Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Неблагоприятные последствия абортов связаны с воспалительными осложнениями и нарушением менструальной функции.

Вследствие воспалительных осложнений может развиваться хронический сальпингоофорит и бесплодие, а на фоне нарушений меструальной функции прогестерондефицитные состояние тАУ и эндометриоз, миома матки, гиперпластические изменения в яичниках и эндометрии. Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла 3 и более абортов, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла.

Реабилитационные мероприятия после абортов многообразны тАУ используются физиотерапевтические средства (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), антибактериальная терапия, диетотерапия, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия.

И все же наш многолетний опыт и научные исследования показывают особую роль гормональной контрацепции в реабилитации женщин после аборта.

Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, ФСГ, АКТГ. Гормональные изменения могут наблюдаться 6тАУ12 месяцев, и дополнительные отрицательные факторы в это время оказываются особенно патогенными.

Наблюдая 3 группы женщин после абортов, мы обнаружили, что у 6% женщин в течение 3тАУ5 лет возникает эндометриоз с маточными кровотечениями и характерной ультразвуковой картиной для аденомиоза. Если после аборта женщина получала эстрогентАУгестагенные препараты в течение 5тАУ6 месяцев, проявлений эндометриоза не было. Использование в послеабортном периоде внутриматочных контрацептивов (спирали с медью) повышало возможность заболевания эндометриозом до 9%. Проблема абортов и последствий после них в нашей стране имеет особое значение. Несмотря на снижение числа абортов в последние 12тАУ15 лет ежегодно производится до 2 млн. прерываний беременности. Следовательно, на каждые роды приходится 1,5 аборта. Из 4 первобеременных двое делают аборт. К сожалению, до сих пор основным методом планирования семьи в нашей стране является аборт. Аборты производятся во всех странах мира, причем там, где они запрещены, число их не меньше, чем в странах с разрешенным абортом. Однако если в Голландии на 1000 женщин фертильного возраста у 5тАУ6 беременность заканчивается абортом, в Германии у 8тАУ10, в России тАУ у 60тАУ70.

Последствия и осложнения, связанные с повторными абортами, можно разделить на ближайшие, непосредственно возникающие после операции, и отдаленные. Если ближайшие осложнения преимущественно воспалительного характера, то отдаленные становятся причиной нарушений менструальной функции.

Многие специалисты связывают большое число бесплодных супружеских пар в стране с последствиями абортов.

Привычное невынашивание беременности, преждевременные роды также связывают с абортами. Научные данные свидетельствуют о том, до 30% перинатальных потерь обусловлены самопроизвольным прерыванием беременности и преждевременными родами у женщин, ранее прерывавших беременность.

В нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют 25тАУ30%.

Непосредственные осложнения после абортов тАУ воспалительные, они возникают у 3тАУ4% женщин в виде эндометрита, сальпингоофорита.

И все же наиболее многочисленными и тяжелыми являются нарушения менструальной функции с последующим возникновением эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, ВлвторичныхВ» поликистозных яичников, иногда метаболического синдрома. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются исподволь, постепенно. Чаще всего первые клинические проявления эндометриоза, миомы, гиперпластических процессов возникают через 3тАУ5 лет после повторных абортов. В связи с поздними клиническими признаками их не связывают с проведенными ранее абортами. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25тАУ30% женщин.

Редким, но тяжелым осложнением аборта является хрониосепсис. Последний следует относить к аутоиммунной патологии, поддерживающейся аутолизом тканей матки. Только удаление матки позволяет добиться положительного результата, в то время как антибактериальная терапия при хрониосепсисе малоэффективна.

Таким образом, после повторных абортов у 3тАУ4% женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25тАУ30% тАУ нарушения менструальной функции с недостаточностью 2 фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе тАУ эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. Конечно, возникновение осложнений связано не только с абортом, но и многими другими причинами тАУ генетическими, экологическими, средовыми и др. В.Н. Серов, А.А. Кожин обосновали понятие экологотАУрепродуктивного диссонанса, непосредственно влияющего на здоровье женщин. Организм женщины в современных условиях находится под постоянным стрессовым воздействием.

Последнее обстоятельство форсирует элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствует приближению старости и нарушению регуляции менструального цикла.

Элевационному процессу противостоит ингибирующее влияние нормальной беременности и послеродовой лактации. Менструации прекращаются, и пролиферативные процессы в репродуктивной системе снижаются. Если женщина рожает 3тАУ4 раза и кормит грудью по 1тАУ1,5 лет, то репродуктивная система ВлотдыхаетВ» 7тАУ9 лет. За это время естественным образом тормозится преждевременное повышение активности гипоталамотАУгипофизарной системы.

Положение женщины в условиях нашей страны не только не позволяет ей выполнять программу материнства, но мешает возможности полноценно участвовать в воспитании детей. Вовлеченная в производство, вынужденная интенсивно трудиться вскоре после родов, женщина в полной мере испытывает давление трудных социальнотАУэкологических условий. В этом и состоит экологотАУрепродуктивный диссонанс. Женщина вынуждена ограничиться 1тАУ2 родами и выполнять все максимальные нагрузки современного общества.

Отрыв от природы, лишение полноценной репродуктивной функции сказывается на организме женщины значительно болезнее, чем на организме мужчины, т.к. последний менее зависит от реализации репродуктивной функции.

Отсутствие нормальных беременности и родов сочетается с повторными абортами, которые особенно болезненно сказываются на репродуктивной функции, резко подстегивая элевационный механизм регуляции.

Следует иметь в виду, что патогенное влияние абортов связано в первую очередь со стрессовым состоянием. Наши исследования по послеродовым (послеабортным) нейроэндокринным заболеваниям показали, что для репродуктивной системы особенно значимы стрессы, связанные с беременностью, родами, заболеваниями ребенка.

Аборт является Влгормональным ударомВ» вследствие разрушения эндокринной системы беременности. Но в большей степени аборт тАУ это сложный стресс, психологическая драма несостоявшейся беременности, семейных трудностей, несбывшихся надежд.

Наряду с послеродовыми и послеабортным нейроэндокринными нарушениями мы (В.Н. Серов, А.А. Кожин, 1998) занимались моделированием результатов стресса на животных. Использовали несколько моделей. Крысы круглосуточно облучались светом. Для животных, ведущих ВлночнойВ» образ жизни, круглосуточное освещение является стрессом и вызывает нарушение овариального цикла, выключается овуляция.

Прекращается овуляция и наблюдается постоянная течка. К тем же результатам приводит обездвиживание (помещение крысы в станочек, мешающий ей двигаться по 4тАУ5 часов в сутки) или ВлводнаяВ» модель, когда крыса находится в ванночке с водой по 2тАУ3 часа в сутки. Все стрессовые ситуации проявляются одинаково тАУ ановуляцией. Вслед за ановуляцией развивается поликистоз яичников. Анатомические изменения в яичниках во многом напоминают те изменения, которые происходят при синдроме поликистозных яичников у женщин. Формирование поликистоза яичников у крысы на фоне стрессового воздействия происходило в течение 35тАУ40 дней.

У женщин на фоне послеродовых нейроэндокринных изменений ВлвторичныеВ» поликистозные яичники развиваются в течение 3тАУ4 лет. В периоде формирования анатомических изменений лечение и профилактика могут быть значительно эффективнее того воздействия, которое возможно после образования анатомических изменений.

Продолжая эксперимент, мы предприняли профилактические меры для предупреждения анатомических изменений.

В процессе эксперимента крысы получали инфекундин и стедирил. У крыс, получавших эстрогентАУгестагенные препараты, изменения в яичниках не возникали. В то же время после возникновения анатомических изменений эстрагентАУгестагенные препараты оказывались неэффективными.

Как нами было показано ранее, эстрогентАУгестагенные препараты эффективны при послеродовом нейроэндокринном синдроме, т.к. на фоне ВлвозбужденияВ» гипоталамотАУгипофизарной системы целесообразно применение ингибирующих средств (каковыми и являются эстрогентАУгестагенные препараты) наряду с низкокалорийной диетой, физической активностью, витаминотерапией.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволили предложить методику профилактики нарушений репродуктивной системы после абортов. Как было сказано выше, после аборта возникает стрессовое состояние с возбуждением гипоталамотАУгипофизарной системы и повышенной выработкой стероидных гормонов тАУ глюкокортикоидов и эстрогенов.

Особенно неблагоприятно может повлиять на процессы реабилитации повторный аборт, заболевания, перегрузки и др. в послеабортном периоде. Если стресс после аборта развивается на неблагоприятном фоне, возникают изменения яичников тАУ гипертекоз, текоматоз, могут формироваться поликистозные яичники.

Как было показано в эксперименте, благоприятную роль могут оказать эстрогентАУгестагенные препараты, снижающие возбудимость гипоталамуса и предупреждающие изменения в яичниках и эндометрии. Следовательно, применение гормональных контрацептивов после аборта преследует 2 цели тАУ предупреждение нежелательной беременности на фоне послеабортного стресса и регуляцию менструальной функции.

Низкодозированные комбинированные контрацептивы (КОК), содержащие прогестагены третьего поколения, благоприятно влияют на уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, не изменяют гемостаз. К безусловным их преимуществам следует отнести лечебное и профилактическое действие при различных гинекологических заболеваниях.

На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии.

Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисминореи и овуляторных болей. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестогенного компонента позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза. Применение КОК в течение года приводит к снижению риска рака эндометрия на 50%, рака яичников на 60% (это связано с антипрофилиративным влиянием прогестагенов), и в 2тАУ3 раза снижается число доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников благодаря антигонадотропному действию КОК.

Применение КОК обусловливает снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств (в среднем на 50%).

В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50тАУ75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК.

Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл.

Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, так как способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды.

На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в состав КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза, у женщин с врожденными и наследственными заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.).

КОК считают оптимальным методом контрацепции, поскольку геморрагические проявления заболевания уменьшаются.

Лечебная практика показывает, что после аборта на 1тАУ2 сутки необходимо рекомендовать монофазные КОК в течение 5тАУ6 месяцев. Это связано с тем, что в послестрессовом (послеабортном) периоде есть опасность развития нейроэндокринного (метаболического) синдрома и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Монофазные КОК обеспечивают 100% контрацепцию и обладают свойством регуляции гипоталамотАУгипофизарной системы, т.к. снижают гонадотропную активность. Из всего многообразия КОК рекомендуемых для послеабортной реабилитации можно выделить препарат Регулон. Он монофазный, содержит современный прогестаген и низкие дозы эстрогенов (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела). Биодоступность Регулона (часть препарата, которая после прохождения через печень достигла системного кровотока) высокая, переносимость хорошая, побочных эффектов мало.

Немаловажной особенностью Регулона является способность снижать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и содействовать регенерации эндометрия.

Мы наблюдали 2 группы по 50 женщин, одной из которых на следующий день после аборта был рекомендован Регулон в контрацептивном режиме в течение 6 месяцев.

Основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Кровянистые выделения у женщин контрольной группы продолжались от 5 до 10 дней, у 2 из 50 была гематометра, в связи с чем понадобилось повторное вмешательство для удаления сгустков крови. В основной группе кровянистые выделения закончились в пределах 4тАУ6 дней, гематометры не было. Субфебрильная температура в контрольной группе была у 5 женщин в течение 7тАУ8 дней, в основной группе субфебриальная температура была у одной женщины.

Повышение температуры выше 38В°С отмечалось у 2 женщин с гематометрой в контрольной группе.

Обострение хронического сальпингоофорита было у 2 больных контрольной группы. В основной группе воспалительных заболеваний органов малого таза не было.

Нарушение менструаций в виде меноррагии и межменструальных кровянистых выделений отмечено у 3 женщин контрольной группы. Этим женщинам проводилось лечение Регулоном в течение 4 месяцев, нарушения менструальной функции ликвидированы.

Как мы указывали выше, ранее нами наблюдались женщины, которым после аборта применялись эстрогентАУгестагенные препараты (Регулон) в отличие от введения ВМС после аборта.

Было показано, что после использования гормональной контрацепции эндометриоз матки не развивался в отличие от женщин, не получавших эстрогентАУгестагенные препараты, и от женщин, которым вводились внутриматочные контрацептивы сразу после аборта. Таким образом, применение Регулона сразу после аборта снижает число воспалительных осложнений, уменьшает кровянистые выделения, способствует регуляции менструального цикла.

После аборта, наряду с КОК, следует соблюдать низкокалорийную диету, расширять физическую активность, уменьшить гипокинезию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний.

Противопоказания для использования КОК, согласно данным ВОЗ, следующие: беременность, тромбоэмболические заболевания, тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания, артериальная гипертензия (уровень артериального давления 160/100 мм рт.ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе, осложненный диабет, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит, головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой, активное курение (более 10тАУ12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.

Гормональная контрацепция обладает высокой надежностью в отношении предупреждения нежелательной беременности. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием.

С помощью гормональной контрацепции можно предупреждать аборты, а также следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.

1. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М.Медикс, 1998

2. Серов В.Н. Кожин А А , Прлепская В.Н. Клиникофизиологические основы гинекологической эндокринологии. РостовтАУнатАУДону, 1988

3. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология 2000

4. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М. Триада 1988.

Вместе с этим смотрят:

6 распространенных заблуждений о вакцинации и как на них реагировать

Blood, sweat and tears

La drogue

Principala cauza a handicapului

The practice of modern medicine