4.1.6.д. Объяснения причин расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ
Клинические теоретики предлагают объяснения причин возникновения у людей злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ с разных точек зрения социальнокультурной, психологической и биологической. Ни одна из этих точек зрения, однако, не получила четких подтверждений с помощью исследований. Подобно многим другим заболеваниям, неумеренное и систематическое употребление психоактивных препаратов все более понимается как результат взаимодействия всех этих факторов.
Социокультурная точка зрения
Ряд теоретиков, сторонников социокультурной точки зрения, высказывает предположение о том, что у людей, живущих в тяжелых социально-экономических условиях, велика вероятность возникновения злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них Действительно, исследования подтверждают тот факт, что в регионах, где выше уровень безработицы, наблюдается более высокий процент людей, страдающих алкоголизмом. Аналогично, среди низших слоев общества выше процент людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, по сравнению с остальными общественными слоями.
Другие сторонники социокультурной точки зрения предполагают, что злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них проявляются в тех семьях и в том социальном окружении, где придается большое значение или, по крайней мере, одобряется употребление препаратов такого рода. Действительно, исследователи подтверждают, что пьянство больше распространено в среде подростков, чьи родители и ровесники пьют, а также в среде подростков, чьи семьи находятся в трудном положении и без средств к существованию. Кроме того, процент злоупотребляющих алкоголем ниже среди евреев и протестантов, для которых выпивка обычно допустима только в случае, если она остается в определенных границах, тогда как процент страдающих алкоголизмом выше среди ирландцев и восточноевропейцев, у которых нет склонности к самоограничению.
Объяснения причин злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них с социокультурных позиций получили подтверждение с помощью проведения обширных исследований, в которых сравнивалось употребление психоактивных препаратов людьми из разных слоев общества и различных культур. Однако, как и в случае других психических заболеваний, социокультурная точка зрения не в состоянии объяснить, почему лишь у некоторых людей из тех, кто сталкивается с неблагоприятными социальными условиями, развиваются расстройства, связанные со злоупотреблением и зависимостью от психоактивных веществ. Объяснения с психологических (психодинамических и бихевиористских), а также с биологических чозиций пытаются рассмотреть этот вопрос более глубоко.
Психодинамическая точка зрения
Сторонники психодинамической точки зрения считают, что люди, злоупотребляющие психоактивными веществами и зависимые от них, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте. Сторонники этой теории выдвигают предположение о том, что в том случае, когда родители не удовлетворяют потребностям маленького ребенка в заботе и внимании, ребенок, вероятно, вырастает излишне зависимым от других людей, ища у них помощи и утешения и пытаясь получить заботу и внимание, которых ему недоставало в детстве. Если этот поиск внешних источников поддержки включает экспериментирование с психоактивными препаратами, человек может выработать зависимость по отношению к таким веществам.
Некоторые приверженцы психодинамической теории также полагают, что у определенных людей в ответ на лишения, имевшие место в их детском возрасте, развиваются свойства, характерные для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, которые делают их склонными к злоупотреблению этими препаратами.
Тесты, изучающие свойства характера, и опросы пациентов указывают на то, что люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или зависимые от них, бывают более склонны к несамостоятельности, необщительности, импульсивности, поискам новизны и депрессии по сравнению с другими. Изучение таких взаимосвязей, однако, не вносит ясности в вопрос: черты характера личности способствуют возникновению потребности в употреблении психоактивных препаратов или же употребление психоактивных препаратов делает людей зависимыми, импульсивными и тому подобное?
Для того чтобы лучше понять причинную взаимосвязь, было проведено изучение по определению черт характера большой группы непьющих молодых мужчин, а затем прослежена дальнейшая судьба каждого из этих мужчин. Черты характера мужчин, у которых в зрелые годы возникли проблемы, связанные с употреблением алкоголя, сравнивались с чертами характера тех, у кого таких проблем не было. Мужчины, которые стали употреблять алкоголь, проявляли большую импульсивность в подростковом возрасте и продолжали оставаться такими в зрелые годы, подтверждая тем самым, что импульсивные мужчины действительно могут быть более склонны к алкоголю. Аналогично, в одном лабораторном исследовании было установлено, что «импульсивные» крысы — те, которые обычно испытывали беспокойство по поводу задержки кормления, выпивали больше алкоголя по сравнению с остальными.
Основная трудность подобных исследований заключается в том, что со злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от них связан слишком широкий диапазон черт личности. Действительно, различные исследования указывают на разные «ключевые» черты характера. Ввиду того, что одни люди, выработавшие у себя привыкание к психоактивным препаратам, проявляют несамостоятельность, другие импульсивность, третьи необщительность, исследователи не могут на данный момент сделать вывод о том, какая черта личности или набор черт выделяет людей с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ.
Бихевиористская точка зрения
В соответствии со взглядами сторонников теории подкрепления (навыка, условного рефлекса), временное ослабление состояния напряжения или повышение настроения, вызываемое приемом психоактивных веществ, обладает подкрепляющим эффектом, увеличивая вероятность того, что те, кто употребляет такие вещества, будут стремиться ощутить эти реакции снова. Подкрепляющие эффекты психоактивных веществ могут также заставлять людей, их использующих, в конце концов принимать все более высокие дозы или применять более сильнодействующие способы введения:
• Вдыхание (ингаляция): препарат в виде аэрозолей вдыхается через рот, попадает в легкие, а затем в кровеносную систему. Время начала воздействия на головной мозг — 7 секунд.
• Вдыхание: препарат в виде порошка вдыхается носом. Часть порошка, поаадая на слизистую оболочку носа, поглощается кровеносными сосудами и попадает в кровь. Время начала воздействия на головной мозг — 4 минуты.
• Инъекция: препарат в жидком виде вводится непосредственно с помощью укола. Инъекция может быть внутривенной или внутримышечной (подкожной). Время начала воздействия на головной мозг — 20 секунд (внутривенно), 4 минуты (внутримышечно)
• Пероральное введение: препарат в твердой или жидкой форме поступает в пищевод и желудок и в конце концов достигает тонкого кишечника, где поглощается кровеносными сосудами кишечника. Время начала воздействия на головной мозг — 30 минут.
• Другие способы введения: препараты могут поглощаться различными зонами слизистых оболочек. Их кладут под язык, вводят анально и вагинально и используют в виде глазных капель. Время начала воздействия на головной мозг — различное.
Проведенные в подтверждение данной теории исследования показали, что многие употребляют алкоголь или героин, когда ощущают внутреннее напряжение. В одном исследовании был проведен следующий эксперимент: испытуемые выполняли трудное задание — анаграмму, в то время как другой человек необоснованно критиковал и унижал их. Затем испытуемых попросили принять участие в «задании по дегустации спиртных напитков»; их задача заключалась в том, чтобы предположительно определить и сравнить разные алкогольные напитки. Раздраженные испытуемые выпивали большее количество алкоголя во время выполнения задания по сравнению с членами контрольной группы, которые не подвергались критике в момент опыта.
Сторонники теории подкрепления доказывают, что многие люди принимают психоактивные препараты для того, чтобы «вылечить» себя, когда они ощущают напряжение. Если это так, то можно было бы ожидать, что процент злоупотребляющих психоактивными веществами выше среди тех, кто подвержен тревоге, депрессии или раздражению. Действительно, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, по-видимому, достаточно распространенные явления среди людей с расстройствами настроения. При изучении 835 клинических случаев депрессии было установлено, что более четверти больных злоупотребляли психоактивными препаратами во время периодов депрессии. Аналогично, было обнаружено, что процент злоупотребляющих психоактивными препаратами выше обычного среди людей с посттравматическими расстройствами, нарушениями процесса пищеварения, шизофренией, личностными изменениями, связанными с расстройством коммуникативных способностей, среди людей, злоупотреблявших в анамнезе какими-либо препаратами и имеющих другие психологические проблемы.
Другие сторонники бихевиористской точки зрения высказывают предположение, что классическое формирование условных рефлексов может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными препаратами и зависимости от них. Объект, символизирующий собой процесс приема препарата, может действовать как классический условно-рефлекторный стимул и доставлять то же удовольствие, которое вызывает сам препарат. Известно, что один вид иглы для подкожных инъекций, например, или личность регулярного поставщика наркотика могут успокоить человека, злоупотребляющего героином или амфетаминами, и ослабить его абстинентные симптомы. Аналогичным образом, предметы окружающие человека во время абстинентного дистресса, могут вызывать симптомы, похожие на абстинентные. Один мужчина, который прежде был наркоманом и употреблял героин, испытал тошноту и другие абстинентные симптомы, когда вернулся в то место, где в прошлом пережил состояние абстиненции. Такая реакция заставила его снова начать принимать героин. Также, в 1930 году в США существовала реклама сигарет Lucky Strikes, предназаначенная для женщин, придерживающихся диеты: «При искушении возьми Лаки».
Биологическая точка зрения
В последние годы исследователи стали высказывать предположение о том, что многие случаи злоупотребления психоактивными препаратами отчасти вызваны биологическими причинами. Изучение генетической предрасположенности и биохимических процессов, кажется, подтверждает эти предположения.
Генетическая предрасположенность
В течение многих лет исследователи проводили большое количество экспериментов для того, чтобы выяснить, проявляют ли животные генетическую предрасположенность к возникновению зависимости от психоактивных препаратов. В ряде опытов исследователи определяли животных, которые предпочитали алкоголь остальным напиткам, спаривали их друг с другом и обнаружили, что полученное потомство проявляет ту же привязанность.
Аналогичным образом, изучение человеческих близнецов навело на мысль о том, что люди могут наследовать предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами, возникающему при неблагоприятных жизненных обстоятельствах. В одном классическом исследовании было установлено, что коэффициент соответствия злоупотребляющих алкоголем в группе однояйцевых близнецов составлял 54%. Это означает, что если один однояйцевый близнец злоупотреблял алкоголем, другой близнец тоже злоупотреблял алкоголем Напротив, группа разнояйцевых близнецов имела коэффициент соответствия только 28% (Кау, 1960). Как мы наблюдали, однако, такие данные не исключают других интерпретаций. Прежде всего, родители могут оказывать почти одинаковое влияние на однояйцевых близнецов в отличие от разнояйцевых близнецов.
Серьезным подтверждением того, что генетика может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них, явились исследования, изучавшие процент алкоголиков среди людей, усыновленных сразу после своего рождения. Эти исследования провели сравнение усыновленных, чьи биологические родители были зависимыми от алкоголя, с усыновленными, чьи биологические родители таковыми не являлись. Во взрослом состоянии индивидумы, чьи биологические родители имели алкогольную зависимость, демонстрировали более высокий процент злоупотребления алкоголем по сравнению с теми, чьи биологические родители не были алкоголиками [по данным исследований1995-1996 гг.].
Используя генетические связи и методы молекулярной биологии, исследователи установили непосредственную взаимосвязь между аномальными генами и расстройствами, вызванными использованием психоактивных веществ. Одно направление исследований установило, что аномальная форма так называемого дофамин-2 (D2) рецепторного гена была представлена у большинства лиц с алкогольной зависимостью и у половины лиц с кокаиновой зависимостью, но присутствовала лишь приблизительно у 20% людей, не проявляющих какой- либо зависимости. Ряд исследователей указывает на присутствие других сцепленных с дофамином генов при расстройствах, вызванных использованием психоактивных веществ.
Биохимические факторы
В течение последних нескольких десятилетий ученые обобщили биологическое понятие толерантности по отношению к лекарственным препаратам и понятие абстиненции. Как мы видели, при приеме внутрь какого-либо лекарственного препарата, он начинает усиливать активность определенных нейротрансмиттеров, которые обычно действуют так, чтобы успокоить, снять боль, поднять настроение или усилить бдительность. При продолжении приема данного препарата мозг, по-видимому, приспосабливается и сокращает свою собственную выработку нейротрансмиттеров. Так как лекарственный препарат усиливает активность определенных нейротрансмиттеров, работа мозга по выработке этих нейротрансмиттеров становится менее нужной. При увеличении количества принимаемого препарата выработка нейротрансмиттеров в организме продолжает сокращаться, заставляя человека принимать все большие и большие дозы для достижения желаемого эффекта. Таким образом, человек, принимающий препарат, вырабатывает по отношению к нему толерантность, полагаясь больше на этот препарат, чем на биологические процессы собственного организма, для того чтобы ощущать спокойствие, комфорт, хорошее настроение или проявлять повышенную бдительность. При внезапном прекращении приема препарата содержание нейротрансмиттеров в течение некоторого времени остается пониженным и человек испытывает ужасные ощущения. Абстинентные симптомы будут проявляться до тех пор, пока мозг не возобновит нормальную выработку необходимых нейротрансмиттеров.
