ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в

бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен-

ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не-

обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло-

виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие

контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак-

товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный

обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис-

полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного

типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального

авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали

со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка-

за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально-

го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в

модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач

осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять-

ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет

жить в согласии со своей совестью,вступив в такие отношения,то конт-

ракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве-

рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при-

нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци-

ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-

- 12 -

но при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии

с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так,

что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис-

топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове-

рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций

рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем:

искусственное оплодотворение, нейрохирургия," пилюли счастья",смерть

мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако

повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть

столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или

же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в

другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс-

твенности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных

отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и

есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных

преобразований.

Принцип информированного согласия.

" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в

общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в

самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив-

ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества.

Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея-

ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи-

рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз-

нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы

прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен-

тов на автономию впервые получило официальное признание.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц,

первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин-

формированного согласия.

- 13 -

Под информированным согласием понимается добровольное принятие

пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав-

ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ-

ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе-

ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и

компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению

является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет

о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча-

тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен-

ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не

как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо-

ровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан-

ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак-

тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери-

ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе-

речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре-

менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать

пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный

стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно,

приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее

приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен-

та, признает независимые информационные потребности и желания лица в

процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согла-

сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па-

циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы

понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия

по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе

принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла-

сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана,

- 14 -

угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с

этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова-

ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се-

годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность

быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать

решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом

компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только

если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио-

нальных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - собы-

тийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в опреде-

ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди-

агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда-

ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре-

имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест- )