Системная красная волчанка
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
При поступлении пациентка жаловалась на боли в крупных и мелких суставах (тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, суставы кистей и стоп), в результате чего изменилась походка, больной стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек, носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость, похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.
Anamnesis morbi
Впервые у больной появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов в октябре 2000 г. Также температура тела повышалась до 37,5 В° С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 недели состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах. В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38 В° С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из районной поликлиники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит и назначено:
Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день
Индометацин 1 т. * 3 р.
Поливитамины
В результате лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах остался, появилась сыпь. Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных изменений не было.
В мае, в результате пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на нижней челюсти, после повторного загара пятна проявились по всему телу. Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз: фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.
В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура повысилась до 38 В° С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.
5. 10. 2001 г. больная поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для дальнейшего обследования и лечения.
В стационаре были проведены исследования: антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС - хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит.
Получает терапию:
С 11.10 - Tab . Prednisoloni 5 mg ; 6 таблеток утром, 4 в обед, 2 вечером.
С 12.10 - Cyclofosfani 200 mg , Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно, Sol . Glucosae 5% 200.0, Sol . KCl 10% 16.0, Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно, Кальций- Д3 1т*2р.
После данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг.
Anamnesis vitae
Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами питания).
Материально- бытовые условия удовлетворительные.
Заболевания в детстве: ветреная оспа.
Заболевания взрослого: хронический тонзиллит, ОРЗ 2р в год
Операции, переломы, ЧМТ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской Области не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у стоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу - отечный ринит, который проходит после приема клоритина.
Наследственность: Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.
Гинекологический анамнез: Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.
Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.
Вредные привычки: курит в течение 2 лет не постоянно, алкоголем не злоупотребляет.
Status functionalis
ЦНС
Сон спокойный 8 часов в сутки. Общая работоспособность снижена. Бывают Ва головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.
Сердечно тАУ сосудистая система ВаВаВаВаВаВаВа
Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой РЕ грудной клетке и за грудиной. Сердцебиение отрицает. При большой физической нагрузке отмечает одышку.
Система органов дыхания
Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель, кровохарканье отрицает.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков нет.
Опорно тАУ двигательная система.
Эпизодические боли в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения затруднены из-за болей.
Status praesens
1. Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг. Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи в N . Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы, розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не деформированы, припухлостей и покраснений нет.
2. Исследование ЦНС:
D = S , реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.
3. Сердечно тАУ сосудистая система:
Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l . Mediaclavicularis sinistra . Шириной 2см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости.
Ва
|
Справа
|
Слева
|
1 межреберье
Ва
|
l. sternalis dextra
|
l. sternalis sinistra
|
2 межреберье
Ва
|
0.5 см кнаружи от l. sternalis dextra
|
0.5 см кнаружи от l. sternalis sinistra
|
3 межреберье
Ва
|
0.5 см кнаружи от l. sternalis dextra
|
l. parasternalis sinistra
|
4 межреберье
Ва
|
1.0 см кнаружи от l. sternalis dextra
|
0.5 см кнаружи от l. parasternalis sinistra
|
5 межреберье
Ва
|
Относительная печеночная тупость
|
1 см кнутри от l. Mediaclavicularis sinistra
|
Границы относительной сердечной тупости в пределах N .
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая : l. sternalis sinistra.
Левая : l. parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N .
При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет.
АД= 100/80. мм.рт.ст
4. Система органов дыхания:
Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована, симметричная.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над легочными полями ясный звук без локальных изменений.
Верхние границы:
Спереди: 4см выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Поля Кренига: 8см.
Нижние границы в пределах N .
Подвижность легочного края по l . Axillaris posterior 6см с обеих сторон.
При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
5. Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная кишка и большая кривизна желудка не пальпируется.
Печень:
Верхняя граница в 5 межреберье по Ва l . Mediaclavicularis dextra
Нижняя граница не выходит из-под края реберной дуги.
Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l . Mediaclavicularis sinistra .
Поджелудочная железа не пальпируется.
6. Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки б/б. Ва
7. Система крови:
При надавливании над плоскими костями болезненности нет.
Первичное представление о больной
Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера, лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме ВлбабочкиВ» и на др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с чем, больная была направлена Ва в стационар. Результаты исследования: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE - клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия подтверждают диагноз- СКВ.
Лабораторные данные
10.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.1*10/ l ; hb - 106 г/л; р- 0.9%; tr - 200; leu - 3.4*10/ l ; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч.
16.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.5*10/ l ; hb - 108 г/л; р- 0.9%; tr - 200; leu - 3.4*10/ l ; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч.
26.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.5*10/ l ; hb - 118 г/л; tr - 320; leu - 4.0*10/ l ; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.
8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr - 0.05ммоль/л; Ur - 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu - 4.3ммоль/л; бил. Об.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na - 140ммоль/л; Ca - 4.6ммоль/л.
9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE - клетки и множество гиалиновых шаров.
9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L 1-4.5%; L 2- 10.7%; B - 12.8%; гамма- 31%.
9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8
Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1
9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32
9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G - 21.91%.
10.10.01. HbsAg не обнаружен.
12.10.01. HCVab не обнаружен.
23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +.
Инструментальные данные
17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.
11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный пролапс паруса передней митральной створки.
Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.
9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.
8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри желудочковой проводимости без ее замедления.
8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr - 0.05ммоль/л; Ur - 2.4ммоль/л; К- 4.6; Na - 140; Cl - 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%; суточной потери белка не выявлено.
10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.
Консультации
10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит.
12.10.01. Окулист: OU - миопия слабой степени.
Обоснование диагноза
Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка) и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической нагрузке; Ва выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE - клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия. Из an . Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет правосторонний нефроптоз.
Ds : Системная красная волчанка под острого течения высокой степени активности.
Терапия
Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания, больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
Р III
стол № 10
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р
tab . Curantili 25 mg 1т*3р
Дневник курации
| Ва
|
Дневник курации
|
Назначения:
|
30.10.
|
Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при физ. нагрузке.
АД 120/80. Пульс 72 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет.
|
Р III
стол № 10
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab. Ranitidini 150mg 1 т *2 р
tab. Curantili 25mg 1 т *3 р
|
31.10.
|
Состояние удовлетворительное, жалобы на головную боль.
АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет.
|
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab. Ranitidini 150mg 1 т *2 р
tab. Curantili 25mg 1 т *3 р
|
5.11.
|
Больная на выходные уезжала домой. Опять появились боли в суставах ног связанные с ходьбой. Высыпания на теле исчезли, остались только на скулах. АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет.
|
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р
tab. Curantili 25mg 1 т *3 р
|
6.11.
|
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
|
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab. Ranitidini 150mg 1 т *2 р
tab. Curantili 25mg 1 т *3 р
|
8.11.
|
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Планируется снижение доз преднизолона.
|
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р
tab. Curantili 25mg 1 т *3 р
|
ЭПИКРИЗ
Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5 В° С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла встать, отек коленных суставов и суставов кистей, температура тела до 38 В° С, увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38 В° С, появились пятна на лице в форме ВлбабочкиВ», пальцах ног и рук, усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС - хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит, который позволил подтвердить и уточнить Ds :
Системная красная волчанка подострого течения высокой степени активности.
Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания, больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
Cyclofosfani 200 mg
Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером
Sol . Glucosae 5% 200.0
Sol . KCl 10% 16.0
Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций - Д3 1т*2р.
Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р
tab . Curantili 25 mg 1т*3р
В результате данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.
Прогноз
С учетом того, что у больной нет системного поражения внутренних органов, прогноз заболевания можно считать благоприятным.
Вместе с этим смотрят:
Ситуационные задачиСифилисСколиозСовременные методы остеосинтеза