Симптомы и диагностика остеомиелита у детей

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

Введение

Протекание гематогенного остеомиелита у детей разнообразно. Оно зависит от вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени его сопротивляемости, а также от локализации процесса. Остеомиелит может протекать в виде тяжелого сепсиса или в виде пиемической формы с образованием множественных очагов в других костях и органах, в виде локализованной формы с одним очагом или в виде атипических и стертых форм. Описание отдельных клинических форм остеомиелита приводится ниже, здесь же для характеристики этого заболевания разбирается симптоматология наиболее типичной и часто встречающейся формы с начальным поражением одной кости.

Общие симптомы заболевания

Острый остеомиелит начинается внезапно. Продромальный период очень мал и иногда исчисляется несколькими часами и выражается в усталости, общей слабости, головных болях, бессоннице, отсутствие аппетита, болях при надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности появляются спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий характер. Спустя несколько часов после начала заболевания, боль нередко бывает такой сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко кричать; малейшее движение больной конечности, колебания пола и кровати усиливают боли. Ребенок неподвижен в кровати и боится малейшего прикосновения к конечности, тщательно оберегая ее от всякого движения. Боли держатся в течение нескольких дней, пока не будет вскрыт разрезом или не прорвется в окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность болей уменьшается.

Когда заболевание только начинается, общее состояние становится тяжелым. Ребенок чувствует себя разбитым, испытывает неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях появляется бред, сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги, иногда обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпетическое высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины, корки; иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая, тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные кровоизлияния. Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых случаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливаются потоотделение, главным образом при интермиттирующей лихорадке.

Если заболевание протекает в тяжелой форме, наблюдаются и явления недостаточности кровообращения; границы сердца расширяются главным образом влево; аускультативно обнаруживаются глухие тоны, систолический шум, тоны сердца расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах заметны отеки. Пульс ускорен несоответственно температуре, частота его достигает 120-140 ударов в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его напряжение; пульс становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.

Дыхание учащенное, затрудненное, отмечается раздувание крыльев носа. В легких можно обнаружить ослабление дыхания, сухие и влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами имеется укорочение пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением мокроты. В отдельных случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться и гнойный плеврит.

Внутренние органы, такие как печень и селезенка увеличиваются, становятся более плотными, болезненны при ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении почек появляются боли в поясничной области. Нарушается также водно-минеральный, углеводный и белковый обмен, имеется значительный недостаток витаминов, особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание, мышцы атрофируются; кожа становится еще более сухой, тургор ее резко понижен, больной сильно обезвожен.

Температура повышается до 38-39 В° и имеет постоянный или ремиттирующий характер с размахами в 1-2 В° ; в тяжелых случаях она доходит до 40 В° и выше.

После того, как разрежется поднодкостничный гнойник, общие явления в случаях средней тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура постепенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она может давать небольшие повышения по вечерам в течение долгого времени. В ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие повышения температуры достигают высоких степеней. Также дают новые повышения температуры осложнения со стороны суставов и метастазы.

Наряду с разрезом мягких тканей до кости и другими методами общего и местного лечения, раннее применение антибиотиков часто вызывает быстрое падение температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной.

В тяжелых случаях лечение антибиотиками не дает в течение некоторого времени понижения температуры, которая затем падает литически и держится на нормальных или субфебрильных цифрах.

В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, имеются отклонения от этих более или менее характерных температурных кривых. При тяжелых формах, быстро кончающихся смертью, температура остается высокой вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении после развития гнойников в кости и других органах держится высокая температура, принимая гектический характер с большими размахами. Вскрытие гнойников дает понижение температуры лишь на короткое время, затем она снова повышается. Своевременное применение антибиотиков наряду с хирургическим лечением делает тяжелое течение все более редким.

В некоторых случаях температура с самого начала не поднимается выше 37,5-38 В° , хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника и переходом в хронический остеомиелит. При ослабленных формах температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течение всего времени лечения.

Лабораторные исследования

Большое значение при остеомиелите для определения тяжести процесса, особенно при наблюдении за изменением крови в течении всего времени заболевания имеют исследования крови. С развитием воспалительного очага в кости наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых случаях до 20000-30000 и выше. Что касается формулы крови, то в первую очередь наблюдается увеличение количества многоядерных нейтрофилов, отмечается и токсическая их зернистость, нейтрофилез достигает 70-80% и выше; соответственно снижается содержание лимфоцитов, которое доходит до 20-15%, а в более тяжелых случаях до 10% и ниже. Также можно отметить увеличение количества палочковидных, юных форм и миелоцитов; эозинофилы и моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно тяжелых случаях появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов говорит об истощении кроветворной системы. При повторных исследованиях крови, произведенных уже после операции, а такВнже при лечении антибиотиками отмечается понижение числа лейкоцитов и приближение формулы к норме. Уменьшение лейВнкоцитов может быть также следствием истощения организма, недостаточной его борьбы с инфекцией. При появлении новых очагов число лейкоцитов обычно вновь возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их числа указывает на усиление сопротивляемости организма и дает более благоприятный проВнгноз. С улучшением течения заболевания повышается и содерВнжание моноцитов, а также и лимфоцитов.

Ва Что касается красной крови, то отмечается более или менее Ва выраженная гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50тАФ40 единиц, а в далеко зашедших случаях тАФ до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и количество эритроВнцитов-до 4000000тАФ3000000 и более низких цифр. СоответВнственно снижается и цветной показатель; наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и соответствующего сгущения крови содержание эритроцитов моВнжет быть повышено. С улучшением общего состояния улучшаВнется и состав красной крови.

Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до 60 мм в час и больше, в менее остро протекающих случаях или в результате лечения скорость ее обычно снижается.

Что касается посевов крови, то они имеют известное значеВнние в диагностике гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как было указано в главе 1, бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С другой стороны, отрицательный результат исследования не говорит еще об отВнсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или она бывает преходящей и наблюдается только в течение короткого времени в самом начале заболевания. Следует также отметить, что обнаружение микробов в кроВнви после опорожнения первичного очага в кости заставляет предположить наличие какого-либо очага в другом месте и проВнизвести тщательное обследование.

Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в 127 случаях, из них в 53,5% посев крови дал положиВнтельный результат, в 46,5% кровь оказалась стерильной. При положительной гемокультуре в 48,1% случаев был выделен стафилококк, в 15,2% тАФстрептококк, в 15,2% имелось сочетаВнние стафилококка со стрептококком, в 12,6% обнаружен диплоВнкокк, в 8,8% - кокки. Однако микробы в крови могут отсутВнствовать и в самых тяжелых случаях. При токсической форме кровь оказалась стерильной, при септикопиемической тАФ микроВнбы были обнаружены только в половине случаев, при тяжелой метастатической форме положительный результат получен в 59,4%. Вместе с тем при более легкой очаговой форме посев крови дал положительный результат примерно в четверти наВнблюдений.

Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается до 1010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При воспалительВнном или дегенеративном процессе в почках в моче обнаруживаВнются белок, цилиндры и эритроциты, при пиелонефрите тАФ лейВнкоциты и бактерии. В отдельных случаях, большей частью при затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз почек и других внутренних органов.

Значение имеет и характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного пространства мы получаем кровянистый экссуВндат с примесью капель жира или жидкий гной. При некотором выжидании и хорошей реакции организма гной становится зеленовато-желтым, густым; на поверхности его определяется большое количество маслянистых капелек, происходящих из Внкостного мозга. При неблагоприятном течении заболевания гной становится жидким и его мало, иногда он принимает зловонный характер.

В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной окраски гноя, заключающийся в том, что на предметное стекло берут каплю гноя, которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или эозином. Если в препарате много живых неокрашенных лейкоцитов, то это говорит о хорошей борьбе организма с инфекцией; если же в гною много мертвых лейкоцитов (ядра их хорошо окрашены), то организм плохо борется с инфекцией.

Местные симптомы

Через некоторое время после начала заболевания можно обнаружить на месте первичного поражения кости, чаще в области метафиза, припухлость мягких тканей. Затем припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит в окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу распространяются по всей кости. В результате конечВнность постепенно или, наоборот, очень быстро увеличивается в объеме на более или менее значительном протяжении.

В области припухлости кожа вначале не изменена, затем она становится отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.

Большое значение для диагностики имеет осторожное и ножное пальцевое ощупывание; при этом можно определить, местное повышение температуры и диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.

Чрезвычайно важно установить место наибольшей болезненности. Легкое надавливание на диафиз в области припухания вызыВнвает боль; по мере приближения к месту поражения она стаВнновится сильнее, достигая наибольшей силы при надавливании там, где начался процесс, Ва где поражение достигло наивысшей точки своего развития. Эта локализованная болезненность коВнсти, изменяющаяся в интенсивности при давлении, является наиболее постоянным симптомом, дающим возможность опреВнделить место и протяжение начинающегося остеомиелита Т. Я. Арьев и др. предлагают с помощью особого прибора определять проводимость звука по кости тАФ при воспалении кость дает ослабление проводимости. Метод этот оказался сложным и, что самое главное, неточным и поэтому не получил распространения.

При поражении бедра пли плеча и других частей тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, Влначале трудно заметить изменение очертаний исследуемой области. Обычно также не изменяется окраска кожи, не опреВнделяется и отечная припухлость; вскоре, однако, и здесь можно установить более значительное напряжение и резистентность мягких тканей. Труднее определить место наибольшей болезВнненности кости.

В зависимости от глуВнбины расположения пораженной кости в типичных случаях остеомиелита можно, в течение первых дней заВнболевания, определить скопление гноя в мягких тканях, окруВнжающих кость. Образуется поднадкостничный нарыв, отслаиВнвающий надкостницу на большем или меньшем протяжении; при полной отслойке надкостницы припухлость распростраВнняется по всей окружности конечности. После прорыва надкоВнстницы гной изливается в мягкие ткани и образует там новые скопления. Опухание конечности все более бросается в глаза, кожа приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности становятся заметнее расширенные вены, опредеВнляется флюктуация. Если медлить с разрезом, то появляется покраснение кожи; скопление гноя начинает определяться в поверхностных слоях конечности и под кожей; гной может и самостоятельно прорваться в каком-либо наиболее истонченном участке. Чаще гнойник вскрывают оперативным путем; при обследовании гнойной полости пальцем можно найти более или менее обширный участок обнаженной кости, часто с неровной, шероховатой поверхностью.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, приобретают тестоватую консистенцию и становятся чувствиВнтельными к давлению. Отмечаются также воспалительные процессы в кровеносных сосудах и тромбофлебиты. При этом появляется болезненность но ходу сосудов, заметен отек пораВнженной конечности. Вскоре после начала заболевания вследстВнвие болевых раздражений возникает рефлекторное сокращеВнние мышц, и развиваются сгибательные контрактуры, в реВнзультате чего функция конечности нарушается.

Ва

Список используемой литературы.

Венгеровский И.С. ВлОстеомиелит у детейВ». М. 1964г.

Дудикевич Г.Н. ВлОстеомиелитВ». М. 1971г.

Вместе с этим смотрят:

Синантропные средства
Синдром длительного сдавления
Система дыхания человека
Система кровообращения