Местные анестетики

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

К местным анестетикам относятся лекарственные средства, которые в определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на любую часть нервной системы и на любые виды неВнрвных волокон. Контактируя с нервным стволом, местные анестетики приводят к моторному и сенсорВнному параличу в иннервируемых областях. Многие вещества приводят к блокаде нервной проводимости, но при этом вызывают необратимые повреждения нервных клеток. Местные анестетики, воздействуя на нервные клетки, блокируют их функциональную акВнтивность только на определенное время, в дальнейВншем же их функция вновь нормализуется.

Механизм действия

Местные анестетики предупреждают генерацию и проведение нервных импульсов. Их основная точка приложения тАФ мембрана нервных клеток.

Механизм действия местных анестетиков выражаВнется в блокировке нервного проведения путем вмеВншательства в процессы генерации нервного потенциВнала действия. Они уменьшают проницаемость клеВнточной мембраны для ионов натрия, что сопровождаВнется деполяризацией мембраны. Одним из важнейВнших путей блокирования натриевых каналов являетВнся вытеснение местными анестетиками Са++ из реВнцепторов, расположенных на внутренней поверхноВнсти мембраны. Изменяя потенциал действия в мемВнбранах нервных клеток, местные анестетики не приВнводят к выраженному изменению потенциала покоя.

Действие местных анестетических средств на разВнличные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительВнны к действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.

Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. Неионизированные формы гораздо легче проходят через нервную оболочку, тогда как ионизированные формы связываются с рецепторами. Их отношение определяется такими параметрами, как рКа лекарВнства, рН раствора и рН в месте инъекции.

Местные анестетики обычно оказывают воздейВнствие только в месте введения. Однако при опредеВнленных условиях часть агента может попадать в сиВнстемную циркуляцию и давать общий эффект. СкоВнрость системной абсорбции определяется фармакокинетикой лекарства, васкуляризацией в месте инъВнекции, концентрацией вводимого раствора, скороВнстью введения лекарства. Для снижения системного действия, токсического эффекта и пролонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адреналин).

Местные анестетики делятся на два типа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся в плазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизм которых происВнходит в основном в печени и определяется печеночВнным кровотоком. При этом только незначительная часть неизменного лекарства может обнаруживаться в моче.

Ва Лидокаин (ксикаин, лигнокаин) обладает более выраженной интенсивностью и продолжительность действия по сравнению с другими анестетиками (например, с новокаином). В большинстве случаев являВнется препаратом выбора, но требует осторожности Ва при повышенной индивидуальной чувствительности. Ва Обладает местным и системным свойством. Местный эффект выражается в снижении болевой и других виВндов чувствительности, вазодилатации и снижении моторной функции. Системный эффект наблюдается, как правило, при введении больших доз препарата и внутривенной инфузии и состоит из проявлений генерализованной стабилизации мембран (антиаритмическое свойство).

Ва Фармакокинетика. Лидокаин довольно быстро всасывается при парентеральном введении. Скоросгь абсорбции можно лимитировать при сочетании с адреналином. Одновременно с этим снижается частота развития токсических реакций и увеличивается продолжительность действия лидокаина. АнестетиВнческое действие развивается быстро. Лидокаин метаболизируется в печени микросомальной оксидазой путем деалкилирования в моноэтилглицин и ксилид. Последний обладает анестетическим и токсическим свойствами. Приблизительно 75% ксилида выводится с мочой.

В растворах с концентрацией до 0,5% лидокаин одинаково токсичен с новокаином. Более концентриВнрованные растворы (2%) превосходят по токсичности новокаин. Ввиду того, что лидокаин метаболизируется печенью, возможно токсическое действие на пеВнчень. При выраженной индивидуальной чувствительВнности и при передозировке препарата могут наблюВндаться фибрилляция желудочков и остановка сердца. В сравнении с новокаином не оказывает токсичесВнкого действия на функцию дыхания.

К наиболее частым побочным проявлениям отноВнсятся беспокойство, бессонница, амнезия, тремор, судороги, дыхательная недостаточность. ЛеВнчение осложнений включает искусственную вентиляВнцию, внутривенное введение тиопентала, седуксена или суксаметония при судорожном синдроме.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться; гипотензия, бледность, потливость, брадикардия, снижение сердечного выброса, остаВнновка сердца.

Аллергические проявления: бронхоспазм, крапивВнница, ангионевротический отек, крайне редко тАФ контактный дерматит.

Клиническое использование: для подкожной и внутрикожной инфильтрации используют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетании с норадреналином используют соотношение 1:200 000. Для нервной блоВнкады назначают 2% растворы с соотношением норадреналина 1:80 000; 4% раствор лидокаина применяют в офтальмологической практике для хорошей анаВнльгезии без циклоплегии, мидриаза и вазоконстрикции. Лидокаин применяется чаще всего для инфильтрационной анестезии в концентрации 0,5-1,0% и для периферической нервной блоВнкады, когда требуется немедленное начало действия. Его можно испольВнзовать для внутривенной регионарной анестезии, хотя в таких случаях предпочтительнее прилокаин. 5% лидокаин применяется при субарахноидальной анестезии, хотя степень его распространения непредсказуема, а продолжительность действия относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин выВнзывает эпидуральную анестезию с быстрым началом действия; 2-4% препарат используется многими анестезиологами для местной анеВнстезии верхних дыхательных путей перед интубацией в сознании с приВнменением фиброоптики.

Ва Кокаин

Ва относится к местным анестетическим алВнкалоидам, получаемым из листьев южно-американВнского растения ( Erythroxylon coca ). Обладает системВнной токсичностью, в связи с чем его применяют только местно. Центральные эффекты кокаина больВнше связывают с его депрессивным воздействием, чем со стимулирующим. Клиническое использование: 4% раствор кокаина является мощным анестетиком и находит широкое применение в офтальмологической практике. При этом максимальная анальгетическая активность проВндолжается 20-30 мин. 4% растворы используют в отоВнларингологической практике. Минимальная доза для поверхностной анестезии составляет 3 мг/кг, максиВнмальная тАФ 200 мг. Не рекомендуется использовать одновременно с вазоконстрикторами, так как кокаВнин, обладая вазоконстриктным эффектом, потенВнцирует действие. Он используется в ЛОР-хирургии благодаря его вазоконстрикторному действию. Ввиду его испольВнзования в качестве наркотического средства его законное приобретение по разумной цене становится все более трудным.

Фармакокинетика . Кокаин обладает хорошей чрескожной всасываемостью. Концентрированные растворы всасываются более медленно, чем разбавВнленные, ввиду выраженного вазоконстрикторного действия первых. Метаболизируется эстеразой разВнличных органов, частично печенью, некоторая часть гидрол и- зируется эстеразой плазмы. Около 10% в неВнизмененном состоянии экскретируется почками.

Острая интоксиция включает в себя двигательное беспокойство, тахикардию, коллапс, судороги, кому и смерть.

Воздействие на ЦНС на первом этапе выражается в повышении артериального давления со рвотой, с последующим депрессивным воздействием. Низкие дозы стимулируют дыхательный центр, высокие тАФ вызывают депрессию.

Новокаин.

Фармакокинетика. При парентеральном ввеВндении хорошо всасывается. В процессе всасывания новокаин быстро гидролизируется, большей частью в кровотоке, путем воздействия эстераз и холинэстераз плазмы. Продуктами энзи матического гидролиза явВнляются парааминобензойная кислота и диэтиламин-этанол. С мочой экскретируется 80% препарата. НовоВнкаин относится к препаратам с очень короткими дейВнствием, которое обусловлено его выраженным вазодилатирующим эффектом и высокой рКа, создающей условия для его ионизации даже при физиологичесВнких значениях рН. Форма выпуска: порошок: 0,25% и 0,5% раствор в ампулах по 1; 2; 5; 10;

20 мл, 2 % раствор в ампулах по 1; 2; 5 и 10 мл. Для инфильтрационной анестезии примеВнняют 0,25тАФ0,5% растворы новокаина, для анестезии по методу А. В. Вишневского (метод ползучего инфильтрата) тАФ 0,125тАФ 0,25 % растворы, для проводниковой анестеВнзиитАФ1тАФ2% растворы, для эпидуральной анестезии тАФ 2 % раствор (25тАФ20 мл), для спинальной анестезии тАФ 5% растворы (2тАФ3 мл).

Побочные эффекты. Выражаются в его действии на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Часто наВнблюдаются аллергические реакции.

Ва

Бензокаин

Это блестящий топический агент с низкой токсичностью. Он не иониВнзируется, поэтому его использоваВнние Ва ограничивается Ва топическим применением. Кроме того, механизм действия препарата нельзя объяснить согласно вышеупомянутой теории. Зато, как полагают, бензокаин дифВнфундирует в клеточную мембрану (но не в цитоплазму) и либо выВнзывает расширение мембраны по тому же пути, который предполаВнгается для общих анестетиков, либо входит в натВнриевые каналы во время липидной фазы мембраны. Но, так или иначе, его механизм может быть связан также с действием других агентов.

Прокат

Частота аллергических осложнений, продолжительные сроки хранения и короткое время действия прокаина обусловили его нечастое применение в настоящее время.

Хлорпрокаин

Это относительно новый эстер, шиВнроко распространенный в США. По своему профилю он аналогичен прокаину, от которого он отличается лишь добавлением атома хлора. В результате он в четыре раза быстрее гидролизуется холинэстеразой и, по-видимому, является менее аллергогенным. Как полагают, у него более быстрое начало действия, чем у друВнгих агентов, что может быть связано с относительно низкой токсичностью, обусловливающей Ва Ва использование сравнительно больших доз. ВыскаВнзывались некоторые сомнения отноВнсительно нейротоксичности хлорпрокаина (в связи с рядом сообщеВнний о параплегии после случайной интратекальной инъекции), однако, как свидетельствуют имеющиеся данные, осложнения вызываются не самим препаратом, а содержащимся в растворе консервантом.

Аметокаин

Этот препарат (известный также как тетракаин) относительно токсичен для эстеров, так как он очень медВнленно гидролизуется холинэстеразой. Он также обладает сильным дейстВнвием и является стандартным преВнпаратом для субарахноидальной анестезии в Северной Америке. Аметокаин имеет длительное дейстВнвие, но замедленное начало эффекВнтов. Он может применяться интратекально в гипербарических или изобарических растворах. Его исВнпользование в Великобритании огВнраничивается местной анестезией.

Мепшакаин

Этот агент практически аналогичен лидокаину и в сравнении с ним, по-видимому, не имеет каких-либо преимуществ или недостатков.

Прилокаин

Это недооцененный агент. Он эквипотентен лидокаину, но фактически не имеет вазодилатационного дейВнствия. Он метаболизируется или секвестрируется в значительной меВнре в легких и более быстро метаВнболизируется в печени. В результате он имеет несколько большую длиВнтельность действия, значительно менее токсичен и является препараВнтом выбора в случае высокого риска интоксикации. Он метаболизируется до о-толуидина, который снижает гемоглобин; следовательно, возможВнно возникновение меттемоглобинемии, хотя она наблюдается редко, если только доза существенно не превыВншает 600 мг. Появляется цианоз, когда конвертируется 1,5 г/дл гемоВнглобина; при этом эффективно неВнмедленное лечение метиленовым сиВнним (1 мг/кг). Фетальный гемоглоВнбин является более чувствительным, поэтому прокаин не следует испольВнзовать для экстрадуральной блокаВнды во время родов. Прилокаин приВнменяется в основном при инфильВнтрации и при внутривенной регионарной анестезии.

Цинхокаин

Цинхокаин является первым амидным агентом (два десятилетия до лидокаина). Это очень сильный и токсичный препарат. Как и аметокаин, он использовался главным образом для субарахноидальной анесВнтезии, но в настоящее время недоВнступен для клинического применеВнния.

Бупивакаин

Внедрение бупивакаина представляВнет значительное достижение в анесВнтезиологии. Что касается силы дейВнствия, его острая токсичность для ЦНС лишь немного меньше, чем у лидокаина, но его большая проВндолжительность действия снижает потребность в повторных дозах и, следовательно, риск кумулятивной интоксикации.

Зарегистрированы смертные слуВнчаи после случайного в/ в введения больших доз бупивакаина; в этой связи следует сказать, что данный препарат может оказывать большее токсическое влияние на миокард, чем другие местноанестезирующие агенты. Это подтверждают некотоВнрые экспериментальные данные, однако для клинического появления эффекта требуется быстрое внутриВнвенное введение очень больших доз препарата. Бупивакаин может исВнпользоваться для местной инфильтрационной анестезии, но только в небольших дозах ввиду его токВнсичности. Препарат часто приВнменяется для блокады периферичеВнских нервов, а также при субарахВнноидальной и экстрадуральной анесВнтезии, поскольку он имеет большую продолжительность действия.

В Великобритании 0,5% бупивакаин является наиболее часто приВнменяемым препаратом при субарахВнноидальной анестезии.

Этидокаин

Это амидный дериват лидокаина. Он может быть даже более долго-действующим, чем бупивакаин, и, по-видимому, представляет особый интерес в связи с более глубоким влиянием на моторные, а не на сенВнсорные нервы; обратимость эффекта представляется возможной с поВнмощью других агентов.

Ропивакаин

Токсичность бупивакаина в отношеВннии сердечно-сосудистой системы побудила исследователей к поиску других длительно Ва действующих препаратов, не обладающих подобВнным эффектом. По химической структуре ропивакаин аналогичен бупивакаину (бутиловая группа, приВнсоединенная к амину, заменена пропиловой группой). Препарат немноВнго слабее бупивакаина и вызывает блокаду несколько меньшей проВндолжительности. В эквипотенциальВнных концентрациях ропивакаин, как полагают, с меньшей вероятностью, чем бупивакаин, может стать приВнчиной сердечного коллапса и аритВнмии, а в случае возникновения кардиотоксического эффекта более веВнроятно успешное восстановление сердечной деятельности.

Ва Дикаин ( Dicainum ).

Син.: Tetracaini Hydrochloridum и др. Белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в воде, спирте, трудно растворим в хлороформе; одно из наиболее сильных местноанестезйрующих средств. По активности дикаин значительно превосходит новокаин, однако обладает сравВннительно высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Препарат применяют для анестезии слизистой оболочки глотки, гортани, голосовых связок (складок) и траВнхеи при бронхоскопии, бронхографии, дуоден о- и гастроскопии, ларингоскопии. Тампон смачивают 0,5 тАФ 1 % раствором дикаина, исВнпользуя не более 3тАФ5 мл, и смазывают слизистую оболочку. В отдельных случаях (при необходимости) пользуются 2тАФ 3 % растВнвором дикаина. Высшая разовая доза диВнкаина для взрослых 0,09 г (3 мл 3 % раствора). Увеличение дозы может вызвать тяжелые токВнсические явления. Описаны летальные исВнходы при неправильном применении дикаина. Дикаин в присутствии щелочи выпадает в осаВндок, поэтому следует избегать попадания щелочи на поверхность инструментов и шприцев при работе с дикаином.

Форма выпуска: порошок.

Ва

Ва Тримекаин ( Trimecainum ).

Син.: Мезокаин , Trimecaini Hydrochloridum . Белый или белый со слабым желтоватым оттенком порошок. Очень легко растворим в воде, легко в спирте. Растворы стерилизуют при темВнпературе 100 В°С в течение 30 мин. ПриВнменяется для проводниковой и инфильтраВнционной анестезии, более активен и оказыВнвает более продолжительное действие, чем новокаин. Малотоксичен и не вызывает местВнного раздражения тканей. Для инфильтраВнционной анестезии тримекаин применяют в виде 0,25 - 0,5 -1 % растворов (0,25 % раствоВнра вводят не более 800 мл, 0,5 % раствора тАФ до 400 мл, 1 % раствора тАФ до 100 мл). Для проводниковой анестезии применяют 1 % и 2 % растворы соответственно по 100 и 20 мл. Для усиления и продления анальгезирующего эффекта к растворам тримекаина добавляют 0,1% раствор адреналина (0,1тАФ0,2 мл на 10-20 мл).

Тримекаин хорошо переносится больными. В отдельных случаях при повышенной чувВнствительности наблюдается головная боль, тошнота, чувство жжения или зуда в ране.

Форма выпуска: порошок.

Ва

Ва Совкаин ( Sovcainum ).

Син .: Cinchocaini Hydrochloridum, Dibucaine, Nupercain . Белый кристаллический порошок, очень легко растворим в воде, легкотАФв спирте. В 15тАФ 20 раз более активен, чем новокаин, но в 15тАФ20 раз токсичнее его. Медленно вывоВндится из организма. Применяют в основном для спинальной анестезии в виде 0,5тАФ 1 % раствора в количестве 0,8- 0,9 мл с большой осторожностью. Препарат часто вызывает понижение АД (больным предварительно вводят под кожу 1 мл 5 % раствора эфедВнрина).

Форма выпуска: порошок , ампулы по 1 мл 0,5% и I % раствора.

Ва

Пиромекаин ( Pyromecainum ).

Белый криВнсталлический порошок. Хорошо растворим в спирте и воде. Применяют главным обраВнзом для поверхностной местной анестезии в связи с хорошим всасыванием через слиВнзистые оболочки. Используют для анестезии верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов . в офтальмологии. Максимальная разовая доза 1000 мг.

Форма выпуска: 0,5тАФ1тАФ2% раствоВнры в ампулах по 10тАФ30тАФ50 мл.

Ва

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В настоящее время местная анестезия широко применяется в амбулаВнторной и поликлинической практике, как метод обезболивания при неВнбольших оперативных вмешательствах, лечении болевых синдромов, в комплексной терапии травматического шока. В комбинации с общей анестезией она дополняет один из его главных компонентов тАФ аналгезию. Механизм действия местных анестетиков обусловлен тем, что они препятствуют возникновению и обратимо блокируют проведение импульВнса по нервному волокну. Местные анестетики обладают выраженным резорбтивным действием. В настоящее время в анестезиологической практике используют главным образом дикаин, ксикаин, маркаин, новоВнкаин, совкаин, тримекаин.

Дикаин применяют для терминальной анестезии, так как препарат легко проникает через слизистые оболочки, хотя и не проникает через неВнповрежденную кожу: для анестезии слизистых оболочек гортани, глотВнки . т рахеи, голосовых связок (при бронхоскопии, ларингоскопии, бронВнхографии, гастроскопии), в офтальмологии. Анестезия наступает через 2тАФ3 мин и длится 20тАФ40 мин. Детям до 10 лет анестезию дикаином не проводят. ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа

Лидокаин (ксикаин) тАФ одно из самых химически устойчивых анестезирующих средств, не утрачивающее своих свойств под действием кислот, оснований, кипячения. Редко вызывает аллергические реакции, в 4 раза сильнее новокаина и в 2 раза токсичнее его. Максимальная раВнзовая доза для взрослых в растворе, не содержащем адреналина, до 200 мг, в растворе с адреналином тАФ 500 мг.

НовокаинтАФнаиболее широко применяемый местный анестетик, в связи с чем он является стандартом анестезирующей активности и ток сичности. Растворы новокаина стерилизуют в течение 30 мин при темпеВнратуре 100 "С. Препарат чаще используют в комбинации с адреналином, что уменьшает скорость его всасывания примерно в 2 раза. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием (по 2тАФ3 капли 0,1 % раствора на 100 мл 0,25тАФ0,5 % раствора новокаина). Это позволяет уменьшить дозу анестетика в 1,5тАФ2 раза и снизить его токсичность. Уменьшение токсичности новокаина при этом обусловлено тем, что при медленном всасывании он успевает подвергнуться гидролизу псевдохолинэстеразой плазмы крови и не кумулируется. ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа

СовкаинтАФодин из самых сильных местных анестетиков. ДлительВнность действия тАФ 3тАФ4 ч. Используется для спинномозговой анестезии в виде 0,5тАФ1 % растворов в дозах, не превышающих 0,5тАФ1,5 мг/кг масВнсы тела.

Тримекаин тАФ местно анестезирующее средство, по анестезируюВнщему действию и его длительности превосходит новокаин в 2тАФ3 раза. В отличие от новокаина, он оказывает действие в рубцовоизмененных тканях. Используется в виде 0,25тАФ2 % раствора в дозе не более 20 мг/кг массы тела для местной и проводниковой анестезии.

Подготовка к местной анестезии. Больным, которым планируют проВнведение операции под эпидуральной и спинномозговой анестезией, для уменьшения психической травмы, обеспечения хорошего сна и профиВнлактики токсических эффектов местных анестетиков назначают специВнальную премедикацию. Она особенно показана при повышении возбудимости нервной системы и повышенном уровне обменВнных процессов у больного (неврозы, тиреотоксикоз и др.). Спокойным уравновешенным пациентам небольшие кратковременные оперативные вмешательства под местной инфильтрационной и проводниковой анестеВнзией выполняют без специальной премедикации.

Перед проведением местного обезболивания необходимо убедиться в наличии оборудования, принадлежностей и медикаментозных сре дств дл я интубации трахеи, проведения ИВЛ, ингаляции кислорода, для выведения из сердечно-сосудистого коллапса и лечения проявлений алВнлергических реакций.

11.1. Внутрикостная анестезия

При операциях на конечностях может быть использована внутрикостная анестезия. Для этих целей конечности придают возвышенное положеВнние, на нее накладывают жгут (или манжетку), затягивая его до исчезВнновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной основы и надкостницы вблизи сустава или в области губчаВнтой кости толстой иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани. ВраВнщательным движением продвигают иглу через корковый слой кости в губчатое вещество на 1тАФ1,5 см- После этого медленно через иглу ввоВндят раствор новокаина или тримекаина. Область введения местного анеВнстетика, применяемого для этих целей, зависит от области оперативного вмешательства. При операции в области голени иглу вводят в лодыжку или пяточную кость и инъецируют 60тАФ100мл 0,5 % раствора новокаина, при операциях в области бедра иглу вкалывают в мыщелок бедра и вводят 120тАФ150 мл такого же раствора. Анестезия кисти достигается введением 35тАФ40 мл 0,5 % раствора новокаина в головку пястной косВнти, предплечья тАФ в эпифиз лучевой кости, плеча тАФ в локтевой отросток. При внутрикостной анестезии эффект обезболивания наступает через10тАФ15 мин и держится до снятия жгута.

Одним из вариантов этого метода обезболивания является анестезия места перелома костей для снятия болевого синдрома и проведения репозиции костных отломков. С этой целью производят пункцию обласВнти перелома, после появления крови в игле в гематому вводят в зависиВнмости от локализации перелома и возраста больного 5тАФ20 мл I тАФ2 % раствора новокаина, тримекаина или лидокаина. Обезболивание наступает через 5тАФ10 мин.

Инфильтрационная анестезия

Анестезию начинают с инфильтрации предполагаемого места разреза кожи путем образования так называемой лимонной корочки. Для этих целей местный анестетик вводят внутрикожно шприцем емкостью 2 мл через тонкую иглу. Затем длинной иглой, насаженной на шприц емкоВнстью 10тАФ20 мл, производят инфильтрацию подкожной основы, Область инфильтрации должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза. Дальнейшая техника анестезии зависит от области вмешательВнства и его характера.

Поверхностная анестезия

Анестезия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мочеисВнпускательного канала, глаз и др. достигается смазыванием или орошеВннием их местными анестетиками, способными всасываться через непоВнврежденные слизистые оболочки (кокаин, дикаин, реже лидокаин, тримекаин и др.). Чаще всего ее применяют в офтальмологии, оторинолаВнрингологии и урологии. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух, рта, глотки, гортани, пищевода, трахеи, бронхов утрачивает чувствительность через 4тАФ8 мин после смазывания ее 5тАФ10 % раствоВнром кокаина или 1тАФ3 % раствором дикаина, Анестезиологи иногда выполняют терминальную анестезию перед интубацией трахеи для уменьВншения раздражающего влияния эндотрахеалыюй трубки. Особенно часВнто ее производят при бронхоскопии. Для этих целей применяют распыВнлитель Макинтоша или гортанный шприц, С их помощью больному в положении сидя при максимально вытянутом языке (его обертывают марВнлей и затем сам больной удерживает его) распыляют местный анестетик. Для анестезии трахеи и бронхов больному во время распыления препаВнрата предлагают сделать глубокий вдох. Туловище наклоняют попеременно вправо и влево, чтобы анестезировать оба бронха.

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания используют более концентрированные, чем при местной анестезии, растворы анестетиков (1тАФ2% раствор ноВнвокаина или тримекаина) и вводят их пер и- или эндоневрально. ВарианВнтами проводниковой анестезии являются стволовая , плексусная, паравертебральпая, пресакральная. К ней также относятся чрескожная и внутрибрюшинная блокады чревных нервов и другие виды блокад.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии 1. Раствор анестетика по возможности следует инъецировать периневрально тАФ как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают появлению парестезии при введении иглы. 2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3тАФ5 мл ) . Остальное количество раствора анестетика инъецировать периневрально.

3. Следует избегать внутрисосуднстых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу.

4. С целью нивелировки особенностей индивидуальной топографии нерва и ВлгарантированногоВ» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика тАФ вводить веерообразно.

5. Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетикатАФ1:200000тАФи добавлять его к раствору анестеВнтика непосредственно перед выполнением блокады.

6. Необходимо использовать только определенные концентрации анеВнстезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы.

7. Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45тАФ60В°.

S . Место введения большой иглы через кожу следует анестезироВнвать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так назыВнваемую лимонную корочку.

9, В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токсиВнческого действия местных анестетиков.

Паравертебральная анестезия.

Ва Введение анестетика у места выхода корешков (стволов) из межпозвоночных отверстий обеспечивает обезбоВнливание определенной зоны, иннервируемой этими образованиями. Место введения анестетика определяется областью, в которой необходимо вызвать анестезию. Чаще всего паравертебральная анестезия применяется при переломах ребер. В этих случаях блокаду производят на уровне поврежденного ребра. Как правило, блокируют 2 соответствующих сегВнмента. Инфильтрацию местного анестетика (0,5тАФ1 % растворами новокаина или тримекаина) производят отдельно для каждого сегмента.

Блокада плечевого сплетения.

Надключичный способ. Положение больного на спине с небольшой подушкой, смоделированной соответственно шейному лордозу, для максимального расслабления мускулатуры шеи (прощупывание 1 ребра). Латеральнее и в непосредственной близости от места пульсации сонВнной артерии, на 1 см выше края ключицы производят укол в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служат ее колебаВнния, синхронные пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшие перемещения иглы должны быть весьма осторожны. Раствор анестетика вводят только после появления парестезии.

В случае отсутствия парестезии иглу подтягивают, а затем вводят ее на 1тАФ2 мм латеральное кзади от первоначального места введения по проекции 1 ребра.

Целесообразно инъецировать все количество анестетика (30тАФ40 мл)

в параневральное пространство из двух точек.

При низком АД, когда не удается прощупать пульсацию подключичВнной артерии, иглу вводят на 1,5 см латеральное бокового края грудино - ключично-сосцевидной мышцы.

Для анестезии желательно использовать тонкие иглы и шприцы небольшой емкости (5 мл), что облегчает инъекцию раствора.

Надключичный способ анестезии плечевого сплетения преимущественВнно показан: 1) при оперативных вмешательствах в области верхней трети плеча, в области плечевого сустава и плечевого пояса; 2) при невозможВнности отведения верхней конечности в плечевом суставе.

При вмешательствах в области внутренней поверхности плеча в верхВнней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберно-плечеВнвой нерв. Это достигается подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двухглавой мышцы в подмышечной ямке.

Подмышечный способ. Положение больного на спине с отведенной в плечевом суставе под прямым углом и ротированной кнаружи конечВнностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Через внутрикожный волдырь иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. ПриВнзнака прокола иглой фасциального влагалища тАФ ощущение щелчка и проваливания иглы. Необходимо вызвать у больного парестезию. Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор, объемом не менее 40 мл, инъецируют спереди и сзади плечевой артерии.

Жгут снимают через 3тАФ5 мин после введения анестезирующего растВнвора.

Подмышечный метод блокады преимущественно показан амбулаторВнным больным, больным с выраженной легочной недостаточностью, а такВнже лицам, у которых трудно определить признаки парестезии из-за затрудненного контакта.

Блокада седалищного нерва. В положении лежа на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном сустаВнвах под углом 45тАФ60В°. От верхушки большого вертела проводят линию в направлении задней нижней ости подвздошной кости, из середины коВнторой в каудальном направлении проводят перпендикулярную линию длиной в 4тАФ5 см. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости больного до получения парестезии или до соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места введения. Получение парестезии обязательно. Инъецируют 20тАФ25 мл раствора анестетика

В положении лежа на животе техника блокады такая же.

В положении лежа на спине . Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. ОпреВнделяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7тАФ 10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Иглу подтягивают на 0,5тАФ1 см и инъецируют 20тАФ 25 мл раствора анесВнтетика.

К данному способу анестезин седалищного нерва прибегают в том случае, если невозможно ее выполнить в положении больного на боку или животе.

Блокада бедренного нерва. Больной находится в положении лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию; латеральнее, в непосредВнственной близости от нее, на расстоянии 1,5тАФ2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции.

10 мл 1 % раствора новокаина вводят веерообразно, латеральнее арВнтерии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию.

Блокада латерального кожного бедренного нерва. Место введения игВнлы располагается под паховой связкой, на 1,5 см медиальное передней верхней ости подвздошной кости. Подкожную основу инфильтрируют 5 мл 1 % раствора новокаина параллельно связке на участке в 3,5тАФ4 см, 3тАФ5 мл раствора анестетика вводят субфасциально.

При отсутствии выраженного ожирения нерв может быть блокирован путем введения иглы в точку над паховой связкой, находящуюся на 1,5 см медиальнее передней верхней ости, и инъецирования 5 мл раствора анестетнка веерообразно под фасцию и под кожу.

Блокада запирательного нерва. Точка введения иглы находится на 1,5 см ниже паховой связки на линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лобкового симфиза. Иглу вводят под углом 60В° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90 В° к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край заВнпирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1тАФ 1,5 см . При получении парестезии вводят 15тАФ20 мл раствора анестетика. Если парестезия сразу после введения не возникает, то кончик иглы, после предварительного подтягивания, перемещают приблизительно на 0,5 см кнутри или латеральнее от места первоначального ее введения.

Проводниковая анестезия в области нижней трети голени. Для блоВнкады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10тАФ12 см выше верхушки лодыжки инфильтрируют клетчатку раствором анестетика в поперечном направлении (так называемый браслет). У места пересечеВнния его с внутренним краем пяточного сухожилия иглу продвигают на глубину 3тАФ4 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 5тАФ 7 мл раствора анестетика, чем блокируют больше берцовый нерв. Место введения иглы соответствует точке пересечения ВлбраслетаВ» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят перВнпендикулярно оси голени в направлении межкостной мембраны. ИнъеВнцируют 5тАФ7 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуют 30тАФ40 мл раствора анестетика.

Проводниковая анестезия пальцев выполняется инъецированием анеВнстетика в ткани из двух точек введения иглы на границе боковой и тыльной поверхности обычно основной фаланги с двух сторон. Вначале анестезируют дорсальные (примерно 1 мл раствора), а при дальнейшем продвижении иглы тАФ ладонные (примерно 1,5тАФ2мл раствора местного анестетика) нервные ветви. При этом следует учитывать следующее:

а) ладонные ветви иннервируют помимо ладонной поверхность пальВнцев, их кончики, включая небольшой участок ногтя;

б) тактильно-болевых окончаний в коже ладонной поверхности пальВнцев и кисти гораздо больше, чем в коже тыльной поверхности;

ВаВа в) имбибиция тканей раствором анестетика тем более болезненна, чем ближе они расположены к очагу воспаления;

г) ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность анестезируюВнщего препарата; ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа

д) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев.

11.5. Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания раствор местного анестетика (совкаина, тримекаина, новокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки. Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела, расВнполагающейся ниже места пункции. Если относительная плотВнность введенного раствора ( 1 % раствора совкаина, 4тАФ5 % раствора новокаина) меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то происходит ее перемещение в вышележащие отделы. Обычно при спинномозговой анестезии расходуется до 3 мл 5 % раствора новокаина или 0,6тАФ0,8 мл 1 % раствора совкаина. Длительность анестезин при исВнпользовании совкаинатАФ 1,5тАФ3 ч.

В настоящее время спинномозговую анестезию применяют главным образом при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Иглу вводят на уровне позвонка Т 12, так как введение анестетика выше этого уровня может вызвать нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии, как правило, наблюдается снижение АД. АрВнтериальная гипотензия возникает вследствие воздействия анестетика на rammi communicantes , проводящие сосудосуживающие импульсы из со судодвигательного центра к периферии, что ведет к параличу вазомотоВнров (висцеральных и соматических).

Методика анестезии несколько проще, чем методика эпидуральной анестезии, так как вытекание жидкости из иглы является точным показатеВнлем попадания в позвоночный каВннал. Наиболее часто анестетик ввоВндят в центральный канал, пункВнтируя его в промежутке между позвонками L 1- L 2 или Т 12 - L 1 .

Положение больного на операциВнонном столе зависит от вида приВнменяемого местного анестетика. При проведении анестезии сов каином, относительная плотность которого меньше, чем относительВнная ВаВа плотность Ва спинномозговой жидкости, после выполнения спинВнномозговой пункции и введения препарата больного следует улоВнжить на спину, чтобы раствор не успел переместиться кверху. Если пункция выполнена в положении лежа, то уровень анестезии регуВнлируется изменением положения операционного стола.

Преимущества: хорошая анестезия и релаксация мышц живота. Недостатки: возможность развития выраженной артериальной гипотензии, угнетения дыхания, головной боли, задержки мочеиспускания, явлений менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спинВнномозговых нервов у больного может возникнуть травматический раВндикулит.

Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как остановВнка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необхоВндимо произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При возникновении выраженной артериальной гипотензии следует начать инфузию плазмозаменителей, при отсутствии эффекта ввести адреномиметические вещеВнства (эфедрина гидрохлорид, мезатон).

Эпидуральная анестезия

При этом виде анестезии местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому анестетик не оказывает непосредственного воздействия на мозг. Это является значительным преимуществом эпидуральной анесВнтезии перед спинномозговой.

Раствор анестетика , введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, которые, выходя из спинного мозга, пересекают эпидуральное пространство. Кроме того, он проникает через межпозвоночные отверстия к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает выключение симпатической, чувствительной и двигательной иннервации, Как правило, обезболивание захватывает значительную зону, так как раствор анестетика поднимается вверх и опускается вниз по эпидуральному пространству на 5тАФ8 сегментов (при введении 10тАФ16 мл анестетика).

Больные, которым планируется проведение операции под эпидуральВнной анестезией, должны быть тщательно обследованы и при необходиВнмости подготовлены соответствующим образом. Особенно важно восВнполнить ОЦК, так как при гиповолемии применять этот вид обезболиваВнния опасно. Премедикация не должна быть избыточной. От нейролептиков следует отказаться. Перед анестезией обеспечивают готовность системы для внутривенной инфузии (400тАФ500 мл плазмозаменителей).

Эпидуральную анестезию обычно выполняют в положении больного сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от желаемого уровня анестезии. Пункцию производят на уровне, соответствующем центру намечаемой зоны анестезии.

Для анестезии используют две иглы: одну тАФ для подкожных инъекВнций, другуютАФдля проведения блокады. Через первую иглу производят предварительную анестезию кожи и подкожной основы. Затем опредеВнляют место введения иглы между остистыми отростками. Для блокады используют иглу длиной до 10 см , с внутренним диаметром около 1 мм , с острым, но коротким и изогнутым концом. Ее вводят между остистыми отростками строго по задней срединной линии на глубину 2 тАФ 2,5 см, в поясничном отделе тАФ перпендикулярно к позвоночному столбу, в грудВнном тАФ под углом, отклоняя иглу несколько книзу, соответственно наВнправлению остистых отростков. Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и пузырьком воздуха в нем. Дальнейшее продвижение иглы вглубь происходит под контролем степеВнни сжатия пузырька воздуха в шприце.

Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную основу, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при наВндавливании на поршень шприца продвигается очень медленно, а пузыВнрек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается и поршень легко продвиВнгается вперед. При снятии шприца с иглы из ее просвета не должна вытекать жидкость. Если она вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в центральный канал. Если игла попала в эпидуральное пространство, в него вводят 2тАФ3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить твердую мозговую оболочку спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий полиВнэтиленовый катетер, через который фракционно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая длительную анестезию. Вначале вводят тест-дозу анестетика, не превышающую 1/3 намеченной. УбедивВншись в отсутствии признаков спинномозговой анестезин, катетер фиксируют и через 5тАФ8 мин вводят всю дозу препарата. Как правило, для этих целей используют 2 % раствор тримекаина или лидокаина (реже новокаина). Максимальная однократная доза тримекаина не должна превышать 10тАФ 12 мг/кг, а лидокаинатАФ6тАФ7 мг/кг массы тела. АнестеВнзия наступает через 15тАФ20 мин и продолжается 1,5тАФ2 ч. Для полноВнценной блокады одного сегмента спинного мозга у взрослого пациента необходимо I тАФ2,5 мл раствора местного анестетика. Так как у больных пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен вследствие склероза клетчатки, выполняющей его, дозу местВнного анестетика уменьшают на 30тАФ50 "/о.

Для поддержания длительной послеоперационной аналгезни после операции катетер оставляют в эпидуральном пространстве (продленная эпидуральная анестезия). Растворы местного анестетика при необходиВнмости вводят повторно (тримекаин тАФ по 3тАФ5 мг/кг, а лидокаин 2тАФ 3 мг/кг).

Осложнения: 1) коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно устранить, применив небольшие дозы (фракционно по 1тАФ2 мл) 0,5 % раствора эфедрина гидрохлорида параллельно с активной инфузионной терапиВней; 2) нарушения дыхания возможны при высоком уровне эпидуральной анестезии, в этих случаях необходима ИВЛ; 3) головная боль, боль в месте пункции; 4) травматический радикулит; 5) инфецирование эпидуВнрального пространства.

Преимущества: 1) возможность достижения строго сегментарной анесВнтезии, сочетающейся с достаточной мышечной релаксацией и блокадой симпатической иннервации; 2) возможность уменьшения АД (при неВнобходимости); 3) обеспечение длительной аналгезии в послеоперационВнный период и ранней активизации больных.

Показания: 1) большие оперативные вмешательства на нижних отВнделах брюшной полости, урологические, проктологические и операции на нижних конечностях; 2) операции у лиц пожилого и старческого возВнраста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях обмена, функции печени, почек, в практике родовспоможения; 3) наличие послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральную анестезию применяют также с целью быстрейшего восстановления перистальтики кишок после операций на органах брюшВнной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреаВнтита, перитонита, непроходимости кишок, при некоторых болевых синдромах и нарушениях кровообращения в конечностях).

Противопоказания: 1) наличие воспалительных процессов в области предполагаемого укола или генерализованной инфекции; 2) гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к местным анестетикам; 4) заболевания позвоночника, которые затрудняют введеВнние иглы в эпидуральное пространство; 5) заболевания периферической и центральной нервной системы.

Каудальная анестезия, являющаяся одним из вариантов эпидуральВнной, может быть использована при операциях в области промежности и на прямой кишке. При этом методе раствор местного анестетика вводят длинной иглой в дистальный отдел эпидурального пространства через крестцовую щель или крестцовый канал. Анестезию выполняют в положеВннии на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Иглу вводят в hiatus sacralis по средней линии. Это отверВнстие легко прощупывается у худощавых людей и плохо тАФ у больных с ожирением, что является одной из частых причин неудачного проведения метода. Иглу, применяющуюся для эпидуральной анестезии, вводят снаВнчала под углом 20В° к поверхности кожи, затем павильон иглы наклоняВнют книзу, игла устанавливается в одну линию с крестцовым каналом, после чего ее вводят в канал на глубину 5 см . При одноразовом спосоВнбе введения анестетик инъецируют прямо через иглу, а при продленВнной анестезии - через катетер. Раствор распространяется до уровня позвонка L 1 и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Доза анестетика такая же, как при обычной эпидуральной анестезии.

Вместе с этим смотрят:

Методика внутривенных инъекций и капельных внутривенных вливаний
Методы оценки кровопотери
Механизмы воспаления желудочно-кишечного тракта у детей с атопическими заболеваниями
Механизмы травмы