Грамотрицательные пневмонии
Профессор Ю.К. Новиков, РГМУ
Пневмония тАУ распространенное заболевание органов дыхания, встречающееся у 3тАУ15 человек на 1000 населения. Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 миллиона человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых в 1 миллионе наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет.
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, нуждающихся в госпитализации, она доходит до 21,9%, от нозокомиальных тАУ 20%, у пожилых больных тАУ до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В таблице 1 приведены показатели смертности от пневмоний, вызванных различными возбудителями.
Учение о пневмониях формировалось в течение нескольких столетий, начиная с Цельса, Виллиса (1684 г.), Лаеннека (1830 г.), Рокитанского (1842 г.), Рентгена (1895 г.), но законченность приобрело только в ХIХ веке, когда была описана этиологическая составляющая нозологии и были открыты пневмококк (1884 г.), клебсиелла (1882 г.), гемофильная палочка (1892 г.) и др.
Большинство определений пневмонии содержат ключевые слова: воспаление, инфекция, альвеолы, клетки воспаления и экссудат.
Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем варианте. Пневмония тАУ это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта.
Традиционно в классификациях (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина, 1968; В.П. Сильвестров, 1982) пневмонии подразделяются по этиологии в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания.
И в определении, и в классификациях подчеркивается значимость инфекционного фактора, как основного тАУ этиологического, а соответственно и проведение наиболее рационального вида лечения тАУ этиотропного. Но современная классификация исходит из практических целей и предусматривает разделение на:
тАУ внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
тАУ внутрибольничные пневмонии (госпитальные, нозокомиальные);
тАУ аспирационные пневмонии;
тАУ пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, потАУпрежнему указываются в диагнозе.
Грамотрицательная флора, как этиологический фактор, фигурирует при всех видах пневмоний. А значимость ее при формировании легочной патологии подчеркивается высокой смертностью. Так, при пневмококковых пневмониях смертность составляет 12,3%, стафилококковых тАУ 31,8%, а при синегнойной инфекции достигает 51,1%.
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
тАУ Streptococcus pneumoniae 20тАУ60%;
тАУ Mycoplazma pneumoniae 1тАУ6%;
тАУ Hemophilus influenzae 3тАУ10%;
тАУ Influenza virus 2тАУ15%;
тАУ Chlamidia pneumoniae 4тАУ6%;
тАУ Legionella spp. 2тАУ8%;
тАУ Staphylococcus aureus 3тАУ5%;
тАУ Грамотрицательная флора 3тАУ10%.
В 20тАУ30% наблюдений этиологию пневмоний установить не удается.
Таким образом, при внебольничных пневмониях, привычно ассоциирумых с грамположительной и атипичной флорой, в 3тАУ10% присутствуют грамотрицательные микроорганизмы, не считая гемофильную палочку и легионеллу.
Грамотрицательная флора при внебольничных пневмониях
Легионелла была идентифицирована в 1976 году во время вспышки заболевания пневмонией среди участников Съезда американских легионеров.
Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде двух основных форм: болезнь легионеров тАУ пневмония, вызванная легионеллой, и понтиакская лихорадка.
Смертность при внебольничной пневмонии достигает 16тАУ30% при отсутствии лечения или при назначении неэффективных антибиотиков, а при госпитальных тАУ 50%.
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, плюс гастроинтестинальные симптомы тАУ такова клиническая картина болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2тАУ10 дней, начало заболевания с интоксикационного синдрома с присоединением затем локальных симптомов: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью), боли в грудной клетке, реже кровохарканье. Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответствующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовать о легионеллезной инфекции, а при присоединении желудочнотАУкишечных симптомов и отсутствии эффекта от b-лактамных антибиотиков достоверность такого диагноза увеличивается.
Лабораторная диагностика включает: клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, относительная лимфопения, тромбоцитопения, гипонатриемия, гипофосфатемия); клинический анализ мочи (гематурия, протеинурия); иммунологические исследования (определение антигена в моче, антител в крови) и полимеразная цепная реакция.
Рентгенологическая картина заболевания неспецифична: инфильтративные тени со склонностью к слиянию, усиление легочного рисунка, симптомы эксудативного плеврита. Рентгенологические изменения видны к 3тАУму дню, а при обратном развитии несколько отстают от клиники и нормализуются не ранее месяца.
Внелегочные проявления встречаются редко, но может быть эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелонефрит (особенно у больных с иммунодефицитом).
При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувствительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легионеллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эффективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную концентрацию: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин. Современные макролиды, особенно азитромицин (Хемомицин), являются антибиотиками выбора для лечения легионелезной инфекции. Достоинством макролидов является способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Наиболее высокие тканевые концентрации, в 10тАУ100 раз превышающие концентрации в крови, характерны для азитромицина (Хемомицин). Существенным является то, что макролиды, особенно азитромицин, способны проникать внутрь фагоцитарных клеток, таких как макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, и с ними транспортироваться в воспалительный очаг. Азитромицин редко вызывает побочные эффекты, хорошо сочетается с основными группами лекарственных средств. Препарат следует принимать всего один раз в сутки, что повышает приверженность пациентов к лечению.
При тяжелом течении инфекции макролиды назначают внутривенно в высоких дозах (эритромицин до 4 г/сутки), а затем переходят на пероральный прием. При нетяжелом течении антибиотики назначают сразу внутрь в среднетерапевтических дозах: азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3тАУх дней или по 250 мг 2 раза в день в 1тАУй день и по 250 мг 1 раз в день со 2тАУго по 5тАУй дни (эритромицин по 250тАУ500 мг тАУ 4 раза/сутки, кларитромицин по 250 мг 2 раза/сутки). Популярна комбинированная терапия леогинеллезной пневмонии макролидами в сочетании с рифампицином. Эффективны при лечении болезни легионеров и макролиды, имеющие лекарственные формы для парентерального введения. Длительность приема антибиотиков тАУ 2тАУ3 недели, так как при более коротком курсе повышается риск рецидива инфекции. Коротким курсом можно назначать только азитромицин, что связано со способностью препарата кумулировать в организме и оказывать пролонгированный терапевтический эффект. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую клиническое выздоровление при легионеллезной инфекциях нижних дыхательных путей существенно опережает более позднее рентгенологическое, которое порой затягивается на многие недели или даже месяцы.
При проведении эмпирической терапии при неизвестном возбудителе используются комбинации b-лактамных антибиотиков и макролидов, а также монотерапия новыми фторхинолонами, обладающими широким спектром противомикробной активности, включая кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Для нее характерна скудная физикальная симптоматика изтАУза густой, вязкой, цвета Влмалинового желеВ» мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочной ткани тАУ такие же, как и при пневмококковой пневмонии. И, конечно, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза и требовать назначения цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов. Лабораторные данные неспецифичны, рентгенологически определяется долевое поражение, но в отличие от пнемококковой пневмонии, носящее сливной характер из нескольких инфильтративных теней. В мокроте определяется при окраске по Граму в виде грамотрицательных палочек, окончательная идентификация тАУ при росте на питательных средах.
Очаговая пневмония, вызванная гемофильной палочкой, не имеет какихтАУлибо клинических и рентгенологических особенностей, проявления ее неспецифичны. Диагнозу могут способствовать указания на имеющийся хронический бронхит, курение. Микробиологическая диагностика состоит в обнаружении грамотрицательных коротких палочек при окраске по Граму, культуральные свойства выявляются при посеве на питательные среды. Гемофильная палочка чувствительна к b-лактамным антибиотикам (защищенным пенициллинам и цефалоспоринам), макролидам, фторхинолонам.
Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает как грамположительную, так и грамотрицательную флору, а также анаэробы (табл. 2).
Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 суток) и поздних (после 5 суток) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся, как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний из грамположительной флоры относят пневмококк, встречающийся в 5тАУ20%. Его источником могут быть пациенты при воздушнотАУкапельном пути распространения и сам пациент с наличием пневмококка в верхних дыхательных путях. Hemophilus influenzae также вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам. Встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.
Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20тАУ60% случаев госпитальной пневмонии и составляют основные трудности в лечении больных. К ним относятся синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, а из грамположительной группы тАУ золотистый стафилококк, частота встречаемости которого достигает 20тАУ40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают из эндогенных источников или от других пациентов и медицинского персонала при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.
Флора, встречающаяся при ранних и поздних госпитальных пневмониях, представлена анаэробами (0тАУ35%) и L. Pneumophila (0тАУ10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и это в основном или эндогенная инфекция, или передача от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов для развития пневмонии имеют значение вирусы гриппа и респираторнотАУсинтициальный вирус (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%, заражение тАУ за счет эндогенного источника или от другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.
Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
Госпитальная пневмония
Госпитальная пневмония тАУ это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (сюда не входят инфекционные заболевания в инкубационном периоде, при которых возможно поражение легких).
Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смертности от внутрибольничных инфекций. Она достигает 70%, но непосредственной причиной гибели больного пневмония является в 30тАУ50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.
Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации, и, соответственно, точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5тАУ10 случаях на 1000 госпитализированных. Однако имеются данные о росте этого показателя до 30тАУ100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких. Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия на 1тАУ3% увеличивает риск развития госпитальной пневмонии. Сложность этой проблемы находит свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов тАУ аспирация, рассматриваемая как при госпитальных, так и при негоспитальных пневмониях, в разделах патогенеза выносится в название отдельной рубрикой Власпирационные пневмонииВ». Дифференциальная диагностика сложна, и прежде всего рассматриваются неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, респираторный дистресстАУсиндром взрослых, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойная сердечная недостаточность. Лечебные проблемы в первую очередь связаны с этиологической диагностикой и возрастающей полирезистентностью некоторых штаммов госпитальных инфекций.
Патогенез
Суть патогенеза госпитальной пневмонии такая же, как и при любой другой пневмонии: взаимодействие вирулентного и в достаточном количестве необходимого для развития патологического процесса микроорганизма с макрорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Попадание инфекционного агента в стерильные отделы респираторного тракта возможно при микроаспирации ротоглоточного секрета, которое в норме отмечается у 45% здоровых людей. У людей больных аспирация возможна при нарушениях в сфере сознания, вызванного болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна массивная аспирация, и тогда инфицирование происходит за счет как орофарингеальной, так и желудочнотАУкишечной флоры. Проникновение микроорганизмов через системы вентиляции больных, через приборы и инструменты также является одним из вариантов. Различного типа катетеры, ёмкости для увлажнения при вентиляции легких также рассматриваются как источники вирулентной флоры. Наиболее значимыми факторами риска при нозокомиальных пневмониях являются:
тАУ тяжесть заболевания;
тАУ длительная госпитализация;
тАУ длительное нахождение в блоке интенсивной терапии;
тАУ пожилой возраст;
тАУ антибактериальная терапия;
тАУ эндотрахеальная интубация;
тАУ трахеостомия;
тАУ антацидная терапия;
тАУ курение;
тАУ хирургичекие вмешательства;
тАУ уремия.
Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются факторы риска, свойственные этим больным:
тАУ длительность механической вентиляции;
тАУ хронические легочные заболевания;
тАУ подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
тАУ торакальные или абдоминальные операции;
тАУ назогастральный зонд;
тАУ бронхоскопия и др.
Критерии определения тяжести госпитальной пневмонии, и в первую очередь выделение критериев тяжелой пневмонии, не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях.
Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков различаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон) или азтреонам в монотерапии. Возможна комбинация цефалоспоринов III, IV генерации с аминогликозидами. При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов III генерации, правомерно назначение амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов III, IV генерации, назначается ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефепима, цефтазидима или цефоперазона. Наличие грамположительной флоры требует назначения тикарциллина, ванкомицина, имипенемтАУциластатина.
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими. Действие цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков усиливается воздействием клиндамицина, ванкомицина, имипенемтАУциластатина на грамположительную флору и аминогликозидов и фторхинолонов на грамотрицательную флору. При возможной легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина.
С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3,4,5,6).
Вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний остаются не до конца разрешенными.
Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний
Кроме антибактериального лечения, больным тяжелыми пневмониями проводятся другие виды патогенетической терапии.
Иммунозаместительная терапия:
тАУ нативная и/или свежезамороженная плазма 1000тАУ2000 мл за 3 суток;
тАУ внутривенное введение иммуноглобулина 6тАУ10 г/сут. однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
тАУ гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно;
тАУ реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно.
Коррекция диспротеинемии:
тАУ альбумин 100тАУ200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови);
тАУ ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно.
Дезинтоксикационная терапия:
тАУ солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000тАУ3000 мл внутривенно;
тАУ глюкоза 5% тАУ 400тАУ800 мл/сут. внутривенно;
тАУ гемодез 400 мл/сут. внутривенно.
Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероидная терапия: внутривенное введение преднизолона 60тАУ90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционнотАУтоксического шока, инфекционнотАУтоксического поражения почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д.
Антиоксидантная терапия:
тАУ аскорбиновая кислота тАУ 2 г/сут. внутрь;
тАУ рутин тАУ 2 г/сут. внутрь.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1тАУ3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования.
Бронхолитическая терапия:
тАУ теофиллин 2,4% тАУ 5тАУ10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно;
тАУ ипратропиум бромид 2тАУ4 вдоха 4 раза в сутки;
тАУ фенотерол + ипратропиум бромид 2 вдоха 4 раза в сутки;
тАУ кортикостероиды тАУ см. кортикостероидная терапия (выше);
тАУ отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.).
Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.
Списоклитературы
1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults {in Process Citation}. Clin. Inf. Dis.2000. 31:347.
2. CommunityтАУ acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357.
3. Clinical Мicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis. Blackwell scientific publications, 1985.
6. Management of adult communityтАУacquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997.
8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001.
9. Empiric Treatment of CommunityтАУacquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic SocietyтАУ2001.
10. Пневмонии. Чучалин А.Г., Москва, 2002 г.
Вместе с этим смотрят:
6 распространенных заблуждений о вакцинации и как на них реагировать
Blood, sweat and tears
La drogue
Principala cauza a handicapului
The practice of modern medicine