§ 3.1.1. Фундаментальная геронтология, гериатрия и геропротекция
Научные исследования процессов старения и изучение возможностей оказания медицинскойи социальной помощи пожилым людям изучаются наукой геронтологией. Геронтология - наука о старости. Геронтология подразделяется на фундаментальную геронтологию, социальную геронтологию и гериатрию. Сегодня можно выделить несколько важнейших стратегических направления развития геронтологии:
1. Разработка подходов к лечению болезней, встречающихся преимущественно в пожилом возрасте.
2. Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида.
3. Организация медицинской помощи пожилым.
4. Социальная защита пожилых.
5. Проблемы пенсионного обеспечения.
Фундаментальная геронтология изучает механизмы старения, занимается вопросами предупреждения преждевременного старения и продления жизни.
Социальная геронтология занимается вопросами взаимодействия пожилого человека и общества, существованием пожилых людей в социальной среде.
Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.
Пожилые люди - демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых в обществе, хотя под этим термином объединяют различные категории людей. Некоторые понимают под этим термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и т.д. Устоявшегося термина нет. Более принято деление на группу пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группу старческого возраста (от 76 до 90 лет) и группу долгожителей (старше 91 года).
В последнее время все уверенней говорят об индивидуальном - биологическом возрасте, противопоставляя его возрасту паспортному. Связано это с особенностями старения человека.
Старение - процесс закономерный, общебиологический, старение наблюдается во всем материальном мире. Многие законы старения общие для физических объектов, и для биологических. Например, "усталость" развивается в узлах машин выполняющих постоянно одну и ту же нагрузку, а у человека быстро "накапливается" усталость если он занят однообразным трудом и гораздо менее, если труд его не монотонен. Было бы не правильно представлять процесс старения как простое накопление усталости, изнашиваемости и т.д. Биологическим объектам, человеку свойственен процесс самовосстановления - на смену потерянным элементам и функциям приходят новые элементы. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением функций человека, нарушающий адаптацию человека к окружающей его среде.
По видимому, только у позвоночных животных - вероятно птиц, точно у млекопитающих, сообщество эксплуатирует возрастные особенности своих индивидуумов. Пожилой волк хуже бегает, но он знает уловки врагов, обучая этому щенят, он охраняет стаю. Охранные функции старых животных известны у слонов, других стадных животных.
В животном мире значение физической силы, выносливости высоко: плохо бегающий кабан будет уничтожен в первую очередь. И только человек, создав социальные институты, позволил себе заботу о стариках и ограждение их от внешних опасностей. Значение физической работы в обществе падает, одновременно растет роль умственного труда, значение коры головного мозга и лобных долей. Наблюдается постоянное и значительное увеличение числа людей "в возрасте", принимающих участие в общественной жизни. Всего за век изменилось ситуация с президентами и королями - сегодня трудно представить себе Александра Македонского во главе страны, или Наполеона во главе армии - путь в генералы долог, требуется много времени для образования, познания достижений науки, техники, коммуникативных умений и навыков.
Развитие человеческого вида идет от человека разумного к человеку мудрому, активно использующему накопленный опыт поэтому сегодня лозунг "почетной старости", сменился лозунгом "активное долголетие". Общество должно осознать важность, необходимость большого числа пожилых людей, научиться продлевать жизнь индивидуума, создать систему, обеспечивающую максимальную отдачу старшим поколением. Особенная значимость работоспособности старших возрастов возникает сегодня в условиях низкой рождаемости, когда в стране уже через несколько лет начнет ощущаться дефицит работоспособного населения. Об использовании пожилых для нужд общества думали еще древние, недаром слово "сенат" происходит от латинского "senax" - старик.
Демографическая ситуация характеризуется быстрым приростом населения. Население планеты увеличилось вдвое за последние сорок лет. В настоящее время в мире проживает более 6 млрд. человек. Увеличение населения планеты на 5 млрд. произошло всего за 200 лет. В ХХ веке прирост жителей Земли на 1 млрд. происходил за 33 года (2760 гг.), 14 лет (60-74 гг.), 13 лет (74-87 гг.), 12 лет (87-99 гг.). При расчетах линейных зависимостей с 1964 года человечество будет прибавлять по 1 млрд. в год. Однако демографы, анализируя развитие популяций животных, считают, что рост населения затормозится: этот процесс уже коснулся развитых стран. Чем более цивилизованней страна, тем меньше в ней рождаемость, тем больше пожилых. Успехи медицины - сокращение детской смертности, устранение инфекций как основных причин смерти (а в начале ХХ века более половины людей умирали от разнообразных инфекций), лечение опухолей и профилактика инфаркта и инсульта - постоянно увеличивают продолжительность жизни.
