<< Пред.           стр. 18 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 2. Принадлежит ли кровь взрослому человеку или младенцу?
 3. Какова региональная природа пятна крови (т.е. из какой области тела она происходит)?
 4. Какова давность образования кровяного следа?
 5. Какое количество излившейся крови образовало то или иное пятно?
 6. Не принадлежит ли кровь беременной женщине или ро­женице?
 7. Не образовано ли пятно менструальной кровью?
 8. Образовано ли исследуемое пятно кровью живого лица или трупа?
 
 Контрольные вопросы
 
 1. В каких случаях производится экспертиза пятен крови?
 2. Какими методами устанавливают наличие крови на вещест­венных доказательствах?
 3. Какие следы крови существуют?
 4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при исследовании крови?
 
 Глава 49. Судебно-медицинское исследование спермы
 
 49.1. Общие положения
 
 Пятна спермы в качестве вещественных доказательств фигу­рируют в экспертизах, связанных с различными половыми пре­ступлениями — изнасилованием, развратными действиями, му­желожством, и ряде других.
 Следы спермы обнаруживаются на белье, одежде и других предметах, на тампонах-мазках из влагалища и прямой кишки. Пятна спермы имеют некоторые характерные особенности. На бе­лье и одежде они обычно находятся в определенных местах, часто уплотняя ткань наподобие крахмала. Пятна спермы на светлых тканях имеют серовато-желтоватый цвет, иногда с буроватым от­тенком; на темных — вид матовых белесоватых наслоений; на гладких тканях - неправильную форму с извилистыми очертания­ми; на твердой, не всасывающей поверхности они - блестящие и легко счищаются; на ворсистой — засыхают в виде мелких корочек. Если при осмотре вещей не удается обнаружить пятна спермы, особенно на пестрых тканях и среди загрязнений, то такие предме­ты необходимо осмотреть под ультрафиолетовыми лучами. При этом пятна спермы дают беловато-голубоватую флюоресценцию.
 При обнаружении следователем следов, похожих на сперму, с ними поступают так же, как и со следами крови (предметы со следами изымают, следы описывают, принимают меры к их со­хранению, упаковывают и направляют для исследования в судебно-медицинскую лабораторию). При половом преступлении эксперт обязательно исследует содержимое влагалища потер­певшей для установления в нем следов спермы и определения ее групповой принадлежности.
 При экспертизе живых лиц содержимое влагалища берется на чистый ватный или марлевый тампон, высушивается и пере­сылается в лабораторию с образцами чистой ваты или марли. При этом указывают, из какой части влагалища (преддверие, задний свод, шейка матки) бралось его содержимое. Кроме того, в лабораторию направляют и мазки содержимого влагалища, взятые на стерильные предметные стекла. Перед пересылкой мазки также высушивают, покрывают сверху другим чистым предметным стеклом и обертывают бумагой. Взятие одних толь­ко мазков без тампонов не допускается, поскольку в мазках эксперт может установить лишь наличие сперматозоидов в со­держимом влагалища, но не определить групповую принадлеж­ность спермы. Все сказанное относится и к исследованию пря­мой кишки у мужчин — пассивных гомосексуалистов.
 При исследовании содержимого влагалища трупа женщины на присутствие в нем спермы желательно, чтобы секрет влага­лища не содержал кровь. Это важно, так как отсутствие приме­си крови во влагалищном содержимом облегчает эксперту оп­ределение групповой принадлежности спермы, если последняя будет в нем обнаружена. В связи с этим при судебно-медицинском исследовании трупа следует брать содержимое влага­лища на тампоны и предметные стекла непосредственно перед секционным исследованием.
 Если по материалам и обстоятельствам дела возникает по­дозрение на совершение полового акта в извращенной форме, на судебно-биологическое исследование обязательно направ­ляют тампоны и мазки содержимого прямой кишки и ротовой полости трупа (в том числе и у мужчин — пассивных гомо­сексуалистов).
 Для обнаружения следов крови, а также эпителиальных кле­ток влагалища на половом члене подозреваемого в изнасилова­нии эксперт делает отпечатки с головки полового члена на предметные стекла и смыв с нее на марлевый тампон.
 При необходимости установить возможность происхождения спермы на вещественных доказательствах от определенного лица в судебно-медицинскую лабораторию кроме предметов со сле­дами спермы следует направлять также образцы жидкой крови потерпевшей и подозреваемого для определения их группы и образцы их слюны для определения категории «выделительства».
 
 49.2. Основные вопросы, решаемые судебно- медицинской экспертизой при исследовании спермы
 
 1. Имеется ли сперма на исследуемом объекте?
 2. Принадлежит ли она человеку или животному (при не­обходимости устанавливают, какому виду животных она при­надлежит)?
 3. Может ли сперма принадлежать конкретному лицу (с этой целью исследуются группы различных эритроцитарных, сыворо­точных и ферментных систем)?
 Эти вопросы почти всегда интересуют следствие и неизменно ставятся перед экспертом-биологом. С учетом обстоятельств дела судебно-биологическая экспертиза решает и другие вопросы:
 1. Какова давность образования следа спермы?
 2. Какое количество излившейся спермы образовало то или иное пятно?
 
 Контрольные вопросы
 
 1. В каких случаях производится экспертиза пятен спермы?
 2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при исследовании спермы?
 
