2.4. XVII — XIX века: эра разума и исследований

  За время с XVI до XIX века попечение о психически больных передавалось от монастырей и темниц сумасшедшим домам, руководимым благотворительными организациями и местными властями. Условия в этих домах были немногим лучше, чем в темницах. Содержащихся там людей заковывали в цепи, скудно кормили, показывали за плату публике и подвергали различным способам «лечения»: вроде раскаленной кочерги, холодной ванны и смирительной рубашки. Видимо, большинство содержащихся в сумасшедших домах составляли буйные, бедняки и нежеланные жены, с которыми было не развестись.
  Семнадцатому веку суждено было заложить основы фундамента современного мира. По мнению ряда историков, литература, искусство, философия достигли в тот период небывалого интеллектуального уровня и вклад их в историю значительней, чем достижения эпохи Ренессанса.
  Этот век противоречий, век разногласий между средневековым мистицизмом и современной наукой способствовал развитию самоанализа. Сомнения, ведущие к внутреннему конфликту, заставили человека за глянуть в самого себя, с тем чтобы попытаться разрешить противоречия прежде всего в собственной психике.
  Волюнтаристы XVI в. открыли для познания мир естественных желаний и чувств человека; гуманисты и художники Ренессанса восславили земную жизненную энергию человека. Вклад ученых и философов XVII в. в историю психиатрии состоял в том, что они привлекли внимание к роли разума в попытках человека познать и в конечном счете взять под контроль силы природы.
  Но разум обладает в то же время и иной функцией: быть хозяином человеческих инстинктов, желаний и чувств. Задача нашего времени — познать внутренние закономерности функций разума. В XVII в. был достигнут заметный прогресс в понимании живой природы. В понимании же природы самого человека XVII век сделал лишь первые неуверенные шаги.
  Врачи, интересовавшиеся психиатрией в эпоху естественных наук, все еще были склонны объяснять психические болезни в понятиях физиологических теорий. Тем не менее самые тщательные наблюдения, проведенные с этих позиций, не давали сколь либо ощутимых результатов не только в психологии, но даже и в психиатрии.
  Томас Гоббс (1588 — 1679), философ-рационалист и противник схоластики, может быть признан одним из основоположников ассоциативной психологии. По существу, его психология механистична. Он полагал, что чувственные восприятия являются единственным источником психической жизни, что ощущения вступают в ассоциативную связь в соответствии с хронологической последовательностью восприятий. Гоббс был биологически ориентированным волюнтаристом; он верил в то, что все психологические феномены регулируются инстинктом сохранения жизни и необходимостью организма искать удовольствий и избегать боли. В этом, как мы увидим, он предвосхищал Спинозу, который высказывал аналогичные взгляды, беря проблему более широко.
  Другой философ, который также был врачом, Джон Локк (1632 — 1704), верил, подобно Гоббсу, что все знания происходят из жизненного опыта, то есть из чувственных восприятий. Локк дифференцировал чувства внешние (восприятие объектов) и чувства внутренние (восприятие чувств и желаний). Доктрина Локка получила развитие в трудах его последователей — Джорджа Беркли (1685 — 1753) и Дэвида Хьюма (1711 — 1776), — которые пришли к выводу о том, что абсолютное значение об окружающем мире невозможно, так как все получаемые человеком знания основаны на субъективном опыте через чувственное восприятие и не отражают объективной истинной картины окружающего мира. А все знания о мире могут быть получены только через посредство чувств.
  Впечатляют беспристрастные психологические наблюдения двух великих английских врачей — Уильяма Гарвея (1578 — 1657) и Томаса Сиденхема (1624 — 1689). Их вклад в психиатрию имел лишь косвенное отношение к основным их интересам, сосредоточенным в области органической патологии. И тем не менее вклад этот нельзя не признать выдающимся. Сиденхем описал клинические проявления истерии — болезни, весьма широко распространенной и поэтому имеющей особое значение для практических врачей. Сиднехем обнаружил, что истерические симптомы могут стимулировать почти все формы органических заболеваний. Он считал, что эмоциональные состояния могут быть причиной боли. Сиденхем был не единственным ученым-практиком, признавшим влияние психологических факторов на болезнь. Гарвей описал влияние эмоционального напряжения на сердечную деятельность. В своем «De Motu Cordis» (1628) Гарвей писал: «Каждое психическое движение, связанное с болью или удовольствием, надеждой или страхом, может быть причиной возбуждения, которое оказывает влияние на деятельность сердца... и следовательно, горе, любовь, зависть, тревога и любые психические аффекты различного содержания могут сопровождаться истощением и расстройством здоровья или быть связаны с нарушением химических процессов и их недостаточностью, с обострением всех проявлений болезни и истощением тела человека».
  Всякий обзор открытий в психологической области медицины XVII в. будет недостаточным без рассмотрения творчества Баруха Спинозы (1632 — 1677) и его концепции психофизиологического параллелизма. Основное ее положение — о разделении души и тела на основании их идентичности: живые организмы испытывают телесные процессы психологически как аффекты, мысли и желания. Психология и физиология — два проявления существования одного живого организма. Спиноза значительно пополнил эпистемологические основы психосоматической эры, подтвердив единство тела и души.
  Спиноза сумел разрушить картезианские принципы психотелесной дихотомии, представив концепцию целостного организма. Открытия Спинозы в этой области, как и его блестящий анализ эмоций, сделал всех последующих исследователей человеческой психики его должниками. Это был прорыв к новому знанию. Ученые западного мира входили в новый век, уверенные, что время и упорные усилия будут способствовать успеху Просвещения.
  Главнейшей характерной чертой XVIII в. можно считать то, что вера в разум овладела всеми слоями общества. Богатство медицинских и научных сведений, добытых в течение XVII — XVIII вв., было столь велико, что материал потребовал осмысления и систематизации. Таким образом XVIII век неизбежно превратился в Век Систематизации.
  Медики, пытавшиеся классифицировать симптомы душевнобольных, попали в затруднительное положение, так как имели в своем распоряжении слишком мало прямых наблюдений над пациентами, чтобы систематизировать их. Однако, поскольку кодификация была в моде, симптомы психических заболеваний также подвергались описанию и классификации. К 1800 г. большинство клиницистов скурпулезно описали и классифицировали свои наблюдения.
  Методы психиатрического лечения практически не были затронуты классификаторами, по- прежнему оставаясь набором примитивных психологических и физиологических рассуждений.
  Наиболее ярким представителем этой школы был Германн Бурхааве (1668-1738), сын голландского священника. Его слава была столь велика, что — как рассказывают — письмо, адресованное «Д-ру Бурхааве, Европа», без труда нашло его в Лейдене. И хотя Бурхааве не внес сколько-нибудь существенного вклада в медицину, учение его оказало влияние на десятки известных врачей. Его учение эклектично, но в целом Бурхааве был сторонником методики Гиппократа. Как и Гиппократ, он советовал своим ученикам наблюдать течение болезни и учиться у своих больных, но его приверженность теории Гиппократа о четырех жидкостях была несомненно реакционным шагом в истории развития психиатрической теории. Меланхолия для него была не более чем болезнь, вызванная черной жидкостью. Ошибки учителя разделяли и его ученики. Так, Жерар Ван Свитен (1700 — 1772) и Антон де Хаэн (1704 — 1776), основавшие медицинскую школу в Вене, а также Уильям Каллен (1712 — 1790) и Джон Прингл (1707 — 1782), участвовавшие в организации медицинских школ в Глазго и Эдинбурге, распространили эти взгляды по всей Европе.
  Для Бурхааве психотерапия состояла в кровопускании и очистительных клизмах, погружении пациента в ледяную воду и в других подобных шоковых методах. Бурхааве ввел в медицину первый из шоковых инструментов — вертящееся кресло, в котором пациент терял сознание. Это вращающееся кресло использовал дед Чарлза Дарвина, Эразм Дарвин (1731 — 1802), врач, считавший, что все болезни происходят от «нарушения движения» нервных тканей тела и что вращение может исправить эту дисгармонию.
  В конце XVIII столетия французский врач Филипп Пинель (1745-1826) смог убедить влиятельных лиц разрешить ему провести эксперимент в большом сумасшедшем доме в Париже (приют для душевнобольных мужчин Ла Бисетр): освободить обитателей от мер пресечения, обращаться с ними по-доброму и обеспечить им приличное питание и условия жизни. В 1793 году, во время Французской революции Филипп Пинель стал главным врачом приюта Ла Бисетр. Он доказывал, что пациенты — это больные люди, а болезни скорее следует лечить с помощью моральной поддержки, а не цепями и побоями. Он предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения. Подход Пинеля принес ощутимые успехи. В самочувствии многих людей, просидевших десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были отпущены на волю. Пинель назвал свою работу в доме умалишенных «моральным лечением». Позднее Пинель провел подобные реформы в парижской больнице для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер.
  Наблюдения Пинеля над больными в клинике стали основой весьма практичной и на удивление простой классификации психических болезней. Пинель разделил психотические расстройства на меланхолии, мании без бреда, мании с бредом и слабоумие, то есть умственное отставание и идиотизм. Его описание душевных расстройств, основанное на внешних признаках и проявлениях, значительно выше аналогичных классификаций его предшественников. Он описал галлюцинации, хотя этим термином и не пользовался, полет идей маниакальных больных, непредсказуемые смены настроения и утрату интереса к окружающему миру, столь характерные симптомы определенных форм психоза. Более того, его описание симптомов также представляло собой систему. Он разграничил расстройства внимания, памяти и способности к суждению, а кроме того, признал значение аффектов. В этой области он испытал сильное влияние новой науки — психологии, — разработанной Локком и его последователями.
  Пинель считал, что в основе психического расстройства, возможно, лежит повреждение центральной нервной системы, поскольку он следовал традиционным воззрениям о физической причине психических заболеваний. Более того, он считал психическое заболевание природным явлением, которое следует изучать в соответствии с принципами естественных наук — сначала наблюдение, затем систематическое изложение всех данных. Пинель был убежден, что психическое расстройство не есть нечто привнесенное больному извне, но результат наследственности и жизненных переживаний.
  Откровенно психологическая ориентация Пинеля заметна в предисловии, открывающем его «Медико-философический трактат», где он предупреждает изучающего психиатрию от смешения науки фактов с метафизическими рассуждениями и отрицает бессмысленные физиологические фикции, такие, как наличие вредных веществ в сердце или мозге, излишество мозга, церебральная гиперемия (прилив и застой крови) или затвердение нервов. Он не признавал терапевтических методов, основанных на неразборчивом назначении лекарств, как не одобрял и традиционных медицинских процедур чистки и кровопускания. Он настаивал на том, что врачи должны жить среди умалишенных, чтобы иметь возможность изучать их привычки, их личность, наблюдать за ходом их болезни, и ночью, и был уверен, что только те врачи, которые обладают знанием человеческих мотиваций — он называл это «историей человеческого понимания», — годятся для работы с психическими больными. Пинель считал, что не только наследственность, но и неправильное воспитание может привести к умственному нарушению, равно как и нестерпимые страсти, страх, тревога, печаль, ненависть, радость и восторг; таким образом, он склонялся к тому, чтобы отнести возникновение психических расстройств к сфере эмоционального опыта.
  Гуманный подход Пинеля к психическим больным и его принципы управления клиникой имеют практическую ценность и сегодня.
  В 1796 году на севере Англии Вильям Тьюк основал Йоркское убежище, сельское имение, в котором около тридцати пациентов с психическими нарушениями (по большей части с тревожными расстройствами) жили, как гости, в тихих деревенских домах и их лечили сочетанием отдыха, бесед, молитвы и ручного труда.
  Методы Пинеля и Тьюка называются моральным лечением, поскольку эти врачи уделяли большое внимание моральному влиянию и человечным, уважительным приемам лечения, которые стали применяться к пациентам с душевными заболеваниями в разных местах Европы и Соединенных Штатов. Людей с психическими проблемами все больше стали рассматривать как потенциально полезных членов общества, чья психика была подорвана стрессом. Стали признавать, что такие больные нуждаются в индивидуальном лечении, включая обсуждение с ними их проблем, полезную деятельность, работу, общение и покой.
  Больше всех сделал для распространения морального лечения в Соединенных Штатах Бенджамен Раш (1745 — 1813), реформатор, основатель американской психиатрии. Изначально он был убежденным приверженцем «вращающегося кресла», но Раш на самом деле искренне сочувствовал свои пациентам. Он верил в гигиену и трудовую терапию для душевнобольных. Ограничив свою практику душевными заболеваниями, Раш развивал новые гуманные методы лечения. Например, он требовал, чтобы для непосредственной работы с пациентами в больницу брали умных и чутких сотрудников, которые читали бы больным, разговаривали с ними и брали их на регулярные прогулки. Он также полагал, что для излечения пациентов полезно, если время от времени врачи делают им какие-то маленькие подарки. Уходя, Раш дал сыну один последний совет, и это было кредо всей его жизни: «Будь снисходителен к несчастным».
  Деятельность Раша оказала определенное влияние на другие больницы, но не он, а школьная учительница Дороти Дикс (1801 — 1887) добилась того, что человечность в заботах о душевнобольных стала предметом внимания общества. С 1841 по 1881 год Дикс ездила из штата в штат, посещала законодательные собрания, дошла и до Конгресса, всюду рассказывая об ужасах, которые она наблюдала в лечебницах для душевнобольных и призывала к реформам. «Я хочу выступить в защиту беспомощных, забытых, больных, ненормальных мужчин и женщин... людей, которые очень несчастны в наших тюрьмах и еще более несчастны в наших домах призрения». Деятельность Дикс привела к реформам и к тому, что правительство стало тратить больше средств для улучшения лечения больных с психическими нарушениями. Каждый штат нес ответственность за развитие национальной системы больниц для душевнобольных. Дикс лично помогала созданию двадцати двух государственных больниц, которые предназначались для морального лечения. Подобные больницы создавались в то же время и по всей Европе. Моральное лечение на годы улучшило положение с лечением людей с психическими отклонениями. К 1950-м в ряде больниц Европы и США отмечалось, что многие пациенты излечились и были выписаны.
  Суммируя, можно сказать, что в век Просвещения просматриваются три основных направления, явившихся прямым результатом интеллектуальных опытов Возрождения и Века Разума. Эмпирика и рационализм, вместе с более тонкими методами наблюдения и классификации, побудили посмотреть на проблемы душевнобольных более пристально, дав возможность людям отнестись к этим больным с большим сочувствием. Несмотря на то, что страсть к классификации, свойственная Пинелю и его последователям, не всегда вела к большему пониманию сути вопроса, она дала возможность подойти к безумию и другим душевным расстройствам более объективно. Кроме того, дух времени побуждал выработать более гуманные методы лечения умалишенных, что прослеживается в работах Раша, Тьюка и многих других. Ярким примером здесь может служить отношение к больным Пинеля, который вошел в историю медицины не только как замечательный классификатор, но и как человек, освободивший умалишенных от цепей. На фоне этих двух направлений, знаменующих победу разума над страхом, неизбежен был и третий прорыв века — устранение магии как основного подхода к психиатрии. Предрассудки не исчезли полностью и сегодня, но с конца XIX в. влияние магических систем на психиатрию практически исчезло.
  В конце XIX века в результате отрицательного воздействия некоторых факторов движения за моральное лечение ситуация снова изменилась к худшему. Одним из этих факторов, как ни странно, была скорость, с которой движение становилось популярным. По мере того как увеличивалось количество больниц для пациентов с психическими нарушениями, стало возникать все больше трудностей со средствами и с персоналом, показатели выздоровления больных снизились. Другим отрицательным фактором была ошибочность предположения, что все пациенты могут вылечиться, если с ними гуманно обращаться и уважать их человеческое достоинство. Для некоторых пациентов этого было действительно достаточно. Другим, однако, требовалось более эффективное лечение, чем средства, которые были доступны в то время. Кроме того, успехам морального лечения нанесла большой вред новая волна предубеждений против людей с психическими нарушениями. По мере того как все больше пациентов исчезало в огромных, далеких от центров цивилизации психиатрических больницах, обыватели приходили к мнению, что все психически больные это странные и опасные существа. В этой связи люди не испытывали большого желания давать средства на таких больных, когда речь заходила о благотворительности или распределении правительственных фондов. Кроме того, многие пациенты государственных психиатрических лечебниц в Соединенных Штатах конца XIX века были бедными иностранцами-иммигрантами, помогать которым у простых обывателей не было никакого желания.
  Движение за моральное лечение имело все основания прийти в упадок как в США, так и в Европе. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить только скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, при этом с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Длительная госпитализация вновь стала обычным явлением.
  Растущая очевидность неэффективности морального лечения, проводимого в психиатрических больницах, вызвала на сцену новую команду специалистов, считавших себя способными справиться с проблемами душевнобольных. Таким образом, в конце XIX века кредит доверия получила медицинская модель «психического заболевания». Эту модель также называют соматогенной точкой зрения.