В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Ожидаемая продолжительность жизни в 1998 году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет - 15,6 тысяч. В 1998 году в Москве было 1786 тысяч пожилых (20,9% от всего населения), из них в возрасте 60-69 года - 52,9%, 70-79 - 33,6%, 80 и старше 13,9%. В 1999 году в Москве проживало 249 столетних гражданина, в Санкт-Петербурге в 1996 году - 86 человек. С учетом сниженной в последние годы рождаемости (а так как ее существенный прирост не прогнозируется, то население страны расти не будет) пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны. Только с 1979 года численность престарелых старше 85 лет удвоилась. Показатель "средняя продолжительность жизни", который так часто и спекулятивно обсуждается в прессе, является математическим производным от возрастов, в которых умерли новорожденные, молодые и старики. На этот статистический показатель особенно влияет детская смертность. В нашей стране в последнее десятилетие снижение показателя средней продолжительности жизни обусловлено ростом числа смертей среди молодых мужчин, что традиционно связывают с пьянством и травматизмом. Очевидно, что отсутствие в стране когорты пожилых, обусловленное, в частности, гибелью огромного числа мужчин во время войны, во время террора 20-50-х годов, сдвигает этот показатель в более молодой возраст.
Более точен показатель "предстоящих лет жизни". О его динамике писал еще известный ученый И.В. Давыдовский в середине 60-х годов. Этот показатель за счет успехов медицины значительно вырос за первую половину ХХ века и медленно растет дальше - примерно на 1 год в десятилетие. В России же в 90-е годы у мужчин прирост этого показателя составил 1 год в год, т.е. в 10 раз выше должного. Такая динамика связана только с появлением пожилых мужчин: с 1998 года резко увеличилась популяция мужчин, перешагнувших 70-летний рубеж, так как эта группа родившихся в 1928 году - первая, не попавшая на войну и не погибшая в ней. В 2003 году начнется "массовое" празднование 75 летних юбилеев.
Одной из задач геронтологии и гериатрии является разработка механизмов и методов увеличения продолжительности жизни. Эта деятельность представлена двумя важными направлениями - геропротекция и профилактика заболеваний.
Геропротекция - совокупность факторов, замедляющих процесс старения. Изучением этих вопросов традиционно занимается фундаментальная геронтология, однако, геропротекция имеет не только научно-медицинский смысл, но является важнейшей социальной проблемой. Геропротекция должна быть направлена не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни. Геропротекция должна сегодня перейти из теоретической науки в практическую плоскость, необходимо более широко взглянуть на существо вопроса.
Фундаментальная геронтология изучает клеточные и молекулярные основы старения. Среди достижений последних десятилетий нельзя не выделить открытие апоптоза - механизма запрограммированной клеточной смерти. С каждым делением клетка становиться старше, что-то теряет (например, часть генов, в таких клетках как эритроциты, нейтрофилы, ядра либо исчезают вовсе вместе со всеми хромосомами и генами, либо скручиваются, уменьшаются в размерах), что-то приобретает, становится все более специфичной, синтезирующей строго определенные вещества. Отсутствие апоптоза присуще клеткам рака - при этой болезни клетки практически не умирают, становятся бессмертными. Известны клетки опухоли Хеля, полученные от одной больной, которые перевивают (пересаживают из одной чашки с питательной средой в другую) уже десятки лет, в сотнях и тысячах лабораторий мира.
Наряду с апоптозом изучен и клеточный некроз. Если апоптоз запрограммирован, заложен в наследственной информации, то клеточный некроз развивается или из-за внутриклеточных метаболических нарушений (появление избытка перекисей, свободных радикалов) или из-за внешних причин - недостаток кислорода (гипоксия), воздействия химических и физических агентов. Клеток, устойчивых к факторам, вызывающим некроз нет, хотя чувствительность к ним различна: почечные клетки погибают в течение 2-5 минут гипоксии, тогда как клетки головного мозга могут переживать много минут без кислорода. Таким образом, клетки организма погибают либо из-за внешних воздействий, либо в результате реализации заложенной в них программы самоуничтожения.
Струткурно-функциональная инволютивная (возрастная) перестройка органов и тканей, отражающая процесс старения связана с апоптозом и клеточным некрозом и замещением погибших клеток соединительной тканью (склерозом тканей). Но если на апоптоз сегодня практически нет возможности воздействовать, остановка склероза лишь только обсуждается, то некроз подвержен терапевтическим вмешательствам - во многих случаях его можно предупредить.
Среди теорий старения можно выделить новое направление -сосудистую (эндотелиально-тромбоцитарную) теорию. Суть теории следующая: все ткани для жизнедеятельности нуждаются в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ. Это обеспечивается нормальным функционированием сосудов и током по ним крови. Если сосуды сужаются или по ним не течет кровь, то клеткам не доставляется нужное количество кислорода и питательных веществ, и они погибают.
Сосуды подвержены постоянному воздействию болезнетворных факторов. Так, наиболее известное заболевание сосудов - атеросклероз. Атеросклероз - заболевание преимущественно крупных сосудов - нормальные клетки стенки сосудов (эндотелиальные клетки) замещаются на соединительную ткань - склерозируют. Мелкие сосуды также подвержены склерозу, но оно развивается в результате воспаления - например при гриппе или простуде, воспалении легких или инфекционном поражении почек - пиелонефрите. При всех этих состояниях повреждаются мелкие сосуды (капилляры), их стенка и прилежащие ткани в последующем склерозируется и питаемые этим сосудом несколько клеток гибнут. Со временем накапливаются очажки погибших и заменившихся соединительной тканью клеток, они - участки склероза - могут сливаться между собой, приводя к нарушению функций практически всех органов и тканей. Обусловленные таким процессом болезни известны как пневмосклероз с развитием эмфиземы легких, цирроз печени, кардиосклероз с развитием сердечной недостаточности, нефросклероз с развитием почечной недостаточности.
Особенностью организма является огромный запас прочности. Подсчитано, что клинически выраженные проявления склероза органа появляются тогда, когда 70-80% составляющих его клеток погибнет и заместиться соединительной тканью. Поэтому склероз - удел пожилых людей, которые перенесли за свою жизнь множество инфекций, травм и т. д. Совокупность склерозированных участков в различных органах приводит к их функциональной недостаточности, причем недостаточность одного органа усугубляет недостаточность другого.
Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида может быть реализовано профилактикой одних заболеваний (например, многих инфекций), правильным лечением других (например, лечение артериальной гипертонии), реабилитацией после перенесенных третьих (например, после инфаркта миокарда или инсульта).
Возраст человека может измеряться двумя способами - определением календарного (паспортного) возраста, и определением биологического возраста.
Паспортный возраст не всегда точен, пожилые нередко "кокетничают" возрастом, добавляя себе до 20-30 лет жизни. Поэтому при выявлении долгожителя необходимо проверить возраст по учетным документам - церковные книги, метрики и т.д. В 40-50-е годы в СССР проводились поиски долгожителей-кавказцев т.к. руководством страны было сформировано мнение, что на Кавказе люди живут долго. Из-за того, что паспорта у большинства "долгожителей" на протяжении многих лет отсутствовали, а люди приписывали себе дополнительно десятки лет, то в Сванетии, например, был придуман метод определения числа "снегов". В этой местности снег выпадает крайне редко - раз в 70 20-30 лет, это событие запоминается на всю жизнь. Поэтому долгожителя спрашивали, сколько "снегов" он помнит, и по их числу косвенно судили о возрасте. Предельный паспортный возраст, безусловно подтвержденный документами, составляет 121 год.
Определение биологического возраста задача более трудная. Существует несколько методик его определения, одна из них разработана в России (Л.Белозерова). При определении биологического возраста определяется совокупность функциональных нарушений у индивида и соотносят их со средними показателями для определенного возраста. Биологический и календарный возраст может не совпадать между собой и различаться на 10-20 лет. Особенно часто приходиться встречаться с явлениями преждевременного старения - прогерией. Обычно преждевременное старение связано либо с заболеваниями (например, сахарный диабет, хроническая инфекция, артериальная гипертония) либо с неправильным образом жизни - в первую очередь с курением, пьянством. Бытующее мнение о том, что физическая нагрузка старит человека неверно - если физическая нагрузка не превышает физиологической нормы, то она, наоборот, способствует уменьшению биологического возраста. Нужно всегда помнить, что физкультура лечит, а спорт - калечит. Особенно опасно в пожилом возрасте перегибать палку, например внезапно начать заниматься видами спорта, требующих силовых нагрузок.
От совокупности функциональных резервов всех органов и систем зависит биологический возраст конкретного человека. Именно на увеличение этого биологического возраста с ориентацией на здоровое и активное продление жизни должны быть направлены усилия геропротекции - не просто жить, а жить качественно.
Еще Гален говорил: "Старость сам по себе не есть болезнь, но она не свободна от недугов". По данным Л.Б. Лазебника (1995) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины - 5,2. И это только те формы, которые проявляются жалобами. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях.