынок, ограничивая его развитие и его воздействие на усиление различий в доступности медицинской помощи для разных социально-экономических групп населения. Инструментами такого влияния выступают содействие развитию частного сектора в здравоохранении, укрепляющего институты легальной оплаты медицинской помощи и создающего ограничения росту масштабов неформально оплачиваемой медицинской помощи в государственных учреждениях, а также совершенствование ценообразования на легальном рынке платных услуг.
Нуждаются в серьезном изменении методические принципы формирования цен на платные медицинские услуги. Они должны иметь более дифференцированный характер и точнее отражать различия в качестве (клиническом эффекте) предоставляемых услуг. Затраты на оплату труда, включаемые в стоимость медико-экономических стандартов и в цену услуг, предоставляемых за плату, должны отражать реальную рыночную цену труда медицинских работников соответствующей квалификации.
Целесообразно легализовать и развивать механизмы альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, обеспечивающие повышение доступности МУ высокого качества для семей, готовых затратить на это дополнительные средства из своего бюджета.
В числе возможных вариантов создания таких механизмов следует в первую очередь указать на разрешение добровольного выхода из системы ОМС с частью взносов при условии заключения договоров добровольного медицинского страхования.275 Предлагается разрешить работающим гражданам выходить из систем обязательного медицинского страхования, заключать с негосударственными страховщиками договоры добровольного страхования рисков, страхуемых системой ОМС, и использовать часть средств социального налога для оплаты взносов, предусматриваемых этими договорами. Возможен также зачет части взносов на обязательное медицинское страхование при заключении договора добровольного медицинского страхования рисков, страхуемых системой ОМС276.
Выводы
Эпоха бесплатного здравоохранения с вкраплениями теневой оплаты услуг медицинских работников закончилась и уже никогда не вернется. Мы стоим перед историческим выбором: либо продолжать жить с системой здравоохранения, в которой укоренились неравенство, обман, неэффективность, и которая ведет к поляризации общества по состоянию здоровья его членов, либо взять курс на реформирование прежних государственных обязательств, на поиск новых форм сочетания общественного и частного финансирования здравоохранения, которые будут весьма далеки от прежних социалистических идеалов, но будут обеспечивать более справедливое, а также клинически и экономически более эффективное предоставление профилактической и лечебной помощи населению.
СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ
Независимый институт социальной политики
2003 год
Авторы: О. Синявская, С. Васин.
Доклад для семинара ООН "Социальная интеграция молодых людей с инвалидностью", Санкт-Петербург, 22-24 декабря 2003 г.
Обзор принципов, рекомендаций к политике, реализуемых программ (развитые страны)
Современные принципы социальной политики в отношении инвалидов
Возрастание внимания к интересам отдельного человека в последние десятилетия XX в. привело к формированию нового подхода к общественному устройству - социальной интеграции, цель которой - создание "общества для всех", в котором каждый индивидуум, со своими правами и обязанностями, играет активную роль. Одной из важнейших задач социальной интеграции является обеспечение защиты и полного включения обездоленных и уязвимых групп в жизнь общества. В русле этого подхода находится отстаиваемая ООН социальная политика в отношении инвалидов (СПОИ), направленная на выравнивание возможностей для них. СПОИ базируется на новом подходе к инвалидности на основе прав человека, новом определении социальной уязвимости и выработанных на базе этих понятий определениях доступности и доступа.
В новом подходе к понятию инвалидности на основе прав человека277 акцент смещается с адаптации инвалида к "нормальным" условиям жизни на изменение самого общества, превращение социального окружения инвалидов в более инклюзивную среду и отсутствие отторжения инвалидов или их изоляции в специальных учреждениях. Традиционное отнесение инвалидов к уязвимым группам населения отражало модель включения инвалидов в категорию меньшинств. Однако современный подход определяет уязвимость как социальный показатель, затрагивающий всех. С пересмотром понятия уязвимости связан и новый подход к инвалидности на основе критериев доступности основных сфер жизни для обеспечения равных возможностей.
Следовательно, специальные программы интеграции инвалидов, нацеленные на одну группу, как, например, молодые люди-инвалиды, имеют право на существование, но их успешная реализация возможна только в рамках успешной общей СПОИ, поэтому сначала будет рассмотрена общая для всех инвалидов ситуация в сфере занятости и образования, а затем проведен обзор ситуации по интеграции молодых людей с инвалидностью (МЛИ).
Новые подходы к обеспечению занятости инвалидов
Поскольку отсутствие возможности получить оплачиваемую работу выступает одним из основных источников социальной уязвимости, устранение барьеров на пути к занятости является приоритетным направлением политики социальной интеграции инвалидов. Основные причины высокого уровня незанятости среди инвалидов: предубеждение работодателей относительно их более низкой производительности; физическая недоступность рабочих мест; более низкий уровень общего образования и отсутствие или недостаток профессиональной подготовки.
При прежней трактовке уязвимости основные инструменты реализации социальной политики занятости инвалидов, неэффективность которых доказана практикой, состояли из системы квот и обеспечения занятости инвалидов на специальных рабочих местах или специализированных предприятиях. Так, использование квот при низких санкциях за их невыполнение и/или слабом контроле за выполнением не приводило к росту трудоустроенных. Работа на специализированных предприятиях усиливала социальную изоляцию инвалидов.
Целью новой политики занятости в отношении инвалидов выступает их интеграция в открытый рынок труда при участии самих инвалидов в разработке политики. Для этого предложены подходы, устраняющие физическую недоступность места работы: работодатель должен адаптировать рабочее место под ограничения занятых у него инвалидов (США, Канада) или сделать все рабочие места доступными для занятости на них инвалидов (Германия). При тяжелой форме инвалидности предлагается ввести "поддерживающую" ("суппортивную") занятость, то есть создать специальные рабочие места на обычных предприятиях (США, Австралия, Канада, Великобритания). Преимущества таких систем состоят в социальных и психологических выигрышах для инвалидов, однако их экономическая эффективность не всегда подтверждается.
Формой интегрированной занятости инвалидов могут стать социальные предприятия (некоммерческие предприятия негосударственного сектора), управляемые самими инвалидами, хотя на практике их эффективность в этом качестве почти не подтверждается. Среди инструментов повышения занятости инвалидов можно упомянуть финансовые стимулы для работодателей, анализ применения которых показал, что только некоторые выплаты (например, дотации на обустройство рабочих мест) привели к увеличению численности инвалидов, из чего вытекает необходимость контроля и оценки эффективности таких программам поддержки.
Из анализа статистических данных следует, что занятость инвалидов напрямую и достаточно сильно связана с общими силами, влияющими на рынок труда,278 поэтому успех политики занятости инвалидов зависит от эффективности общей программы занятости.
Принципы обеспечения равенства инвалидов в образовании
Занятость, безусловно, - ключевой вопрос успешной интеграции инвалидов в общество, а образование - это мост, ведущий к занятости. Кроме того, образование - фундаментальная ценность, определяющая социальный статус, возможности для самореализации личности и даже содержание жизни.
Реализация целостного подхода СПОИ в сфере образования выразилась в принятии в 2000 г. Всемирной декларации Образование для всех (ОДВ), означающей, что каждый человек должен иметь возможность учиться, и в ее базовом принципе инклюзивного образования (ИО), согласно которому все люди должны иметь возможность учиться вместе. Адресаты ИО - люди с потребностями в особом обучении (ПОО), и инвалиды - лишь одни из них.
Исследования по внедрению концепции инклюзивного образования в Азии показали, что обучение детей с ПОО в начальных классах обычных школ дает личностный, социальный и экономический эффект; большинство ПОО могут быть успешно и дешевле удовлетворены в интегрированных школах279. По оценкам ОЭСР (1994 г.), средние расходы на обучение детей с ПОО в специализированных учебных заведениях в 7-9 раз выше, чем их обучение в учреждениях общего образования280.
Несмотря на обилие исследований, посвященных ИО, и признание эффективности этой концепции, в контексте ОДВ инклюзивное образование остается очень сложной проблемой, во-первых, потому что инвалидность - это сгусток проблем, относящихся к здоровью, образованию, социальному обеспечению, рынку труда и пр., а во-вторых, ИО может осуществляться на разных уровнях, преследовать различные цели, строиться на разных классификациях ПОО. Отсутствие последовательной концепции реализации ИО приводит к необходимости анализа наиболее успешных практических результатов.
Образцы лучшего опыта инклюзивного образования. В исследовании С. Петерс281 перечислены примеры известных программ ИО в Канаде и в США, все они оцениваются как эффективные в экономическом и образовательном плане. В основе инклюзивных школ лежит использование индивидуальных программ обучения (ИПО), которые позволяют определить ПОО обучающихся. Факторы, наиболее способствующие успешной практике ИО, - это тренинг учителей, вовлечение всего персонала школы, развитие программ обучения, ориентированных на развитие практических навыков в последних классах средней школы (work-based learning).
Профессиональное обучение и переход от учебы к работе. Международные исследования показывают, что переход от учебы к работе - самый непростой участок вовлечения инвалидов в трудовую деятельность. Для молодых людей-инвалидов этот этап особенно труден. Сложен он и для институтов, отвечающих за их трудовую реабилитацию. Принципом профессионального обучения и переобучения должно быть соответствие реальным требованиям рынка труда, а работу с инвалидами следует организовывать в социальных центрах, где они могут получить комплексную помощь.282 Помимо государственных служб занятости к этой деятельности полезно привлекать неправительственные и частные организации. Одним из способов улучшения вхождения инвалида в трудовую деятельность является обучение на рабочем месте, требующее субсидирования работодателя, а также контроля за соответствием рабочего места особенностям инвалида.
Молодые люди с инвалидностью: специфика социальной группы
и меры социальной политики
Молодые люди с инвалидностью, выступающие объектом анализа в данной работе, представляют собой социальную группу, о которой известно мало. Между тем, на этот возраст (15-24 года) приходится переход от детской к взрослой жизни. Потребности МЛИ не отличаются от потребностей их сверстников, но остаются неудовлетворенными, прежде всего, из-за предвзятого отношения, социальной изоляции (проживание дома и несамостоятельность) и дискриминации (более низкие уровень и качество образования, ограничения в выборе направлений профессионального образования). Для МЛИ отсутствие опыта работы и проблема первого выхода на рынок труда (в отличие от взрослых инвалидов) в большей степени увеличивают риск не найти работу.
Одновременно, в социальной структуре инвалидов МЛИ представляют наиболее активную, нацеленную на возможности самостоятельно зарабатывать категорию, а, значит, государства должны, прежде всего, обращать внимание на эту группу инвалидов. В реальности же большинство национальных программ как помощи инвалидам, так и помощи молодежи (даже программы ООН283), игнорируют уникальные социальные, психологические, образовательные и экономические потребности МЛИ.
В развитых странах позитивный опыт реализации программ образования МЛИ связан с системой кураторства, в рамках которой к ребенку-инвалиду в средней школе прикрепляется личный советник или помощник. Однако переход от профессиональной подготовки к занятости остается, по-прежнему, слабым местом.
Развитие новых технологий (компьютер, электронные средства связи), а также готовность молодежи осваивать нововведения способствовали улучшению положения МЛИ на рынке труда, сделали возможными работу дома, установление контактов между МЛИ и обменом опыта через Интернет.284
СПОИ в России
Статистическая информация об инвалидах в России
Подход в рамках доктрины СПОИ исходит из того, что критерии универсальности доступа должны учитывать: социальный контекст; конкретную ситуацию, в которой может находиться любой человек; возрастные и культурные факторы; результаты анализа взаимодействия между человеком и средой.
С этой точки зрения до начала анализа СПОИ в России необходимо описать общую ситуацию с инвалидностью в России.
Источники информации об инвалидах. Получение точных данных является непременным условием для разработки грамотной политики и стратегии в области решения проблем инвалидов.285 В России статистика инвалидности взрослых носит исключительно ведомственный характер286 и не дает представления об инвалидах. Так, игнорирование категории "возраста" приводит к недостатку данных, в частности, о МЛИ, которые не выделяются в качестве особой социальной группы. Практически нет информации об их образовании и образовательной активности (так, данные Минобразования о поступающих в вузы агрегированы), о ситуации на рынке труда.
Наиболее полную картину о положении инвалидов дает недавно проведенное Госкомстатом России установочное обследование домохозяйств НОБУС. Хотя переписи и выборочные обследования позволяют получить данные о возрастно-половом составе инвалидов, их уровне образования и занятости, довольно часто приходится прибегать к оценкам. Отсутствие статистики становится труднопреодолимым препятствием для принятия решений в СПОИ и затрудняет выработку единой стратегии действий.
Динамика инвалидности в пост-советский период. За 10 лет с 1993 г. по 2002 г. численность инвалидов в России выросла с 4,8 млн. чел. до 10,8 млн. чел. (около 8% всего населения страны), но, в значительной степени, этот рост обусловлен более полным учетом категорий инвалидов.
Новая российская социальная политика в отношении инвалидов:
намерения и реалии
В СССР существовали централизованная и развитая социальная политика поддержки инвалидов,287 сеть специализированных интернатов, учебных заведений, предприятий, на которых работали только инвалиды. Это привело к формированию стереотипа "общества без инвалидов", инвалиды были "извлечены" из общества.
Разработанный на основе прогрессивных методологических подходов мировой практики Закон "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" 1995 г. провозгласил новые цели социальной политики в отношении инвалидов - обеспечение им равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод.
Формально российская политика вполне отвечает международным критериям, по которым оценивается СПОИ: например, осуществляется координация национальной политики в отношении инвалидов через Межведомственную комиссию по реабилитации инвалидов (хотя в последние годы наметилась децентрализация СПОИ), в законодательстве закреплены меры, позволяющие обеспечить доступ инвалидов к реализации гражданских прав, предусмотрены судебные и административные механизмы реализации прав инвалидов, система льгот и компенсаций для инвалидов и т. д.
Но негативным моментом является то, что на практике СПОИ все еще сохраняет многие черты действовавшей в СССР системы.288 Финансовое обеспечение отражает несоответствие поставленных задач реальным потребностям инвалидов и возможностям бюджета; поддерживаются пассивные формы поддержки инвалидов в виде сложной, неэффективной, а зачастую и невыполнимой системы льгот, в сфере же активных форм СПОИ практически нет изменений.
Новая политика оказывается не вписанной в существующий социально-экономический контекст. Формирование доступной среды жизнедеятельности инвалидов в обществе, психологическое восприятие гражданами инвалидов как полноценных членов общества приходится внедрять практически с нуля, что требует серьезных материальных затрат и изменения общественного сознания путем жесткой идеологической направленности политики.
В результате, внедрение новых принципов политики в отношении инвалидов, не подкрепленных реальными механизмами, не привело к реальному улучшению положения инвалидов в обществе. Уровень и продолжительность безработицы среди них остается выше среднероссийского значения.
Таким образом, политика адаптации инвалидов не достигла своих целей и должна быть пересмотрена с учетом инерционности изменения общественного сознания и дороговизны мероприятий.
Политика занятости в отношении инвалидов в России
В СССР занятость инвалидов осуществлялась преимущественно в рамках систем государственных специализированных предприятий ВОИ, ВОС и ВОГ. Возникшая в период экономических преобразований безработица затронула в наибольшей степени инвалидов, зачастую неконкурентоспособных на рынке труда. Предпринятые шаги по поддержанию конкурентоспособности как предприятий, использующих труд инвалидов, так и самих инвалидов за счет расширения возможностей образования и профессионального обучения оказались явно недостаточными.
В результате, по данным Минтруда России, доля занятых пенсионеров по инвалидности сократилась с 1992 г. по 1998 г. с 19,0% до 16,5% при росте продолжительности безработицы (в 2001 г. 6,1 месяцев против 5,3 месяцев в среднем) и большой длительности поиска работы (в 2001 г. 11,5 месяцев против 8,2 в среднем).
Разработка системы профессиональной реабилитации, одного из основных направлений повышения конкурентоспособности инвалидов, осуществляется совместно на федеральном и региональном уровнях, но финансирование этой системы за счет региональных и местных бюджетов ведет к сильной региональной дифференциации.
Формы государственной политики содействия занятости инвалидов включают: целевые программы содействия занятости, создание дополнительных рабочих мест и специализированных организаций, установление квоты для приема на работу инвалидов, предоставление услуг по профессиональной ориентации, а также обучение по специальным программам. Таким образом, политика занятости в основном находится в русле концепции создания специальных условий (зачастую неэффективных), а не разработки антидискриминационного законодательства.
Профподготовка и профобразование через службы занятости, оторванные от реального спроса на региональных рынках труда, не являются определяющими в последующем трудоустройстве инвалидов (доля трудоустроенных инвалидов после завершения профессионального обучения составила 3,6% в 2001 г.)
Обеспечение занятости инвалидов невозможно без создания системы учета рабочих мест, предназначенных для их трудоустройства, однако в большинстве регионов страны он отсутствует. Нет ни методики подбора видов труда и профессий для инвалидов с учетом их функционального состояния, ни методики оценки предлагаемого инвалиду рабочего места с учетом требований, которое оно предъявляет к здоровью человека.
Наиболее распространенным средством предоставления рабочих мест инвалидам являются специализированные предприятия, хотя процессы в переходной экономике негативно отразились на занятости в них инвалидов. По мнению экспертов, такие предприятия не могут существовать сегодня без государственной поддержки.
Сокращение финансирования активной политики занятости привело к сокращению финансовой помощи работодателям, создающим новые специализированные рабочие места для инвалидов и, как следствие, к снижению масштабов их создания.
Важным моментом в регулировании рынка труда инвалидов является их самозанятость и организация инвалидами собственного дела. Однако работа по обучению инвалидов навыкам предпринимательства пока не принесла результатов. По данным НОБУС, уровень самозанятости среди инвалидов ниже, чем среди не инвалидов.
Закон 1995 г. послужил отправной точкой для развития идеи и реализации квотирования рабочих мест. Санкции за нарушение квот в основном незначительны, что приводит к массовому уклонению работодателей от обязательного найма инвалидов. Создание рабочих мест для инвалидов требует от работодателя значительных затрат, в результате выделяются наименее затратные рабочие места.
Важное значение для профессиональной реабилитации и трудоустройства имеет деятельность общественных организаций инвалидов, которые детально представляют себе потребности определенных категорий инвалидов, привлекают средства сторонних инвесторов и организуют различные формы занятости для инвалидов с учетом специфических возможностей и потребностей этого контингента. Примером является проект "Трудоустройство инвалидов: интегрированный подход", реализуемый РООИ "Перспектива" совместно с организациями инвалидов из Самары, Нижнего Новгорода, Тольятти и Ростова-на-Дону при финансовой поддержке Фонда Форда.289
Развитие новых технологий привело к возникновению сайтов инвалидов, на которых можно найти правовую информацию, вакансии или просто познакомиться с другими инвалидами, хотя значение этого фактора в современной России не стоит преувеличивать: по экспертным оценкам, доступ к Интернету имеет чуть более 1,5% населения страны. Другое влияние развития компьютера и электронных средств связи проявляется в создании специальной техники для инвалидов, а также расширении перечня допускающих работу дома вакансий для инвалидов, имеющих высокую квалификацию.
Можно сделать вывод, что самым узким местом социальной политики занятости и профессиональной подготовки в отношении инвалидов в России остается осуществление лишь отдельных социальных мер при отсутствии единой стратегии, системной концепции.
Образование инвалидов в России
Политика в области образования инвалидов широко регулируется законодательством. Тем не менее, неравенство в образовании, начинающееся еще на уровне школы, остается важным источником уязвимости российских инвалидов. По данным Минздрава России, из более 620 тыс. детей-инвалидов до 18 лет в 2002/2003 учебном году менее 150 тыс. обучались в обычных школах. Основным препятствием остается неприспособленность окружающей среды (архитектурная неприспособленность школ, отсутствие транспорта и т. д.) Существует региональная дифференциация по наличию программ развития общего образования для всех и финансовым ресурсам для их реализации. Следовательно, общее образование инвалидов осуществляется, в основном, в сегрегированной форме: в специализированных учреждениях, классах, на дому.
