<< Пред. стр. 28 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
сокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис-
то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные
микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кож-
ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены.
В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в
обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рас-
сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к
распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери-
ями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной
мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в боль-
шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание леко-
цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного.
Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже
поддается лечению.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при
обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления
тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в лег-
ких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование ин-
фильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня
легкого.
Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп,
массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и
увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и бо-
лее. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о
творожистой пневмонии (см. ниже).
Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается
под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым
признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при
значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое коли-
чество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000
ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов
почти у 75 % больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при
вовремя начатом лечении благоприятный.
Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различ-
ных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последую-
щий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преи-
мущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверх-
ностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослуши-
ванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами.
Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого
размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и
этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокиро-
ванные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми".
Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при
изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дре-
нажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при
неясных контурах каверн.
Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в кото-
рых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют ми-
кобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не
санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна не-
большая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобакте-
рии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В на-
чальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограм-
ма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
Консервативное лечение результативно.
Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны.
И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой
вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебно-оздорови-
тельными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произой-
ти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соедини-
тельной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).
Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое ко-
личество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но
и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек
и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма ту-
беркулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но
иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в лег-
ких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.
Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшо-
го повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко
ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40°С, возни-
кает одышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие
хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, уме-
ренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно
отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги
величиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза - милиарный).
Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного тубер-
кулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознава-
нии могут быть полностью излечены.
Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма
поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных слу-
чаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании
населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первично-
го заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и склероза,
а также в результате повторной инфекции.
Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются ин-
токсикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебие-
ние, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо ред-
кий и сухой.
В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить мико-
бактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в
легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они по-
являются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с
возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч).
Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных
формах процесса они положительны.
Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах
легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом различной
величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолгова-
той формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона
воспаления.
Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасы-
ваются. Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно
уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломе-
раты, возникают рубцовые изменения и сращения оболочек легких. В
дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный
туберкулез).
Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее
объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновре-
менно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических
узлов и сосудов.
Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с вы-
сокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина кро-
ви, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокроте
обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы
(Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными.
При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгено-
логического обследования видны два очага: один в легочной ткани, другой
в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага со-
единены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечива-
ется медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года
беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или инкапсуляция и
обызвествление всех элементов.
При осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага
в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек лег-
кого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются
крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. При
прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфати-
ческой и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в кос-
тях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах.
В этих случаях извлечение болезни, естественно, затягивается на более
длительный срок.
Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические
узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаде-
нит).
Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во
всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и
лимфатических узлов.
Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит
(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным
или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов
в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при
нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участ-
ков эмфиземы легкого.
Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги
могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.
Местное (перифокальпое) воспаление плевры образуется в результате
воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого
(близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатичес-
ких узлов.
Аллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражения и
даже на противоположной стороне.
Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит с
разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость),
геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки су-
хого плеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания
(туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей
частью даже в этих случаях отмечаются характерные для сухого плеврита
боли в груди, поверхностное дыхание, шум трения плевры, ограниченная
подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.
При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества вы-
пота и его характера. Если в плевральной полости накапливается большое
количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыха-
тельной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидя-
чее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащен-
ное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослаб-
ленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места скопления жид-
кости звук тупой.
Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при лечении
аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется се-
розный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество
лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч.
В других случаях количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное,
меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемогло-
бин крови, возникает картина малокровия.
Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного ту-
беркулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в
творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.
Симптомы и течение. Начинается, как правило, с высокой температуры,
протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с выделе-
нием гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный
оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови зна-
чительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко уско-
ряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величи-
ны инфильтраты, от них к корню легкого обычно отходит "дорожка" или
"ножка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок
бронхов и сосудов. При затихании процесса инфильтраты постепенно
уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются, покры-
ваются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата возникает
каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне обра-
зовавшейся полости рентгенологически иногда определяется жидкость, что
связано с нарушением проходимости бронхов или поражением их стенок. В
результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделах легких
формируются единичные или множественные различные по величине очаги, а
иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При творо-
жистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной фор-
мы.
Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию.
При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни
с исходом иногда в массивный цирроз легкого.
Туберкулема легкого. Своеобразная форма процесса, характеризующаяся
наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса
величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной
пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких мелких
очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминирован-
ного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование, кото-
рое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком много
лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с
творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляют-
ся, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием очагов
в различных отделах легких.
Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от дина-
мики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы
отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком
увеличивается, а тем более, когда расплавляется с образованием каверн.
Тогда появляются признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты,
кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются хрипы. В
мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза, в крови отмечается ус-
корение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и тд.
Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни часто
значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних от-
делахлегкихопределяются различной величины фокусы с четкими краями, око-
ло туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные
или обызвествленные очажки.
При распаде туберкулемы в них появляется просветление с воспали-
тельной дорожкой к коршолегкого. При опорожнении туберкулемы от расплав-
ленных творожистых масс она выглядит как каверна.
Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибакте-
риальными средствами. Наиболее эффективно в данном случае оперативное
вмешательство.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее легочной чахоткой,
возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.
Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Пери-
оды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными яв-
лениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мок-
роты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые
очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями брон-
хов. По мере развития процесса возникает нарушение всех систем организ-
ма, поражение самых различных органов. В легких при этом выслушивается
много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемог-
рамме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в легких определяются крупные
различной величины каверны, около которых обычно много свежих и старых
очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.
Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило, благопри-
ятный для жизни.
Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет длительный характер.
Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуют-
ся ограниченные или распространенные склеротические изменения в легочной
ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются органы средостения, в
соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).
Симптомы и течение. Болные жалуются на значительную одышку, иногда на
приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты неприят-
ного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно нарушается дея-
тельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, по-
являются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких
сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек,
называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много раз-
нообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса: обост-
рению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут длительное
время отсутствовать, но появляться при обострении процесса. Рентгеноло-
гически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей до-
ли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени, эмфизема-
тозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.
Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при систематическом лечении
заболевание длится крайне долго.
Раздел 2
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различа-
ют: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным тубер-
кулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек
(менингит - 4 %); лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи
(1,5%).
Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпо-
чечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза чаще болеют
взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг
(гранулема) - расплавление его (казеоз) - образование полости распада
(каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). На-
чальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину
интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптомати-
ка зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологи-
ческого исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с уче-
том трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного
очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической еди-
ницы, постепенно распространяющегося контактным путем. Второй этап -
вовлечение в патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и
органов, функционально тесно связанных с пораженным органом (например,
распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек
<< Пред. стр. 28 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу