2.7.4. F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.
У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.
В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе. Включаются:
• кардиальный невроз;
• синдром да Коста;
• гастроневроз;
• нейроциркуляторная астения;
• психогенная форма аэрофагии;
• психогенная форма кашля;
• психогенная форма диареи;
• психогенная форма диспепсии;
• психогенная форма дизурии;
• психогенная форма метеоризма;
• психогенная форма икоты;
• психогенная форма глубокого и частого дыхания;
• психогенная форма мочеиспускания;
• психогенная форма раздраженного кишечника;
• психогенная форма пилороспазма.
Исключаются:
• психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54).
Пятый знак используется для выделения отдельных расстройств этой группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются больным в качестве источника симптоматики.
F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы Включаются:
• невроз сердца;
• синдром да Коста;
• нейроциркуляторная астения.
F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта Включаются:
• невроз желудка;
• психогенная аэрофагия;
• икота;
• диспепсия;
• пилороспазм.
F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта Включаются:
• психогенный метеоризм;
• синдром раздраженного кишечника;
• синдром газовой диареи.
F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания
Включаются:
• психогенные формы кашля и одышки.
F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов
Включаются:
• психогенное повышение частоты мочеиспускания;
• психогенная дизурия.
F45.38 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.
Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие, как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).
Следует отметить:
В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию («ограниченная (circumscripta) ипохондрия»).
Дифференциальный диагноз:
Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.
Включаются:
• психалгия;
• психогенная боль в спине;
• психогенная головная боль;
• «ограниченная (circumscripta) ипохондрия»;
• соматоформное болевое расстройство.
Исключаются:
• боль в спине БДУ (M54.9);
• боль БДУ (R52.9);
• боль острая (R52.0);
• боль хроническая (R52.2);
• боль неустранимая (R52.1);
• головная боль напряженного типа (G44.2).