4.3.5. Расстройство половой идентификации (транссексуализм)

  Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, — это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка — они не соответствуют своему полу. Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола. Мужчины с нарушением половой идентичности в среднем численно превосходят женщин в пропорции 2:1. Люди с такой проблемой часто впадают в депрессию и могут думать о суициде.
  Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания — это нарушение гендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом.
  Порой нарушение половой идентификации наблюдается и у детей. Так же как и взрослые, дети с такими расстройствами чувствуют, что они должны были быть другого пола и стремятся стать такими же, как и представители противоположного пола. Этот детский паттерн, как правило, исчезает в отроческом возрасте или ранней зрелости. Так что транссексуальные взрослые в детстве могли иметь нарушение гендерной идентификации, однако большинство детей с нарушением гендерной идентификации не превращаются во взрослых-транссексуалов. Некоторые взрослые, страдающие транссексуализмом, не проявляют никаких симптомов до наступления среднего возраста.
  Выдвигались различные психологические теории для объяснения этого расстройства, однако проводилось мало систематических исследований, чтобы их проверить. Некоторые клиницисты подозревают, что биологические факторы играют основную роль в нарушениях, а одно современное биологическое исследование провозглашается прорывом в этой области. Голландские ученые провели аутопсию мозга шести людей, изменивших свой пол с мужского на женский. Они обнаружили, что группа клеток в гипоталамусе, так называемое опорное ядро терминального тяжа (BST) (bed nucleus of stria terminalis) у этих людей по величине была в два раза меньше, чем у нормальных мужчин. Поскольку у женщины эта группа клеток намного меньше, чем у мужчины, то фактически у людей, подверженных транссексуализму, эта группа клеток была такого же размера, как и у лиц противоположного пола. Ученые не знают наверняка, какую именно функцию выполняет эта группа клеток у людей, но известно, что она помогает контролировать сексуальное поведение у крыс-самцов. Хотя можно интерпретировать эти данные и иначе, может оказаться и так, что мужчины с транссексуализмом обладают какими-то существенными биологическими отличиями, и именно поэтому их пол причиняет им такие неудобства.83
  Согласно американским Standards of Care (SOC), медицинская помощь лицам с нарушениями половой идентичности включает пять этапов:
  1. диагностика;
  2. психотерапия;
  3. опыт реальной жизни в другой половой роли;
  4. гормональная коррекция пола;
  5. хирургическая коррекция пола.
  Клиническое руководство по моделям диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в разделе «Транссексуализм» также предусматривает комплекс медико-социальных мероприятий, в который входит три основных этапа:
  1. подготовительный — динамическое наблюдение психиатра в тесение 2 лет и более; всестороннее психиатрическое психологическое, соматическое, инструментальное обследование; дифференциальная диагностика со сходной патологией; установление и подтверждение диагноза ТС; необходимые психокоррекционные мероприятия;
  2. половая переориентация — заместительная терапия половыми гормонами; пластическая хирургия; перемена паспортного пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую роль);
  3. восстановительно-реабилитационный — постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающая психотерапия и социально-психологическая помощь при трудностях адаптации.
  Некоторые взрослые, подверженные транссексуализму, изменяют свои сексуальные характеристики, когда проходят курс гормонального лечения. Врачи прописывают мужчинам с таким типом расстройства женский сексуальный гормон эстроген, в результате у них увеличивается грудь, уменьшается вес тела, уменьшается количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской сексуальный гормон тестостерон.
  Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести сносное существование и играть ту гендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются процедуре, о которой в медицине спорят больше всего: хирургической операции по изменению пола. Этой хирургии предшествует один или два года гормонотерапии. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию но изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочной железы и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса — фаллопластика, но этот метод еще довольно примитивен. Врачи все же разработали силиконовый протез, который создает видимость наличия у пациента мужских гениталий (Hage & Bouman, 1992). Каждый год в США проводится приблизительно 1000 операций по изменению пола Исследования в Европе показывают, что 1 из каждых 30 000 мужчин и 1 из каждых 100 000 женщин хотят подвергнуться хирургической операции по изменению пола.
  Клиницисты горячо спорят о том, является ли хирургия адекватным лечением нарушений гендерной идентификации. Некоторые считают, что это самое гуманное решение, и оно лучше всего подходит людям, страдающим от транссексуализма. Другие считают, что транссексуальная хирургия не решает чисто психолологическую проблему. Еще до конца не выяснен длительный психологический эффект хирургической операции. Кажется, что некоторые люди после этой процедуры чувствуют себя хорошо, а у других возникают психологические проблемы. Например, британский писатель Джеймс Моррисон чувствовал себя как женщина, попавшая в ловушку мужского тела, он подвергся хирургической операции по изменению пола, которую описал в 1974 году в своей автобиографии «Головоломка». Сегодня Джен Моррис — писательница, пользующаяся успехом и очень комфортно чувствующая себя с измененным полом.
  Наш пол имеет настолько важное значение для нашей идентификации, что большинству из нас трудно даже вообразить, что мы захотим его изменить, а тем более вообразить стресс, который чувствуют люди, сомневающиеся в своей гендерной принадлежности. Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение тендерной идентичности причиняет человеку глубокие страдания и подвергает сомнению основы его существования.
  Коитус, термин, обозначающий сексуальное совокупление, происходит от латинского термина coire — идти вместе. Сексуальные дисфункции мешают человеку получать полноценное удовольствие от секса или делают его невозможным.
  Нарушения, связанные с расстройствами фазы влечения в цикле сексуального реагирования, — это сниженное сексуальное влечение, характеризующееся отсутствием интереса к сексу, и сексуальное отвращение — то есть отвращение к занятиям сексом вообще. Биологические причины таких расстройств — нарушения гормонального уровня, некоторые лекарства и болезни. Психологические и социокультурные причины дисфункций — отдельные страхи, тревожные ситуации, проблемные взаимоотношения, травма после сексуального нападения или изнасилования.
  Расстройства, характерные для расстройств фазы возбуждения, — это нарушение женского сексуального возбуждения. Для них характерны отсутствие смазки и набухания гениталий во время секса, а мужские расстройства итого типа — неспособность достичь и поддержать эрекцию во время секса.
  Биологические причины мужских сексуальных расстройств — это отличающийся от нормального уровень гормонов, сосудистые проблемы, состояние здоровья и некоторые лекарства. Психологические и социокультурные причины дисфункций — тревога, связанная с совершением полового акта и сосредоточенность на роли наблюдателя, а также давление ситуации, например, потеря работы и проблемы во взаимоотношениях.Расстройства фазы оргазма — преждевременная эякуляция. При этом оргазм и эякуляция постоянно достигаются до или вскоре после ввода пениса. Эти расстройства связаны с поведением, их причиной могут стать слишком раннее знакомство с сексом или неопытность мужчины. Нарушение оргазма у мужчин, повторяющееся отсутствие оргазма или его задержка связываются с биологическими причинами, например с низким уровнем тестостерона, нервными заболеваниями и некоторыми лекарствами. Психологически это расстройство может быть обусловлено тревогой, связанной с выполнением действия и ролью наблюдателя
  Нарушение оргазма у женщин — постоянное от сутствие или длительная задержка оргазма у женщин. Это расстройство, так же как и понижение влечения, связано с биологическими причинами, теми или иными заболеваниями и изменениями, происходящими после менопаузы, психологическими причинами — воспоминаниями о детских травмах и социокультурными причинами, например, с проблемой взаимоотношений.
  Расстройства, связанные с ощущением боли, — это диспарсуния и вагинизм, непроизвольное сокращение мышц вокруг внешней трети вагины, препятствующее вводу пениса. При диспареунии человек испытывает сильную боль в гениталиях во время занятий сексом. Диспареуния обычно встречается у женщин, и, как правило, она вызвана физиологическими причинами — например, органическими повреждениями после рождения ребенка.
  Парафилии — это расстройства, характеризующиеся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, включающим неодушевленные предметы, детей, несочувствующих взрослых, причинение унижения или страдания самому человеку или другим людям. Эти расстройства обнаруживаются главным образом у мужчин. Парафилии включают фетишизм, трансвеститский фетишизм (трансвестизм), эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм, педофилию, сексуальный мазохизм и сексуальный садизм.
  Хотя для этих расстройств предлагались различные объяснения, исследования ученых не объясняют их причин. Для лечения таких расстройств применяются различные методы, в том числе терапия отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическая переориентация и тренинг по предупреждению рецидивов. Тем не менее проводилось недостаточно исследований по эффективности такого лечения.
  Под гомосексуализмом (и мужским — уранизм, гейизм, и женским — лесбиянство, сафизм) принято понимать сексуальное влечение к лицам своего пола.
  До 1973 года в справочнике DSM гомосексуализм числился в качестве сексуального расстройства. Протесты групп геев-активистов и многих психотерапевтов в конце концов привели к тому, что гомосексуализм исключили из справочника как сексуальное расстройство. Большинство клиницистов теперь рассматривают гомосексуальность как вариант нормального сексуального поведения, а не расстройства.
  Гомосексуалов делят на следующие группы: закрытые пары, открытые пары, функционалы, дисфункционалы, асексуалы.
  Вообще, сексуальное поведение и его направленность формируются под воздействием множества биологических, психологических, социальных факторов.
  Люди с нарушениями гендерной идентичности или страдающие транссексуализмом постоянно чувствуют, что они не соответствуют своему полу и хотели бы приобрести физические характеристики другого пола. Количество мужчин с такими нарушениями превосходит количество женщин в соотношении 2:1. Причины этого явления до конца не выяснены. Во многих случаях такого расстройства применялось гормональное лечение и психотерапия. Проводятся и операции по изменению пола, однако хирургия, как форма «лечения» такого расстройства, вызывает горячие споры.
  Несмотря на общественный интерес к сексуальным нарушениям, клиницисты только недавно начали понимать характер сексуальных дисфункций и разрабатывать эффективные методы лечения. Кроме того, ученые сделали лишь незначительный шаг вперед в объяснении и лечении парафилий и нарушений тендерной идентификации.
  Раньше люди с сексуальными дисфункциями были обречены всю жизнь испытывать сексуальную фрустрацию. Однако за прошедшие тридцать лет широко исследовалось сексуальное функционирование, и в работах по изучению сексуальных дисфункций отмечались многие психологические, социокультурные и биологические причины. Как мы уже видели на примере многочисленных расстройств, различные причины могут взаимодействовать и приводить к определенной дисфункции, такой как нарушение эрекции у мужчин и нарушение оргазма у женщин.
  В некоторых сексуальных расстройствах тем не менее доминирует какая-то одна причина, а комплексные объяснения могут быть неточными и не принесут пользы человеку. Так, например, преждевременная эякуляция, как правило, имеет психологические причины, а причина диспареунии — физиологическая.
  За прошедшие три десятилетия произошел важный прогресс в лечении сексуальных дисфункций, и терапия теперь чаще всего помогает людям решить их проблемы. Сегодня секс- терапия представляет собой комплексную программу, предназначенную для решения определенных проблем личности или семейной пары. Опять-таки могут сочетаться различные техники, хотя в некоторых случаях для решения той или иной проблемы требуется какой-то один метод.
  Один из самых существенных выводов, который можно сделать в заключении этой главы, состоит в том, что знание о сексуальных дисфункциях может быть не менее важным, чем лечение. Сексуальные мифы до сих пор воспринимаются настолько серьезно, что они часто вызывают чувство стыда, ненависти к себе, изоляции и безнадежности — ощущения, которые сами по себе создают сексуальные проблемы. Даже незначительная по объему информация может помочь человеку, нуждающемуся в лечении. Фактически, большинству людей, а не только тем, кого надо лечить, полезно знать, как происходит сексуальное функционирование, поэтому внимание ученых-клиницистов привлекают книги, телевидение и радио, школьные программы, презентации различных общественных групп и тому подобное. Важно, чтобы такие акции продолжались и их количество возрастало в будущем.