<< Пред.           стр. 86 (из 142)           След. >>

Список литературы по разделу

 рующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как
 правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
  Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения соз-
 нания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается пол-
 ной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической про-
 дукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с
 глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями
 и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при
 соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не
 сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилеп-
 сии (см.).
  Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях
 является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного сос-
 тояния к другому и наличие смешанных состояний.
  Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматичес-
 кое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лече-
 ние может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при
 этом должно соблюдаться два условия.
  Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и
 дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром пси-
 хозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и
 уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматичес-
 кое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является
 причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психичес-
 кой болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в
 отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обыч-
 ный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает
 врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противо-
 показаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
  Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на пре-
 дупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических забо-
 леваний.
  Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга. В эту
 группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных
 формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их
 последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и
 без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и
 неврологических расстройств. Тем более, что больные слегкими, "непсихо-
 тическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в
 поле зрения психиатра.
  Симптомы и течение. Психические проявления при сосудистой патологии
 головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений:
 от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических
 эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания
 больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове,
 расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереноси-
 мость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть снижен-
 ным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы
 стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инво-
 люционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личност-
 ные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчи-
 вость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость,
 черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.
  При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки сниже-
 ния личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляет-
 ся ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на теку-
 щие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема
 восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений,
 умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.
  Сосудистая демснция (слабоумие) может развиваться постепенно или ост-
 ро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Ха-
 рактеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих собы-
 тий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают
 пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д.
 Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое
 состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определен-
 ного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти.
 "Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль по-
 ведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие
 от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти,
 в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события
 юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспро-
 изведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию
 подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности
 и незащищенности.
  При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти
 становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при
 церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся
 осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов раз-
 мягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды,
 чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжи-
 тельны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов
 могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или
 сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один
 синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение созна-
 ния по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.
  Лечение. Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого забо-
 левания.
  Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные про-
 цессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улуч-
 шению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения го-
 ловного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств
 осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса.
 Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психическо-
 го состояния больного.
  Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотно-
 сить соответствующими этапами развития травматического заболевая: 1)
 психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно
 расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
 2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после
 травмы головного мола в начальный и острый периоды; 3) подострые или за-
 тяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов
 или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы; 4) психи-
 ческие нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдален-
 ные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя нес-
 колько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.
  Симптомы и течение. Психичесие нарушения, возникающие во время травмы
 или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения
 созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-моч-
 гоиой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе
 головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпаде-
 ние из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а
 нередко - - и предшествующего гравме. Длительность этого периода различ-
 на - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях
 восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в ре-
 зультате лечения. После каждой травмы с нарушеннием сознания отмечается
 посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо
 истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми,
 чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный
 сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением
 желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на
 головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также
 колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очагояые невроло-
 гические нарушения.
  Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перене-
 сенной закрытой черепно-мозговойтравмы, чаще при ушибах, чем при сотря-
 сениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при
 соматических болезнях (см.) и проявляются, главным образом, синдромами
 помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными на-
 рушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является суме-
 речное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от
 нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как прави-
 ло, после кратковременного периода прояснения сознания и действия допол-
 нительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка и
 др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В
 одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то
 стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследо-
 вательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и
 бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружаю-
 щих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочшость. Сос-
 тояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно
 проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на неко-
 торое время вывести больного, но как только раздражитель прекращает
 действовать, больной шять погружается в сон. Описаны сумеречные состоя-
 ния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги,
 правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.
  Второй по частоте формой помрачения сознания является делирий, кото-
 рый развивается через несколько дней после восстановления сознания при
 воздействии дополнительных вредностей (существует мнение, что делирий
 обычно возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Состояние обычно
 ухудшается вечером и ночью, а днем появляется ориентировка в месте и
 времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые проме-
 жутки). Длительность психоза от нескольких дней до 2 недель. Ведущими в
 клинической картине являются зрительные галлюцинации - надвигающиеся
 толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе, пыта-
 ется бежать, спасаться или предпринимает оборонительные действия, напа-
 дает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз либо закапчивается
 выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое состояние
 с грубыми нарушениями памяти - Корсаковский синдром.
  Онеироидное состояние встречается сравнительно редко. Онейроид разви-
 вается обычно в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездви-
 женности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в которых фантасти-
 ческие события перемежаются с обыденными. Выражение лица либо застывшее,
 отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем. До-
 вольно часто наблюдаются расстройства ощущений типа резкого ускорения
 или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом сос-
 тоянии сохраняются в большей степени, чем при делирий. По выходе из пси-
 хоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.
  Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психо-
 за, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо пос-
 ле периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения
 сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нес-
 кольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляю-
 щих алкоголем (см. Корсаковский психоз). Основным содержанием этого
 синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения запоминания,
 фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату, месяц,
 год, день недели. Не знает, где он находится, кто его врач. Пробелы в
 памяти замещает вымышленными событиями или имевшими место ранее. Созна-
 ние при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему
 состоянию резко снижена.
  Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и про-
 должаются обычно в течение 1-2 недель послетравмы. Настроение чаще быва-
 ет приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным
 возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться вялостью
 и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько изме-
 ненным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в памяти события
 этих дней.
  Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное
 настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрач-
 ности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.
  Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются при ушибах
 мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с поте-
 рей сознания и судорогами, разной тяжести и продолжительности (от нес-
 кольких секунд до 3 минут). Встречаются также симптомы "уже виденного"
 (при попадании в незнакомое место кажется, что здесь уже был, все знако-
 мо) и наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте больной
 чувствует себя как в совершенно незнакомом, невиденном прежде). Клини-
 ческая картина пароксизмов зависит от локализации очага повреждения го-
 ловного мозга и его величины.
  Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда, когда
 после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это зави-
 сит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного в тот момент,
 состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимо-
 го лечения и воздействия дополнительных факторов, например, алкоголиза-
 ции.
  Травматическая энцефалопатш - самая распространенная форма психичес-
 ких расстройств в период отдаленных последствий травмы головного мозга.
 Выделяют несколько ее вариантов.
  Травматическая астения (церебрастения) выражается, в основном, в
 раздражительности и истощаемости. Больные становятся несдержанными,
 вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми. Легко вступают в
 конфликт, потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных ха-
 рактерна быстрая утомляемость, нерешительность, неверие в собственные
 силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость, не-
 возможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, голо-
 вокружения, усиливающиеся при "плохой" погоде, перемене атмосферного
 давления.
  Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости
 с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничива-
 ются узким кругом забот о собственном здоровье и необходимых условиях
 существования. Память обычно нарушена.
  Травматическая энцефалопатш с психопатизацией чаще формируется улиц с
 патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается
 в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях. У
 больного с истерическими особенностями личности выражена демонстратив-
 пость в поведении, эгоизм и эгоцентризм: считает, что все силы близких
 должны быть направлены на лечение и уход за ним, настаивает, чтобы вы-
 полнялись все его желания и прихоти, так как он тяжело болен. У личнос-
 тей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость,
 конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие больные
 склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками. В состоянии опьянения
 устраивают драки, погромы, потом не могут воспроизвести в памяти содеян-
 ное.
  Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо с астенией, либо с
 психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями настроения
 в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий). Пони-
 женное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью к себе,
 опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повы-
 шенное настроение отличается восторженностью, умиленностью со склон-
 ностью к слабодушию. Иногда отмечаются сверхценные идеи переоценки
 собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.
  Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько лет после
 травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помра-
 чение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном те-
 чении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. Эпилеп-
 сия).
  Травматические психозы в период отдаленных последствий черепно-мозго-
 вой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.
  Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих деп-
 рессий и маний (продолжительностью 1-3 месяца). Маниакальные приступы
 бывают чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрес-
 сии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением, вегета-
 тивно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здо-
 ровье. Депрессия с тревогой и страхом часто сочетается с помраченным
 сознанием (легким оглушением, делириозными явлениями). Если депрессии
 часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние прово-
 цируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение то принимает вид эйфо-
 рии и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости с на-
 пускным слабоумием и детским поведением. При тяжелом течении психоза
 возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного (см. Со-
 матогенные психозы), что прогностически менее благоприятно. Приступы
 психозов обычно похожи один на другой по своей клинической картине, как
 и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.
  Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается у мужчин после 40
 лет, много лет спустя после травмы. Начало его обычно провоцируется опе-
 ративным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается ост-
 ро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы
 слуха ("голоса") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в хро-
 нический.
  Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепен-
 но, в течение многих лет и выражается в бредовой трактовке обстоятельств
 Получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи отравле-
 ния, преследования. У ряда лиц, особенно злоупотребляющих алкоголем,
 формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное, либо с час-
 тыми обострениями).
  Травматическое слабоумие возникает примерно у 5 % лиц, перенесших че-
 репномозговую травму. Чаще наблюдается как следствие тяжелых открытых
 черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных долей. Травмы в
 детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта.
 Способствуют развитию слабоумия повторные травмы, частые психозы, присо-
 единяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спирт-
 ными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения памя-
 ти, снижение интересов и активности, расторможенность влечений, от-
 сутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недо-
 понимание ситуации, переоценка собственных возможностей.
  Лечение. В остром периоде травматические нарушения лечат нейрохирур-
 ги, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, в зависимости от харак-
 тера и тяжести травмы (см. соответствующие разделы). Психиатры, в свою
 очередь, вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения психичес-
 ких нарушений как в остром периоде, так и Ь стадии отдаленных пос-
 ледствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и возможных
 осложнений. В остром периоде травмы необходим постельный режим, полно-
 ценное питание и заботливый уход. С целью снижения внутричерепного дав-
 ления назначают мочегонные препараты (лаэикс, мочевину, маннитол), вво-
 дят внутривенно сернокислую магнезию (курсовое лечение), в случае необ-
 ходимости проводят люмбальную пункцию (в области поясницы) и выводят
 спинномозговую жидкость. Рекомендуется применение поочередно метаболи-
 ческих препаратов (церебролизина, ноотропов), а также средств, улучшаю-
 щих циркуляцию крови (трентал, стугерон, кавинтон). При выраженных веге-
 тативно-сосудистых нарушениях используют транквилизаторы (седуксен, фе-

<< Пред.           стр. 86 (из 142)           След. >>

Список литературы по разделу