 Глава 50. Судебно-медицинское исследование волос
 
 50.1. Общие положения
 
 Волосы в качестве вещественных доказательств фигурируют в делах об убийствах, изнасилованиях, о нанесении телесных по­вреждений, кражах, хищениях животных, мехов и т.д. В зависи­мости от характера и особенностей преступления волосы могут быть обнаружены на одежде и теле потерпевшего и подозревае­мого, на орудиях преступления и других предметах.
 Объекты, на которых следует искать волосы, определяются в каждом конкретном случае обстоятельствами происшествия. Так, волосы (волос) могут быть найдены на орудии преступле­ния (например, при нанесении телесных повреждений, убийст­вах), на одежде и теле подозреваемого и потерпевшего (в част­ности, при изнасиловании).
 Обнаружение волос иногда представляет большие трудно­сти, поскольку их нелегко заметить, особенно если по цвету они не отличаются от общего фона предмета, на котором на­ходятся. На различных объектах волосы выявляются путем их осмотра невооруженным глазом, а также с помощью лупы. Волосы могут быть обнаружены в виде пучка или единично. Цвет единичных волос определяется как черный, коричневый, желтый и др., в пучке или пряди - как черный, темно-русый, светло-русый и рыжий.
 Отличие вырванного волоса от выпавшего. У выпавшего воло­са луковица уменьшена в размерах, сморщена, углубление в об­ласти дна сглажено, отсутствуют влагалищные оболочки. У вы­рванного волоса луковица обычной формы и размеров, нередко в виде крючка; в месте перехода луковицы в стержень, а также по ее краям видны обрывки влагалищных оболочек.
 Изъятие волос (после описания их в протоколе) произво­дят пальцами или пинцетом с резиновым наконечником, ста­раясь не причинить волосам механических повреждений и сохранить на них посторонние загрязнения. Все волосы, об­наруженные в одном месте (например, на трупе или одежде подозреваемого), помещаются в один конверт, на котором делается соответствующая надпись с указанием количества волос и места их обнаружения.
 Если следователя интересует вопрос о возможности проис­хождения волос от определенного лица, то он должен напра­вить на сравнительное исследование и образцы волос этого лица. Поскольку волосы на разных участках головы одного и того же человека не одинаковы, необходимо при отборе об­разцов брать их с пяти различных областей головы (лобной, теменной, затылочной, правой и левой височной), причем с каждой области их выстригают, а при необходимости и выры­вают пучок в количестве не менее 20-25 волос. Волосы с ка­ждой области головы помещают в отдельный конверт с соот­ветствующей надписью. Края конверта прошиваются так, чтобы не повредить волос, а концы прошитой нити припеча­тываются сургучной печатью к отдельному куску картона, но так, чтобы при этом не были повреждены упакованные воло­сы. Отбор образцов желательно производить с помощью судебно-медицинских экспертов.
 Если образцы волос взяты у живых лиц, то в постановле­нии о назначении экспертизы следует указать, подвергались ли они с момента происшествия до момента изъятия стрижке, окраске, обесцвечиванию, завивке и т.п. При их отборе целе­сообразно прибегать к помощи эксперта, так как неправиль­ное изъятие волос иногда лишает последнего возможности решить поставленные перед ним вопросы. По делам о поло­вых преступлениях установление наличия посторонних волос на теле потерпевшей и насильника и изъятие их на эксперти­зу должны производиться врачом.
 
 50.2. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании волос
 
 1. Являются ли присланные объекты волосами?
 2. Принадлежат волосы человеку или животному (установле­ние видовой принадлежности волос)?
 3. С какой части тела происходят волосы (региональное про­исхождение волос)?
 4. Выпали волосы или вырваны?
 5. Имеются ли повреждения или изменения волос — окра­ска, обесцвечивание?
 6. Какова групповая принадлежность волос?
 7. Какова половая принадлежность волос?
 8. Возможно ли происхождение волос от определенного лица?
 
 Контрольные вопросы
 
 1. В каких случаях производится экспертиза волос?
 2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при исследовании волос?
 
 Глава 51. Судебно-медицинское исследование других выделений
 
 51.1. Общие положения
 
 В судебно-медицинской практике исследования вещественных доказательств перед экспертом довольно часто возникает необхо­димость установить присутствие на них следов различных выделе­ний человека — слюны, мочи, пота, выделений из носа и других для решения вопроса о возможности их происхождения от определенного лица (подозреваемого, обвиняемого или потерпевшего), в таких случаях судебно-медицинский эксперт вначале устанавливает наличие подобных следов на вещественных доказательствах, а по­том решает вопрос о возможности (или невозможности) их проис­хождения от определенного лица путем выявления в них группо­вых, а иногда и половых факторов и свойств. При определении групповых антигенов системы АВО (Н) в следах выделений с це­лью установления возможности их происхождения от конкретного лица (лиц) учитываются как групповая принадлежность крови этих лиц, так и степень их выделения.
 
 51.2. Исследование слюны, мочи, пота и потожировых выделений
 
 Исследование слюны. Установление наличия слюны в пятнах ос­новано на выявлении в них пищеварительного фермента амилазы, который содержится не только в слюне, но и в других его выделе­ниях, а также в крови человека. Однако исключительно высокая активность фермента в слюне, по сравнению с кровью и другими выделениями позволяет при соблюдении определенной техники исследования добиться полной специфичности метода. Количество исследуемого объекта, достаточного для обнаружения в нем амила­зы, зависит от давности пятна, поскольку по мере увеличения вре­мени хранения пятен слюны активность амилазы снижается.
 Изъятие и упаковка пятен, напоминающих следы слюны, производится так же, как и при обнаружении пятен, похожих на кровь. Наряду с вещественными доказательствами для направления в судебно-медицинскую лабораторию изымаются образцы слюны и крови и экспериментальные окурки подозреваемых и потерпевших.
 Исследование мочи. Пятна, образованные мочой, в ультра­фиолетовых лучах дают слабое беловато-голубоватое свечение. Оно помогает эксперту выявить подозрительные на пятна мочи участки и доказательными методами установить ее присутствие. Доказательным методом установления мочи в пятне считается метод тонкослойной хроматографии, основанный на выявлении креатинина и мочевины.
 Групповая принадлежность мочи в пятнах определяется теми же методами, что и при исследовании пятен крови и других выделений.
 Вывод о группе мочи и возможности ее происхождения от определенного лица делается на основании всех данных иссле­дования с учетом степени выделения антигенов системы АВО (Н) у подозреваемого или обвиняемого.
 Исследование пота и потожировых выделений. В качестве ори­ентировочного исследования на присутствие следов пота реко­мендуется осмотр предметов одежды в ультрафиолетовых лучах. При этом пятна пота и потожировых выделений часто дают го­лубоватую флюоресценцию.
 Доказательным методом на наличие пота является реакция на аминокислоту серин, содержащуюся в нем в значительном количе­стве. Реакция на серин достаточно чувствительна, причем положи­тельный результат может быть получен с кусочками материала в 5—10 мг для свежих пятен пота и в 15 мг — для старых следов.
 В экспертной практике в настоящее время групповое диф­ференцирование следов пота ограничено лишь системой АВО (Н), причем для решения вопроса о возможности его происхож­дения от определенного лица учитываются не только групповая принадлежность крови и степень выделительства этого лица, но и сила выраженности групповых антигенов в его поте.
 
 51.3. Исследование других выделений организма человека (мекония, сыровидной смазки, около­плодной жидкости, молока, молозива, кала, выделений из влагалища)
 
 Исследование этих выделений производится при расследова­нии уголовных дел, связанных с детоубийством, криминальным абортом и т.п. Выделение их на вещественных доказательствах осуществляется в основном цитологическими методами — путем обнаружения в исследуемом пятне клеточных элементов, харак­терных для того или иного выделения.
 
 Пример
 Заключение судебно-медицинского исследования вещественных доказательств
 15 октября 1997 г., я, нижеподписавшийся, судебно-медицинский эксперт Катий А.В. на основании постановления следователя 123-го отделения милиции г. М. старшего лейтенанта юстиции Артамоновой Н.М. от 12 октября 1997 г. № 422 произвел исследование «помарок» темно-зеленого цвета на пеленке по делу гражданки С. от 30 сентября 1997 г. № 489 с целью установления: 1) не являются ли помарки темно-зеленого цвета на пеленке следами первородного ка­ла; 2) если да, то какого возраста был плод и был ли он жизнеспособным.
 Наружный осмотр. Присланная пеленка завернута в бумажный пакет, со­ответствующим образом упакована и опечатана. Размеры ее 100х20 см, с под­шитыми краями из хлопчатобумажной ткани. На пеленке в виде густых мазков темно-зеленого цвета разбросаны сухие «помарки», слегка лоснящиеся. Кое-где по помаркам рассеяны одиночно или по 2—5 штук прямые волоконца, присох­шие к пеленке, напоминающие по внешнему виду волоски первородного кала, длиной до 1 см или немного более. Судебно-медицинское исследование. Корочка с помарки вместе с волоконцами, подозрительными на первородный кал, поло­жена в часовое стеклышко с водой для вымачивания. По ее набухании она осто­рожно стеклянной палочкой разделяется на мелкие части, а по вымокании по­следних размещаются в воде до образования однородной нежной взвеси.
 При микроскопическом исследовании грубых мазков из взвеси с ма­лым увеличением видны волоски первородного кала, большое количество плоских клеток, а на тонких мазках с более сильным увеличением — овальные, однородные, желтоватые тела (мекониевы тела), изредка кри­сталлы холестерина, жировые капельки, зернистый распад и полоски слизи. Гистологическая картина одинаковая во всех местах помарок.
 Заключение эксперта: на основании присутствия мекониевых тел за­ключаю, что помарки на пеленках — следы первородного кала. Принимая во внимание, что в исследуемом первородном кале повсеместно встречаются волоски и плоские клетки кожи, полагаю, что кал принадлежит плоду в возрасте девяти и более лунных месяцев, т.е. близок к доношенности, и следовательно, если не имел врожденной патологии, был жизнеспособным.
 Судебно-медицинский эксперт Катий А.В.
 
 51.4. Генная дактилоскопия
 
 Данная методика используется в антропологии и медицин­ской генетике. Она начала широко внедряться в практику судебно-медицинской экспертизы только в последние годы. С по­мощью различных гистохимических тестов установлено, что в состав хромосом входят комплексы белка с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК). В настоящее время анализ участков ДНК прочно вошел в практику судебно-биологических исследо­ваний для идентификации личности, установления родства, оп­ределения пола. Эти исследования возможны с минимальным количеством материала, даже частично разрушенным, и приме­нимы для любых тканей, из которых можно выделить ДНК. На­пример, кровь, слюну, сперму, их пятна, а также волосы.
 
 Пример («Комсомольская правда», 18 июня 1997 г.).
 После землетрясения на Сахалине осталась в живых трехмесячная девочка. Два года после землетрясения О. и А. оспаривали отцовство. Один из пап во время трагедии был в командировке, другой — в больнице. Отцам помогли в лаборатории генной дактилоскопии при бюро Главной судебно-медицинской экс­пертизы Министерства здравоохранения РФ. О. был признан отцом ребенка.
 
 В системе судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ функционирует шесть лабораторий судебно-генетических исследований: в Москве, Новосибирске, Екате­ринбурге, Владивостоке, Казани и Ростове-на-Дону.
 
 51.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании других выделений
 
 1. Имеются ли биологические выделения на исследуемом объекте?
 2. Принадлежат ли они человеку или животному (при необхо­димости устанавливают, какому виду животных они принадлежат)?
 3. Могут ли биологические выделения принадлежать кон­кретному лицу (с этой целью исследуются группы различных эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем)?
 Эти вопросы почти всегда интересуют следствие и неизменно ставятся перед экспертом-биологом. С учетом обстоятельств дела судебно-биологическая экспертиза решает и другие вопросы:
 1. Какова давность образования следов биологических выделений?
 2. Какое количество излившейся биологической жидкости образовало то или иное пятно?
 
 Контрольные вопросы
 1. В каких случаях производится экспертиза слюны, мочи, по­та и других выделений биологического происхождения?
 2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспер­тизой при исследовании выделений человека?
 
 Раздел X. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел
 
 Глава 52. Экспертиза по материалам дела
 
 52.1. Общие положения
 
 Материалы уголовного (гражданского) дела являются одним из объектов судебно-медицинской экспертизы. Порядок произ­водства этих экспертиз регламентирован Правилами производ­ства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в Российской Федерации (1996 г.).
 Юристам необходимо помнить, что экспертизы по материа­лам дел проводятся группой экспертов (комиссионно). Они могут быть первичными, повторными, дополнительными и комплексными. Первичная экспертиза проводится, например, в случаях, когда требуется дать «Заключение» о степени тяже­сти причинения вреда здоровью, а обследовать потерпевшего не представляется возможным вследствие его отъезда или от­сутствия. Производство комиссионных и комплексных судеб­но-медицинских экспертиз по материалам дела может быть по­ручено экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы (республики, области, края), научным сотрудникам и судебно-медицинским экспертам Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ. Персональный состав экспертов определяет лицо, назначившее экспертизу, или руководитель учреждения, специалистам кото­рого поручено ее производство. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела возни­кает необходимость в проведении лабораторных исследований, выполнявшие их судебно-медицинские эксперты также вклю­чаются в состав экспертной комиссии.
 Вместе с постановлением о производстве экспертизы в адрес бюро судебно-медицинской экспертизы направляются уголовное или гражданское дело и при необходимости подлежащие изуче­нию вещественные доказательства или другие объекты.
 Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы изучает поступившие постановление и материалы дела и решает вопрос об их достаточности для производства экспертизы, необходимом объеме и характере судебно-медицинских исследований, составе экспертной комиссии и сроке производства экспертизы.
 Определив с учетом требований УПК (ГПК) РСФСР со­став комиссии экспертов, начальник бюро судебно-медицин­ской экспертизы по поручению следователя разъясняет экс­пертам их права и обязанности, предусмотренные соответст­вующими статьями УПК (ГПК) РСФСР, и предупреждает об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ) и за разглашение данных предварительного расследо­вания (ст. 310 УК РФ).
 Решение вопроса о порядке производства судебно-медицин­ской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судеб­но-медицинских экспертов. Срок проведения экспертизы, как правило, не должен превышать одного месяца. При наличии большого объема анализируемого материала либо большого коли­чества объектов, требующих особо сложных, объемных или дина­мичных исследований одних и тех же объектов экспертами разных специальностей, срок производства экспертизы устанавливается по согласованию с органом, назначившим экспертизу. Срок экспер­тизы может быть продлен, если в процессе ее производства поя­вится необходимость предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения (например, стационарного об­следования подэкспертного, повторного исследования эксгумированного трупа, исследования новых объектов и т.п.).
 
 52.2. Порядок проведения экспертизы
 
 Юристы должны знать порядок проведения таких экспертиз. Он состоит в следующем. В комиссию экспертов включаются не менее трех высококвалифицированных судебных медиков (вра­чей). На одного из членов комиссии возлагаются обязанности ведущего эксперта, а на другого — организационное обеспечение производства экспертизы. Каждый член комиссии обязан лично ознакомиться с представленными на экспертизу материалами де­ла в пределах задач экспертизы. Для проведения экспертиз в бю­ро судебно-медицинских экспертиз субъектов Российской Феде­рации имеются постоянные экспертные комиссии, выполняющие экспертизы по сложным делам, в том числе и по материалам уго­ловного (гражданского) дела. В качестве членов комиссии привлекаются как судебно-медицинские эксперты, так и опытные, высококвалифицированные врачи тех медицинских специально­стей, в области которых необходимы специальные знания по данному делу. Эти медицинские работники должны обладать большим стажем практической и научной работы.
 В процессе подготовки и проведения экспертизы ведущий эксперт разрабатывает план производства экспертизы, назначает сроки выполнения отдельных исследований, координирует ра­боту экспертов, проводит их совещание с целью обсуждения и редакции выводов.
 Эксперт — судебный медик, ответственный за организа­цию экспертизы, получает и хранит материалы дела и вещест­венные доказательства, оформляет акт вскрытия посылки с вещественными доказательствами, запрашивает при необхо­димости и по согласованию с ведущим экспертом в установ­ленном порядке через орган, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, недостающие материалы и объекты ис­следования, извещает орган, назначивший экспертизу, о не­обходимости проведения дополнительных следственных дей­ствий (эксгумацию трупа, госпитализацию в стационар для дополнительного обследования, повторный допрос потерпев­шего, обвиняемого с участием членов экспертной группы и т.п.) или о продлении срока производства экспертизы, либо получения согласия на использование методов исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств. Кроме того, он ведет переписку с органом, назначившим экспертизу, со­ставляет к назначенному сроку вводную и исследовательскую части «Заключения», готовит необходимые материалы к сове­щанию экспертов, оформляет «Заключение эксперта» и со­проводительное письмо к нему с перечнем возвращаемых ма­териалов и объектов.
 Если в процессе проведения экспертизы выяснится неполно­та представленных материалов, комиссия вправе заявить хода­тайство о предоставлении ей недостающих материалов с указа­нием, что именно требуется и для производства каких исследо­ваний, а также ходатайство о проведении стационарного или амбулаторного обследования подэкспертного, экспертизы эксгумированного трупа и т. п. В связи с заявленным ходатайством судебно-медицинские эксперты данной группы могут быть при­влечены к участию в следственных действиях по получению до­полнительных материалов. Результаты проведенных с их участи­ем процессуальных действий комиссия экспертов может исполь­зовать в своем «Заключении». При этом не должна применяться практика самостоятельного сбора экспертами по своей инициа­тиве дополнительных материалов (затребование документов из медицинских учреждений, опросы потерпевшего, обвиняемого, получение материалов для сравнения и т.п.), поскольку она про­тиворечит действующему законодательству.
 При производстве исследований судебно-медицинские эк­сперты обязаны принимать меры к сохранению представлен­ных на экспертизу объектов, не допускать их порчи и повре­ждения. В тех случаях, когда эксперт-врач считает нужным применить методы исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещест­венного доказательства, он обязан согласовать с органом, на­значившим экспертизу, допустимость этих действий, а также мотивировать их необходимость для «Заключения» и прило­жить к последнему детальное описание вещественного доказа­тельства, фотографии или копии.
 
 52.3. Оформление результатов экспертизы
 
 «Заключение эксперта по материалам уголовного (граждан­ского) дела» состоит из вводной части, исследовательской, а так­же выводов. «Заключение» дается только в письменной форме.
 Во вводной части, излагают обстоятельства дела, а также во­просы, подлежащие разрешению, без изменения их нумерации, формулировки и последовательности. При неясности содержа­ния вопроса эксперты-врачи вправе обратиться к органу, назна­чившему экспертизу, либо оговорить в выводах, как они пони­мают тот или иной вопрос.
 В исследовательской части излагают и анализируют материа­лы дела и результаты выполненных исследований. Ее содержа­ние ограничивается кругом разрешаемых вопросов. Данные, ис­пользуемые при производстве экспертизы, отражают в исследо­вательской части в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизи­тов последних (наименование, номер, дата, исполнитель и т.п.) и обязательной ссылкой на номера листов дела. Допускается изложение части фактического материала со слов докладчика, но без каких-либо личных суждений и оценок.
 Из материалов уголовного (гражданского) дела обязательно отражаются следующие сведения:
 § данные осмотра трупа на месте его обнаружения и осмотра места происшествия;
 § заключения всех предыдущих судебно-медицинских экс­пертиз;
 § протоколы патолого-анатомических исследований;
 § данные из медицинских карт амбулаторного или стацио­нарного больного;
 § протоколы клинических конференций;
 § результаты ведомственных расследований;
 § производственные характеристики на привлекаемых к от­ветственности лиц из числа медицинского персонала;
 § сведения из протоколов допросов, справок и т.д., необходи­мые для всестороннего и объективного экспертного анализа;
 § другие следственные данные, в том числе результаты след­ственных экспериментов, освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.
 Структура изложения исследовательской части зависит от ви­да судебно-медицинской экспертизы и способа ее производства. Целесообразно для решения каждого вопроса или группы тесно связанных между собой вопросов выделять в исследовательской части определенный раздел. Если в процессе проведения экспер­тизы производили дополнительные лабораторные или другие судебно-медицинские исследования, их либо излагают в исследова­тельской части, либо оформляют отдельными актами и прилагают к «Заключению эксперта». При необходимости комплексного ис­следования вопроса результаты, полученные экспертами разных специальностей, оценивают и фиксируют раздельно.
 Выводы представляют собой результат всестороннего, пол­ного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных познаний экспертов-врачей. Их форму­лируют на основе объективных данных, установленных в про­цессе экспертизы, обоснованного экспертного анализа материа­лов дела и положений медицинской науки, а также убеждения экспертов. Логическое построение выводов, как правило, отра­жает последовательность вопросов постановления. В целях большей ясности в их изложении допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.
 На каждый из поставленных вопросов должен быть дан от­вет по существу, либо мотивированно указана невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из по­ставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют «Акт о невозможности дать «Заключение», в котором указываются объ­ективные причины этого.
 Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам — су­дебным медикам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце «Заключения».
 Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных медицинских познаний. Например, судебно-медицинская экспертная комиссия не вправе давать заключение о вине, наличии состава преступления, убийстве, самоубийстве или несчастном случае. Исходя из медицинских данных эксперты-врачи могут лишь исключить «нанесение по­вреждения собственной рукой» или указать «на возможность саморанения», а также установить «соответствие или несоот­ветствие повреждений имеющимся показаниям об обстоятель­ствах их возникновения».
 Юристы должны знать, что если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе ответить на поставленные вопросы в вероятной форме. Но каж­дый вывод судебных медиков должен быть мотивирован факти­ческими данными, в том числе ссылками на нормативные мате­риалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения ла­бораторных исследований рассматриваются как составная часть «Заключения» и должны быть приложены к нему.
 Если все члены экспертной комиссии пришли к единым вы­водам, они подписывают общее «Заключение». Эксперты, не согласные с общим мнением, вправе изложить особое мнение в пределах своей компетенции. В этом случае эксперт подписыва­ет лишь ту часть выводов, с которой он согласен. Свое особое мнение эксперт излагает и подписывает после изложения единых выводов комиссии. Подписи всех экспертов удостоверяются печатью экспертного учреждения.
 «Заключение» и приложения к нему оформляют в двух эк­земплярах: первый направляют органу, назначившему эксперти­зу, второй сохраняют в архиве экспертного учреждения.
 «Акт о невозможности дать «Заключение» также составляют в двух экземплярах. Его подписывают эксперты и заверяют пе­чатью учреждения, затем один экземпляр направляют органу, назначившему экспертизу, а второй хранят в бюро судебно-медицинской экспертизы.
 «Заключение эксперта по материалам дела» или «Акт о не­возможности дать «Заключение» регистрируют в экспертном уч­реждении в соответствии с установленной Министерством здра­воохранения РФ формой и не позднее трехдневного срока на­правляют вместе с упакованными материалами уголовного (гра­жданского) дела и объектами исследования в адрес органа, на­значившего экспертизу.
 
 52.4. Экспертиза по медицинским документам
 
 В некоторых случаях органы расследования или суда предла­гают провести судебно-медицинскую экспертизу и дать заключе­ние на основании имеющихся в материалах дела медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты и др.). Это бывает в тех случаях, когда лицо, в отношении которого необхо­димо дать заключение по интересующим органы расследования или суда вопросам, отсутствует в месте проведения экспертизы вследствие, например, отъезда или переезда на другое место жи­тельства либо по иным поводам. Поэтому эксперту в таких случа­ях приходится давать заключение на основании изучения мате­риалов дела. Судебно-следственным работникам необходимо помнить, что к экспертизе по документам, без осмотра потер­певшего можно прибегать лишь в исключительных случаях.
 Если есть возможность переговорить с врачами, оказывавши­ми помощь или наблюдавшими потерпевшего, то это нужно обя­зательно сделать с помощью следователя. Эксперт-врач должен тщательно изучить медицинские документы и другие материалы, имеющие отношение к разрешаемым вопросам, и дать заключе­ние только при наличии исчерпывающих данных. Например, ес­ли документы убеждают в том, что действительно имело место проникающее ранение в области одной из главных полостей тела (черепа, груди, живота), или на основании записей в истории бо­лезни можно составить ясное представление о том, что произош­ло тяжелое сотрясение мозга, или имеются рентгеновские сним­ки, показывающие характер повреждения кости.
 В сомнительных случаях, когда записи в документах краткие и не могут дать убедительного представления о характере имев­шихся повреждений, болезненных процессов, от заключения экспертам следует воздержаться, написав, что представленные им для экспертизы материалы недостаточны для дачи судебно-медицинского заключения.
 
 Примеры заключении по историям болезни
 
 Пример
 В истории болезни № 333 23-й городской больницы от 14 августа 1997 г. на гражданку У. имеется следующая запись: «Гражданка У., 22 лет, войдя в подъезд дома, получила удар рукой по лицу, а когда упала на лест­ницу, то нападавший ударил ее ногой в область затылка. У. потеряла созна­ние. Машиной скорой помощи она была доставлена в 23-ю городскую боль­ницу 14 августа 1997 г. с диагнозом: «Сотрясение головного мозга?».
 Анамнез: больная страдает с 14 лет эпилептическими припадками и неоднократно находилась на лечении в психиатрических больницах.
 Состояние при поступлении: пульс 76 ударов в минуту, удовлетвори­тельного наполнения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.; при рентгенологическом обследовании черепа, в частности затылочной кости, патологических изменений не обнаружено; жалобы на головную боль, общую слабость и недомогание.
 15 августа 1997 г. у больной был эпилептический припадок.
 Осмотр невропатолога 16 августа 1997 г.: общее состояние удовле­творительное, сознание ясное. Заключение: состояние после эпилептиче­ского припадка.
 Осмотр офтальмолога 17 августа 1997 г.: глазные среды прозрачные; глазное дно в пределах нормы.
 Консультация психиатра: больная повышенно реагирует на все, помнит, как на нее напал пьяный сосед. Страдает эпилепсией с 14 лет, лежала не­сколько раз в психиатрических больницах. Заключение: реактивное состоя­ние после травмы (у типичного эпилептика).
 21 августа 1997 г. выписана в удовлетворительном состоянии. Вопросы в постановлении следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы:
 1. Причинен ли гражданке У. вред здоровью от удара в затылок или он возник от ее падения на лестницу?
 2. Если вред здоровью причинен ударами по голове, то следует уста­новить его степень тяжести.
 Заключение эксперта: В истории болезни нет указаний, что у граж­данки У. при поступлении в больницу имелись объективные признаки ка­ких-либо повреждений в области головы. Установлено, что гражданка У. длительное время страдает эпилепсией. Эпилептический припадок наблю­дался в больнице 15 августа 1997 г. Этим припадком и могут объясняться жалобы У. на головные боли и слабость. Так как объективных признаков повреждений у У. установлено не было, то, следовательно, не может быть определена и степень тяжести причинения вреда здоровью.
 
 Контрольные вопросы
 
 1. Каким документом регламентируется проведение экспертизы по материалам следственных и судебных дел?
 2. Каков порядок проведения экспертизы по материалам след­ственных и судебных дел?
 
 Раздел XI. Судебно - медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей
 
 Глава 53. Права, обязанности и ответственность медицинских работников
 
 53.1. Общие положения
 
 Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетают­ся морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанно­стей медицинского работника. Эти особенности нашли отраже­ние в «Основах законодательства Российской Федерации об ох­ране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.
 В статье 1 «Основ законодательства» подчеркивается, что «Ох­рана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпиде­мического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, под­держание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.
 В статье 2 указано, что основными принципами охраны здо­ровья граждан являются:
 § соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами госу­дарственных гарантий;
 § приоритет профилактических мер в области охраны здоро­вья граждан;
 § доступность медико-социальной помощи;
 § социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
 § ответственность органов государственной власти и управле­ния, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
 Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот почему к медицинской и фар­мацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образова­ние в Российской Федерации (ст. 54 «Основ законодательства»), причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ.
 Право граждан на охрану здоровья сформулировано и в ст. 17 «Основ законодательства», где записано, что «это право обеспе­чивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обуче­ния граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступ­ной медико-социальной помощи».
 В статье 11 раздела 3 говорится, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения осуществляется проведением ги­гиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм, гигиенических нормативов и системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора. По­следний проводится медицинскими работниками центров сани­тарно-эпидемиологического надзора, предписания которых явля­ются обязательными для всех должностных лиц предприятий, уч­реждений и организаций независимо от формы собственности и отдельных граждан.
 Раздел 6 «Основ законодательства» посвящен правам граж­дан при оказании медико-социальной помощи. Каждый гражда­нин России имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также лечебно-профилак­тического учреждения в соответствии с договорами обязатель­ного и добровольного медицинского страхования.
 В статье 32 определен порядок согласия больного на меди­цинское вмешательство. Необходимым условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина. Со­гласие на производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики лицам, не достигшим 15-летнего возраста, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, дается их родителями или законными представителями.
 Отказ от медицинского вмешательства с указанием возмож­ных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным предста­вителем, а также медицинским работником. При отказе родите­лей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, либо законных представителей лица, признан­ного в установленном законом порядке недееспособным, от ме­дицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 «Основ законодательства»).
 В статье 34 «Основ законодательства» говорится об оказании медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицин­ской помощи без согласия граждан или их законных представи­телей допускается в отношении лиц, страдающих заболевания­ми, представляющими опасность для окружающих, лиц, стра­дающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, со­вершивших общественно опасные деяния, на основаниях или в порядке, установленных законодательством РФ.
 Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их за­конных представителей — судом.
 Медицинское обследование и госпитализация лиц, страдаю­щих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г.).
 В отношении лиц, совершивших общественно опасные дея­ния (а в ряде случаев даже преступление), могут быть примене­ны принудительные меры медицинского характера на основани­ях и в порядке, установленных Уголовным кодексом РФ (ст. 97).
 Пребывание граждан в больничном учреждении продолжает­ся до исчезновения оснований, по которым проведена госпита­лизация без их согласия, или по решению суда.
 В разделе 8 «Основ законодательства» предусмотрены гаран­тии осуществления медико-социальной помощи гражданам. Так, в ст. 38 определено, что «первичная медико-социальная помощь является основным, доступным и бесплатным видом медицин­ского обслуживания по месту жительства».
 Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состоя­ниях и заболеваниях), осуществляется лечебно-профилактичес­кими учреждениями независимо от территориальной, ведомст­венной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу (ст. 39 «Основ законодательства»).
 Остановимся также на правах и обязанностях врачей по применению новых методов профилактики, диагностики, лече­ния и использования новых лекарственных средств. В статье 43 «Основ законодательства» указывается, что «в практике здраво­охранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотре­нии в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах изле­чения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, как и для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей».
 Следует особо остановиться на правах и обязанностях врачей при пересадке донорских органов и тканей. Трансплантация органов как метод лечения принципиально отличается от других оперативных вмешательств. В статье 47 «Основ законодательст­ва» указано, что «допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательст­вом Российской Федерации». Условия и порядок изъятия и трансплантации органов и (или) тканей человека определены в Законе РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». За принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации предусмат­ривается уголовная ответственность (ст. 120 У К РФ).
 При решении вопроса об изъятии органов необходимо учи­тывать ряд специфических судебно-медицинских противопока­заний (подозрение на убийство, сильное сотрясение тела с воз­можными микротравмами органов, утопление с попаданием в органы планктона, длительное охлаждение с обледенением, не­которые отравления и т.п.).
 Одной из ответственных обязанностей врачей является опре­деление степени временной и постоянной утраты трудоспособ­ности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или врачебной комиссией с оформлением листков нетрудоспо­собности (ст. 49 «Основ законодательства»).
 Длительная или постоянная нетрудоспособность определяет­ся врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, которые на­ряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают рекомендации по трудовому устройству граждан. Рекомендации экспертизы по трудовому устройству граждан яв­ляются обязательными для администрации предприятий, учреж­дений, организаций независимо от формы собственности (ст. 50 «Основ законодательства»).
 Статья 52 «Основ законодательства» предусматривает проведе­ние судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.
 В статье 61 подчеркивается обязанность медицинских работ­ников сохранять врачебную тайну в случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества. В части 3 этой статьи указывается, что предоставление сведений, составляющих вра­чебную тайну, без согласия гражданина или его законного пред­ставителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или су­дебным разбирательством. Кроме того, врач должен извещать органы здравоохранения или следствия и суда обо всех случаях острозаразных заболеваний, самоубийств, убийств, нанесения тяжкого вреда здоровью, подозрениях на криминальный аборт.
 Статья 68 определяет, что за нарушение прав граждан в об­ласти охраны здоровья медицинские и фармацевтические работ­ники могут быть привлечены к гражданской, дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.
 Естественно, что в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственны­ми инструкциями, указаниями, приказами и другими докумен­тами применительно к каждой врачебной специальности.
 Многие обязанности медицинских работников не нашли от­ражения ни в «Основах законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан», ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачеб­ной деятельности, нашедшей свое отражение в особых нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.
 
