а надо также говорить о технической оснащенности, безопасности, удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его доверия и комфорта) , с учетом экономного использования ресурсов, равенства возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение. Три группы критериев качества. Структура качества. Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого входят: 1. Оценка зданий и сооружений 2. Оценка медицинской техники 3. Оценка вспомогательной и организационной техники 4. Оценка кадров 5. Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов: o типовые паспорта зданий и сооружений, o типовой паспорт оснащения медицинской техникой, o типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой, o штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации) , o перечень запасов ресурсов необходимых для оказания медицинской помощи. В США принята концепция перехода здравоохранения на основу врача семейной практики (В США выделяется на медицинскую отрасль около 14% от ВНП) , так как чрезмерная специализация привела к ухудшению помощи, снижению доступности медицинской помощи, и вызвала увеличение расходов государства и граждан. Семейная медицина в США считается наиболее эффективной и малозатратной медицинской помощью. Эта программа позволила сэкономить за 2 года несколько десятков миллиардов долларов, которые были вложены в медицину (из доклада президента конгрессу США) . В России и других слаборазвитых экономических странах, где нет денег на здравоохранение, поэтому необходим переход на основу семейного врача (в России выделено 2.9% от ВНП на здравоохранение) . Когда в 1993 году ввели систему обязательного медицинского страхования в России пошло на здравоохранение 4% от ВНП, в силу того, что налоги не собираются, продолжается спад в экономике выделено 2.9% от ВНП. Страхование идет не как дополнительный источник финансирования, как это было задумано, а как источник замещающий недостаток бюджетных средств. С учетом этого, можно предполагать главным станет амбулаторно-поликлиническое звено, а не стационары. 70% всех расходов идет на стационарную помощь, следовательно при недостатке ресурсов в здравоохранении держать стационарную помощь государство просто не сможет. Приватизация стационаров будет в скором будущем. Получить лицензию, сертификат - это вопрос жизни и смерти для специалиста. Второй компонент качества - качество процесса. Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления. В настоящее время численность медицинского персонала должна сократиться на 20%, поэтому грядет конкуренция, или просто борьба за выживание. Критерии результатов. Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные) . Набор показателей, связанных с понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.) . Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение. Медицинская результативность: o общие показатели исхода: o выздоровление o улучшение o без перемен o ухудшение o смерть o специальные показатели o показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.) Экономическая результативность: o показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно оценить по показателям младенческой смертности) o показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект. o показатели эффективности финансирования. Насколько полно и качественно используются средства. o показатели эффективности использования финансовых средств. Как используется оборудование, техника. Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями: o Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого контроля например, проведение анкетного исследования населения. o Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни. Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры, и пр) , или от глубины. По времени проведения контроля качества: o Текущий контроль o Этапный контроль По типу контролирующего органа: o Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом o Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондом ОМС, общества потребителя По направлению экспертизы o Экспертиза структуры o Экспертиза технологии o Экспертиза результативности По глубине: o Скрининг контроль o Комплексная развернутая экспертиза Различают следующие способы проведения контроля: 1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС. 2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход. Любая система контроля имеет цель - определение соответствия проводимых мероприятиях, тому, что гарантирует нормативный документ. Нормативные документы: o Территориальная программа ОМС o Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной системы здравоохранения o Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета o Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи o Медико-экономические и медико-технологические стандарты Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи как: o защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи, o эффективный контроль за использованием финансовых средств, o создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы )