Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

Владимир 2004

Паспортная часть

ФИОВаВаВа Столярова Светлана Эдуардовна

ВозрастВаВа 14 лет

АдресВаВаВа г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направленВаВа ОДКБ

На чём доставленВа пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Субъективное обследование

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность тАУ у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояниеВаВа удовлетворительное

ПоложениеВаВаВа активное

СознаниеВаВаВа ясное

Выражение лицаВаВа спокойное

ТелосложениеВаВа гиперстеник

РостВаВаВаВа 162

ВесВаВаВаВа 72

ИМТВаВаВаВа 27,4 кг/м²

Температура телаВаВа 36,7 С

Кожные покровы

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

ВаНа остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глазВа физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖКВа развита чрезмерно

Лимфатические узлыВа затылочные, околоушные, подчелюстные,

Ва шейные, над и подключичные, подмышечные

Ва локтевые, подколенныеВа в диаметре до 1 см.

Ва овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная системаВа развита нормально.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через носВаВаВа свободное

ГолосВаВаВаВаВа ясный

Форма грудной клеткиВаВа гиперстеническая

Тип дыханияВаВаВаВа смешанный

Движения г/к при дыханииВаВа обе половины симметрично участвуют

ВаВаВаВаВа в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

По среднеключичной тАУ VI ребро справа

По передней аксилярной тАУ VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного краяВа 4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, Влпляски каротидВ» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс тАУ 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок тАУ S= 2 см²., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Аускультация:

ВаТоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

ЯзыкВаВа сухой, обложен белым налётом.

ЗубыВаВа санированы

ГлотаниеВа не затруднено

Запах изо ртаВа отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул тАУ регулярный, оформленный.

Система мочевыделения

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи тАУ соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (тАФ) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

Нервная система

Сон:ВаВаВа нормальный.

Нарушение зрения:Ва нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха:Ва нет

Тремор:ВаВа нет

Парезы, параличи:ВаВа нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м² тАУ ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Режим общий, стол N 5 ВлГВ»	Общий анализ крови
Tab Clarotadini 0,01 - 1 tab. утром	Общий анализ мочи
Tab Cetotipheni 0,001 - 1 tab. 2р/д тАУ 1,5 мес	Кровь на RW
Tab Cestini 0,01 - 1 tab. 1р/д тАУ 10 дней	ЭКГ
Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды	УЗИ щитовидной железы
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи	УЗИ органов малого таза
Ung. ВлElocomВ» 15,0 - 1р/д на пораженные участки кожи	ФГДС Rg черепа в 2-х проекциях Консультация дерматолога

Вместе с этим смотрят:

Blood, sweat and tears

La drogue

Principala cauza a handicapului

The practice of modern medicine

Toma Cerba