 53.2. Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике
 
 Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются бла­гополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неиз­лечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного боль­ного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, анома­лиями развития отдельных его органов и систем и т.п.
 В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затрудне­ния. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профес­сий. Во-первых, для других профессий (например, шофера, строи­теля, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при нали­чии определенных объективных условий не является противоесте­ственным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными пра­вилами и инструкциями (например, правилами дорожного движе­ния, правилами по технике безопасности при производстве строи­тельных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.
 При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятель­ность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей — сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные докумен­ты не могут предусмотреть всего разнообразия действий меди­цинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В свя­зи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.
 Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определен­ные положения медицинской науки и лечебной практики.
 Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают приме­няться и относительно старые, хорошо апробированные, но недос­таточно совершенные. Однако при большом опыте врача они ока­зываются весьма эффективными. Кроме того, в медицине узако­нены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний. Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и подкрепляется повсе­дневной медицинской практикой. В-третьих, практическая дея­тельность представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает техно­логию изготовления оборудования, его эксплуатацию и ремонт.
 Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного ис­следования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не слу­чайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помо­щи, интересами больного, поскольку индивидуальное течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательно­сти, индивидуального подхода в выборе средств и методов лече­ния, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стан­дартного подхода к больным, стандартного выбора методов ди­агностики и средств лечения даже при одних и тех же заболева­ниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.
 Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не мо­жет свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случа­ев связаны с упущениями медицинских работников, обуслов­ленных недостаточной квалификацией, волнением, растерянно­стью, а иногда и низкими моральными качествами.
 Все действия медицинских работников, связанные с неблаго­приятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональ­ные преступления.
 Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической оценки этих действий ис­ходя не только из последствий, но также из причин и условий их возникновения. (Подробно характеристика этих действий дана в следующих главах.)
 Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчаст­ным случаем в медицинской практике принято понимать неблаго­приятный исход врачебного вмешательства, связанный со случай­ными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и пре­дотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.
 В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и нака­зуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница меж­ду врачебной ошибкой и профессиональным преступлением за­ключается, по существу, в причинах и условиях их возникнове­ния. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объектив­ными причинами или смягчающими вину врача обстоятельства­ми. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие со­ответствующих объективных условий для оказания помощи (ма­ло времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его ока­зать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.
 В основе профессиональных преступлений медицинских ра­ботников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небреж­ности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является не­добросовестность его действий и стремлений, нежелание в пол­ной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.
 Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в меди­цинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юриди­ческой точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин.
 Выявление причины неправильного врачебного действия да­ет возможность установить его сущность и обычно может слу­жить достаточным критерием для оценки его последствий.
 Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно уста­навливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблаго­приятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.
 Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов лечения. Ос­новными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездейст­вия) медицинских работников и установление виновности кон­кретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.
 Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности за­ключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответ­ственность врачей за неоказание медицинской помощи.
 Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид проти­воправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, за­прещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными дейст­виями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухуд­шение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.
 Следовательно, условно противоправными можно рассмат­ривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагопри­ятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухуд­шение состояния здоровья.
 Естественно, что медицинская и юридическая оценка благо­приятных последствий лечения связана с уровнем развития ме­дицины. По мере прогресса медицинской науки появляются но­вые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, ко­торые расширяют возможности медицины, объективно способ­ствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку не­благоприятных исходов в медицинской практике.
 Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицин­ской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда сов­падающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.
 Юридически правонарушение представляет собой умышлен­ное или неосторожное противоправное (противозаконное) дей­ствие совершеннолетнего и психически здорового человека.
 Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников яв­ляются: противоправное (неправильное) действие (бездейст­вие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, нако­нец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездей­ствии) медицинского персонала.
 По основным качественным свойствам правонарушения медицин­ских работников можно подразделить на проступки и преступления.
 
 53.3. Проступки медицинских работников
 
 С юридической точки зрения проступком называется непра­вильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмот­рено уголовным законодательством.
 Проступки медицинских работников, как и вообще все про­ступки, делятся на гражданские, административные и дисцип­линарные. Кратко остановимся на ответственности медицин­ских работников за совершенные ими проступки.
 Гражданская ответственность медицинских работников за­ключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.
 Административная ответственность применительно к ме­дицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфи­скации вещей (инструменты, препараты), временном отстра­нении от должности и т.д.
 Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисцип­линарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).
 Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исхо­дом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и при­чинам являются врачебные ошибки.
 
 Контрольные вопросы
 1. Каковы права и обязанности медицинских работников?
 2. Какова оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике?
 
 Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике
 
 54.1. Врачебные ошибки
 
 Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовест­ным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошиб­кам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в меди­цинской практике.
 Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий воз­никновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудня­ет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицин­ских работников. Основным критерием врачебной ошибки яв­ляется вытекающее из определенных объективных условий доб­росовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
 Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
 1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибоч­ное распознавание болезни;
 2) ошибки тактические — неправильное определение показа­ний к операции, ошибочный выбор времени проведения опера­ции, ее объема и т.п.;
 3) ошибки технические — неправильное использование ме­дицинской техники, применение несоответствующих медика­ментов и диагностических средств и т.д.
 Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
 Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или про­явиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в ди­агностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкоголь­ного опьянения больного.
 Большие затруднения вызывает также своевременная диаг­ностика воспаления легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.
 
 Пример.
 Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5 по 17 января она перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой ясли не посещала. Врач яслей принял ребен­ка 18 января с остаточными явлениями после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые выделения из носа, прослушива­лись единичные сухие хрипы в легких), в последующем ребенок был ос­мотрен врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних дыхательных путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось в яслях (микстура — от кашля, капли в нос — от насморка). Ребенок выглядел плохо, был вялым, сонливым, ел без аппетита, кашлял.
 29 января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спаль­ной комнате уложили спать. Ребенок спал спокойно, не кричал. При подъ­еме детей в 15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теп­лой. Старшая сестра яслей немедленно стала делать ей искусственное ды­хание, сделала два укола кофеина, тело ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской помощи производились искусст­венное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца. Однако оживить ре­бенка не удалось.
 При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были обнару­жены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пнев­мония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлия­ний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
 По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в дан­ном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздо­ровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести допол­нительные исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка и актив­нее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
 Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо вы­раженных признаков заболевания.
 Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного течения пневмонии обсудить в детских медицинских учреждениях, обратив внимание на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода больных детей.
 
 Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встре­чаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
 Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
 
 Пример.
 Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установле­на грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаруже­на ниша в нижнем отделе пищевода.
 Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новооб­разования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. про­ведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследо­вание и эзофагоскопия под наркозом.

<< Пред.           стр. 18 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу