4.3.3. Парафилии

  Парафилии — это расстройства, характеризующиеся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, связанным с неодушевленными предметами, детьми, взрослыми, равнодушными к этому человеку, или когда человек испытывает сексуальное удовольствие от собственных страданий или унижения других. При этом человек возбуждается только в присутствии соответствующего стимула или испытывает потребность в стимуле лишь время от времени и в период стресса.
  В соответствии со справочником DSM-IV, диагноз парафилии можно ставить пациенту, только если импульсы, фантазии или поведение длятся по крайней мере шесть месяцев. Эти фантазии или поведение должны также причинять страдание или мешать социальной жизни человека или его работе. Люди, чья парафилия связана с сексуальным влечением к детям или равнодушным к ним взрослым, оказываются в кабинете терапевта, когда нарушают закон.
  Пока теоретики предлагают различные объяснения парафилии, практические исследования мало говорят о причинах большинства таких расстройств. Помимо этого, многие способы лечения, которые к ним применяются, еще не подтвердили свою эффективность в ходе исследований. Уже давно используется психологическое и социокультурное лечение парафилии, но, так же как и при лечении сексуальных дисфункций, все больше внимания в последние годы привлекают к себе биологические вмешательства. Некоторые клиницисты, например, применяют лекарственные препараты, уменьшающие выработку тестостерона, мужского сексуального гормона, и таким образом снижающие сексуальный драйв. Такие лекарства в самом деле иногда изменяют у пациентов паттерны половых извращений, однако некоторые из них при этом также понижают сексуальность в целом. Таким образом, лекарства в настоящее время применяются, когда извращенность человека представляет опасность для самого человека или для окружающих. Клиницисты также проявляют сильный интерес к возможному применению для лечения от парафилии антидепрессантов второго поколения. Терапевты надеются, что такие препараты смогут изменить маниакальное сексуальное поведение, так же как помогают избавить человека от навязчивости при других дисфункциях.
  Фетишизм
  Основные признаки фетишизма — это повторяющиеся сильные сексуальные импульсы, сексуально возбуждающие фантазии или сексуальные действия с использованием неодушевленного предмета. При этом исключаются все другие стимулы. Как правило, этот тип расстройства возникает у человека еще в юношеском возрасте. Фетишем может служить все, что угодно, но чаще всего женское нижнее белье, туфли и сапоги.
  Некоторые люди, страдающие фетишизмом, воруют вещи и собирают их как можно больше. Человек трогает, нюхает или надевает эти вещи (объект своего влечения) во время мастурбации или использует их как-то иначе, например, может попросить партнера надеть эту вещь во время занятий сексом.
  Исследователи не выяснили причины фетишизма. Теоретики психодинамики предполагают, что фетиши — это защитные механизмы, которые помогают человеку избегать тревоги, связанной с обычным сексуальным контактом. Однако психодинамическое лечение этой проблемы не увенчалось успехом.
  Бихевиористы предположили, что привыкание к фетишам происходит в процессе классического обусловливания. В одном бихевиористском исследовании испытуемым мужчинам показывали серию слайдов с обнаженными женщинами и с изображениями сапог (Rachman, 1966). После многих повторений этого показа испытуемых стали возбуждать не только женщины, но и одни фотографии сапог. Если первые сексуальные опыты человека проходят в присутствии каких- то определенных предметов, то таким образом создаются условия для развития фетишизма.
  Бихевиористы иногда лечат фетишизм при помощи аверзивной терапии (терапии отвращения). В одном исследовании описано, как испытуемые фетишисты получали удары электрошока, когда воображали объект своего влечения. Через две недели терапии все испытуемые показали некоторое улучшение. При использовании другой техники отвращения скрытой десенситизации, людей, одержимых фетишизмом, просили воображать объект, доставляющий им удовольствие, и при этом соединять в воображении этот образ с воображаемым стимулом, вызывающим отвращение, пока они не переставали желать объект своего сексуального удовольствия.
  Еще одно поведенческое лечение фетишизма состоит в пресыщении мастурбацией. При этом методе пациент мастурбирует и достигает оргазма, фантазируя вслух о сексуально подходящем объекте, затем переключается и представляет в деталях фетиш, при этом снова мастурбирует, и его фетишистская фантазия продолжается в течение часа. Эта процедура предназначена для того, чтобы человек почувствовал скуку, и это чувство в свою очередь оказалось связанным с фетишистским объектом.
  Однако при других перверсиях используется другой бихевиористский метод — оргазмическая переориентация, при которой людей учат реагировать на более подходящие источники сексуальной стимуляции. Людям показывают обычные стимулы, пока они реагируют на необычные объекты. Человека, испытывающего, скажем, пристрастие к женским туфлям обучают достигать эрекции, пользуясь фотографией туфель, а затем он начинает мастурбировать с фотографией обнаженной женщины. Если человек утрачивает эрекцию, то он должен снова взглянуть на фотографию туфель, а затем опять возвращается к изображению обнаженной
  женщины. Когда приближается оргазм, пациент должен полностью сосредоточиться на обычном стимуле.
  Трансвеститский фетишизм
  Трансвеститский фетишизм, также известный как трансвестизм, это навязчивая потребность или желание одеваться в одежду противоположного пола, для того чтобы испытать сексуальное возбуждение.
  Типичный трансвестит почти всегда гетеросексуальный мужчина, он начинает заниматься переодеванием в детстве или юности. В повседневной жизни такой мужчина ведет себя с характерной для своего пола маскулинностью, а когда остается один, переодевается в женское платье. Незначительный процент таких мужчин переодеваются в женское платье, когда отправляются в бар или в клуб. Некоторые носят отдельные предметы женского туалета, например женское белье или чулки под мужской одеждой. Другие наносят на лицо макияж и полностью одеваются как женщины. Некоторые женатые мужчины-трансвеститы переодеваются и перед своими женами. Этот паттерн часто смешивают с транссексуализмом, но, как мы увидим дальше, это два разных расстройства.
  Представляется, что явление трансвеститского фетишизма строится на принципах вознаграждения и оперантного обусловливания. Родители и другие взрослые в детстве открыто поощряли этих людей переодеваться в платье противоположного пола. В одном случае, женщина пришла в восхищение, когда обнаружила, что ее юный племянник получал удовольствие, переодеваясь в девичье платье. Она всегда хотела иметь племянницу, и стала покупать ему платья и украшения, а иногда одевала его как девочку и брала с собой в магазин.
  Эксгибиционизм
  Эксгибиционист — это человек, который постоянно чувствует стремление показать свои гениталии другому человеку, почти всегда — представителю противоположного пола, или его возбуждают фантазии на эту тему. Эксгибиционист может действовать в соответствии со своими импульсами, но редко пытается заниматься сексом с человеком, перед которым он обнажает себя. Чаще всего эксгибиционист хочет вызвать шок или удивление. Порой он выставляет свои гениталии напоказ в определенном месте в определенные часы. Его импульсы усиливаются, когда он не занят работой или испытывает стресс.
  Как правило, этот тип расстройства возникает у человека в возрасте до 18 лет и преобладает у мужчин. Люди, увлекающиеся эксгибиционизмом, не испытывают зрелых чувств к представителям противоположного пола, и им трудно установить межличностные отношения. Половина из них женаты, однако их сексуальные взаимоотношения в браке неудовлетворительны. Многие из них не уверены в своей мужественности или боятся ее, а некоторые, как выясняется, сильно привязаны к матери-собственнице.
  Проводится то же лечение, что и при других половых извращениях, в том числе терапия отвращения или пресыщение мастурбацией, которые могут сочетаться с оргазмической переориентацией, тренингом социальных навыков и психодинамической терапией. Клиницисты говорят о том, что некоторый успех приносит гипнотерапия.
  Вуайеризм
  Человек, занимающийся вуайеризмом, испытывает постоянное и сильное сексуальное желание, когда наблюдает за обнаженными, ничего не подозревающими людьми или подглядывает за тем, как другие занимаются сексом. Вуайерист, как правило, не стремится сам заниматься сексом с теми людьми или той парой, за которыми он подсматривает. Ощущение опасности и риска, что его обнаружат, часто усиливает возбуждение вуайеристов, это видно из следующего утверждения человека, страдающего такого типа расстройством:
  Просто наблюдать за голой девушкой не доставило бы мне такого удовольствия, как подсматривать за ней. Это не просто обнаженное тело, а подсматривание и наблюдение за тем, чего вы видеть не должны. Риск того, что тебя застанут врасплох, лишь еще больше возбуждает. Я не хочу, чтобы меня поймали за этим занятием, но каждый раз, когда я решаюсь подсматривать, я подвергаю себя опасности.72
  Вуайерист может удовлетворять свои сексуальные потребности при помощи Интернета. Какая тема чаще всего интересует пользователей? «Секс». Вторая самая популярная тема — это «Эротика». Пользователи ищут материалы на эту тему почти в четыре раза чаще, чем «игры», и в пять раз чаще, чем «музыку». Некоторые исследователи опасаются, что распространение сексуального материала в нашем компьютеризированном мире может развить у пользователей патологически повышенный интерес к сексу и отклонения в поведении.
  Люди, склонные к вуайеризму, мастурбируют или во время наблюдения, или когда вспоминают об этом. Зачастую человек испытывает удовольствие, когда видит ранимость людей, за которыми наблюдает, и понимает, что они, вероятно, почувствуют себя униженными, если обнаружат его. Вуайеризм, как правило, возникает в возрасте до 15 лет и продолжается довольно долго.
  Эксгибиционизм и вуайеризм могут быть составляющей обычного секса, но в таком случае партнер должен проявить понимание и участие к любителю таких сексуальных извращений. Клинический вид вуайеризма сопровождается постоянным вторжением в частную жизнь другого человека. Некоторые вуайеристы не способны осуществлять нормальное сексуальное взаимодействие; а другие все же поддерживают обычные сексуальные отношения, независимо от вуайеризма.
  Многие когнитивные клиницисты и клиницисты-психодинамики предполагают, что вуайеристы своими действиями стремятся получить власть над другими людьми, вероятно, потому что чувствуют себя неадекватными или проявляют сексуальную или социальную застенчивость. Некоторые теоретики в области психодинамики объясняют вуайеризм как попытку избавиться от страха кастрации, возникшего у ребенка, когда он увидел гениталии взрослого. Теоретически такие вуайеристы повторяют поведение, вызванное первоначальным испугом, так, чтобы убедить себя, что им нечего бояться (Fenichel, 1945). Бихевиористы настаивают на том, что вуайеризм это приобретенное поведение — последствия случайного наблюдения за сексуально возбуждающей сценой. Если человек наблюдает такие сцены несколько раз и мастурбирует при этом, то у него развивается вуайеристский паттерн поведения.
  Фроттеризм
  Человек, склонный к фроттеризму, испытывает постоянное и сильное влечение дотрагиваться и тереться о человека, не собирающегося заниматься с ним сексом, и действует в соответствии со своими импульсами. Диагноз оправдан, если побуждения и поступки расстраивают самого человека и мешают ему нормально жить. Фроттеризмом (от французского слова frotter — тереть) люди, как правило, занимаются в местах скопления народа, например, в метро или в оживленном подземном переходе. Почти всегда фроттеризмом занимаются мужчины. Мужчина трется гениталиями о бедра или ягодицы женщины, ласкает ее гениталии или грудь руками. Как правило, во время такого акта он воображает, что жертва отвечает на его чувства.
  Фроттеризм, как правило, начинается в подростковом возрасте или раньше, зачастую он возникает как подражание другим людям, совершающим данный акт. После того как люди, страдающие этим расстройством, достигнут 25 лет, они все реже прибегают к таким поступкам.
  Педофилия
  Человек, подверженный педофилии, буквально, «любви к детям», получает сексуальное удовлетворение, когда наблюдает, дотрагивается или занимается сексом с детьми, не достигшими половой зрелости, — 13 лет и младше. Некоторые люди с таким видом нарушений получают сексуальное удовольствие от детской порнографии или материала, на первый взгляд невинного содержания, например, рекламы нижнего белья; других возбуждает настоящее наблюдение за детьми, ласки или половой акт с детьми. Некоторые люди, страдающие педофилией, испытывают влечение только к детям, а другие — еще и ко взрослым. Жертвами педофилов могут стать как девочки, так и мальчики, однако есть некоторые доказательства того, что три четверти жертв педофилов — девочки.
  Склонность к педофилии, как правило, возникает в детстве. Многих педофилов в детстве самих изнасиловали. Бывает, педофилы-мужчины женятся, испытывают сексуальные трудности или фрустрацию в семейной жизни и стремятся найти ту область, в которой они чувствовали бы себя хозяевами положения. Во многих случаях злоупотребление алкоголем также способствует возникновению данного расстройства.
  Главным фактором в педофилии может быть незрелость личности. У человека могут быть недостаточно развиты социальные и сексуальные навыки, так что он испытывает сильную тревогу при одной мысли о нормальных сексуальных взаимоотношениях. У некоторых людей складываются ошибочные представления, например, что «вполне нормально заниматься сексом с детьми, если они согласны» (Abel et al., 1984).
  Большинство преступников-педофилов попадают в тюрьму или подвергаются принудительному лечению, если их ловят за совершение сексуального насилия в отношении детей. Педофилию лечат так же, как и другие извращения, например, применяют терапию отвращения, пресыщение мастурбацией и оргазмическую переориентацию. Существует также и когнитивно-бихевиористское лечение педофилии: тренинг по предупреждению рецидивов, который составляется в соответствии с программами по предотвращению рецидивов, использующимися для лечения от наркотической зависимости. Когда используется такой метод, пациенты вспоминают ситуации, провоцирующие их фантазии или действия по отношению к детям (например, подавленное настроение или извращенные мысли). Затем пациентов учат стратегиям, как избегать таких ситуаций или эффективно с ними справляться. Несомненно, что тренинг по предупреждению рецидивов помогает в лечении педофилии, так же как и других половых извращений.
  Сексуальный мазохизм
  «Что за странная это вещь, друзья, то, что люди зовут приятным!
  И как удивительно, на мой взгляд, относится оно к тому что принято считать его противоположностью, мучительным! Они словно срослись в одной вершине»
  Платон, «Федон», IV век до н. э
  Человек, подверженный сексуальному мазохизму, возбуждается, когда представляет, как его унижают, бьют, связывают или заставляют страдать, или когда с ним в действительности так обращаются. Многие фантазируют о том, что их заставляют заниматься сексом против их воли; однако диагноз мазохиста ставят только людям, которые действительно возбуждаются или наносят себе повреждения после таких фантазий. Некоторые люди с данным расстройством сами направляют свои мазохистские импульсы: они связывают себя, колют булавками или наносят себе порезы. Другим ограничивают свободу партнеры, связывают, завязывают им глаза, шлепают их, бьют палкой, наносят удары хлыстом и электрошоком, «колют их иголкой и пронзают их» или унижают.
  Одной из форм сексуального мазохизма является гипоксифилия — чтобы усилить свое сексуальное удовольствие, люди задыхаются или душат самих себя (или просят своих партнеров задушить их). Есть достаточно много тревожных данных клинических отчетов об аутоэротической асфиксии, когда подростки, преимущественно мужского пола и в возрасте около 10 лет, случайно во время мастурбации умирают от нехватки кислорода и удушья. Нет единого мнения о том, следует ли отнести такую мастурбацию к мазохизму, однако эти действия зачастую сопровождаются также актами связывания.
  Большинство мазохистских сексуальных фантазий возникают в детстве. Человек, однако, обычно не действует в соответствии со своими стимулами до периода ранней зрелости. Это расстройство длится долгие годы, многие люди со временем совершают все более опасные действия, прибегая к актам мазохизма в период стресса.
  Во многих случаях сексуальный мазохизм возникает в процессе классического обусловливания. Известен случай, произошедший с мальчиком-тинейджером. Он сломал руку и привлекательная медсестра ласкала и прижимала его к себе, пока хирург вправлял ему перелом без анестезии (Gebhard, 1965).
  Сексуальный садизм
  Сексуальным садизмом, как правило, одержимы мужчины, их возбуждает мысль или действие, вызывающее страдание других людей, им нравится доминировать, ограничивать свободу другого человека, связывать, наносить порезы, душить, увечить или даже убивать жертву. Название этой перверсии происходит от имени маркиза де Сада (1740-1814), мучившего других людей, чтобы удовлетворить свои сексуальные желания. Люди с садистскими фантазиями, как правило, воображают, что они полностью контролируют свою сексуальную жертву, переживающую ужас перед садистским актом. Многие проводят садистские акты с партнером, который соглашается принять в нем участие, часто с сексуальным мазохистом. Некоторые люди реализуют свои садистские импульсы, когда ищут случайных жертв. Поведение насильников — это проявление сексуального садизма. В любом случае в основе возбуждения садиста — страдание реальной или воображаемой жертвы.
  Фантазии на тему сексуального садизма, так же как и сексуального мазохизма, появляются в детстве; садистские акты человек, как правило, начинает совершать в период ранней зрелости. Паттерн такого поведения устойчив и сохраняется на протяжении длительного времени. По жестокости садистские акты иногда остаются на том же уровне, но чаще с годами жестокость усиливается. Очевидно, люди с сильной формой этого вида расстройства представляют большую опасность для окружающих.
  Теоретики предлагают различные объяснения этого паттерна. Некоторые бихевиористы предполагают, что здесь снова срабатывает классическое обусловливание. Причиняя даже ненамеренно боль другому человек или животному, подросток может почувствовать сильные эмоции и сексуальное возбуждение. Связь между причинением боли и сексуальным возбуждением формирует почву для паттерна сексуального садизма. Бихевиористы также считают, что во многих случаях подростки моделируют свое поведение, когда наблюдают, как кто-то получает сексуальное удовольствие, причиняя боль другому. Многие журналы, книги и фильмы, распространенные в нашем обществе, представляют такую модель поведения как вполне приемлемую.
  Многие теоретики психодинамики и когнитивные теоретики указывают, что люди, склонные к сексуальному садизму, вероятно, ощущают скрытое чувство сексуальной неадекватности и причиняют боль другим, чтобы приобрести ощущение собственной власти, которое в свою очередь усиливает их возбуждение. В некоторых биологических исследованиях учеными были обнаружены признаки ненормального функционирования эндокринных систем у садистов. Ни одно из этих объяснений, однако, не проверялось тщательно.
  Сексуальный садизм лечат с помощью терапии отвращением. На отношение общества к этой процедуре и неприязнь к ней повлиял роман Энтони Берджеса «Заводной апельсин» (позже был снят фильм по этому роману), в романе описано, как человеку последовательно представляют садистские образы и при этом вводят препарат, вызывающий спазмы в животе, пока такие ощущения не вызовут у человека чувство тошноты. Неясно, помогает ли терапия отвращением для лечения сексуального садизма. Тем не менее тренинг по предупреждению рецидивов, использующийся в некоторых криминальных случаях, кажется, представляет некоторую ценность.
  Люди с сексуальным мазохизмом и с сексуальным садизмом часто получают удовлетворение друг от друга. Несмотря на то, что такие взаимоотношения, как правило, безопасны и с юмором изображаются в романах и кино, они могут перейти за грань дозволенного и привести к сильным физическим и психологическим травмам.