Из-за недостатка финансовых средств сокращаются возможности профессионального обучения инвалидов в учреждениях профессионального образования системы Минтруда России, а специальные учебные заведения не обеспечивают подготовки инвалидов на уровне, гарантирующем их конкурентоспособность.
В 2001 г. высшее профессиональное образование в вузах системы Минобразования России получали 11 073 студента-инвалида, причем удельный вес инвалидов среди студенчества увеличивается290. Однако, как отмечают эксперты, большинство вузов России не обеспечены даже минимальными условиями, необходимыми для обучения в них инвалидов291. Дистанционное обучение реализуется только в нескольких вузах. В большинстве вузов не ведется работа с преподавателями и студентами по вопросам обучения инвалидов; нет программ переподготовки преподавателей, работающих с инвалидами.
Разрабатываются модельные программы интегрированного образования и занятости инвалидов на открытом рынке труда, однако реальным и главным барьером на пути участия в них выступает первичная недоступность окружающей среды.
Российские молодые инвалиды: социальный портрет и политика
Молодые люди с инвалидностью не выделяются как особый объект политики ни в сфере занятости, ни образования, ни в молодежной политике, ни даже в статистике.
Социально-демографические характеристики молодых людей-инвалидов. Оценка МЛИ по данным НОБУС такова - в возрастах от 15 до 35 лет в России около 1 млн. инвалидов, большинство из них (2/3) - мужчины. Самая многочисленная - вторая группа инвалидности (свыше 43%), затем - третья (около 30%). Четверть инвалидов в возрасте 20-24 лет - инвалиды с детства, остальные - получили инвалидность после 18 лет. Прослеживается дискриминация МЛИ в обществе по социальным характеристикам: уровень образования молодых людей-инвалидов ниже, чем у не инвалидов, а доля молодых людей с высшим образованием в 2 раза ниже. Вдвое меньше денежные доходы МЛИ по сравнению с их сверстниками не инвалидами (данные микропереписи 1994 г.)
Более низкие доходы МЛИ - прямое следствие барьеров в доступе к приносящей доход деятельности, в том числе к хорошо оплачиваемой занятости всех инвалидов. По данным НОБУС, уровень занятости МЛИ в возрасте 15-24 лет 8,8% против 29,3% у здоровых сверстников. При этом наименьший уровень занятости - у инвалидов с детства. Низкий уровень образования приводит к тому, что среди МЛИ значительно больше занятых на рабочих профессиях, в том числе неквалифицированных рабочих.
Все приведенные социальные характеристики указывают на то, что МЛИ в России является совершенно специфической группой не только в населении, но и среди взрослых инвалидов, ибо в более старших поколениях социальные различия между инвалидами и не инвалидами сглаживаются. По имеющимся данным можно сделать следующие выводы относительно построения эффективной политики социальной интеграции МЛИ:
Признаки социальной дискриминации особенно ярко проявляются в отношении молодых людей-инвалидов, поэтому возраст должен обязательно учитываться при выработке стратегии, направленной на обеспечение равных возможностей для инвалидов.
Хотя домохозяйство является реальной опорой для инвалидов, оно полностью выпадает как объект действующей СПОИ. При определении адресной поддержки инвалида следует учитывать его микросоциальную среду - семью и домохозяйство.
Низкий образовательный и профессиональный статус МЛИ требует специальных программ повышения их образования и квалификации.
Значительная (свыше четверти) доля МЛИ первой, самой тяжелой, группы, и их высокая смертность (превышающая более чем в 3 раза смертность не инвалидов в этих возрастах) требуют специальной медицинской программы реабилитации.
Политика в отношении МЛИ. Положение молодых инвалидов усугубляется тем, что в государстве отсутствует целостная политика их образования и занятости. Федеральная целевая программа "Молодежь России (2001-2005 гг.)" не выделяет МЛИ как требующую особого внимания социальную группу. Основным барьером для жизнедеятельности МЛИ остается первичная недоступность окружающей среды.
Вместе с тем, активную роль играют общественные организации инвалидов, многие из которых рассматривают МЛИ как целевую аудиторию, в частности, Российская ассоциация незрячих студентов и специалистов, Ассоциация молодых инвалидов России "Аппарель", РООИ "Перспектива" и пр.
Выводы и рекомендации
Выводы
1. Цель СПОИ - изменить отношение общества к инвалидам, которое приводит к их дискриминации. Необходимо расширить институциональные рамки реализации СПОИ, включив организации инвалидов, организации, предоставляющие социальные услуги, работодателей, профсоюзы и других членов гражданского общества.
2. Приоритетными, наряду с нормами о материальном обеспечении (пенсиями, пособиями, льготами), должны стать нормы, безоговорочно обеспечивающие инвалидов работой и соответствующим, в том числе профессиональным, образованием. Практика показывает, что часто нет смысла создавать особые институты, а следует использовать и адаптировать имеющиеся инструменты политики образования и занятости. Необходимо рассмотреть возможность использования новых технологий для расширения возможностей доступа молодых инвалидов к информации, образованию и занятости.
3. Важно учитывать опыт "ловушек", с которыми столкнулись развитые страны. Все меры политики занятости инвалидов, предполагающие финансовое стимулирования работодателей или инвалидов, должны применяться с осторожностью.
4. Выделение МЛИ как целевой группы СПОИ правомерно с точки зрения принципа доступности. Учитывая низкую эффективность СПОИ в России, а также то, что МЛИ - наиболее перспективная социальная группа с точки зрения их интеграции в обществе, целесообразна разработка специальной программы социальной интеграции МЛИ с учетом дифференциации по времени наступления и тяжести инвалидности.
Рекомендации
Информация:
* Инвалиды должны стать объектом статистического изучения и отчетности с консолидацией статистической информации в едином центре.
* Организация статистической отчетности должна сделать возможным анализ инвалидов по основным социально-демографическим группам
Доступность среды:
* Разбить барьеры физической среды (рост мобильности); информационные барьеры; повысить эффективность медицинской реабилитации.
* Необходима информационная кампания для изменения отношения общества, формирования позитивного восприятия инвалидов.
Образование:
* Создание системы многоуровневого интегрированного образования невозможно без системы специальной подготовки учителей, направленной на развитие умений и навыков обращения с инвалидами, с участием инвалидов и на базе ресурсных центров, созданных при специализированных школах (или на их основе).
* Профессиональное обучение инвалидов осуществлять по более широкому перечню вакансий и учитывать потребности региональных и локальных рынков труда.
* Для улучшения возможностей выхода МЛИ на рынок труда необходимо создать институт "кураторства" инвалида от школы до момента трудоустройства.
* Увеличить внебюджетное финансирование политики образования инвалидов.
Занятость:
* Рассматривать общую форму занятости как лучший способ занятости инвалидов. Пытаться преодолеть дискриминационные, информационные и другие барьеры.
* Привлекать к разработке и реализации политики занятости инвалидов всех факторов рынка труда (государство, службы занятости, профсоюзы, работодателей).
* Реформировать общую политику занятости, в т. ч. молодежи и как ее части - МЛИ.
* Сохранив специализированные предприятия, разработать систему роста заинтересованности работодателей в создании специальных рабочих мест для инвалидов на обычных предприятиях и инструменты их финансовой поддержки.
* Включить в информацию о рабочих местах для трудоустройства инвалидов социально-экономические параметры рабочего места и факторы трудовых ограничений, обусловленные содержанием и условиями трудовой деятельности.
* Развивать внебюджетное финансирование политики занятности инвалидов.
* Разработать инструменты политики занятости для МЛИ, учитывающие их первый выход на рынок труда, программы профориентации можно дополнить организацией стажировок для МЛИ (при взаимодействии НПО и работодателей).

<< Пред. стр. 9 (из 12) След. >>

Список литературы по разделу