§ 2.2.4. Инфекционные и эпидемические болезни
Инфекция (от лат. Infectio — заражать) — это внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия. На практике и нередко в научной медицинской литературе под термином инфекция подразумеваются такие понятия, как инфекционная болезнь, возбудитель болезни, состояние зараженности организма, локализация возбудителя и т.п.
Однако по своей биологической сущности инфекция — это процесс взаимодействия макро- и микроорганизма, крайней степенью выражения которого является инфекционное заболевание.
От неинфекционных (соматических) заболеваний инфекционные отличаются по ряду признаков:
1. Пусковым механизмом является живой возбудитель.
2. Характеризуется заразностью, т. е. передается от больного к здоровому.
3. Имеет инкубационный (скрытый) период.
4. После выздоровления формируется иммунитет (невосприимчивость к повторному заболеванию).
Восприимчивость человека к возбудителям различных инфекционных заболеваний неодинакова. Так, человек практически в 100% случаев восприимчив к чуме, гриппу, натуральной оспе, в то время, как к сибирской язве, например, восприимчивы 20-40 % людей.
Инфекционные болезни, имеющие тенденцию к быстрому распространению и охвату большого количества людей, называется эпидемическими.
К таким заболеваниям относятся грипп, холера, чума, полиомиелит, корь, скарлатина, ветряная оспа и др.
Объективные закономерности возникновения, развития, течения и прекращения эпидемического процесса и меры его предупреждения и ликвидации изучает наука — эпидемиология.
Эпидемический процесс, как и всякое явление в природе, можно характеризовать, как с количественной, так и с качественной стороны. Принято различать четыре степени интенсивности эпидемического процесса, которые обусловлены видом возбудителя, восприимчивостью коллектива, социально-экономическими условиями и др.
1. Спорадическая заболеваемость — уровень постоянно регистрируемой заболеваемости какой-то эпидемической болезнью, обычный для данного инфекционного заболевания на определенной территории, причем отдельные случаи заболевания не связаны между собой.
2. Эпидемическая вспышка — форма эпидемического процесса, при котором в короткие промежутки времени на ограниченном пространстве возникают эпидемические заболевания, связанные общим источником инфекции.
3. Эпидемия — форма эпидемического процесса, характеризующаяся значительной территориальной распространенностью (крупный населенный пункт, район, область) и представляющая ряд эпидемических вспышек, связанных между собой.
Уровень эпидемических вспышек заболеваемости при эпидемии, как правило, в 510 раз превышает уровень спорадической заболеваемости этой инфекцией на данной территории.
4. Пандемия — форма эпидемического процесса, при котором в короткие промежутки времени эпидемия какой-либо инфекции поражает население целых стран, континентов и даже всего земного шара.
Характерными примерами являются пандемии гриппа в 1918-1919 гг. и в 1957-1958 гг.
Эндемия — форма эпидемического процесса, при которой какая-либо инфекция постоянно встречается в определенной местности, т.е. источник инфекции сохраняется на данной территории.
Например, комариный энцефалит на Дальнем Востоке, туляремия в степных зонах Поволжья и др.
Эпизоотия — эпидемический процесс среди животных, которые могут служить источником заражения людей.
С понятиями эндемия и эпизоотия тесно связано учение о природной очаговости заболевания, основателем которого является Е.Н. Павловский.
Природная очаговость болезней — особенность некоторых инфекционных заболеваний человека, состоящая в том, что они имеют в природе эволюционно возникшие очаги, существование которых обеспечивается последовательным переходом возбудителя от одного животного к другому. Переносчиками заболевания чаще всего являются кровососущие членистоногие, путь передачи трансмиссивный. Такие очаги болезни могут веками оставаться неизвестным человеку, пока он не попадает на их территорию. Природно-очаговые болезни характеризуются определенной сезонностью с пребыванием человека в соответствующие сезоны года в определенных природных ландшафтах. Природно-очаговыми являются туляремия, чума, клещевой весенне-летний энцефалит и др. заболевания.
Смертность — число смертельных исходов инфекционных болезней за определенный календарный период, приходящих на определенное количество населения.
Среди взрослых смертность исчисляется на 100.000 человек, детская смертность — на 10.000 человек.
Летальность — количество летальных (т.е. смертельных) исходов на 100 человек, болевших данной инфекцией за определенный календарный период.
Для развития эпидемического процесса необходимы три основных условия (или фактора): источник инфекции, механизм передачи возбудителя и восприимчивый организм (коллектив).
1. Источник инфекции — больной человек, бактерионоситель или больное животное. Наличие больного человека не всегда предопределяет развитие эпидемического процесса. Если больной госпитализирован в инфекционное отделение или изолирован дома, распространения инфекции может не быть.
В зависимости от источника заражения все инфекционные болезни можно разделить на большие группы:
Антропонозы (источник — больной человек, выздоравливающий, бактерионоситель; болеют только люди).
Антропозоонозы (источник — больное животное); болеют как животные, так и люди; люди друг от друга антропозоонозными инфекциями, как правило, не заражаются. Исключение составляет легочная форма чумы.
Зоонозы (источник — больное животное; болеют только животные). Однако на практике нередко все болезни, источником которых для человека являются животные, называются зоонозными, например, бруцеллез, туляремия, сибирская язва, бешенство, лептоспироз и др.
2. Механизм передачи — это процесс выведения возбудителя из зараженного организма, перемещения его во внешней среде и внедрение в другой организм. Каждый возбудитель имеет свою органотропность, т.е. специфическую локализацию в макроорганизме и специфический патогенез, т.е. перемещение и размножение микроорганизма. При различных инфекционных заболеваниях микробы от больного выделяются различными путями:
• воздушно-капельным с частицами слизи или слюны (при туберкулезе, дифтерии, гриппе, кори, скарлатине и др.);
• с испражнениями и мочой (при дизентерии, брюшном тифе, холере, сальмонеллезах и др.);
• с кровью при различных медицинских манипуляциях, связанных с повреждением целостности кожных покровов (гепатит B, СПИД, сифилис).
• с выделениями слизистых оболочек половых путей (гонорея, СПИД, сифилис).
В организм здорового человека микробы попадают определенными специфическими для каждого возбудителя путями. При этом имеются так называемые входные ворота инфекции — орган или ткань, через которые микроб попадает в организм. Так, гонококки вызывают заболевание только в том случае, если они попадают на слизистую оболочку половых органов (гонорея) или конъюнктиву глаза (бленнорея), возбудитель дизентерии — на слизистую оболочку толстой кишки; вирусы гриппа, кори и др. — в верхние дыхательные пути. Если эти микроорганизмы внедряются в организм через другие входные ворота, они, как правило, погибают, не вызывая инфекционного процесса. Некоторые микробы могут проникать в организм несколькими путями: например, возбудитель туляремии — через кожу и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, возбудитель чумы — через дыхательные пути и укус блох, вирус полиомиелита — воздушно-капельным путем и через желудочно-кишечный тракт. Таким образом, выделяют следующие основные пути передачи инфекции:
Алиментарный (фекально-оральный) — с инфицированной пищей и водой, характерен для кишечных инфекций (холера, брюшной тиф, дизентерия и др.). Особенную опасность представляет водный путь передачи, т. к. вода необходима для жизнедеятельности человека (для питья, приготовления пищи, умывания, хозяйственных нужд и т. д.). Как правило, все жители населенного пункта пользуются водой для питья из одного источника. И если на водопроводных станциях нарушается санитарноэпидемический режим, то возможно заражение кишечными инфекциями за короткий срок сразу большого количества жителей.
Аэрогенный — через зараженный воздух. Различают воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи инфекции. При кашле и чихании капельки инфицированной слизи могут распространяться на 9-10 м от источника инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 36 час и более, и переносятся потоками воздуха на значительное расстояние (дифтерия, грипп, скарлатина, ветряная оспа). Воздушно-пылевой способ возможен лишь при болезнях, возбудители которых способны определенное время выживать вне организма, т.е. устойчивые к высушиванию, Уф-лучам и т. д. (туберкулез, натуральная оспа, сибирская язва, туляремия).
Трансмиссивный — через кровососущих переносчиков (вши, блохи, клещи, комары, москиты), например, сыпной тиф, малярия, чума, трипаносомоз и др.
Контактный путь передачи — при непосредственном контакте (венерические болезни, бешенство) и непрямом контакте, т.е. через грязные руки, полотенца, посуду (раневые, стафилококковые инфекции).
3. Восприимчивый организм. Развитие инфекционного заболевания и особенности его течения зависят от общей физиологической реактивности организма, от его способности сохранять гомеостаз (постоянство внутренней среды). Все факторы, ослабляющие организм (голодание, переохлаждение, перегревание, радиация, алкоголизм, хроническое воздействие неблагоприятных экологических факторов и т. п.), способствуют инфекции. Наоборот, полноценное питание, достаточное количество витаминов, нормальные условия труда и быта препятствуют возникновению инфекционной болезни. Весьма велико значение состояния эндокринной системы. У лиц, страдающих сахарным диабетом или нарушением функции щитовидной железы, значительно чаще развиваются нагноительные процессы. Большое значение для возникновения и развития инфекции имеет состояние лимфатического аппарата, который представляет собой мощный барьер для проникновения микробов. Возможность инфицирования в определенной степени связана также с возрастными особенностями макроорганизма. Дети в возрасте до 6 мес. устойчивы к кори, дифтерии, скарлатине в связи с наличием антител, полученных от матери, но значительно чаще болеют пневмонией и энтеритами. Лица преклонного возраста плохо переносят заболевания дыхательных путей — бронхит, пневмонию, грипп. Недостаток в рационе белка, витаминов обусловливает повышенную заболеваемость туберкулезом, холерой, дизентерией. На развитие инфекционных заболеваний, особенно кишечных инфекций, влияет состояние нормальной микрофлоры организма человека. Неоправданно широкое применение антибиотиков изменяет состав привычных для организма микробных биоценозов (микробных ассоциаций), снижает количество бактерии — антагонистов, патогенных микроорганизмов, способствует развитию дисбактериоза. При этом защитная роль нормальной микрофлоры практически отсутствует.
Любое острое инфекционное заболевание характеризуется последовательной сменой разных периодов, т.е. определенной динамикой.
Различают следующие периоды инфекционного процесса:
• инкубационный
• продромальный
• клинический (разгар болезни)
• выздоровление
Инкубационный период (латентный) — начальный скрытый период инфекционной болезни от момента внедрения возбудителя в макроорганизме до первых клинических признаков болезни. Во время инкубационного периода происходит размножение микробов, их диссеминация в соседние клетки, ткани и органы. Инкубационный период не одинаков при различных инфекционных заболеваниях и колеблется от 1-2 дней при гриппе до нескольких месяцев и лет при проказе, СПИДе. Для большинства заболеваний этот период в среднем равен 1-2 недели. Размножаясь в организме, возбудители выделяют биологически активные вещества, ядовитые для человека экзо- и эндотоксины, которые вызывают интоксикацию (отравление) организма.
Продромальный период (период предвестников) — появление первых симптомов заболевания, обусловленных общей интоксикацией: повышение температуры тела, головная боль, слабость и недомогание. Продолжительность его от нескольких часов до 45 суток.
Период развития основных клинических симптомов. Клинические проявления инфекционных болезней многообразны и зависят от свойств возбудителя. Как правило, наблюдается лихорадка, нарушения со стороны нервной системы, функции различных органов (дыхания, пищеварения и др.).
Период выздоровления. В этот период постепенно восстанавливаются нормальные физиологические функции организма. Его продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. Организм освобождается от патогенных микробов, но в ряде случаев может сформироваться бактерионосительство, например, после дизентерии, холеры, брюшного тифа.
Формы проявления инфекции. Инфекционный процесс может протекать в разнообразной форме в зависимости от происхождения, локализации возбудителя и других факторов. Это вызывает необходимость классифицировать формы инфекции по определенным признакам:
По происхождению: экзогенная — в результате поступления микроорганизмов из окружающей среды с пищей, водой, воздухом и т.д.; эндогенная (аутоинфекция), которая вызывается условно-патогенными микробами — представителями нормальной микрофлоры организма.
По проявлению: клинически выраженная, стертая, атипичная, бессимптомная (латентная, скрытая), бактерионосительство.
По локализации: местная (очаговая) — возбудитель локализован в ограниченном очаге, например, абсцесс, панариций; генерализованная (общая, распространенная) — возбудитель с кровью распространяется в различные органы и ткани, например, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др. Генерализация инфекции может иметь различный характер: сепсис — микроорганизмы циркулируют и размножаются в крови; септикопиемия — одновременно с размножением микробов в крови возникают очаги гнойного воспаления в различных органах; бактериемия, вирусемия — временное нахождение микробов в крови, кровь в таких случаях является только механическим переносчиком инфекции, поскольку возбудитель в ней не размножается; токсинемия — поступление и циркуляция в крови экзотоксинов.
По продолжительности пребывания микробов в организме: острая, хроническая, персистирующая. При острых инфекциях возбудитель исчезает из организма вскоре после выздоровления. Хронические инфекции длятся годами, сопровождаются периодами ремиссии и обострения, например, туберкулез, бруцеллез, венерические болезни (в случае недостаточного лечения).
Классификация инфекционных болезней.
Теоретическое обоснование классификации инфекционных болезней дал русский эпидемиолог Л. В. Громашевский, который в ее основу положил учение о механизме передачи инфекции. Согласно этой классификации все инфекционные болезни разделены на 4 группы:
Кишечные (брюшной тиф, вирусный гепатит A, дизентерия, холера).
Инфекции дыхательных путей (грипп, дифтерия, менингит, корь, коклюш, туберкулез и др.).
Кровяные инфекции (сыпной и возвратный тифы, желтая лихорадка, энцефалит).
Инфекции наружных покровов (сибирская язва, бешенство, столбняк, гонорея, сифилис).
В свою очередь в каждой группе выделяются в соответствии с источником заражения антропонозы и зоонозы.
В Российской Федерации принята Международная классификация болезней, предложенная ВОЗ, согласно которой в 1 класс включены инфекционные и паразитарные болезни, которые подразделены по смешанному принципу на 14 групп. Согласно этой классификации не выделена группа "Инфекции дыхательных путей", однако дается самостоятельная группа "Туберкулез" и "Полиомиелит и другие энтеровирусные болезни" и т. д. Поэтому для практических целей используются упрощенные классификации, когда выделяются группы детских инфекционных заболеваний, вирусных инфекций, заболеваний, передающихся половым путем и т. д.
Возбудители инфекционных заболеваний.
Еще на ранних этапах развития медицинской науки врачи и естествоиспытатели стремились выяснить причины заразных болезней. Уже в трудах Гиппократа (omne vivum ex ovo), Лукреция, Галена была высказана гипотеза о живой природе заразного начала (contagium vivum). Народы Азии имели определенное представление о заразности некоторых заболеваний и проводили изоляцию, например, больных проказой. Ибн-Сина (Авиценна 980-1037 гг. н.э.) считал, что причиной возникновения заразных болезней являются невидимые простым глазом мельчайшие живые существа, передающиеся через воду и воздух.
В средние века в Европе были распространены такие эпидемические инфекции как проказа, оспа, чума, холера и др. О причинах инфекционных болезней, путях их передачи и средствах борьбы с ними люди имели самые превратные представления, считая их наказаниями за грехи.
С развитием физики, химии и медицины в эпоху Возрождения в Западной Европе, Италии, России стали накапливаться научные наблюдения и научные исследования о сути инфекционных заболеваний. В эпоху позднего Возрождения (1478-1553) итальянец Джироламо Фракосторо предположил, что причина заразных болезней — живое прилипчивое начало "contagium vivum", однако это эмпирическое мнение не имело подтверждения. В 1590 г. шлифовальщики стекол братья Ганс и Захарий Янсены сконструировали прибор из увеличительных линз, который позволял видеть мельчайшие предметы. Это был первый примитивный микроскоп.
Впервые достоверные сведения о мельчайших организмах представил в 17 веке голладский естествоиспытатель-любитель, торговец мануфактурой Антоний ван Левенгук (1632-1723). Его увлечением было шлифование линз. В 1676 г. Левенгук впервые увидел в капле настоя перца, корней растений, зубного налета движущиеся частички, которые невооруженным глазом были не видны. Он говорил, что "в полости моего рта, мелких зверушек, наверное, больше, чем людей в Соединенном Королевстве". Левенгук изучает различные жидкости, в т.ч. дождевую, речную, болотную воду, различные настои и описывает увиденное в книге "Тайны природы, открытые Антонием Левенгуком". После изобретения микроскопа за относительно короткий исторический период (конец 19- середина 20 века) были практически обнаружены и изучены возбудители всех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний.
Современная классификация микробов, предложенная английским ученым Берги в 1957 г. очень сложна. Поэтому в практической работе используется упрощенная классификация, согласно которой все микроорганизмы делятся на 8 классов:
1. Бактерии
2. Антиномицеты
3. Грибы
4. Простейшие
5. Спирохеты
6. Риккетсии
7. Вирусы
8. Микоплазмы
Каждый класс включает в себя патогенных, условно-патогенных и непатогенных представителей.