Какие именно нейротрансмиттеры перестают вырабатываться в нормальном количестве, зависит от используемого препарата. Систематическое и чрезмерное употребление алкоголя или бензодиазепинов может понизить в головном мозге выработку нейротрансмиттера ГАМК; систематическое использование опиоидов может уменьшить выработку мозгом эндорфинов; а систематическое использование кокаина или амфетаминов вызывает снижение выработки мозгом дофамина. Кроме того, исследователи, кажется, чрезвычайно близки к тому, чтобы идентифицировать нейротрансмиттер, который действует почти как ТГК (тетрагидроканнабиол — основной активный алкалоид, содержащийся в конопле); чрезмерное употребление марихуаны вызывает снижение выработки этого нейротрансмиттера.
Такая модель помогает объяснить, почему люди, систематически употребляющие психоактивные вещества, могут вырабатывать к ним толерантность и испытывают абстинентные реакции. Но почему использование психоактивных препаратов настолько оправдывает себя и почему некоторые люди в первую очередь обращаются к ним? Результатом недавнего шквала исследований в области получения изображений головного мозга стало предположение о том, что многие, а возможно, и все психоактивные препараты и наркотики в конечном счете активизируют центр удовольствия, или «проводящий путь удовольствия» в головном мозге. Ключевым нейротрансмиттером в этом центре удовольствия является дофамин. Когда дофамин там активирован, человек испытывает состояние удовольствия. Музыка способствует активации дофамина в центре удовольствия. Такое же воздействие может оказывать крепкое объятие или похвала. И так же действуют психоактивные препараты.
Некоторые препараты, очевидно, оказывают прямое стимулирующее воздействие на центр удовольствия. Вспомним, что кокаин и амфетамины непосредственно увеличивают активность дофамина. Другие препараты, по-видимому, стимулируют центр удовольствия непрямыми путями. Биохимические реакции, вызываемые алкоголем, опиоидами, марихуаной и никотином, запускают химические процессы, которые в конце концов приводят к увеличению активности дофамина в центре удовольствия.
Ряд теоретиков предполагают, что люди, злоупотребляющие психоактивными препаратами, страдают от синдрома дефицита удовольствия, их центры удовольствия не получают достаточной активации в повседневной жизни. Поэтому они обращаются к психоактивным препаратам для того, чтобы стимулировать свои центры удовольствия, особенно во время стресса. Высказывается предположение о том, что возможной причиной возникновения данного синдрома являются аномальные гены, такие как аномальный D2 рецепторный ген.
Итак, для объяснения причин злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них были выдвинуты разные точки зрения. Исследования полностью не доказывают ни одну из них, но начинают проливать свет на природу данных расстройств.В соответствии с социокультурной точкой зрения наиболее склонными к злоупотреблению психоактивными препаратами являются те, кто живет в условиях стресса, или те, в чьем семейном окружении одобряется или допускается употребление таких препаратов. Согласно психодинамической точке зрения, люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте. Некоторые сторонники этой теоретической модели также полагают, что определенные поди обладают свойствами, характерными для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, что и вызывает у них склонность к злоупотреблению. В основе бихевиористской точки зрения лежит предположение о том, что использование психоактивных препаратов сначала подкрепляется тем, что оно снимает напряжение и поднимает настроение.
Объяснение данной проблемы с биологических позиций, подтвержденное с помощью исследований среди близнецов и тех, кто был усыновлен, с помощью изучения генетических связей, и исследований, проведенных на молекулярно-биологическом уровне, предполагает наличие у людей наследственной предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ. Исследователи также установили, что при чрезмерном и систематическом употреблении какого- либо препарата толерантность к этому препарату и абстинентные симптомы могут быть вызваны снижением в головном мозге выработки определенных нейротрансмиттеров. Наконец, результаты биологических исследований наводят на мысль о том, что многие, а возможно, что и все психоактивные препараты в конечном счете вызывают увеличение активности дофамина в центре удовольствия головного мозга.