Диагностика опухолей спинного мозга на ранних стадиях

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА НА РАННИХ СТАДИЯХ

Ва

Актуальность темы : В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы Ва позволяют Ва увидеть развитие Ва процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления Ва могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием Ва больных становиться Ва онкологическая настороженность , обоснованная Ва клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в Ва зависимости:

от уровня расположения опуВнхоли по длиннику спинного мозга .

локализации ( интр а- или экстрамедуллярной)

при экстрамедуллярной локализации тАФ прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

скорости роста

размера резервного пространства позвоночного канала.

Ва

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем Ва опухолям Ва спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков конВнского хвоста, механическая блокада субарахноидального проВнстранства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Ва

Статистика (1,2,3)

БольшинВнство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст тАФ от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных . Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстраВнмедуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)тАФ 15%. Опухоли типа Влпесочных часовВ» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразоВнваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным новоВнобразованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли Влкрестцовой елочкиВ», исходным местом возВнникновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки тАФ не более 1 %.

Ва

Рис. 1. Распределение по возрасту Ва больных опухолью спинного мозга.(1)

а тАФ повозрастное распределение ,н аселения, б тАФ повозрастВнное распределение больных опухолью спинного мозга.

Ва

Локализация Ва опухолей по длиннику спинного мозга (1)

Положение опухолей	Количество опухолей в различных сегментах спинного мозга
Ва	С I - С III	С IV - ThI	Т hII ThIX	ThX- LI	LII-SI
Экстрамедуллярные Интрамедуллярные	3 1	18 12	80 4	25 3	25 1*
Общее число . . .	4	30	84	28	26

Клиника начальных стадий заболевания .

Ва

В 80 % случаев тАУ боль единственный симптом на протяжении Ва многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга тАУ с трудом слушаются руки, слабеют ноги тАУ больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагноВнстических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические проВнявления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки тАФ предположения о Ва сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причиВнной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнимаВнние к особенностям болевых ощущений и их Ва детализации . Иногда Ва просто не учитывается Ва локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли тАФ ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании поВнчти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании коВнжи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при Ва локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа ВаВаВаВа Для экстрамедуллярных опухолей характерны Ва три стадии: 1) корешковая , 2) броун-секаровского синВндрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти стаВндии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессионВнном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализаВнции они почти столь же значительны. НоВнвообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедуллярВнных опухолей равна 10тАФ18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной локаВнлизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на корешВнковые волокна, также протекают нередко без выраженного болеВнвого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувствиВнтельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии тАФ чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то ,ч то ВаВа в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в ВлклассическомВ» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симпВнтоматика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга . Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2тАФ3 года, но Ва во многих слуВнчаях, Ва к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую знаВнчительно больше, иногда до 10 и более лет.

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синдВнрома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опуВнхолях) до 1/2 тАФ3 лет и больше (при доброкачественных).

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет Ва уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса . Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной Ва локализации опухоли неВнредки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при последВнних больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чувВнство, которое он характеризует определениями ВлноющаяВ» или ВлломящаяВ», реже Влгрызущая больВ». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конечВнности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спинВнного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены разВндражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун тАФ Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же тАФ и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптомаВнтики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстр а- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблюВндение над динамикой проводниковых нарушений чувствительноВнсти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации очаВнга (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу) . Напротив, если исходное место роста опухоВнли тАФ серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осоВнбенностью динамики проводникового расстройства чувствительВнности, характерной для интрамедуллярных новообразований, явВнляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некотоВнрые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опуВнхолями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пораВнжением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, боВнлее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Прогрессирующее течение процесса не всегда Ва характерно , как Ва исключение можно представить Ва ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого Ва арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обусловВнлено Ва и дегенеративными изменениями Ва - некрозом Ва в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные временВнные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста .

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Внезапное начало болезни тАФ более редкая особенность клиВннического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда неВнзначительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказываетВнся Ва достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Ва

Механическая блокада субарахноидального проВнстранства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса Ва , Ва хотя Ва в настоящее время Ва уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам Ва КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

Проба Квекенштедта ( сдавление яремных вен в течение 10тАФ15 сек) тАФв место быстрого, по истечении 1тАФ2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5тАФ 3 раза подъем водяного столба манометра более медленВнный и максимальные цифры меньше. После прекращеВнния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь нескольВнких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

Проба Стуккея ( проба Влбрюшных венВ» ) д авление цереброспинальной жидВнкости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъВнем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уровВння ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

Проба Пуссепа Ва результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть Ва столь велика, что ликвор сверВнтывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коаВнгуляции ФруантАФНонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В завиВнсимости от степени, а главное тАФ от длительности блокады субВнарахноидального пространства общее количество белка повыВншается от 0,4 до 5тАФ 8В°/оо, а иногда и выше тАФ до 15тАФ 20В°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у больВнных опухолями спинного мозга в 40тАФ50% наблюдений. Она такВнже наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому чаВнще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухоВнлях, тАФ это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, тАФ блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Ва

Симптом ликворного толчка

Сим птом, впервые описанный И. Я. Раздольским, соВнстоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешкоВнвых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздраВнжаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясыВнвающий характер, на конечностях тАФ продольный . Симптом ликворного толчка являетВнся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степеВнни наблюдается только при кистозных арахноидитах . При последних могут соВнздаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием Влликворной волныВ» и разВндражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях . Наиболее часто он встречается при субдуральных опуВнхолях, редко и обычно в нерезкой степени тАФ при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных. Для субдуральных неврином типично раннее появВнление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значеВнние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чихаВнние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутричеВнрепного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликворВнного толчка при них отсутствует как правило.

