Желтуха

ЖЕЛТУХА

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема . Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в печениВ» селезенке и костном мозге в результате сложВнного комплекса окислительно-восстановительных реакций. КоВннечным продуктом распада гема является биливердин, не содерВнжащий железа и белковой части (свободный билирубин). За сутВнки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием в среднем 120 мг билирубина, при этом 15% его образуется из гемоглобина незрелых и преждевреВнменно разрушенных эритроцитов и других гемосодержащих веВнществ. Это так называемый шунтовый билирубин, количество которого может значительно увеличиваться при болезнях, свяВнзанных с неэффективным эритропоэзом (железодефицитная анеВнмия, пернициозная анемия, талассемия, сидеробластическая анеВнмия, эритропоэтическая порфирия , свинцовое отравление). Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин в крови соединяется с альбумином ( альбумин-билирубиновый комплекс). В последующем происходит отделении свободного (непрямого, неконъюгированного ) билирубина о n альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захвате его внутриклеточным протеином (белок лиганд ) и переносе в цитоплазму гепатоцита . На мембраВнне эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии специфического фермента ( УЦФ-глюкуронилтрансфераза ) превраВнщается в глюкуронид билирубина.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом . Образующийся пигмент глюкуронид-билирубин называВнется связанным или прямым билирубином. Существуют диглюкоронид и моноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь представляет собой конечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В желчи обнаруживается в основном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин выделяется из гепатоВнцитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса. КонъюВнгированный билирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где под влиянием кишечной микрофлоры образуется уробилиноген , часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в порВнтальную вену и током крови переносится в печень. В печени пигВнмент полностью разрушается. Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена ( стерюобилиногена ) варьирует от 47 до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола

Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследовании используемые пробы выпадают отрицательВнными Он может повышаться при гемолизе, когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме крови реВнзко увеличен П ри механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует, но зато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии в крови увеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина, который проходит через почечный барьер

Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек станоВнвится заметной тогда, когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше В ыделяется три типа желтух надпеченочная , печеночная и подпеченочная . Их можно разделить на основании клинических, биохимических и инструментальных исследований, результаты которых базируются на понимании меВнтаболизма билирубина.

При многих заболеваниях желтуха может иметь диагностиВнческое значение .

Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить перед постановкой диагноза

Преимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера , Криглера тАФ Найяра (дети), при рассасывании больших посттравВнматических гематом, но без клинически определяемой желтухи

Преобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина тАФ Джонсона

Клинические признаки

Важно систематизировать симптомные проявления заболеВнвания

Анамнез

1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животныВнми, воздействием гепатотоксических ядов)

2 Предшествующие путешествия за границу (посещение энВндемических районов по малярии)

3 Контакт с желтушными больными

4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (нарВнкотики, переливание крови и плазмы, экстракция зубов, татуиВнровки)

5 Лекарства, особенно травяные сборы

6 Сексуальные связи

Проанализировать другие клинические симптомы (последоВнвательность появления симптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других причин желтухи), анорексия, тошноВнта, отвращение к курению (гепатит), боли в верхнем квадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса (новообВнразования), темная моча, светлый кал, кожный зуд ( холестаз ), лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные исВнследования ( физикальные данные)

Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении поВнмещения П ервые признаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествует изменению цвета мочи)

Желтуха не позволяет распознать заболевания НеобходиВнмо обращать внимание на другие симптомы, которые являютВнся характерными для острых и хронических болезней печени П ри остром гепатите отсутствует падение массы тела с моменВнта появления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенцию

При хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеютВнся следующие физикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевых пластинках), уменьшение мышечВнной массы (мышечная гипотрофия), телеангиоэктазии (ВлсосудиВнстые звездочкиВ»), спленомегалия , асцит, периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, атроф ия яи чек, контрактура Дюпюитрена . Н екоторые симптомы являются характерными как для острых, так и для хронических заболеваВнний печени, а именно ВлпеченочныеВ» ладони ( пальмарная эритеВнма), подкожные кровоизлияния, телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия , увеличенная или уменьшенная печень

Однако следует заметить, что ни один из перечисленных симпВнтомов не является обязательным как для острого, так и для хроВннического заболевания печени, поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы: спутанность сознания и изменение личности (печеночная энцефалопатия), сладкий, тошнотворный запах изо рта (печеночная недостаточность), ВлхлопающийВ» тремор вытянутых рук с раздвинутыми пальцами тАФ астфиксис (пеВнченочная энцефалопатия), расширенные пупочные вены с радиальВнным отхождением от пупка тАФ caput medusae (синдром портальВнной гипертензии), расширенные околопупочные вены идут только вверх (обструкция только нижней половины), артериальные шумы при аускультации над печенью ( гепатома или острый алкогольный гепатит), светлый кал, более достоверно определяемый при рекВнтальном исследовании ( холестатическая желтуха).

Обязательные исследования для больных желтухой

Анализ крови - минимальный набор клинико-биохимических показателей, необходимых для проведения дифференциальной диВнагностики желтух .

Печеночные ферменты ( АсАТ , а также АлАТ , щелочная фосфатаза) являются надежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.

Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и щеВнлочной фосфатазы отражает поражение печени, тогда как юстиВнрованное повышение последней может быть связано только с патологией костной ткани.

Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое вреВнмя являются лучшими маркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень сывороточного альбумина может быть также связан с перераспределением жидкости в организме (например, при отеке, диарее).

Исследование мочи

Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь. Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтуВнхе (моча светлая, обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном ходестазе . Билирубин в моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгиро-ванной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.

Другие исследования

При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размеры печени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию , асцит, но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени. РасшиВнрение протоков тАФ объективное доказательство в поддержку наВнличия механической обструкции билиарного тракта. НерасширенВнные желчные протоки дают основание предположить наличие вну-трипеченочного холестаза . Однако необходимо иметь в виду, что даже при наличии внепеченочной обструкции (стриктура, опуВнхоль, холедохолитиаз ) иногда отсутствует дилатация протоков. Общий желчный проток обычно бывает умеренно расширенным у больных, перенесших холецистэктомию . Результаты исследоВнвания зависят от квалификации специалиста и модели аппарата.

При рентгеновском исследовании грудной клетки следует исВнключить рак бронхов и метастазы в легкие.

Исследования при внепеченочных и внутрипеченочных ВаВаВа холестатических желтухах представлены в соответствующем разделе.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от типа желтухи, результатов проведенных исследований и предпоВнлагаемого диагноза.

Надпеченочная желтуха

Желтуха умеренная, сывороточный билирубин редко превышает 90 ммоль/л, неконъюгированный . Нет изменений в окраске мочи

1 Сывороточный гаптоглобин (снижен при гемолизе)

2 Прямой тест Кумбса

3 Консультация гематолога (исследование костного мозга, тест для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии).

Печеночная желтуха

1 Вирусные маркеры ( HBsAg , HBeAg , антитела к вирусу геВнпатита А , С, D и другие исследования для обеспечения этиологиВнческой диагностики гепатитов)

2 Реакция Пауль тАФ Буннеля при подозрении на инфекционВнный мононуклеоз

3 Антигладкомышечные , антимитохондриальные и антинук-леарные антитела, если вирусные маркеры отрицательные и имеВнются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиар-ного цирроза печени

4 Биопсия печени, если диагноз остается неясным в результате проведенных неинвазивных исследований и предполагается хроВнническое активное заболевание печени или ферменты печени осВнтаются не нормальными после острого вирусного гепатита В биоптатах должны быть определены железо и медь.

5 Е сли отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела , неВнобходимо исследовать сывороточное железо, железосвязываю-щую способность крови, ферритин ( гемахроматоз ), медь сывоВнротки, церрулоплазмин и 24-часовую экскрецию меди (болезнь Вильсона тАФ Коновалова).

Лекарственные повреждения печени

Список лекарств, которые вызывают повреждения печени, доВнвольно значительный, но лекарственно индуцированные желтухи встречаются нечасто Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночВнных ферментов Гепатотоксический эффект различается на дозозависимый , который проявляется при приеме большого количеВнства того или иного препарата, и дозонезависимый , связанный с идиосинкразией

Лекарственное повреждение печени подозревается, когда изменяВнются лабораторные показатели или появляется желтуха в предеВнлах 3-х месяца от начала приема нового препарата Эозинофилия крови не является характерной, в то же время увеличен ие эо зинофилов в биоптате печени может отражать лекарственно инВндуцированные повреждения.

Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацетаВнмол (более 10 г/ сут , но у алкоголиков доза может быть и меньВншей); тетрациклин (3тАФ4 г/ сут ); анаболические стероиды (зав и сит от способа введения и активности препарата).

Галатаниндуцированные повреждения печени частично связаны с дозой препарата, но все же его не рекомендуется исВнпользовать для обезболивания повторно одному и тому же больВнному с интервалами менее 6 недель.

Метотрексат при длительном применении может обусловить развитие дозозависимого цирроза печени, но не желтуху. ПосВнледняя обычно присоединяется только в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннего распознавания цирроза печени целесообразно после приема в общей сложноВнсти 2 г препарата сделать биопсию печени, но при этом следует иметь в виду, что алкоголь существенно усиливает гепатотокси-ческий эффект метотрексата .

В таблице 1 приводится перечень препаратов, вызывающих повреВнждение печени.

Таблица 1. Дозозависимая гепатотоксичность

Характер повреждения печени	Лекарственный препарат
Гепатит острый	Изониазид ( тубазид ). Рифампицин
Холестаз	Глибенкламид ( манинил ) Аминазин . Хлорпропамид
Гепатит хронический Ва	Метилдофа ( альдомет ). Фенацетин
Алкоголеподобный гепатит	Верапамил ( изоптин )
Гранулематоз	Гидралазин . Аллопуринол . Фенилбутазон

Послеоперационные желтухи

Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многиВнми причинами

1 Лекарства, особенно в связи с использованием в качестВнве обезболивающих средств галотана и аналогов

2 Септицемия (включая холестатическую желтуху)

3 Панкреатит (отек ПЖ может обусловить сдавление общеВнго желчного протока)

4 Н е распознанная в предоперационном периоде патология печени, в том числе латентно текущий ЦП, который декомпенсировался в связи с операцией (гипотензия, гипоксия, лекарства)

5 Гепатиты трансфузия крови, содержащая вирус гепатита В или С (инкубационный период достигает иногда 6 мес , но в этой ситуации он может оказаться менее продолжительным)

6. Хирургическая операция на сердце с имплантацией искусВнственного клапана (возможно развитие гемолитичесмой желтухи).

7. Рассасывание больших гематом, но желтуха при этом возВнникает только тогда, когда имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например синдром Жильбера .

8. Хирургические ошибки: во время операции не были обнаВнружены камни общего желчного протока, отек или стриктура в дистальной части холедоха, случайное наложение лигатуры на общий желчный проток.

Исследования для выявления причины гипербилирубинемии и, возможно, желтухи в послеоперационном периоде:

1. Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутВнствовать гипертермия).

2. Серология, включая определение маркеров вирусного геВнпатита В , С, A , D , антимитохондриальных антител, а при подозреВннии на галата1ювый гепатит исследование печеночно-почечных микросомальных антител.

3. Определение содержания неконъюгированного билирубиВнна (при его повышении свыше 75% общего количества билиВнрубина следует предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).

4. УЗИ с целью выявления наличия расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния подВнжелудочной железы. Компьютерная томография является более информативной для выявления камней в общем желчном протоВнке, но если общий желчный проток оказался расширенным, то независимо от того, видны в нем камни или нет, показано провеВндение ЭРХПГ.

5. При обнаружении гепатита, развившегося в результате пеВнреливания инфицированной крови вирусом В или С, предприВннять меры по выявлению донора.

Желтуха с нормальным уровнем ферментов печени

Содержание билирубина в крови может быть повышено при нормальном уровне трансаминаз у больных в терминальной стаВндии цирроза печени, когда в печени осталось слишком мало функВнционирующей паренхимы и гепатоцитов , обеспечивающих проВндукцию ферментов. У этих больных имеется также низкий уроВнвень альбумина, холестерина, протромбина и других факторов свертывания крови.

Изолированная гипербилирубинемия встречается редко, и если она имеет место, то необходимо иметь в виду:

Гемолиз.

Синдром Жильбера ,К риглера-Найяра .

Ва

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ, МОГУЩАЯ ВЫЗВАТЬ ЖЕЛТУХУ.

Рак головки ВаВа поджелудочной железы . Желтуха Ва развивается вследствие сдавления общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Больные отрицают печеночную колику в прошлом. Поражаются раком поджелудочной железы обычно люди пожилого возраста, что также может в некоторой степени служить диагностическим показателем.

Заболевание развивается медленно. В начальный период жалобы больных сводятся к слабости, потере массы, полному отсутствию апетита , боли в эпигастральной области. Позже, спустя длительное время от начала заболевания, постепенно развивается желтуха. Боль в эпигастральной области принимает опоясывающий характер. Болезнь тянется 6тАФ8 месяцев, приводит к кахексии. Характерны симптом Кур азье (увеличенный, растянутый желчный пузырь, иногда видимый г зами ), гликозурия (симптом функциональной недостаточности поджелудочной железы) и наличие эфирорастворимого билирубина в крови.

В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, Ва гипохромия , макроцитарная анемия.

Рентгенологически, благодаря расположению поджелудочной железы рядом с кишечником, при раке головки поджелудочной железы может быть обнаружено более развернутое положение двенадцатиперстной кишки или ее деформация. Кроме этого, отмечается застой контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке вследствие давления нее увеличенной головки и тела поджелудочной железы.

Рак фатерова соска . Желтуха при нем появляется в резу тате сдавления опухолью сфинктера Одди . Наиболее часто поражаю люди в возрасте 50тАФ60 лет, режетАФлица молодого возраста. Развивается она медленно с неопределенных общих симптомов, как и при других канцерозных заболеваниях. Желтуха при раке фатерова соска очень стойкая, периодически уменьшается из-за частичного проникновения желчи в кишечник в результате распада опухоли. Отмечается кишечное кровотечение, обусловленное изъязвлением опухоли. Заболевание сопровождается анемией, кахексией. Повышение температуры бывает не всегда. Рентгеноскопия двенадцатиперстной кишки дает дефект наполнения в области фатерова соска. Если помнить об этой болезни всех случаях желтухи и анализировать симптомы вирусного гепатита постепенное начало болезни, продромальные явления, интенсивность и постоянство желтухи в разгар болезни, изменения со стороны крови (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в норме или ниже), имеется большая вероятность постановки правильного диагноза.

По нашим данным, большое дифференциально-диагностическое значение имеют исследования меди, железа в сыворотке крови с вычислением их коэффициента, а также фосфатазы, особенно холестерина и лецитина, альдолазная и трансаминазная пробы.

Гемолитическая желтуха тАФ семейно-врожденное заболевание, связанное с понижением осмотической стойкости эритроцитов, подвергаюшихся вследствие этого повышенному распаду в органах pe тикуло-эндотелиальной системы, преимущественно в селезенке. Начала болезни совпадает с половым созреванием, иногда обнаруживается первых дней жизни. При развитии болезни в детском возрасте наблюдается отставание в росте и изменения костей черепа (башенный круглый череп). Кардинальные симптомы болезнитАФжелтуха гемол ческого типа, резкое увеличение селезенки, характерные изменения, троцитов , ретикулоцитов , понижение осмотической резистентности. В кризах происходит значительное выпадение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов.

Плазма крови имеет интенсивно желтый цвет, что связано с содержанием в ней непрямого билирубина. В моче содержится большое количество уробилина. Кал гиперхоличен из-за большого содержания стеркобилина .

В противоположность гемолитической желтухе вирусный гепатит протекает без гемолитических кризов, без анемии, с обесцвеченным или Ва окрашенным калом, преобладанием прямого билирубина в крови, признаками задержки желчных кислот в организме, т. е. зудом, брадикардией .

Приобретенная гемолитическая желтуха . Этиологическими факторами ее служат длительные затяжные инфекции тАФ сепсис, малярия, сифилис, вирусные заболевания и др. Желтуха является результатом повышенного распада, т. е. гемолиза юцитов под влиянием аутогемолизинов , в результате чего освобождается большое количество гемоглобина, из которого и образуется красящее вещество желчи билирубин. Болезнь встречается обычно в Юм возрасте. Желтуха чаще неинтенсивная. Про больных с гемолитической желтухой можно сказать, что они более анемичны , чем желтушны. Заболевание сопровождается значительным увеличением селезенки. В крови определяется большое количество непрямого билирубина. В моче повышено содержание уробилина. Кал холичен ввиду большого выделения в кишечник билирубина, из которого образуется стеркобилин . Кожного зуда и других тяжелых явлений отравления организма желчью не наблюдается . В основном отмечаются изменения красной крови тАФ анемия, анизоциоз . В стернальном пунктате тАФкартина интенсивного нормобластического ритропоэза , особенно в периоды гемолитических кризов. Обострение болезни сопровождается повышением температуры. В латентный период температура субфебрильная

Желтуха как осложнение ВаВа инфекционного заболевания . Вторичная желтуха наблюдается при брюшном, возвратном тифе, малярии, сепсисе. В этих случаях на фоне клинической картины основного заболевания имеет место вторичное поражение пеВнчени.

Брюшной тиф имеет характерное циклическое течение. Диагноз подтверждается нахождением в крови палочек Эберта и положительной реакцией Видаля . Желтуха возникает вследствие поражения паренхимы печени токсином, выделяемым палочкой Эберта . Развивается желтуВнха обычно в поздние сроки брюшного тифа на третьейтАФчетвертой неВнделе болезни, когда клиническая картина его полностью развернута, поэтому дифференциальная диагностика токсического гепатита при, брюшном тифе с вирусным гепатитом незатруднительна.

Возвратный тиф нередко сопровождается желтухой, протекает с характерными приступами озноба и высокой температуры и подВнтверждается нахождением в крови спирохеты Обермейера . После нескольких приступов возвратного тифа развивается так называемый желтушный тифоид, этиология которого не совсем ясна. Многие исследователи считают, что наблюдаемая при желчном тифоиде желтуха обусловлена присоединением к возвратному тифу паратифозной инфекции.

Крупозное воспаление легких в тяжелых случаях соВнпровождается жедтухой , которая развивается в результате поражения паренхимы печени. Диагноз заболевания ставят на основании клиничеВнской картины долевой пневмонии, для которой характерна ВлржаваяВ» мокрота и нахождение в ней пневмококка Френкеля или диплобацилла Фриндлендера .

Тропическая малярия может протекать с явлениями тяжеВнлой желтухи (так называемая билиозная форма малярии). Протекает) очень тяжело, с усиленным распадом эритроцитов и поражением ретикуло-эндотелиальной системы. Иногда наблюдаются явления геморрагиВнческого диатеза с кровотечениями носовыми и во внутренние органы, а, также геморрагической сыпью на коже. В части случаев заболевание осложняется желтушной гемоглобинурийной лихорадкой. Решающее значение в дифференциальной диагностике от вирусного гепатита имеет наличие характерных для малярии приступов с ознобом и высокой температурой, анемия и нахождение плазмодия тропической малярии в крови.

Острый сепсис иногда сопровождается желтухой, котор части случаев, в зависимости от свойств возбудителя, может быть обусловлена не только поражениями паренхимы печени, но и усиленным распадом эритроцитов. Диагностика этого заболевания основываете выявлении первичного септического очага, характерной септической температуры, септического состояния, на картине крови (характерен лейкоцитоз, нейтрофилез ) и результатах бактериологического исследования крови, т. е. на симптомах, которых нет при вирусном гепатите.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бунин К.В., Соринсон С.К . Неотложная терапия при инфекционных болезнях тАУ М., Медицина, 1983

Виленский Б.С. Дифференциальная диагностика заболеваний печени тАУ М. , Медицина, 1987

Дунаевский О.А., Поставит В.А., Особенности течения некоторых инфекционных болезней тАУ М. , Медицина, 1979

Казанцев А.Р. Посиндромная диагностика внутренних болезней. тАУ М., Медицина, 1980

Тиц.Н.Г . клиническая оценка лабораторных тестов тАУ М. , Медицина, 1993

Вместе с этим смотрят:

Желудочно-кишечные заболевания
Желчнокаменная болезнь
Женская половая система
Заболевание щитовидной железы и беременность