<< Пред. стр. 30 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
др.
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и
разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной
к антибиотикам.
Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение
попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех
окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-
ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-
рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который
формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно
быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
Анестезиология - наука обезболивания.
Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести
операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-
чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-
ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-
является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-
бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце, лег-
кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными
изменениями. Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли.
Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-
низма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевре-
менное предупреждение и устранение перед, во время и после операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного по-
ражения чувствительных нервов.
Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -
общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-
зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболи-
вание), существуют и другие виды анестезии.
Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-
тя хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего
несколько видов патологических процессов:
1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов и
развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень
велик - от простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как
разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.
2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения:
ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электропов-
реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и
т.д.
5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении
(эхинококкоз, аскаридоз и др.).
Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-
агностики.
Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Разли-
чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее
часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит
перед собой хирург.
Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологи-
ческий очаг или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия),
операции, производимые с целью улучшения функции органа, восстановления
нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиа-
тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,
когда излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке
пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суста-
вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаро-
томия, торакотомия и др.
По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на
несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко
ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-
рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный
срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задер-
живать операции при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост
может привести к образованию метастазов. В этих случаях допустима
остсрочка только на время, нужное для уточнения диагноза и подготовки
больного.
Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в
любое время без ущерба для здоровья больного.
Предоперационный и послеоперационный периоды.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По
времени может быть различной длительности, что зависит от степени сроч-
ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-
онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (нап-
ример, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной
кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина
внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать пери-
фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая
подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-
кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,
ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной не-
достаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-
кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной опе-
рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не
следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается
повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая
- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-
го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-
ти.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое),
когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и
развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нор-
мальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти
всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
Уход за хирургическими больными.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются
прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают
изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-
рации.
Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в
организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание
должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции
и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки
(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или
другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали
перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, ис-
пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-
нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-
го по ним, герметичности дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из пос-
леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с
сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-
ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда
кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза
увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и
т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение
раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей
боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-
ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-
ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и
операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-
да. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением
внутренних сил. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости
подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут, а другие
нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят, не
так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-
заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности
и не принимать соответствующих мер.
Необходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и
параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому сос-
тоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. В этих
случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы с
больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего, бла-
гополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно
посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себя
хорошо.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные
кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они
могут привести к снижению артериального давления, включая острое (кол-
лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные
застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по
различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным
голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде из-
менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее орга-
нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-
не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-
ется легочная вентиляция, наблюдается та или иная степень гипоксемии.
Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении на
спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в лег-
ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается в бронхах и
содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной
пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-
ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-
ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-
бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.
Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот неполный
перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны
органов дыхания.
Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность.
Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную
кровать.
Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-
рационного глубоко дышать, откашливаться и следить, чтобы он лежал в
кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-
лодания необходимо позаботиться о проведении оксигенотерапии. Следует
помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является
результатом ингнорирования правил ухода за больными.
Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных
больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От
интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую оче-
редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и
железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-
деление пищеварительных соков.
Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-
рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-
щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться
ряда требований. До нормализации функций слюнных желез - обязательна
тщательная санация полости рта. Для восстановления желудочно-кишечной
секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При застое
в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-
новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими
препаратами.
Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные рвоты, экссуда-
ция, поносы приводят к значительной потере организмом больного воды и
солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-
сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и некротического распада
тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-
рации травмируется дополнительно. Количество распадающихся тканей, а
следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определяются
объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже после небольших
операций у больных наблюдается плохое самочувствие, бессонница, не-
большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппе-
тита и тд.
Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных тканей, тем
выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они усилива-
ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это, принимают
меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапия, обеспечение
оттока распада и др.).
Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение, ве-
дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-
цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все
функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Недоста-
точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (много-
численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или
связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-
пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и систем
и может быть первопричиной многих тяжелых осложнений. Осознавая это,
врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для ее
устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений
больного - лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие
больному садиться и пр. Гимнастика, проведенная утром после подъема,
улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно,
устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время
сна. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические
больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего вра-
ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней тяжести -
сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.
Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов
в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Примерной
схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут может
быть следующая.
Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны
головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы
вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево
и наоборот (8-10 раз).
Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх
и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-
тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади
вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-
дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-
вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечья (15-20
раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед,
назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-
тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-
ла кончиками пальцев (8-10 раз).
Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с макси-
мальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное
движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук
в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное враща-
тельное движение правой и левой вытянутой ноги спереди назад и сзади
вперед по 10-12 раз каждой ногой.
Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в кровати или
сидя на стуле. В этих случаях их следует заменить другими или совсем
исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали
достаточную нагрузку.
Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают
при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы - во время
вдоха и выдоха.
Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко, особенно у пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом и припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в ре-
зультате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический"
гнойник.
<< Пред. стр. 30 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу