За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть типовых правил определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных Фондов ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность страхователя зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и уплачивать взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей практике хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном Фонде ОМС.

3 часть определяет взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации. Эти взаимоотношения определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается органом исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Совета министров – правительства РФ. Эти договоры заключаются на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховой случай – обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. При этом максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи) не определяется.

4 часть правил регулирует взаимоотношения Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами. )