2.6.2. F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений

  При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.
  В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.
  У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности («красивое равнодушие») может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического заболевания.
  Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, с симптоматикой, напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.
  Сюда включаются расстройства лишь с потерей чувствительности, тогда как расстройства с дополнительными сенсациями, такими как боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которых участвует вегетативная нервная система, помещены в рубрику соматоформных расстройств (F45.-).
  Диагностические указания:
  При наличии физических расстройств нервной системы и у ранее хорошо адаптированных лиц с нормальными семейными и социальными взаимосвязями диагноз должен устанавливаться с большой осторожностью.
  Для достоверного диагноза:
  а) должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;
  б) нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств.
  Если имеются сомнения относительно фактических или возможных физических расстройств или если невозможно понять, почему развилось расстройство, то диагноз должен устанавливаться как вероятный или временный. В запутанных или неотчетливых случаях следует всегда иметь в виду возможность более позднего проявления тяжелых физических или психических расстройств.
  Дифференциальный диагноз:
  От диссоциативных расстройств движений и ощущений следует отличать начальные стадии прогрессирующих неврологических расстройств, особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки. Особенно трудную проблему представляют больные, у которых реакция на начальные проявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведением, направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностические решения станут ясными, здесь может потребоваться относительно долгий период для оценок и наблюдения.
  Множественные и нечетко определяемые соматические жалобы следует классифицировать в других рубриках, в соматоформных расстройствах (F45.-) или неврастении (F48.0).
  Изолированные диссоциативные симптомы могут возникать и при других психических расстройствах, таких как шизофрения или тяжелая депрессия, но последние обычно очевидны и при кодировании должны устанавливаться в качестве основного диагноза.
  От диссоциации часто очень трудно отличить сознательную симуляцию утраты движений и ощущений. Решение основывается на тщательном наблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с началом расстройства и соотношением последствий выздоровления по сравнению со стойкой инвалидизацией.