<< Пред. стр. 86 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
рующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как
правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения соз-
нания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается пол-
ной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической про-
дукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с
глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями
и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при
соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не
сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилеп-
сии (см.).
Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях
является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного сос-
тояния к другому и наличие смешанных состояний.
Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматичес-
кое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лече-
ние может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при
этом должно соблюдаться два условия.
Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и
дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром пси-
хозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и
уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматичес-
кое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является
причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психичес-
кой болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в
отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обыч-
ный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает
врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противо-
показаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на пре-
дупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических забо-
леваний.
Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга. В эту
группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных
формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их
последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и
без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и
неврологических расстройств. Тем более, что больные слегкими, "непсихо-
тическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в
поле зрения психиатра.
Симптомы и течение. Психические проявления при сосудистой патологии
головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений:
от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических
эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания
больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове,
расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереноси-
мость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть снижен-
ным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы
стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инво-
люционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личност-
ные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчи-
вость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость,
черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.
При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки сниже-
ния личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляет-
ся ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на теку-
щие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема
восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений,
умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.
Сосудистая демснция (слабоумие) может развиваться постепенно или ост-
ро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Ха-
рактеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих собы-
тий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают
пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д.
Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое
состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определен-
ного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти.
"Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль по-
ведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие
от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти,
в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события
юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспро-
изведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию
подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности
и незащищенности.
При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти
становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при
церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся
осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов раз-
мягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды,
чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжи-
тельны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов
могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или
сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один
синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение созна-
ния по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.
Лечение. Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого забо-
левания.
Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные про-
цессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улуч-
шению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения го-
ловного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств
осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса.
Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психическо-
го состояния больного.
Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотно-
сить соответствующими этапами развития травматического заболевая: 1)
психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно
расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после
травмы головного мола в начальный и острый периоды; 3) подострые или за-
тяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов
или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы; 4) психи-
ческие нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдален-
ные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя нес-
колько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.
Симптомы и течение. Психичесие нарушения, возникающие во время травмы
или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения
созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-моч-
гоиой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе
головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпаде-
ние из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а
нередко - - и предшествующего гравме. Длительность этого периода различ-
на - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях
восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в ре-
зультате лечения. После каждой травмы с нарушеннием сознания отмечается
посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо
истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми,
чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный
сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением
желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на
головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также
колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очагояые невроло-
гические нарушения.
Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перене-
сенной закрытой черепно-мозговойтравмы, чаще при ушибах, чем при сотря-
сениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при
соматических болезнях (см.) и проявляются, главным образом, синдромами
помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными на-
рушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является суме-
речное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от
нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как прави-
ло, после кратковременного периода прояснения сознания и действия допол-
нительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка и
др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В
одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то
стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследо-
вательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и
бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружаю-
щих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочшость. Сос-
тояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно
проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на неко-
торое время вывести больного, но как только раздражитель прекращает
действовать, больной шять погружается в сон. Описаны сумеречные состоя-
ния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги,
правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.
Второй по частоте формой помрачения сознания является делирий, кото-
рый развивается через несколько дней после восстановления сознания при
воздействии дополнительных вредностей (существует мнение, что делирий
обычно возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Состояние обычно
ухудшается вечером и ночью, а днем появляется ориентировка в месте и
времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые проме-
жутки). Длительность психоза от нескольких дней до 2 недель. Ведущими в
клинической картине являются зрительные галлюцинации - надвигающиеся
толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе, пыта-
ется бежать, спасаться или предпринимает оборонительные действия, напа-
дает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз либо закапчивается
выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое состояние
с грубыми нарушениями памяти - Корсаковский синдром.
Онеироидное состояние встречается сравнительно редко. Онейроид разви-
вается обычно в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездви-
женности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в которых фантасти-
ческие события перемежаются с обыденными. Выражение лица либо застывшее,
отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем. До-
вольно часто наблюдаются расстройства ощущений типа резкого ускорения
или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом сос-
тоянии сохраняются в большей степени, чем при делирий. По выходе из пси-
хоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.
Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психо-
за, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо пос-
ле периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения
сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нес-
кольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляю-
щих алкоголем (см. Корсаковский психоз). Основным содержанием этого
синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения запоминания,
фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату, месяц,
год, день недели. Не знает, где он находится, кто его врач. Пробелы в
памяти замещает вымышленными событиями или имевшими место ранее. Созна-
ние при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему
состоянию резко снижена.
Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и про-
должаются обычно в течение 1-2 недель послетравмы. Настроение чаще быва-
ет приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным
возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться вялостью
и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько изме-
ненным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в памяти события
этих дней.
Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное
настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрач-
ности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.
Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются при ушибах
мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с поте-
рей сознания и судорогами, разной тяжести и продолжительности (от нес-
кольких секунд до 3 минут). Встречаются также симптомы "уже виденного"
(при попадании в незнакомое место кажется, что здесь уже был, все знако-
мо) и наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте больной
чувствует себя как в совершенно незнакомом, невиденном прежде). Клини-
ческая картина пароксизмов зависит от локализации очага повреждения го-
ловного мозга и его величины.
Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда, когда
после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это зави-
сит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного в тот момент,
состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимо-
го лечения и воздействия дополнительных факторов, например, алкоголиза-
ции.
Травматическая энцефалопатш - самая распространенная форма психичес-
ких расстройств в период отдаленных последствий травмы головного мозга.
Выделяют несколько ее вариантов.
Травматическая астения (церебрастения) выражается, в основном, в
раздражительности и истощаемости. Больные становятся несдержанными,
вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми. Легко вступают в
конфликт, потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных ха-
рактерна быстрая утомляемость, нерешительность, неверие в собственные
силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость, не-
возможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, голо-
вокружения, усиливающиеся при "плохой" погоде, перемене атмосферного
давления.
Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости
с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничива-
ются узким кругом забот о собственном здоровье и необходимых условиях
существования. Память обычно нарушена.
Травматическая энцефалопатш с психопатизацией чаще формируется улиц с
патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается
в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях. У
больного с истерическими особенностями личности выражена демонстратив-
пость в поведении, эгоизм и эгоцентризм: считает, что все силы близких
должны быть направлены на лечение и уход за ним, настаивает, чтобы вы-
полнялись все его желания и прихоти, так как он тяжело болен. У личнос-
тей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость,
конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие больные
склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками. В состоянии опьянения
устраивают драки, погромы, потом не могут воспроизвести в памяти содеян-
ное.
Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо с астенией, либо с
психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями настроения
в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий). Пони-
женное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью к себе,
опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повы-
шенное настроение отличается восторженностью, умиленностью со склон-
ностью к слабодушию. Иногда отмечаются сверхценные идеи переоценки
собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.
Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько лет после
травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помра-
чение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном те-
чении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. Эпилеп-
сия).
Травматические психозы в период отдаленных последствий черепно-мозго-
вой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.
Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих деп-
рессий и маний (продолжительностью 1-3 месяца). Маниакальные приступы
бывают чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрес-
сии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением, вегета-
тивно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здо-
ровье. Депрессия с тревогой и страхом часто сочетается с помраченным
сознанием (легким оглушением, делириозными явлениями). Если депрессии
часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние прово-
цируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение то принимает вид эйфо-
рии и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости с на-
пускным слабоумием и детским поведением. При тяжелом течении психоза
возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного (см. Со-
матогенные психозы), что прогностически менее благоприятно. Приступы
психозов обычно похожи один на другой по своей клинической картине, как
и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.
Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается у мужчин после 40
лет, много лет спустя после травмы. Начало его обычно провоцируется опе-
ративным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается ост-
ро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы
слуха ("голоса") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в хро-
нический.
Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепен-
но, в течение многих лет и выражается в бредовой трактовке обстоятельств
Получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи отравле-
ния, преследования. У ряда лиц, особенно злоупотребляющих алкоголем,
формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное, либо с час-
тыми обострениями).
Травматическое слабоумие возникает примерно у 5 % лиц, перенесших че-
репномозговую травму. Чаще наблюдается как следствие тяжелых открытых
черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных долей. Травмы в
детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта.
Способствуют развитию слабоумия повторные травмы, частые психозы, присо-
единяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спирт-
ными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения памя-
ти, снижение интересов и активности, расторможенность влечений, от-
сутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недо-
понимание ситуации, переоценка собственных возможностей.
Лечение. В остром периоде травматические нарушения лечат нейрохирур-
ги, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, в зависимости от харак-
тера и тяжести травмы (см. соответствующие разделы). Психиатры, в свою
очередь, вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения психичес-
ких нарушений как в остром периоде, так и Ь стадии отдаленных пос-
ледствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и возможных
осложнений. В остром периоде травмы необходим постельный режим, полно-
ценное питание и заботливый уход. С целью снижения внутричерепного дав-
ления назначают мочегонные препараты (лаэикс, мочевину, маннитол), вво-
дят внутривенно сернокислую магнезию (курсовое лечение), в случае необ-
ходимости проводят люмбальную пункцию (в области поясницы) и выводят
спинномозговую жидкость. Рекомендуется применение поочередно метаболи-
ческих препаратов (церебролизина, ноотропов), а также средств, улучшаю-
щих циркуляцию крови (трентал, стугерон, кавинтон). При выраженных веге-
тативно-сосудистых нарушениях используют транквилизаторы (седуксен, фе-
<< Пред. стр. 86 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу