Применение биоматериала Аллоплант в хирургии нейрофиброматоза век

А.Ю. Салихов

ГУ ВлВсероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФВ»

г. Уфа

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингаузена) тАУ это врожденное системное заболевание, характеризующееся развитием доброкачественных новообразований периферических нервов (нейрофибром и неврином) различных органов и тканей организма, чаще кожи. По данным А.Ф. Бровкиной (1993), нейрофиброматоз составляет от 1,4 до 1,5% всех опухолей области орбиты, причем наиболее часто поражаются веки [9]. Вовлечение в процесс век и орбиты, помимо офтальмологических изменений (обскурационная и анизометропическая амблиопия, атрофия зрительного нерва и т.д.), приводит к развитию обширных косметических дефектов в виде птоза, лицевой асимметрии, смещения глазного яблока. В целом нейрофиброматоз области лица подразделяют на нейрофиброматоз полулица (элефантизм) и локализованный нейрофиброматоз с поражением век, височной области и орбиты [13]. При нейрофиброматозе Реклингаузена производят максимально возможное удаление опухолевой ткани с замещением дефекта аутотканями [8, 3]. Однако при этом трудно достигнуть устойчивой ремиссии и хороших косметических результатов ввиду того, что при этой болезни идет диффузное поражение всех мягких тканей (поэтому успешная пластика аутотканями невозможна). Перед хирургом стоит непростая задача тАУ иссечение опухоли, которая практически не имеет границ, и максимальное восстановление анатомии века. Особые трудности представляет собой хирургия при элефантизме, когда веки увеличены во всех направлениях, а в тяжелых случаях полностью закрывают глазную щель и опускаются на область щеки. Кожа при этом резко растягивается, истончается, слизистая конъюнктивы при избыточной деформации способствует вывороту века, а при небольшом растяжении образуется заворот.

На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии разработан способ хирургического лечения болезни Реклингаузена с преимущественным поражением век [4]. Метод основан на удалении опухоли в пределах здоровых тканей и пластике дефекта век с применением биоматериалов Аллоплант. По нашему мнению, использование аллогенных биоматериалов позволяет заполнить дефекты век любых размеров, упрощает технику и предотвращает многоэтапность операций.

Материалы и методы

На основе анализа комплекса морфологических признаков и биомеханических параметров аллотрансплантатов серии Аллоплант нами выбраны следующие биоматериалы для восстановления анатомических структур век после иссечения, пораженных нейрофиброматозом тканей (ТУ 42тАУ2тАУ537тАУ2002, ТУ 9431тАУ001тАУ27701282тАУ2002):

тАУ восстановление хряща век тАУ аллоплант для каркасной пластики (на его основе изготовлена серия специальных видов Аллопланта для пластики век);

тАУ выполнение фиксирующих и подвешивающих элементов в реконструктивной офтальмохирургии тАУ аллоплант для фиксирующей пластики.

Модификацией биоматериалов для фиксирующей пластики являются аллосухожильные нити. Данные нити по своей структуре и биомеханическим свойствам позволяют обеспечить надежную и длительную фиксацию как аутологичных лоскутов, так и аллотрансплантатов.

Методика операций при различных проявлениях нейрофиброматоза Реклингаузена (авторское свидетельство №153664)

При поражении верхнего века, оно берется на уздечные швытАУдержалки и производится сквозная резекция избытка века в наружной трети (рис. 1). Производится разрез кожи по предполагаемой кожной складке верхнего века. Кожа отсепаровывается вверх и вниз, удаляются все пораженные ткани (рис. 2). Как правило, остается очень тонкая кожа и конъюнктива, так как хрящевая пластинка полностью поражена. Производится восстановление каркаса (рис. 3) за счет аллотрансплантата для пластики век, к которому подшивается, если сохранились волокна леватора. ВлКаркасВ» подшивается по углам к сохранившимся спайкам аллосухожильными нитями. В других точках фик сации (по ребру века) можно использовать викрил 5/0, 6/0. Швы на кожу (рис. 4).

Рис. 1. Сквозная резекция наружной трети верхнего века

Рис. 2. Отсепаровка кожи и удаление узлов

Рис. 3. Восстановление каркаса верхнего века

Рис. 4. Законченный вид операции

При полном птозе верхнего века или наличии заворота сформированный каркас является основой для устранения этих дефектов одномоментно или через 6тАУ8 месяцев: путем трансконъюнктивального подвешивания верхнего века к лобной мышце и устранения заворота век с помощью аллосухожильных нитей [10; 11]. При поражении мягких тканей внутреннего угла после иссечения опухолевых элементов можно удалить дефект по типу устранения эпикантуса [12]. Поражение процессом нижнего века может иметь разные размеры. Разрез кожи производится, отступая 2тАУ3 мм от ресничного края нижнего века с отслоением кожи и удалением опухолевых элементов. Если нижнее веко перерастянуто, вывернуто, то производится резекция избытка века. Восстановление каркаса нижнего века тАУ за счет аллотрансплантата с фиксацией аллосухожильными нитями за спайки или к проделанным отверстиям в костных стенках орбиты.

Клиническая характеристика пациентов с нейрофиброматозом Реклингаузена

Нами прооперировано 33 пациента (16 мужчин и 17 женщин) с нейрофиброматозом. У всех пациентов наблюдалось поражение век.

Средний возраст пациентов тАУ 26,18В±13,4 лет.

Средняя давность возникновения заболевания составила 22,58В±12,81 лет.

Все диагнозы цитологически и гистологически верифицированы.

В работе использовали адаптированную нами классификацию нейрофиброматоза периокулярной области, основой которой послужила классификация Jackson I.T. et al. (1993).

Клиническая классификация периокулярного нейрофиброматоза

1 степень тАУ блефаронейрофиброматоз и/или изолированные (единичные или множественные) мягкотканые поражения периокулярной области.

2 степень тАУ орбитотемпоральный нейрофиброматоз

2а тАУ поражение мягких тканей орбиты и височной области со зрячим глазом

2б тАУ поражение мягких тканей орбиты и височной области со зрячим глазом и с минимальными поражениями костей (костные каналы, минимальные тАУ костные дефекты до 5 мм)

2в тАУ с обширным поражением костей (дефекты орбитальных стенок)

3 степень тАУ гемифациальный нейрофиброматоз:

тАУ с поражением костного скелета;

тАУ без поражения костного скелета.

Область поражения:

Изолированное поражение века и орбиты наблюдали у 9 пациентов. У 24 пациентов, кроме век, диагносцировали поражения дополнительных областей, смежных с веками: с переходом на височную область тАУ у 14, гемифациальный нейрофиброматоз тАУ у 10.

С рецидивами после проведенного ранее хирургического лечения в других лечебных учреждениях, в нашу клинику обратилось 25 пациентов. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 15 лет. В среднем срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 5,36В±4,03 года.

Полученные результаты

Результаты операций оценивали через 6тАУ8 месяцев после вмешательства.

Функциональные и косметические результаты оценивали как хорошие у 4 пациентов. Все 4 пациента имели область поражения, ограниченную верхним веком и орбитой, у остальных 29 пациентов функциональные и косметические результаты оценивали, как удовлетворительные.

У всех больных (100%) в отдаленные сроки от 2 до 15 лет отмечалась стойкая ремиссия, сохранялись достигнутые косметические и функциональные результаты. Несмотря на довольно травматичные и большие по объему операции, нам ни разу не пришлось проводить гемотрансфузию. Почти во всех случаях проводилось дренирование раны с активной аспирацией. В результате нарушения путей лимфооттока и развивающегося лимфостаза отеки в послеоперационном периоде держались длительно тАУ от 1 до 3 месяцев. В последующем (через несколько месяцев после операции) происходило оздоровление перерастянутой кожи и патологически измененной конъюнктивы. Через год после операции, когда полностью спадали отеки и происходило ВлприживлениеВ» аллотрансплантата, можно было приступать к дальнейшему хирургическому лечению. Через год после операции на веках 15 пациентам были проведены хирургические вмешательства, связанные с удалением опухоли в смежных с веками областях.

На основании представленного материала нами сделано заключение, что сочетание принципов регенеративной хирургии [5; 6; 2] с адекватным хирургическим вмешательством [7] позволяет повысить комфортность жизни больных нейрофиброматозом Реклингаузена.

Выводы

Таким образом, очевидными преимуществами применения биоматериалов Аллоплант для хирургического лечения и реабилитации больных нейрофиброматозом Реклингаузена являются:

тАУ возможность радикального удаления опухоли благодаря наличию пластических материалов;

тАУ одноэтапное выполнение восстановительной операции даже при самых обширных хирургических вмешательствах с удалением разнообразных анатомических структур;

тАУ пластика биоматериалами при удалении опухолей, восстанавливая анатомическую целостность топографической области, создает оптимальные условия для последующих корригирующих вмешательств косметического характера.

1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты.тАУМ.: Медицина, 1993.тАУс.38тАУ39.

2. Галимова В.У. Пигментная дегенерация сетчатки.тАУ1999.тАУс.167.

3. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия.тАУМ.:Медицина.тАУ 1980.тАУ С.68тАУ143.

4. Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Булатов Р.Т., Нигматуллин Р.Т., Малоярославцев В.Д. Способ хирургического лечения нейрофиброматоза Реклингаузена: А. с. №1533664.тАУ Открытия, изобретения и товарные знаки.тАУБюллетень №1, 1989г.

5. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии ВлАллоплантВ» для пластической хирургии лица: Дис. дтАУра мед.наук.тАУ СанкттАУПетербург, 1994.тАУ С. 23тАУ24.

6. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии.тАУУфа: Башкортостан.тАУ2000.тАУс.168.

7. Махсон А.Н. Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.тАУ№3 1997.тАУс.7тАУ10

8. Пучковская А.Н. (ред.) Опухоли глаза, его придатков и орбиты.тАУКиев.тАУ1978.тАУс.173тАУ175.

9. Савицкий В.А., Черепанов А.Н. Нейрофиброматоз Реклингаузена.тАУМосква.тАУ1972.тАУс.141тАУ220.

10. Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Мулдашев Э.Р., А.Ю.Салихов, Булатов Р.Т., Нигматуллин Р.Т., Малоярославцев В.Д. Способ лечения птоза верхнего века: А. с №1251898.тАУ Открытия, изобретения и товарные знаки.тАУ Бюллетень №31, 1986г.

11. Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Булатов Р.Т., Нигматуллин Р.Т. Способ хирургического лечения рецидивирующего заворота век: А. с. №1261653.тАУОткрытия, изобретения и товарные знаки. тАУБюллетень №37, 1986г.,

12. Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю, Булатов Р.Т.Способ лечения эпикантуса: А. с. №1228848.тАУ Открытия, изобретения и товарные знаки. тАУБюллетень №17, 1986г.

13. Hornblass A. Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery.тАУBaltimore:Williams & Wilkins, 1988.тАУ Vol.1.тАУ P.193тАУ211, 640.

14. Jackson IT, Carbonnel A, Potparic Z, Shaw K. Orbitotemporal neurofibromatosis: classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 1тАУ11.

Вместе с этим смотрят:

6 распространенных заблуждений о вакцинации и как на них реагировать

Blood, sweat and tears

Cиндром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика ведения, лечение, беременность и роды

La drogue

Principala cauza a handicapului