Воспалительные заболевания гениталий у девочек
К.м.н. Т.М. Творогова, РМАПО
В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.
У девочек допубертатного ВлнейтральногоВ» периода (в среднем до 10 лет) наружные половые органы и влагалище наиболее подвержены воспалительным процессам с развитием вульвитов и вагинитов. При этом самым распространенным является сочетанное поражение, трактуемое как вульвовагинит.
Сказанное определяется прежде всего физиологическими особенностями и этапностью становления биоценоза половых путей растущей девочки.
Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в зависимости от возраста
Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало возможность выработать критерии для оценки его состояния в норме и при патологии. Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки тАУ сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и состояние местного иммунитета.
У новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов после рождения слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобациллы (палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию влагалищной среды, которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.
К 20тАУму дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер тАУ эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды становится слаботАУщелочной или нейтральной. При этом влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.
Обследование здоровых девочек с 2тАУх месячного возраста до менархе показало преобладание следующих микроорганизмов:
эпидермальный стафилококк тАУ 84% случаев;
дифтероиды (коринебактерии) тАУ 80%;
бактероиды и пептококки тАУ 76%;
пептострептококки тАУ 56%;
эубактерии тАУ 32%;
гарднерелла вагиналис тАУ 32 % ( в школьном возрасте);
микоплазма тАУ 9% (в основном до 9 лет) случаев.
Наибольшая частота вульвовагинитов приходится на ВлнейтральныйВ» период и составляет, по данным различных авторов, 82тАУ85% в структуре гинекологической заболеваемости.
После 9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят изменения во влагалищном эпителии в виде усиления пролиферации, созревания, накопления гликогена, и к 10 годам начинается заселение лактобациллами, со смещением рН среды в кислую сторону.
К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и к 13тАУ14 годам рН влагалищной среды становится кислой.
Частота вульвовагинитов после 10 лет снижается до 30тАУ40%, уступая в пубертатном периоде заболеваниям, именуемым расстройствами менструальной функции.
Классификация
В основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен этиологический принцип.
Исходя из приведенных данных следует, что к основным факторам, способствующим инфицированию половых путей у девочек, следует отнести:
анатомотАУфизиологические особенности гениталий у девочек;
экстрагенитальные заболевания различной природы;
экзогенные патологические факторы.
Имеют значение неблагоприятные социальнотАУбытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены.
Однако ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору. В большинстве случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором вульвовагинитов является бактериальная флора, представленная:
кишечной палочкой у 60% больных;
золотистым стафилококком у 21%;
диплококком у 11%;
энтерококком у 7%;
хламидиями у 13%;
анаэробной флорой тАУ 7%.
В возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще встречаются микотические, что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной среды, благоприятной для грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей антибактериальной терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто встречаются:
грибы рода Кандида у 46,7% больных;
кишечная палочка у 37%;
стафилококки у 14,5%;
стрептококки у 20 %;
ассоциации микроорганизмов у 7%.
Следует обратить внимание на возрастание этиологической роли стрептококковой инфекции в развитии вульвовагинитов у девочектАУподростков.
При наличии клиники вульвовагинита в мазке:
тАУ лейкоцитов больше 15 в п/зрения;
тАУ слущенного эпителия тАУ много;
тАУ флора тАУ смешанная, кокковая, палочковая, специфическая тАУ в значительном количестве.
Лечение
Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).
Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых вульвовагинитах показано парентеральное введение антибактериальных препаратов. Учитывая частоту анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть анаэробной инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его лечении метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas vaginalis, бактероидов, фузобактерий. При наружном применении препарат обладает также антиоксидантным и противовоспалительным дерматопротективным действием. Метронидазол действует синергически с другими антибиотиками. Внутрь детям старше 15 лет назначают по 250тАУ500 мг 2тАУ3 раза в сут. Детям до 15 лет назначают в дозе 20тАУ40 мг/кг в сут., в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь. Внутривенное введение показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для детей старше 12 лет разовая доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг, интервал между введениями 8 ч. Длительность курсов лечения и частота их проведения определяются индивидуально.
На заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как, бифидумбактерии, лактобактерин, биовестинтАУлакто.
Лечение микотического вульвовагинита у девочек
Микотический вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением кандидоза, развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с этим обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:
1) лечением основного заболевания;
2) диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;
3) витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;
4) десенсибилизирующей терапией.
Особенностью кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность к рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть длительным, курсовым. Количество курсов тАУ не менее 2тАУ3, перерыв между курсами 7тАУ10 дней.
При микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов, обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие.
К таким препаратам (из указанных выше) относятся:
Изоконазол тАУ активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).
Миконазол тАУ выражена активность в отношении грибов рода Кандида и грамположительной микрофлоры
Сангвиритрин тАУ обладает широким спектром антимикотической и антимикробной активности, действуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микробов.
В последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют об их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же время сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической практике фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.
В перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии проводят неспецифическую терапию широко известными средствами:
2% раствором соды;
20% раствором буры в глицерине;
жидкостью Кастеллани;
1% раствором йодинола;
генциантАУвиолетом 1:5000;
основным фуксином 1:5000.
Вышеперечисленные средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают процесс прикрепления гриба к слизистым, тормозят его размножение.
Эффективность лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном применении антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в частности, при рецидивировании процесса и его генерализации.
Кетоконазол тАУ высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при лечении возможны серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В связи с этим применение препарата ограничено.
Натамицин тАУ малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми первого года жизни, побочных реакций не отмечено.
С целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и вагинально.
Исходя из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна быть строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.
1. Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45тАУ47.
2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 73тАУ76.
3. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25тАУ30.
4. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж. Педиатрия, 1993№ 6: 57тАУ59.
5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.
6. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков // Ленинград ВлМедицинаВ». 1988, 126тАУ146.
7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001, 177тАУ253.
8. Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение // Информационное письмо, Москва, 1997.
Вместе с этим смотрят:
6 распространенных заблуждений о вакцинации и как на них реагировать
Blood, sweat and tears
La drogue
Principala cauza a handicapului
The practice of modern medicine