Лечение глаукомы с помощью хирургического вмешательства

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ С ПОМОЩЬЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Несмотря на успехи в медикаментозном лечении глаукомы, связанные с появлением новых типов лекарственных препаратов, воздействующих на различные механизмы регуляции вгд. так же появились препараты действующие в том числе и на комбинированных, а также наличие эффективных лазерных вмешательств тАУ тАЬножеваятАЭ хирургия зачастую остается методом выбора на глазах с рефрактерными глаукомами, х ирургическое лечение рефрактерных глауком представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблему практической офтальмологии.

Несмотря на высокий уровень современных технологий и современных методик лечения компенсация ВГД при рефрактерных формах данной патологии бывает наименее успешной, особенно в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. К этой категории глауком относят афакическую глаукому, глаукому псевдофакичных глаз, юношескую, неоваскулярную, и первичную глаукому, требующую повторных хирургических вмешательств. Выделяют в отдельную форму комбинированную глаукому, обусловленную выраженными изменениями дренажного аппарата в результате предшествующих хирургических вмешательств в зоне угла передней камеры (УПК).

Для этих категорий глауком характерной особенностью упорное течение вследствие быстрого фиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза, а эффективность каждой последующей операции уменьшается по сравнению с предыдущей.

В 1993 году предложена и разработана новая антиглаукоматозная операция для лечения рефрактерных типов глауком тАУ лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства.

Для разработки данного метода был проведен эксперимент, в котором наблюдались 80 больных с симптомами глаукомы. Возраст варьировался от 25 до 79 лет

Для удобства проведения эксперимента пациенты были разделены на 3 группы:

1тАУя группа тАУ больные с глаукомой на афакичных глазах (26 глаз),
2тАУя группа тАУ с глаукомой на псевдофакичных глазах (18 глаз),
3тАУю группу составили больные с ранее оперированной глаукомой (38 глаз).

Техника операции: конъюнктивальный лоскут выкраивается в верхних или верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимба основанием к нему. В случаях выполнения операции в нижнебоковых отделах глаза конъюнктивальный лоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7тАУ9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраивается ПтАУобразный лоскут длиной 6тАУ7 мм и шириной 2,5 мм основанием к лимбу (рис. 1А). Производится иссечение глубоких слоев склеры на дне склерального кармана размерами 2,5 х 2,0 мм в дистальном отделе с формированием склерэктомического отверстия (рис. 1В). В проксимальном отделе под основанием склерального лоскута выполняется лимбэктомия размерами 2,5 х 1,5 мм и иссекается кусочек радужки с пигментным листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отверстие в дистальном отделе склерального ложа проводится окончатый шпатель в лимбэктомическое отверстие (рис. 1С), формируя циклодиализную щель, в которую заводится отсепарованный склеральный лоскут. Его основание прикрывает собой лимбэктомическое отверстие, предотвращая гиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1,5тАУ2,0 мм перпендикулярно лимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута 1,0х1,0х0,5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основанию склерального лоскута, заправленного в супрацилиарное пространство, выполнять роль клапана, регулирующего уровень фильтрации при повышении внутриглазного давления (ВГД) (рис. 1D). По обе стороны склерального ложа дополнительно проводится трапециевидная резекция эписклеры размерами 6,0х4,0х3,0 мм. Она показана лицам молодого возраста и в случаях повторных антиглаукоматозных операций для профилактики эписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательным элементом при проведении данной операции на глазах с афакией, псевдофакией и при повторных вмешательствах с уже имеющимися иридэктомиями. Накладывается непрерывный шов на тенонову капсулу и коньюктиву.

Результаты и обсуждение: средний уровень ВГД до операции:

в 1тАУй группе составил 25,85В±0,74 мм рт. ст.,
во 2тАУй группе тАУ 26,37В±1,18 мм рт. ст.,
в 3тАУй группе тАУ 27,45В±0,69 мм рт. ст.

Превышение офтальмотонуса в течение первой недели после операции составило:

в 1тАУй группе 4,19В±0,22 мм рт. ст.,
во 2тАУй группе тАУ 5,72В±0,56 мм рт. ст.,
в 3тАУй группе тАУ 5,21В±0,24 мм рт. ст.

так же следует отметить, что фильтрационные подушечки были умеренно выраженными, без признаков гиперфильтрации.

Клинически значимая отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая проведения задней склерэктомии в течение первых трех дней после операции отмечалась лишь на 3 глазах из 82.

Через 30 дней после операции ВГД имело некоторую тенденцию к повышению и составляло:

в 1тАУй группе тАУ 9,19В±0,43 мм рт. ст.,
во 2тАУй группе тАУ 8,94В±0,63 мм рт. ст.,
в 3 группе тАУ 9,83В±0,49 мм рт. ст.

Спустя 6 месяцев среднее ВГД:

в 1тАУй группе равнялось 11,69В±0,48 мм рт. ст.,
во 2тАУй тАУ 11,78В±0,56 мм рт. ст.,
в 3тАУй тАУ 10,84В±0,47 мм рт. ст.

В результате проведенного лечения через 2 года никому из больных, находившихся под наблюдением, не потребовалось повторного оперативного вмешательства. Офтальмотонус:

в 1тАУй группе составил 14,3В±0,4 мм рт. ст.,
во второй группетАУ 14,75В±0,54 мм рт. ст.,
в 3тАУй группетАУ 14,53В±0,38 мм рт. ст. (р< 0,01).

Шести пациентам (4,9%) для полной компенсации офтальмотонуса потребовались ежедневные двух кратные инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата. Фильтрационная подушечка с незначительными элементами кистозного перерождения сформировалась на 4 глазах (3,3%), в остальных 78 глазах (96,7%) подушечка носила плоский разлитой характер, была ишемичной и не доставляла субъективного дискомфорта больным.

У всех пациентов до операции был измерен коэффициент легкости оттока:

в 1тАУй группе составил 0,08В±0,01 мм 3 /мин х мм рт. ст.,
во 2тАУй группе этот показатель до операции равнялся 0,09В±0,04 мм 3 /мин х мм рт. ст.,
в 3тАУй группе коэффициент легкости оттока составил до оперативного лечения 0,1В±0,008 мм 3 /мин х мм рт. ст.

Этот же коэффициент через 6 месяцев и через год составил:

в 1тАУй группе через 6 месяцев тАУ 0,28В±0,02 мм 3 /мин х мм рт. ст., через 1 год тАУ 0,27В±0,08 мм 3 /мин х мм рт. ст.,
во 2тАУй группе этот через 6 месяцев и 1 год, соответственно, тАУ 0,28В±0,01 и 0,26В±0,05 мм 3 /мин х мм рт. ст.,
в 3тАУй группе спустя 6 месяцев тАУ 0,26В±0,008 и 1 год тАУ 0,24В±0,04 мм 3 /мин х мм рт. ст. (р< 0,01).

Следует заметить, что границы поля зрения после операции существенно не менялись:

в 1тАУй группе больных границы поля зрения до операции составили 246,8В±26,0В° ;
во 2тАУй группе тАУ 237,9В±41,0В°,
в 3тАУй группе тАУ 243,2В±23,6В°.

Через 1 месяц в 1тАУй, 2тАУй, 3тАУй группах границы составили, соответственно, 266,9В±26,5В°; 247,5В±39,2В°; 245,5В±22,5В°.

Спустя 6 месяцев после операции границы поля зрения:

в 1тАУ й группе соответствовали 264,9В±126,9В°,
во 2тАУй группе тАУ 250,9В±39,2В° ,
в 3тАУй группе тАУ 248,0В±28,9В°.

Через 1 год этот показатель составил:

в 1тАУй группе тАУ 265,0В±28,1В°,
во 2тАУй группе не изменился,
в 3тАУй группе тАУ 256,0В±27,1В° (р> 0,05).

В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: микрогифема тАУ 3 глаза (2,5%); цилиохориоидальная отслойка тАУ 4 глаза (3,3%), причем в 3 случаях пришлось прибегать к задней склерэктомии; гипотония (ВГД не превышало 3тАУ4 мм по Гольдману) тАУ 4 глаза (3,3%). Все указанные осложнения были характерны для 3 группы и купировались к 3тАУ5 дню после операции.

В заключение можно сказать, что лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства применяется нами с 1993 года, и уже накоплен достаточный опыт ее использования не только в лечении рефракторных глауком, но и первичной открытоугольной, закрытоугольной и смешанной формах, при некупируемом остром приступе глаукомы.

Вопросы эффективности ее применения при вторичных глаукомах в настоящее время изучаются, определяются показания и противопоказания. Однако уже сейчас можно отметить, что наибольшую склонность к рецидивам имеют увеальная и посттромботическая глаукомы, где целесообразно использование цитостатиков, активно применяемых в нашей клинике в последние годы.

Итогом вышеописанного эксперимента стала разработка новой антиглаукоматозной операции тАУ лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства, выполняемая исключительно в однолоскутном варианте. Эта операция имеет комбинированный механизм гипотензивного действия (лимбэктомия, задняя склерэктомия, циклодиализ, клапанное дренирование аутосклеральной полоской, иридэктомия), характеризуемая отсутствием швов на фиброзной капсуле глаза и незначительной площадью вмешательства.

Данный метод лечения обладает высокой гипотензивной эффективностью в отдаленные сроки наблюдения (>2 лет) на глазах с рефрактерной глаукомой при различных профилях УПК, имеющих грубые органические изменения вследствие афакии, псевдофакии и предыдущих антиглаукоматозных операций является операцией выбора при повторных антиглаукоматозных вмешательствах.

Ва

Литература:

1. Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б., Усачев В. В. //Всероссийский съезд офтальмологов, 7тАУй: Тезисы докладов. тАУ М., 2000. тАУ Т. 1тАУ С. 96тАУ 97.

2. Бессмертный А. МД Червяков А. Ю. Лобыкина Л. Б.//

Всероссийский съезд офтальмологов, 7тАУй: Тезисы докладов. тАУ М., 2000.тАУТ.1тАУС. 105.

3. Егоров Е. А. Гипотензивное лечение глаукомы. // Клин. офтальмол. тАУ 2000. тАУ №1. тАУ С. 6тАУ10.

4. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантантом в хирургии глаукомы. //Вестник офтальмологии 1988г. №1. стр.7тАУ9.

5. Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. //М., тАЬМедицинатАЭ 1980г. стр.116тАУ126.

6. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме: Автореферат дис.. дтАУра мед. наук. тАУ М., 1992.

7. Нестеров А.П Д Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. //Вестник офтальмологии 1984 г. №1.стр. 10тАУ 12.

8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. тАУ М.,1995.

9. Рябцева А.А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис.. дтАУра мед. наук. тАУ М. 1996.

10. Федоров С. Н., Иоффе Д. ИД Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция тАУ глубокая склерэктомия. //Вестник офтальмологии 1982г. №4. стр. 6тАУ10.

11. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J. Ophth. 1968 V.66. p. 673тАУ679.

Вместе с этим смотрят:

Лечение доброкачественной гиперплазии
Лечение и причины летальности при перфоративной язве 12-перстной кишки
Лечение медом
Лечение на курортах