Симптом корешковых болей положения - Ва обусловлен зависимостью корешковых болей при опухоВнлях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые обВнратил внимание Дэнди ( Dandy ), но особенно подробно ее изуВнчил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление боВнлей симптомом Влкорешковых болей положенияВ». Сущность симВнптома состоит в усилении корешковых болей при горизонтальВнном положении больного в кровати и в ослаблении их при полоВнжении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью тулоВнвища, сидя или стоя. СимВнптом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; одВннако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно . не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсутВнствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его наВнрастает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухоВнлях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значиВнтельно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей поВнложения при невриномах объясняется расположением последВнних в области задних корешков.

Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается .

Ва

Симптом остистого отростка

Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах тАФ как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли поВнзвоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радикуВнлиты). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается, как правило, а отсутствие ее тАФ как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок наВнблюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при перВнвичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым усиВнлить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отроВнстка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.

При интрамедуллярных опухолях симптом остистого отВнростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистенВнцию (например, липомы) или же, будучи плотными (например, менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поВнверхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях крупВнных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поВнверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.

Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, симВнптом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации тАФ значительно реже.

При использовании симптоВнма как признака, указывающеВнго на уровень локализации паВнтологического процесса, необВнходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвонВнка болезненность при перкусВнсии обусловлена сотрясением

самого пораженного позвонка и она соответствует этому поВнзвонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болезВнненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответВнственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток.

В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой расВнположена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при перВнкуссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.

Ва

Рентгенологические признаки .

Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опуВнхолях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, проеВнцирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника , форма и размеры симметВнричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположеВнния опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к средВнней линии, вследствие уплощения внутреннего края ВаВа постепенно утрачивают свой выпуклый харакВнтер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очерВнтание овалов приобретает серпоВнвидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии .

Наряду с истончением и измеВннением формы овалов может наВнблюдаться и изменение их верВнтикальных размеров Ва - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются.

Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении . спондилограмм больных с такими опухоВнлями различные степени описанных нарушений могут быть обнаВнружены в 35тАФ 40В°/о (2). Чем больше опухоль, тем эти изменения выВнражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых-главным образом при эпидуральных.

При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на проВнфильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме Влпесочных часовВ») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстра-вертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблюВндаться изменение головки ребра. Она в таких случаях представВнляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может наВнблюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачественВнных опухолей расширение межпозвоночного отверстия харакВнтерно для эпидурально-экстравертебральных неврином.

Описанные изменения позвонков наблюдаются ВаВа на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли.

Наиболее редко встречаются измеВннения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.

При спондилографии сама опухоль, тень которой накладыВнвается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. ИсклюВнчение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу коВнторых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастаюВнщие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спинВнного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным обВнразом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опуВнхоли Ва межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо.

При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких ткаВнней, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отдеВнлов позвоночника.

Ва

Дифференциальный диагноз

Среди ошибочно диагностированных заболеваний перВнвое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом ВлишиаВнсаВ»: пояснично-крестцовый Ва радикулит, плексит. При этом не учитывается Ва то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть Ва расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях Ва межпозвонковых дисков начало болезни более остВнрое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъеВнмом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных Влатаках люмбагоВ», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv - v или Lv тАФ Si , гораздо реже LIII - L iv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания Ва опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга.

Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преобВнладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спинВнного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь слаВнбо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, изВнменения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопутВнствующей арахноидальной кисты, ВлспонтанноеВ» опорожнение коВнторой приводит иногда к временному регрессу гиездных симпВнтомов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белкоВнво-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обостВнрения хронического воспалительного оболочечного процесса. ПоВнэтому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия , синдром Фруап тАФНонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими доВнводами за опухолевую природу заболевания.

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Ва Также в дифференциально-диагностическом отношении важен Ва рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь хаВнрактерные для множественного склероза ремиссии очень часто отВнсутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является ВлчистотаВ» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или полВнностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выраженВнные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в перВнвую очередь расстройство вибрационной чувствительности. КорешВнковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсутВнствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологичеВнская симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом . В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностичеВнская ценность данных ликворологического обследования, поскольВнку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств.

ВаВа ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона коВнрешковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избирательВнное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преиВнмущественно дорсальной локализации эпидурита).

Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое , нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного пораВнжения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует.

Клиническая картина фуникулярного миелоза тАФ системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного мозВнга (злокачественное малокровие, авитаминоз В , раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли.

Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выраВнженные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, проВнводниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой ) симметричны и значительно преоблаВндают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие рефВнлексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными наВнрушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, проВнходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуниВнкулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромная анемия .

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля ) в едиВнничных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спораВндическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, ВлчистыйВ» спастический нижний парапарез с сохранностью брюшВнных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе.

Ва

ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Вывод : Исходя из вышеизложенного , можно сказать , что Ва диагноз спинальной опухоли должен основываться на Ва тщательном анализе Ва всех доступных методов исследования .

При этом несмотря Ва на Ва наличие таких высокоточных Ва методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография , установление окончательного диагноза невозможн без ВаВа клинического Ва обследования Ва , и рентгенологического , ликворологического обследований .

Ва

Литература:

ВлХирургия центральной нервной системы . Хирургия спинного мозга .В» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова , Ва 1969
ВлОпухоли спинного мозга и позвоночникаВ» ВаВа И.Я.Раздольский , 1958
Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд ВлОпухоли спинного мозгаВ» стр.482-542 , Ва 1961
ВлХирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервовВ» В.П.Берснев ,Е .А.Давыдов,Е.Н.Кондаков Ва ,1998

Вместе с этим смотрят:

Диагностика стафилококковых инфекций
Дизентерия
Дисбактериоз
Дистрофия