§ 4.2.4. Стратегия ВОЗ в охране здоровья граждан
В реформах здравоохранения проявилась определенная историческая логика, и их важнейшими этапами стали 1918, 1948, 1978 и 2000 годы.
1918 год
Провозглашение в Советской России (1918 г.) права народа на охрану здоровья и ответственности государства за его обеспечение, объединение "всего медико-санитарного дела" в руках Наркомздрава (первого в мире министерства здравоохранения), использование для решения медико-социальных проблем всей политической силы государства, выработка новых принципов организации здравоохранения.
1948 год
Национализация медицинских учреждений и создание национальной (государственной) службы здравоохранения в Великобритании, создание в рамках ООН Экономического и социального совета (ЭКОСОС), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда (ЮНИСЕФ).
1978 год
В 1973 г. в Всемирной организации здравоохранения была высказана идея о "первичной медико-санитарной помощи", которая понималась как "зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения", как их "неотъемлемая часть", "главная функция" и "центральное звено". Концепция была обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате (6-12сентября 1978 г.) с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская Декларация и 22 рекомендации. В Декларации было провозглашено, что самой важной задачей правительств, международных организаций и всей мировой общественности является "достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни". И главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном которых является первичная медико-санитарная помощь. В рекомендациях эти положения были развернуты подробнее.
Выводы и решения Алма-Атинской конференции были подтверждены Всемирной Ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., а также в других международных и межгосударственных решениях и декларациях.
2000 год
Мировое сообщество выдвигает новые задачи:
• устойчивого развития общества в гармонии с природой,
• формирования гуманистической парадигмы,
• защиты и обеспечения прав человека и народов во всем мире,
• достижения в XXI веке "Здоровья для всех".
ВОЗ сформулировала в рамках программы "Здоровье для всех в XXI столетии" 10 главных целей (глобальных задач):
1. Усиление справедливости в отношении здоровья.
2. Улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни.
3. Обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий (инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия, алкоголизма и наркоманий, табакокурения).
4. Полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.).
5. Улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью.
6. Содействие здоровому и противодействие нездоровому образу жизни.
7. Улучшение доступа к комплексной, качественной медико-санитарной помощи.
8. Поддержка научных исследований в области здравоохранения.
9. Внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и эпидемиологического надзора.10. Разработка, осуществление и мониторинг политики достижения "Здоровье для всех" в странах.
Идея и стратегия "Здоровье для всех" еще раз подтверждает неотъемлемое право человека на здоровье, ответственность человека и всего общества за реальное обеспечение этого права, системное развитие здравоохранения в общенациональном плане и в ведомственном плане, развитие сотрудничества в формировании глобальной системы здравоохранения, а также мониторинг продвижения к этой перспективной цели.
Это стало возможным благодаря первопроходческому опыту СССР и других социалистических стран. Многие положения повторяются из наших основ организации здравоохранения.
Глобальная политика достижения здоровья для всех на двадцать первое столетие должна осуществляться посредством проведения соответствующей региональной и национальной стратегий. Для нашей страны, тяготеющей к Европейскому Региону, — именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по "достижению здоровья для всех в Европейском Регионе" представляет наибольший интерес.
Откликом на запросы XXI века, сформулированными во Всемирной декларации по здравоохранению, является принятие новой Европейской стратегии по достижению здоровья для всех — "Здоровье — 21". Пересматривая и совершенствуя прежние 38 региональных задач по достижению здоровья для всех в свете прошлого опыта и новых задач, в рамках "Здоровье — 21" ставятся и определяются 21 задача на 21 столетие.
A. Принципы и подходы:
1. Солидарность государств-членов ЕРБ в интересах здравоохранения.
2. Равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья.
Б. Направленность на все население и основные опасности:
3. Здоровое начало жизни.
4. Здоровье молодежи.
5. Сохранение здоровья в пожилом возрасте.
6. Улучшение психического здоровья.
7. Сокращение распространенности инфекционных заболеваний.
8. Сокращение распространенности неинфекционных заболеваний.
9. Сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.
B. Профилактика и здоровый образ жизни:
10. Здоровая и безопасная физическая среда.
11. Более здоровый образ жизни.
12. Уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость средствами и табаком.
13. Условия здоровой среды.
14. Многосекторальные обязательства в отношении здоровья.
Г. Изменение ориентации — направленность на конечный результат:
15. Интеграция здравоохранения.
16. Вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи.
Д. Ресурсы:
17. Финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов.
18. Развитие кадровых ресурсов здравоохранения.
19. Научные исследования и информация по вопросам здравоохранения.
20 Мобилизация партнеров в интересах здравоохранения.
21. Политика и стратегия по достижении здоровья для всех.
Ключевая цель политики "Здоровье — 21" в Европейском Регионе заключается в полной реализации всеми людьми их "потенциала здоровья".
Ключевая цель может быть достигнута путем:
• Обеспечения равенства в вопросах охраны за счет солидарности действий;
• Укрепления и охраны здоровья людей на протяжении всей их жизни;
• Снижения распространенности и уменьшения страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.
Таким образом, в основе политики "Здоровье для всех” лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой. Это:
1. Признание здоровья важнейшим правом человека.
2. Справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран и групп населения внутри стран в этих вопросах.
3. Участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение в ней всех слоев и секторов общества.
Россия и глобальная стратегия ВОЗ
Задачи национальной стратегии "Здоровье для всех Россиян" можно подразделить на три категории:
- к первой категории относят две задачи, в которых рассматривается основополагающая ориентация политики достижения здоровья для всех, а именно: достижение справедливости и равенства в вопросах охраны здоровья и улучшение здоровья и качества жизни;
- во вторую категорию входят задачи, в которых речь идет о здоровье отдельных групп населения — детях, молодежи и престарелых;
- к третьей категории относятся задачи, в которых рассматриваются конкретные проблемы здравоохранения: онкологические и сердечно-сосудистые болезни, другие хронические заболевания, инфекционные болезни, несчастные случаи, проблемы охраны психического здоровья и самоубийства.
Конкретные проблемы здравоохранения
Задача 6. Улучшение психического здоровья
В России во второй половине 90-х годов услугами психиатров пользуются около 6 млн человек (42 из каждой 1000 населения). В течение года психические расстройства впервые диагностируются в среднем у 7 человек, и 8 из каждой 1000 населения госпитализируется по поводу психического заболевания. Впервые признается инвалидами в связи с психическим заболеванием 1 человек из 1000 населения.
"Цена" неудовлетворительного состояния психического здоровья очень высока. Десятую часть ожидаемой продолжительности жизни населения составляют потери, связанные с психическими заболеваниями, в том числе — 2 года — за счет преждевременной смерти и около 5 лет — за счет ухудшения качества жизни.
В России выделяются две конкретные группы территорий, принципиально отличающиеся с точки зрения состояния и тенденций психического здоровья, обусловленного им социально-демографического ущерба и характера его социальной детерминации, а, следовательно, — путей сокращения:
• Первая группа включает преимущественно области Европейской части России;
• Вторая — территории Поволжья, области и края Северного Кавказа, Урала и Западной Сибири.
Психическое здоровье все более становится социально-экономическим феноменом, масштабы которого в решающей мере определяются экономическим неблагополучием, и сами, в свою очередь, порождают неблагополучие вследствие увеличения числа людей, нуждающихся в социальной защите и поддержке.
Общий вывод:
продолжительность и качество жизни населения в связи с состоянием его психического здоровья непосредственно зависит от выбора стратегий реформирования служб здравоохранения, в более широком плане — от стратегий реформирования общества, которые определяют "цену человека, его жизни и здоровья".
Задача 7. Сокращение распространенности инфекционных заболеваний
К 2020 г. должно произойти значительное сокращение распространенности инфекционных заболеваний за счет систематических программ по частичной и полной ликвидации, а также борьбы с инфекционными заболеваниями, представляющими проблему для общественного здравоохранения.
Трудный переходный период к новой модели общества, начавшийся в 90-е годы, отразился на характере инфекционной заболеваемости. В 1997 г. зарегистрировано 32,6 млн случаев инфекционных заболеваний. В 1996 г. по сравнению с 1990 г. смертность от инфекционных болезней в России увеличилась на 76%, заболеваемость туберкулезом на 60%, заболеваемость сифилисом в 48 раз. Особую проблему в России составляет СПИД. За последние годы возросло число вспышек острых кишечных инфекций и гепатита А водного характера. Оправдался прогноз эпидемиологов об увеличении заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) на территориях его природных очагов (Волго-Уральский регион). Для ряда регионов лесной зоны актуальна проблема клещевого весенне-летнего энцефалита. На протяжении последних лет ухудшается эпидемиологическая обстановка по заболеваемости малярией. Ежегодно прирост числа заболевших составляет 30-40%. Не меняется неблагополучная ситуация с пораженностью населения гельминтозами, особенно дифиллоботриозом и описторхозом.
По сравнению со странами Северной Европы (Швеция, Норвегия, Финляндия) в 1998 г. смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза, а женщин — в 1,2 раза выше.
Общий вывод:
за последние годы эпидемиологическая ситуация в России резко ухудшилась, сравнение России с другими странами по смертности от инфекционных болезней указывает на более сложную санитарно-эпидемиологическую обстановку в нашей стране.
Задача 8. Сокращение распространенности неинфекционных болезней.
К 2020 г. заболеваемость, инвалидность и преждевременная смертность, связанные с основными хроническими болезнями, должны быть снижены.
Основными хроническими болезнями, которые определяют повышенную смертность Российского населения, являются болезни системы кровообращения. Уровень смертности от этого класса заболеваний в значительной степени определяется как факторами, воздействующими на население в целом (природно-климатические, экологические и социально-экономические), так и сложившимися привычками населения, культурно-этническими традициями и образом жизни.
Уровень смертности от болезней системы кровообращения для группы северных и северо-западных территорий России превосходит среднеевропейский в 8-9 раз.
Задача 9. Сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.
Травматизм является третьей по значимости причиной смерти и первой — среди причин, определяющих потери трудового потенциала населения страны. Растет число преступлений, террористических актов, посягательств на жизнь и здоровье граждан с применением огнестрельного оружия и взрывных устройств. Число пострадавших от пожаров растет в среднем на 9% в год. Ежедневно регистрируется более 500 ДТП, в которых погибает более 100 и получают ранения более 600 человек. До 60% всех погибших составляют лица в возрасте от 16 до 40 лет. Число погибших детей ежегодно увеличивается на 15%. Более 80% пострадавших детей становятся инвалидами.
Каждая причина смерти имеет свою "сферу наибольшего влияния" на возрастной шкале. Для несчастных случаев, отравлений и травм — это люди трудоспособного возраста. Именно в этом возрасте разница в смертности российского населения и населения развитых стран максимальна.
Таким образом, специфика смертности от травм и отравлений заключается практически в полной обусловленности ее социальными факторами.
Задачи для возрастных групп
Задача 3. Здоровое начало жизни.
К 2020 г. все новорожденные, дети младшего и школьного возраста в Регионе должны быть более здоровыми, что обеспечит им более здоровое начало жизни.
Врожденные аномалии у детей примерно на четверть обусловлены генетическими отклонениями и условиями среды, важным фактором становится злоупотребление матери алкоголем и наркотиками. После первого месяца жизни основной причиной смерти становится синдром внезапной смерти, связанный с курением, наркоманией, подростковым возрастом родильниц, инфекциями во второй половине беременности, отягощенностью этой патологией анамнеза матери, возрастает потенциальная опасность ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости новорожденных.
Задача 4. Здоровье молодежи.
К 2020 г. молодежь в Регионе должна быть более здоровой и лучше подготовлена к тому, чтобы выполнять свои обязанности в обществе.
В подростковом возрасте закладывается отношение к питанию, физкультуре, курению, формируется здоровый образ жизни, сексуальное поведение и одновременно проявляются факторы риска хронических заболеваний старшего возраста. Резко изменяется структура угроз здоровью, включающих алкоголь и наркотики, гиподинамию, правонарушения, групповое насилие и нежелательную беременность.
Задача 5. Сохранение здоровья в пожилом возрасте.
К 2020 г. люди в возрасте старше 65 лет должны иметь возможность полностью реализовать имеющийся у них потенциал в отношении собственного здоровья и выполнять активную социальную роль в обществе.
Ключевой проблемой пожилых является их функциональная зависимость от посторонней помощи и тесно смыкающиеся с ней вопросы физической активности. С 1991 года по настоящее время число инвалидов выросло на 35,3%. "Привлекательность" инвалидности в России растет по мере того, как ухудшается уровень жизни населения и растет напряженность на рынке труда, вследствие чего пенсия по инвалидности и сопровождающие этот статус льготы становятся единственным источником средств существования для ранее социально адаптированных лиц со стойкими нарушениями в здоровье.
Ключевые ориентиры стратегии "Здоровье для всех"
Задача 1. Солидарность в интересах здравоохранения в Европейском Регионе.
К 2020 г. существующий в настоящее время разрыв в состоянии здоровья населения между государствами-членами Европейского Региона должен быть сокращен как минимум, на одну треть.
Эта задача — ключевой ориентир стратегии "Здоровья для всех".
Задача 2. Равенство в вопросах охраны здоровья.
К 2020 г. разрыв в уровне здоровья между социально-экономическими группами внутри стран должен быть сокращен по крайней мере на одну четверть во всех государствах-членах за счет значительного улучшения уровня здоровья групп населения, не получающих достаточного обслуживания.
Эта задача также является ключевым ориентиром стратегии " Здоровья для всех".
Для России актуальны все задачи по достижению здоровья для всех, сформулированные в Европейской стратегии ВОЗ как некие универсальные ориентиры.
Планируя столь масштабную работу, важно сформулировать основные принципы и условия, от соблюдения которых во многом будет зависеть ее эффективность. Одним из таких условий является соответствие идеологических принципов концепции "Здоровье для всех" методическим и организационным условиям ее разработки, реализации и мониторинга. Идея межсекторального подхода к проблемам здоровья населения требует создания адекватной организационной структуры — возможно в виде Национального института здоровья, основными задачами которого могут быть:
• разработка научно-обоснованной политики в сфере укрепления и охраны здоровья населения с учетом региональной специфики ситуации;
• разработка в соответствии с рекомендациями ВОЗ национальной программы "Здоровье для всех россиян", объединяющей усилия различных отраслей и ведомств по критерию здоровья;
• создание системы мониторинга здоровья населения;
• объективное информирование руководящих органов страны (Президент, Правительство, Парламент, Совет Безопасности, Главы администраций субъектов Российской Федерации) о состоянии, тенденциях и прогнозах здоровья населения, о необходимых мерах по улучшению ситуации.