<< Пред. стр. 9 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1 сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная: импульсы не проводятся. Все
блокады могут быть стойкими и преходящими. Возникают при миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием некоторых лекарств
(сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При полной поперечной блокаде значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту). Снижение кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
но при синдроме слабости синусового узла)
бывает показана временная или постоянная
электрокардиостимуляция (искусственный
водитель ритма).
Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных и психоэмоциопальных нарушений, а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или выпадение очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося заболевания (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, но
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие экстрасистолы
специального лечения не требуют. В качестве антиаритмических средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хинидип, при желудочковых - лидокаин, новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возник-
ли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отменяют, назна-
чают препараты калия.
Пароксизмальная тахикардия - приступы учащенных сердцебиений пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
Симптомы и течение. Пароксизм тахикардии ощущается как усиленное
сердцебиение с продолжительностью от нескольких секунд до нескольких
дней. Наджелудочковая тахикардия нередко сопровождается потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в животе, жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или нарас-
танием сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца, может быть предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют медикаментозные
средства: пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий, электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) - хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при котором предсердия в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий может быть стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца, ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным
или ощущаться как сердцебиение. Пульс неправильный, звучность тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности. Отмечается склонность к
образованию тромбов.
Лечение. В большинстве случаев цель - не восстановление правильного
ритма, а его урежение. Для этого используют дигоксин (внутривенно и
внутрь). Лечение основного заболевания - тиреотоксикоза, миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя. Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид, вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят частую внутрипредсер-
дечную или чрезнищеводную стимуляцию предсердий, электроимпульсную тера-
пию.
Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме, нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
Симптомы и течение. Внезапное прекращение кровообращения, картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1 сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная: импульсы не проводятся. Все
блокады могут быть стойкими и преходящими. Возникают при миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием некоторых лекарств
(сердечные гликозиды, бегаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При полной поперечной блокаде значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту). Снижение кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
Лечение. Лечат основное заболевание, устраняют факторы, приведшие к
блокаде. Временно - атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. Полные попереч-
ные блокады являются показанием к применению временной или постоянной
желудочковой электростимуляции (искусственный водитель ритма).
Атеросклероз. Распространенное заболевание, выражающееся в разраста-
нии в стенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз) в
сочетании с жировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). Из-за
утолщений уплотняются стенки сосудов, сужается их просвет и нередко об-
разуются тромбы. В зависимости от того, в какой зоне располагаются пора-
женные артерии, страдает кровоснабжение того или иного органа или участ-
ка тела с его возможным некрозом (инфаркт, гангрена). Атеросклероз
встречается наиболее часто у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин
старше 60 лет, но в последнее время и улиц гораздо моложе (30-40 лет).
Отмечается семейная склонность к атеросклерозу. К нему также предраспо-
лагают: артериальная гипертония, ожирение, курение, сахарный диабет, по-
вышение уровня липидов в крови (нарушение обмена жира и жирных кислот).
Развитию склеротически измененных сосудов способствует малоподвижный об-
раз жизни, избыточное эмоциональное перенапряжение, иногда - личностные
особенности человека (психологический тип "лидера").
Симптомы и течение. Картина болезни полностью зависит от места и
распространенности атеросклеротического поражения, но всегда проявляется
последствиями недостаточности кровоснабжения ткани или органа.
Атеросклероз аорты сказывается постепенно нарастающей артериальной
гипертонией, шумом, выслушиваемым над восходящим и брюшным отделом аор-
ты. Атеросклероз аорты может осложниться расслаивающей аневризмой аорты
с возможной смертью больного. При склерозе ветвей дуги аорты наблюдаются
признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга (инсульты, голо-
вокружения, обмороки) или верхних конечностей.
Атеросклероз брыжеечных артерий, то есть питающих кишечник, проявля-
ется двумя главными состояниями: во-первых, тромбозом артериальных вет-
вей с инфарктом (некрозом) стенки кишки и брыжейки; во-вторых, брюшной
жабой - приступом коликоподобных болей в животе, возникающих вскоре пос-
ле еды, нередко со рвотой и вздутием кишечника. Боль облегчается нитрог-
лицерином, голодание прекращает приступы брюшной жабы.
Атеросклероз почечных артерий нарушает кровоснабжение почек, ведет к
стойкой, плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии. Исход этого
процесса - нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
Атеросклероз артерий нижних конечностей - см. "Перемежающаяся хромо-
та".
Атеросклероз коронарных (венечных) артерий сердца - см. "Ишемическая
болезнь сердца".
Распознавание проводится на основании клинической картины, исследова-
ния спектра липидов крови. При рентгенографии иногда отмечается отложе-
ние солей кальция в стенках аорты, других артерий.
Лечение в первую очередь направлено на факторы, способствующие разви-
тию атеросклероза: артериальную гипертонию, сахарный диабет, снижение
массы тела при ожирении. Необходимы - физическая активность, отказ от
курения, рациональное питание (преобладание жиров растительного проис-
хождения, потребление морской и океанической рыбы, богатая витаминами
малокалорийная пища). Следует тщательно следить за регулярным опорожне-
нием кишечника. При значительном и непропорциональном повышении уровня
липидоп крови - прием специальных препаратов, его снижающих (в зависи-
мости от вида нарушения обмена жира и жирных кислот). При сужении (сте-
нозе) магистральных артерий возможно хирургическое лечение (удаление
внутренней оболочкой артерий - эидартеректомия, наложение обходных путей
кровоснабжения - шунтов, использование искусственных протезов сосудов).
Болезнь Рейно. Приступообразные расстройства артериального кровоснаб-
жения кистей и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или вол-
нения. Женщины болеют чаще мужчин. Как правило синдром Рейно является
вторичным феноменом, развивающимся при различных диффузных заболеваниях
соединительной ткани (прежде всего склеродермии), поражении шейного от-
дела позвоночника, периферической нервной системы (ганглиопиты), эндок-
ринной системы (гипертиреоз, диэнцефальные расстройства), пальцевых ар-
териитах, артериовенозных аневризмах, добавочных шейных ребрах, при кри-
оглобулинемии. Если отсутствуютопределенные причины для развития синдро-
ма Рейно, то говорят и болезни Рейно, ее обязательный признак - симмет-
ричность поражения конечностей.
Силттомы и течение. Во время приступа снижается чувствительность
пальцев, они немеют, в кончиках появляется ощущение покалывания, кожа
становится мертвеннобледной и синюшной, папьцы - холодными, а после
приступа - болезненно горячими и отечными. Поражаются преимущественно
2-5 пальцы кистей, стоп, реже - другие выступающие участки тела (нос,
уши, подбородок). Постепенно развиваются расстройства питания кожи: уп-
лощение или даже втяжение подушечек кончиков пальцев, кожа здесь теряет
свою эластичность, она становится сухой, шелушится, позже развиваются
гнойнички возле ногтей (паронихии), плохо заживающие язвочки.
Распознавание на основании клинических данных. Проводится обследова-
ние, исключающее или подтверждающее заболевания, сопровождающиеся синд-
ромом Рейно.
Лечение. В первую очередь - основного заболевания. Принимают ле-
карства, улучшающие местное кровообращение: спазмолитики (но-шпа, папа-
верин), симпатолитические средства (резерпин, метилдофа, гуапетидип),
препараты, содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо), антиагре-
ганты (аспирин, курантил, декстран), блокаторы кальциевых каналов (нифе-
дипин, коринфар, кордипин и т.п.).
Внезапная смерть. Все состояния, требующие мероприятий сердечно-ле-
гочной реанимации, объединяются понятием "клиническая смерть", которая
характеризуется прекращением дыхания и кровообращения. Под этим подразу-
мевают не только полную механическую остановку сердца, но и такой вид
сердечной деятельности, который не обеспечивает минимально необходимого
уровня кровообращения. Такое состояние может развиться при различных
опасных для жизни нарушениях сердечного ритма: фибрилляции желудочков,
полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокаде, сопровождающейся
приступами МорганьиЭдемса-Стокса, пароксизмальной желудочковой тахикар-
дии и др. Наиболее частой кардиогенной причиной прекращения кровообраще-
ния является инфаркт миокарда.
Симптомы и течение. Для внезапной остановки сердца характерны следую-
щие признаки: потеря сознания, отсутствие пульса на крупных артериях
(сонная, бедренная) и топов сердца, остановка дыхания или внезапное по-
явление дыхания агонального типа, расширение зрачков, изменение цвета
кожи (серый с синюшным оттенком). Для установления факта остановки серд-
ца достаточно наличия первых трех признаков (отсутствие сознания, пульса
на крупных артериях, сердечной деятельности). Время, затраченное на по-
иски пульса на крупной артерии, должно быть минимальным. Если пульса
нет, то нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, измерение ар-
териального давления, снятие электрокардиограммы. Необходимо помнить,
что в большинстве случаев внезапной смерти потенциально здоровых людей
средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения
составляет около 5 минут, после чего возникают необратимые изменения в
центральной нервной системе. Это время резко сокращается, если остановке
кровообращения предшествовали какие-либо серьезные заболевания сердца,
легких или других органов или систем.
Первая помощь при остановке сердца должна быть начата немедленно, еще
до приезда бригады скорой медицинской помощи, так как важно не только
восстановить кровообращение и дыхание больного, но и возвратить его к
жизни как полноценную личность. Больному проводится искусственная венти-
ляция легких и закрытый массаж сердца. Его укладывают на жесткую поверх-
ность горизонтально на спину, голову максимально запрокидывают, нижнюю
челюсть максимально выдвигают вперед и вверх. Для этого захватывают ниж-
нюю челюсть двумя руками у ее основания; зубы нижней челюсти должны рас-
полагаться впереди зубов верхней челюсти. Для искусственной вентиляции
лучше использовать метод "ото рта ко рту", при этом ноздри больного
должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживляющего. Если грудная
клетка больного расширяется, значит вдох осуществлен правильно. Интерва-
лы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 секунд (12
циклов за 1 минуту). Проведение непрямого массажа сердца предваряется
сильным ударом кулака по грудине. Больной находится в горизонтальном по-
ложении на жестком, руки проводящего реанимацию располагаются на нижней
трети грудины, строго по средней линии. Однуладонь кладут на другую и
проводят давление на грудину, руки в локтях не сгибают, давление произ-
водят только запястья. Темп массажа - 60 массажных движений в минуту.
Если реанимацию проводит один человек, то соотношение вентиляции и мас-
сажа - 2:12; если реанимируют двое, то это соотношение составляет 1:5,
то есть на одно вдувание приходится 5 сдавливаний грудной клетки. Для
продолжения интенсивной терапии больного госпитализируют в отделение ре-
анимации.
Врожденные пороки сердца. Заболевания, возникающие из-за различных
нарушений нормального формирования сердца и отходящих от него сосудов во
внутриутробном периоде или остановки его развития после рождения. Речь
идет не о генетически унаследованном заболевании, а аномалиях, причиной
которых могут быть перенесенные во время беременности травмы, инфекции,
недостаток в пище витаминов, лучевые воздействия, гормональные
расстройства. Ни одно из внешних или внутренних воздействий не вызывает
какого-либо специфического порока.
Все зависит от фазы развития сердца, во время которой произошло пов-
реждение плода. Все врожденные пороки сердца разделяют на 2 группы: по-
роки с первичным цианозом ("синие") и пороки без первичного цианоза
("бледного" типа).
Изолированный дефект межжелудочковой перегородки один из довольно
частых пороков сердца "бледного" типа, при котором имеется сообщение
междулевым и правым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в соче-
тании с другими пороками сердца.
Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Ро-
же) - относительно благоприятный врожденный порок сердца. Жалоб обычно
нет. Развитию ребенка порок не мешает, может обнаружиться при случайном
осмотре. Сердце нормальных размеров. Выслушивается и ощущается громкий,
резкий шум вдоль левого края грудины (III-IV межреберье). В качестве ос-
ложнения может развиться бактериальный (инфекционный) эндокардит с пора-
жением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндо-
кардит.
Распознаванию дефекта помогает фонокардиография, эхокардиография, в
редких случаях - катетеризация полостей сердца, ангиокардиография, кар-
диоманометрия.
Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождает-
ся тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а не-
посредственно в легочную артерию или же из правого желудочка в аорту.
Лишь в некоторых случаях долгое время протекает бессимптомно. У грудных
детей часто наблюдается сильная одышка, они плохо сосут и не прибавляют
в весе, нередки пневмонии. Состояние их быстро ухудшается и может закон-
читься в кратчайший срок смертельным исходом. Многие дети с большим де-
фектом межжелудочковой перегородки погибают и течение первых 2 лет жиз-
ни. Если они переживают критический период, их состояние может значи-
тельно улучшиться: исчезает одышка, нормализуется аппетит, физическое
развитие. Однако двигательная активность постепенно снижается и к перио-
ду полового созревания могут развиться значительные расстройства. Ослож-
нения высокого дефекта межжелудочковой перегородки - бактериальный эндо-
кардит, сердечная недостаточность, редко - предсердпо-желудоч копая бло-
<< Пред. стр. 9 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу