Явления деперсонализации при депрессивных состояниях

Н.А. Ильина

Деперсонализация представляет собой психическое расстройство, при котором пациент жалуется, что он чувствует себя изменившимся. Его эмоции и другие психические функции, восприятие собственного тела и/или окружающего мира изменились настолько, что кажутся неполными, автоматическими, отдаленными, нереальными. При этом индивидуум перестает осознавать себя как личность и как бы наблюдает за собой со стороны. Сущность деперсонализации сводится к осознанию тАЬнеистинноститАЭ психических процессов. Возможность такого интроспективного анализа обеспечивается благодаря тому, что деперсонализационное расстройство не предполагает глубокого поражения психической деятельности.

Учение о деперсонализации на всех основных этапах развития психиатрии почти неизменно смыкалось с исследованием депрессий. Отдельные проявления деперсонализации описывались в рамках меланхолии еще до выделения этого расстройства в качестве самостоятельного психопатологического феномена. Так, W. Griesinger [1] к важнейшим характеристикам меланхолии относил мучительное чувство внутренней измененности, включающее изменение телесного самоощущения и переживание тАЬотчуждениятАЭ от окружающего. Выделенная в 1880 г. A.Schаfer [2] анестетическая меланхолия с картиной тАЬскорбного бесчувствиятАЭ, при которой доминирует мучительное сознание эмоциональной ущербности, утраты чувств и восприятия (anaesthesia psychica dolorosa), традиционно считается типичным деперсонализационным симптомокомплексом депрессии. Наряду с признанием такого рода проявлений вполне закономерными для развития депрессии и даже отнесением их к тАЬядрутАЭ синдрома в ряде исследований подчеркивается незначительная выраженность собственно аффективной симптоматики при возникновении психической анестезии. По мнению большинства исследователей, именно тАЬуплощенностьтАЭ депрессии и особенно отсутствие выраженного торможения являются тАЬпочвойтАЭ, облегчающей развитие деперсонализационных феноменов как личностного регистра аффективного расстройства. Считается, что возникновению деперсонализации способствует фаза перехода от нормального состояния к болезни или смены синдрома (маниакального, бредового или др. к депрессивным) в динамике болезни. Манифестация деперсонализационной депрессии может происходить как внезапно, так и постепенно, как аутохтонно так и после провокации (прием алкоголя или наркотиков, предшествующая нейролептическая терапия, беременность и роды).

Деперсонализация выступает в структуре депрессивного синдрома, формирующегося при различных заболеваниях (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, шизофрения, невротические расстройства, органически обусловленные поражения центральной нервной системы, неврозы и пр.).

Выделяют несколько типов депрессивных состояний, при которых встречается деперсонализация: тАЬдеперсонализационная депрессиятАЭ [3], тАЬэкзистенциальная депрессиятАЭ [4], тАЬдепрессия отчуждениятАЭ [5]. В определенном смысле этот симптомокомплекс содержит практически любая депрессия, отвечающая общепринятым критериям. Достаточно указать на такие приводимые в МКБ-10 [6] диагностические признаки депрессии, как тАЬутрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствиетАЭ, тАЬутрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятнытАЭ. При этом сам термин тАЬдеперсонализациятАЭ иногда заменяется синонимическим обозначением тАУ тАЬсиндром потеритАЭ [7]. По мнению А.Б. Смулевича и соавт. [8], психическое отчуждение, включающее в себя анестетические расстройства, не менее значимо для клинической картины депрессии, чем собственно гипотимия. Преобладание признаков отчуждения наблюдают при депрессиях, определяющихся явлениями негативной аффективностью.

Ведущим аффектом при большинстве таких депрессий являются апатия и/или ангедония. Апатические депрессии манифестируют внезапно возникающим чувством отрешенности, безучастности к окружающему, собственному положению, отсутствием заинтересованности в своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события своей жизни. Все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, тАЬпо привычкетАЭ, тАЬавтоматическитАЭ. При преобладании ангедонии явления анергии сопровождаются недовольством неполнотой психических функций, невозможностью самовыражения, чувством горечи существования, лишенного тАЬвкуса к жизнитАЭ способности получать удовольствие, испытывать привычные ранее положительные эмоции и поведением, всячески подчеркивающим тяжесть своего страдания. На первом плане тАУ дефицит побуждений с чувством утраты жизненного тонуса и спонтанной активности. Доминирует сознание несовместимости с окружающим миром, ненужности, отверженности. Нередко наблюдаются страх утраты самоконтроля, контрастирующий с дисфорическими вспышками (раздражительность, претензии к окружающим, агрессивность).

Деперсонализационно-дереализационный симптомокомплекс в структуре таких депрессий включает признаки отчуждения в эмоциональной сфере, распространяющиеся от элементарных чувствований на область высших эмоций, но может также реализоваться в алло- и соматопсихической сфере. Степень вовлеченности функций самосознания, не обнаруживая четкой взаимосвязи с тяжестью аффективного расстройства, может быть различной тАУ парциальной (например, изолированное чувство тАЬморального уродстватАЭ) или тотальной. Anaesthesia psychica dolorosa, относимая к числу симптомокомплексов, свидетельствующих, по мнению некоторых авторов, о значительной выраженности витальных расстройств, встречается тем не менее наряду с симптоматикой невротического регистра при легких депрессиях, протекающих без других нарушений витальной сферы.

Многие авторы предпринимали попытки подразделить наблюдаемые при депрессиях деперсонализационные проявления. Была выделена собственно депрессивная деперсонализация, представляющая собой тягостное сознание неполноты эмоциональной жизни с чувством утраты прежнего, богатого оттенками душевного резонанса, обедненности, оскудения чувств, утраты индивидуальных отличительных свойств, своеобразия отношений, а также тАЬавтономнаятАЭ [9], проявляющаяся особым нарушением содержания самосознания тАУ расстройством тАЬсуществования ЯтАЭ с преобладанием сознания измененности, ирреальности всего внутреннего мира, тАЬдуховного уродстватАЭ, раздвоенности психических функций.

Несмотря на множество существующих классификаций, имеющих целью сгруппировать рассматриваемые нарушения, представляется необходимым остановиться на описании этих феноменов, выражающихся следующими симптомами.

1. В эмоциональной сфере: от тАЬчувства неполноты чувствтАЭ с тягостным сознанием их притупленности до полной неспособности сопереживать, испытывать естественную привязанность к близким, отклик на внешние события, эстетическое наслаждение при восприятии произведений искусства. Пациенты констатируют, что утратили способность ощущать удовольствие и неудовольствие, тАЬнастоящие эмоциитАЭ, а то, что испытывают тАУ неполно, неистинно, тАЬкак будто игратАЭ.

2. В интеллектуальной (когнитивной) сфере: чувство тАЬотупениятАЭ, утраты прежней находчивости, способности соображать, обеднения словарного запаса, косноязычия, потери тем для беседы вплоть до утраты навыков общения, что часто сопровождается чувством рассеянности, забывчивости; собственные идеи представляются тусклыми, неотчетливыми. Сюда же относятся жалобы на отсутствие воображения, неспособность воспроизвести в памяти лица родных, знакомый пейзаж и пр.

3. В сфере общего чувства: от практически полной утраты ощущения собственного тела и/или восприятие измененности массы тела (тАЬтело стало необыкновенно легкимтАЭ), до недоощущения отдельных его частей, чувства потери прежней гибкости или, напротив, упругости при сохранном сознании физической неповрежденности, подтверждаемой при зрительном контроле.

4. В сфере сенсорной перцепции: от чувства неясности, расплывчатости зрительного восприятия, приглушенности цветовых тонов, тАЬзапыленноститАЭ окружающего с ощущением будто все кругом серое, невзрачное, тАЬмир померктАЭ до почти визуального различения мешающей пелены, зрения как сквозь сетку, мутное стекло. От неясности, неразборчивости реплик окружающих, чувства, будто голоса их отдалены, слышатся приглушенно, тАЬкак из трубытАЭ, до ощущения непонимания обращения собеседника, воспринимаемого тАЬкак набор непонятных словтАЭ, которые больной затрудняется связать в осмысленную речь. Те же анестетические изменения распространяются и на кожную чувствительность (жалобы на исчезновение способности распознавать и регистрировать колебания температуры, а также тактильные ощущения (чувство неспособности определять фактуру предметов, различать прикосновение, боль).

5. В соматовегетативной сфере: отчуждение распространяется на глубинные витальные влечения (сон, аппетит, либидо) тАУ от чувства однообразия пищи, безразличия к ее вкусовым качествам до полной утраты аппетита, чувства голода и/или насыщения, жажды; от тАЬсексуальной ангедониитАЭ до полного отчуждения соответствующей области инстинктивной жизни; от утраты чувства отдыха при пробуждении, собственно чувства сна (тАЬбудто не спалтАЭ) до утраты потребности в сне, отсутствия тАЬсонного торможениятАЭ.

6. В личностной сфере: наиболее распространены жалобы на отчуждение собственного Я, тесно связанное с целостным изменением восприятия. Этот феномен также варьирует от простой констатации чувства собственной измененности до ощущения, что Я потеряно, отделено от остальной личности, от мыслей или эмоций, за которыми больной наблюдает как бы со стороны, что сопровождается сомнениями в реальности собственного существования, сновидности происходящего. Функция присвоения, олицетворения также может быть нарушена. Больной жалуется, что тАЬне узнаеттАЭ свое лицо, фигуру, понимая принадлежность их себе. Аналогичным образом воспринимаются и окружающие предметы тАУ от чувства утраты их прежнего значения до трудно вербализуемой жалобы на ощущение тАЬнепричастноститАЭ, неспособности как прежде соотносить себя с ними. В связи с этим стоят жалобы на тАЬнереальностьтАЭ окружающего мира, его тАЬнезнакомостьтАЭ, чуждость, больные говорят о тАЬколпаке, скафандретАЭ, отделяющем их от остальных, о тАЬстенетАЭ, воздвигнутой между ними и окружающим миром. Окружающее часто воспринимается ими как тАЬдекорациятАЭ, выглядит плоским, неодушевленным.

Описанные варианты отнюдь не исчерпывают всего многообразия проявлений деперсонализации при депрессиях.

Жалобы больных (и особенно на чувство измененности собственной личности, ее тАЬраздвоениятАЭ на фоне апатии), могут в части случаев расцениваться как проявление тАЬдефектной деперсонализациитАЭ, характерной для так называемого переходного синдрома, развивающегося при депрессиях в рамках шизофрении. Однако такого рода деперсонализационные проявления не могут быть однозначно оценены как признаки нарастающего дефекта, поскольку обнаруживают противоположные тенденции динамики. В части случаев симптоматика депрессивного отчуждения редуцируется: по мере обратного развития гипотимии исчезают и расстройства самосознания. В другой части наблюдений снижение выраженности аффективных расстройств не только не сопровождается редукцией картины отчуждения, но, напротив, деперсонализационные феномены утяжеляются, генерализуются, приобретают стойкость, необратимость и свойства процессуально обусловленных изменений личности. Сознание неполноты и недостаточности Я с отчуждением активности становится в этих случаях предметом ипохондрического самонаблюдения, утрированной рефлексии на фоне нарастающего аутизма и объективно регистрируемого падения психической активности и продуктивности.

Деперсонализация может доминировать в клинической картине депрессии или быть оттесненной психопатологическими образованиями другого регистра. В частности, отмечено сочетание явлений отчуждения с патохарактерологическими (личностными), фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами.

Преобладание явлений отчуждения в структуре депрессии часто свидетельствует о ее затяжном характере и резистентности к лечебным воздействиям. Состояния этого круга являются исключительной компетенцией психиатров тАУ терапия в условиях общей практики вне постоянного наблюдения психиатра нецелесообразна. Такие больные нуждаются в тщательном подборе специальных лечебно-реабилитационных программ. Психофармакотерапия, как правило, не ограничивается применением антидепрессантов, в ряде случаев возникает необходимость в назначении нейролептиков и проведении интенсивной терапии, включающей не только парентеральное введение психотропных средств, но и курсы электросудорожной терапии.

1. Гризингер В. Душевные болезни. -СПб., 1866.

2. Schafer A. Allg J Psychiat 1880;Bd.36,H.2тАУ3, 214тАУ78.

3. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. -Л., 1981.

4. Hаfner H. Arch Psychiat Nervencr 1953;191:351-64.

5. Petrilowitsch N. Arch Psychiat Nervenkr 1956;3:289тАУ301.

6. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. тАУ СПб., 1994.

7. Loss LH, the basic syndrom of depression in: Psychopathology of Depression. Proceedings of the symposium by the World Psychiatric Association 1979:149тАУ51.

8. Смулевич А.Б. и соавт. Депрессии и коморбидные расстройства. -1997;28тАУ53.

9. Краснов В.Н. Журн невропатол и психиатр. -М., 1980; 91: 33тАУ9.

Вместе с этим смотрят:

13 уроков лучших компаний США

6 распространенных заблуждений о вакцинации и как на них реагировать

Blood, sweat and tears

Cиндром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика ведения, лечение, беременность и роды

La drogue