вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и

затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс-

твует его личным ценностям.

В противоположность событийной модели процессуальная модель ин-

формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-

цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти

в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение

здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте-

ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление

отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели

пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив-

ной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо-

жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита-

- 15 -

лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од-

нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы

больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно-

го получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента,

восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих

элемнтов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении

признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный

выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре-

тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих

ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в

том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское

обслуживание не должно являтся исключением

Биоэтика и психиатрия.

" Помешанные не преступники, а больные ".

( Ф. Пинель, 1801)

" Все люди рождаются свободными и равными

в своем достоинстве и правах".

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на-

зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши-

рокое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало

манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с

последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики

оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем-

мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра-

диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом

предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре-

менной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская

- 16 -

модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че-

ловека - приоритетная ценность, " благо больного - высший закон " для

врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет

на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета

моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого

подхода становится категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории

психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и

психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как

самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно-

шения общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинс-

тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793

г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер.

Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер-

нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство,

ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность,

увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое-

вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко-

торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель-

ной рубашки ) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно

этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от-

ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип

" Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической по-

мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за-

падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е

гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости

расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В

60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - по-

литика деинтситуциализации психических больных.

Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен

госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу

как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них

многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос-

питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,

- 17 -

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат-

рию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государс-

твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити-

ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри-

ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди-

цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в

США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич-

ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего

типа и т.д.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг

психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред-

восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе-

ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что

психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр-

лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат-

ры -- не врачи и т.д.

Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи-

атров гротескный характер.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа-

терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ-

тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг.

Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль-

ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "боль-

ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей

действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда

социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном

определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело-

вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом,

идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че- )