Родовi травми

Пiд час родiв нерiдко вiдмiчаються розриви промежини, вульви, вапни i шийки матки. При патологiчних родах iнколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань таза, сечостатевi i кишково-вагiнальнi фiстули. Пiд час родiв може статися найнебезпечнiше ускладнення тАФ розрив матки.

РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ, ВУЛЬВИ РЖ ВАГРЖНИ

В перiодi зганяння вiдбуваiться значне розтягнення вагiни, вульви i промежини. .У зв'язку з цим нерiдко спостерiгаiться ушкодження зазначених вiддiлiв родових шляхiв, особливо промежини. Розриви промежини належать до найчастiших видiв акушерськоi патологii, вони бувають в середньому у 10% породiль.

Розриви промежини. Виникненню розривiв промежини сприяють такi обставини: 1) втрата еластичностi (ригiднiсть) тканин у старих первородящих, рубцi пiсля попереднiх родiв, висока промежина: 2) прорiзування головки несприятливим розмiром, що спостерiгаiться при розгинальних передле-жаннях, надмiрно великiй головцi; 3) оперативнi роди (накладання щипцiв та iн.); 4) вузький таз, особливо плоскорахiтичний (швидке прорiзування) та iнфантильний таз (вузький донний кут); 5) неправильне ведення родiв: передчасне розгинання i швидке прорiзування головки.

Ушкодження промежини настаi не раптово, йому звичайно передують змiни, якi вказують на розрив, що готуiться.

У зв'язку з наростаючим тиском головки промежина куполоподiбне випинаiться, стаi цiанотичною i набряклою. Надалi шкiра промежини блiдне, стаi блискучою, на нiй з'являються дрiбнененькi трiщини. Вказанi змiни (випинання промежини, цiаноз, набряк, побiлiння) i ознаками загрожуючого розриву промежини.

При загрожуючому розривi промежини роблять серединний розрiз промежини тАФ перинеотомiю. Гладенькi краi рiзаноi рани загоюються пiсля накладання швiв краще, нiж нерiвнi краi рваноi рани.

Розрiзняють три ступенi розриву промежини.

Розрив першого ступеня. Порушуiться задня спайка (невелика дiлянка шкiри промежини i стiнки вагiни); м'язи промежини лишаються непошкодженими.

Розрив другого ступеня. Порушуються шкiра промежини, стiнка вагiни i м'язи промежини, крiм зовнiшнього сфiнктера прямоi кишки.

Розрив третього ступеня. Крiм вказаних вище тканин, розриваiться i зовнiшнiй сфiнктер прямоi кишки, а iнодi i стiнка прямоi кишки.

До рiдкого виду травм належить центральний розрив промежини. Вiн характеризуiться тим, що ушкоджуiться центр промежини при збереженнi цiлостi задньоi спайки. Плiд' народжуiться не через статеву щiлину, а через отвiр, який утворився в центрi промежини.

Уже згадувалось, що розриви м'яких частин родових шляхiв, в тому числi й промежини, становлять небезпеку щодо проникнення iнфекцii. Крiм того, навiть незначнi розриви промежини в дальшому сприяють опущенню i випадiнню статевих органiв. При розривi третього ступеня виникаi недержання газiв i калу. Всякий розрив промежини повинен бути зашитий.

Зашивання розривiв промежини

Накладання швiв на промежину проводиться безпосередньо пiсля народження послiду. Чим тривалiший строк вiд моменту розриву до накладання швiв, тим бiльша небезпека iнфiкування рани. До народження послiду зашивати ii не рекомендуiться, бо невiдомо, як пройде пiсляродовий перiод (не виключаiться необхiднiсть введення руки в матку).

Зашивання промежини проводять при додержаннi всiх правил асептики; пiдготовку операцiйного поля i рук оператора здiйснюють за правилами, прийнятими для акушерських операцiй. При розривi першого i другого ступеня шви накладають пiд анестезiiю новокаiном, при розривi третього ступеня тАФ пiд ефiрним наркозом. Акушерцi, яка самостiйно працюi, дозволяiться зашивати розриви першого i другого ступеня; розрив третього ступеня зашиваi тiльки лiкар.

Пiд час накладання швiв породiлляВа лежить так, щоб дiлянка таза була на краю стола, ногi зiгнутi в колiнних i тазоклубових суглобах, притягнутi до живота i розсунутi. Перед накладанням швiв дослiджують рану промежини за допомогою дзеркал i странно вивчають характер ушкодження. Якщо акушерка працюi сама, вона лiвою рукою вiдкриваi рану, а правою рукою висушуi рану i накладаi шви. Для кращого орiiнтування накладають один кетгутовий шов на верхнiй кут рани на стiнцi вагiни, кiнцi нитки беруть затискачем i вiдтягають вгору. Пiсля цього накладають два затискачi на краi рани, в дiлянцi переходу слизовоi вагiни в шкiру промежини; з допомогою шва i двох затискачiв рану розкривають, висушують тампонами, вивчають характер розриву. Зрiзають розмiжченi обiрванi дiлянки краiв рани.

При розривi першого ступеня спочатку накладають кетгутовi шви на слизову вагiни, а потiм шовковi тАФ на шкiру промежини. Шви накладають на вiдстанi 1 см один вiд одного. Голку проводять пiд усiiю рановою поверхнею. В противному разi залишаться щiлини, де буде скупчуватись кров, що перешкоджатиме загоюванню. При зав'язуваннi краi рани повиннi щiльно прилягати один до одного.

При розривi промежини другого ступеня порядок накладання швiв такий. Спочатку також накладають шов на верхнiй кут рани, .потiм кiлькома заглибленими кетгутовими швами з'iднують розiрванi м'язи промежини (цi шви не повиннi захоплювати нi шкiри, нi слизовоi). Пiсля цього накладають кетгутовi шви на слизову оболонку вагiни до задньоi спайки. Кiнцi лiгатур зрiзують, крiм шва, накладеного на спайку. Останнiй шов пiдтягають вгору, що створюi зручнiсть при зашиваннi шкiри промежини. На шкiру промежини накладають шовковi шви, кiнцi яких зрiзають (можна накласти металевi скобки). Зашиту рану змазують настойкою йоду.

При розривi третього ступеня спочатку зашивають порушену стiнку прямоi кишки, потiм вiдшукують кiнцi розiрваного сфiнктера, якi розiйшлися, i з'iднують iх швами. Пiсля цього шви накладають в тому ж порядку, як при розривi промежини другого ступеня.

Пiсляоперацiйний догляд при розривах промежини зводиться до тримання в чистотi поверхнi швiв. На рану накладають стерильну марльову закладку, яку змiнюють через 3тАФ4 години (допускаiться догляд за швами без застосування закладок). При туалетi породiллi дiлянку швiв не обмивають, ii тiльки обережно обсушують стерильним тампоном. Пiсля сечовипускання i дефекацii проводять додатковий туалет зовнiшнiх статевих органiв i обсушування дiлянки шва.

При розривi третього ступеня, крiм того, дають t-rae Орii simplicis по 8тАФ10 крапель двiчi на день до шостого дня, що б затримати спорожнення. На шостий день призначають касторову олiю, можна поставити олiйну клiзму.

Дiiта: солодкий чай, киселi, бульйон та iншi легкозасвоюванi страви.

Шовковi шви з шкiри промежини знiмають на 5тАФ6-у добу. Вставати породiллi дозволяють наступного дня пiсля зняття швiв.

Розриви в дiлянцi клiтора i статевих губ нерiдко супроводяться значною кровотечею; розрив печеристого тiла клiтора може спри-пчинити велику втрату кровi. Всi розриви зашивають; при накладаннi швiв в дiлянцi клiтора в уретру вводять металiчний катетер, щоб випадково не захопити ii в шов.

Розриви вагiни. Розриви вагiни виникають при недостатнiй розтяжностi ii стiнок, iнфантилiзмi, оперативних родах, розгинальних передле-жаннях, великiй головцi та iн. Розриви частiше спостерiгаються в нижнiй третинi вагiни, вони звичайно виникають одночасно з розривом промежини. В середнiй верхнiй частинi вагiни розриви бувають рiдше.

Розриви вагiни розкриваються за допомогою дзеркал i зашиваються кетгутовими швами. Розрив нижньоi третини вагiни можна зашити при розведеннi бокових стiнок ii пальцями лiвоi руки.

ГЕМАТОМИ ВУЛЬВИ РЖ ВАГРЖНИ

Пiд час родiв може статися розрив кровоносних судин i крововилив у пiдшкiрну клiтковину зовнiшнiх статевих органiв або пiд слизову оболонку вагiни. Шкiра i слизова над гематомою набирають синьобагрового забарвлення; при великому скупченнi кровi вiдзначаiться напруження тканин i болiснiсть.

Лiкування невеликих гематом очiкувальне. На дiлянку гематоми спочатку накладають пузир з льодом, а надалi обережно беруться до лiкування теплом. При швидко наростаючiй гематомi роблять розрiз шкури, випорожнення гематоми, вiдшукують i перев'язують кривавлячi судини. Пiсля цього накладають шви на розрiз.

РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ

Шийка матки пiд час родiв згладжуiться, краi зовнiшнього зiва дуже розтягаються i стоншуються. В зв'язку з цим часто виникають неглибокi надриви краiв зiва, якi не супроводяться значною кровотечею i звичайно залишаються непомiченими.ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа

Пiд час родiв, особливо патологiчних, нерiдко виникають розриви шийки матки, якi супроводяться значними кровотечами та iншими несприятливими наслiдками. Розриви шийки звичайно бувають збоку (частiше злiва) (мал. 8), iнодi доходять до склепiння вагiни i переходять на неi; розрив може досягти параметральноi клiтковини. Розрiзняють три ступенi розриву шийки матки: перший тАФ довжина розриву до 2 см, другий тАФ понад 2 см, але не доходить до склепiння на 1 см, третiй тАФ розрив доходить до склепiння i переходить на нього (зливаiться з розривом верхньоi частини вагiни). При глибокому розривi шийки ушкоджуються судини i звичайно виникаi кровотеча.ВаВа Кровотеча при розривi шийки буваi значна, нерiдко набираючи загрозливого характеру. Кровотеча, як правило, буваi зовнiшня; при глибокому розривi кров частково проникаi в параметральну клiтковину i утворюi в цiй дiлянцi гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починаiться слiдом за народженням плода. Однак до народження послiду розв'язати питання про джерело кровотечi (з розриву шийки або судин плацентарноi площадки) буваi важко. Пiсля народження послiду розпiзнавання полегшуiться. Для розриву шийки матки характерна постiйна кровотеча при щiльнiй матцi, що добре скоротилася. Для уточнення дiагнозу необхiдний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краi зiва захоплюють кульовими щипцями i уважно розглядають, поступово перекладаючи щипцi.

Розрiзняють мимовiльнi i насильственi розриви шийки матки. Виникненню мимовiльних розривiв сприяi ригiднiсть шийки (особливо у старих первородящих), надмiрний розтяг краiв зiва (великий плiд, розгинальнi передлежання), швидкi роди, тривале стискання шийки при вузькому тазi, яке спричиняi порушення живлення тканин.

Насильственi розриви шийки утворюються при оперативних родах (щипцi, поворот на нiжку i виймання плода, плодоруйнуючi операцii та iн.).

Розриви шийки матки небезпечнi не тiльки тому, що викликають кровотечу. Незашитi розриви iнфiкуються, в дiлянцi рани утворюiться пiсляродова виразка, яка стаi джерелом дальшого поширення пiсляродовоi iнфекцii. ВВаВаВа процесi загоiння незашитого розриву утворюються рубцi, якi сприяють вивороту шийки (ектропiон). На грунтi вивороту виникаi хронiчне запалення слизовоi шийкового каналу та ерозii шийки матки.

Лiкування розривiв шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають одразу пiсля огляду шийки i виявлення розриву. Шийку матки кульовими щипцями пiдтягають до входу вагiни i одводять в сторону, протилежну розривовi. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище мiсця розриву) до краю зiва; слизова оболонка шийки матки не прошиваiться. Якщо верхнiй край розриву виявити одразу не вдаiться, то перший шов накладають трохи нижче i пiдтягають кiнцi цiii лiгатури вниз, при цьому верхнiй кут рани стаi видимим i доступним для накладання швiв. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; пiсля накладання швiв кiнцi лiгатур зрiзають.

РОЗРИВ МАТКИ

Розривом матки називаiться порушення цiлостi ii стiнок. Якщо порушуються всi шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина), то розрив матки називають повним; при повному розривi матки порожнина ii сполучаiться з черевною порожниною. Якщо розрив захоплюi слизову i м'язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним. Повний (наскрiзний, проникаючий) розрив матки трапляiться частiше, нiж неповний.

Розрив найчастiше буваi в порiвняно тонкостiнному нижньому сегментi матки; однак трапляються розриви в дiлянцi верхнього сегмента i навiть в днi матки. Буваi розрив матки, який iде по лiнii прикрiплення шийки до склепiння вагiни; цей тип розриву по сутi являi собою вiдрив матки вiд склепiння.

РозрiзняютьВаВа мимовiльнийВа iВа насильствений розрив матки. Мимовiльним називаiться розрив, який виникаi без всяких зовнiшнiх впливiв. Насиль-ственими вважають такi розриви, якi вiдбуваються у зв'язку з зовнiшнiми дiями, найчастiше з неправильно застосовуваними оперативними втручаннями.

РозривВаВа маткиВаВа належитьВа доВаВа найнебезпечнiшихВа ускладнень родiв.ВаВа Навiть при сучаснiй органiзацii акушерськоi допомоги розриви матки нерiдко призводять до загибелi матерi i внутрiутробного плода. Небезпека розриву матки для жiнки залежить вiд втрати кровi i шоку. Джерелом кровотечi i судини стiнки матки, ушкодженi при розривi; чим бiльший просвiт розiрваних судин, тим бiльша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечi при розривi матки i судини плацентарноi площадки.Ва При розривi матки плацента звичайно вiдшаровуiться, i судини стiнки матки в дiлянцi вiдшаруванняВаВаВа плаценти кровоточать.

Кровотеча при розривi матки може набрати дуже великоi сили.

Картина втрати кровi обтяжуiться шоком, який звичайно настаi при розривi матки, особливо повному. Шок виникаi на грунтi надзвичайно сильного подразнення нервових елементiв ушкодженоi матки (особливо очеревинного покриву); маi також значення подразнення iнших органiв у зв'язку з тим, що плiд нерiдко повнiстю виходить в черевну порожнину i змiщуi розташованi тут органи, i кров скупчуiться в черевнiй порожнинi. Плiд при розривi матки часто гине дуже швидко у зв'язку з вiдшаруванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки рiзнi. В минулому столiттi (1875) Бандль висунув механiчну теорiю розриву матки. Бандль, а слiдом за ним i багато iнших акушерiв пояснювали розрив матки в родах невiдповiднiстю мiж передлеглою частиною плода i тазом матерi. Така невiдповiднiсть може виникнути при вузькому тазi, неправильних передлежаннях (лобне, заднiй вид лицевого) або вставленнях (патологiчний асинклiтизм) головки, при великому (велетенському) плодi, гiдроцефалii; аналогiчна невiдповiднiсть виникаi при поперечних i косих положеннях плода.

При наявностi перешкоди до зганяння плода розвиваiться бурхлива родова дiяльнiсть; верхнiй сегмент матки все бiльше скорочуiться, плiд поступово перемiщаiться в тонкостiнний, розтягнутий нижнiй сегмент матки. Контракцiйне кiльце (погранична борозенка мiж верхнiм i нижнiм сегментом) пiднiмаiться все вище, досягаi рiвня пупка i нерiдко розмiщуiться косо.

При триваючiй родовiй дiяльностi перерозтягнення i стоншення нижнього сегмента досягаi найвищоi межi, i вiдбуваiться розрив його.

На початку цього столiття (1911) Я. Ф. Вербов висунув iншу теорiю походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не розриваiться; розрив вiдбуваiться на грунтi патологiчних змiн в стiнцi матки, якi викликають слабкiсть, неповноцiннiсть мiометрiю. До таких змiн, що сприяють розриву матки, належать рубцi пiсля операцiй (кесарiв розтин, вилущення мiоматозного вузла та iн.), ушкодження матки при абортi, дегенеративнi i запальнi процеси, перенеснi до даноi вагiтностi, iнфантилiзм та 'iншi аномалii статевих органiв, якi характеризуються слабкiстю мiометрiя.

Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути i патологiчнi змiни в ii стiнцi, i механiчнi фактори (невiдповiднiсть мiж тазом i передлеглою частиною). Особливо легко виникаi розрив матки при комбiнацii вказаних явищ, тобто при одночасному iснуваннi патологiчних процесiв у матцi i яких-небудь труднощiв до зганяння плода.

Розрив матки буваi головним чином у жiнок, якi повторно i багато народжували; у молодих первовагiтних це ускладнення спостерiгаiться рiдко. Найчастiше розрив матки вiдбуваiться в перiодi зганяння, коли виявляються утруднення або перешкода до просування плода через родовi шляхи. При патологiчних змiнах в стiнцi матки (рубцi, запальнi i дегенеративнi процеси) розрив може статися в перiодi розкриття, навiть в самому початку родiв. Вiдомi випадки розриву матки пiд час вагiтностi, якi виникли на грунтi змiн у стiнцi матки.

Розриву матки звичайно передують клiнiчнi ознаки, що характеризують стан розриву, який загрожуi або готуiться. Клiнiчна картина загрожуючого розриву матки дуже яскрава при механiчнiй перешкодi до зганяння плода (вузький таз, неправильнi положення i передлежання та iн.) i менш чiтка ири патологiчних змiнах в стiнцi матки (рубцi та iн.).

Клiнiчна картина загрожуючого розриву матки, який виникаi у зв'язку з механiчними перешкодами до зганяння плода, характеризуiться такими симптомами.

1. Родова дiяльнiсть дуже сильна, перейми iнколи набирають судорожного характеру.

2. Нижнiй сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болiсний при пальпацii.

3. Контракцiйне кiльце пiднiмаiться високо, доходячи до рiвня пупка, розмiщуiться косо.

4. Круглi зв'язки матки дуже напруженi i болючi,

З'являiться набряк краiв зiва (через стиснення), який поширюiться на вагiну i промежину.

Утруднюiться сечовипускання у зв'язку з стисненням сечового мiхура та уретри мiж головкою i кiстками таза.

7. З'являються сукровичнi видiлення з вапни, якi вказують на те, що ушкодження тканин вже почалося.

8. Родiлля збуджена, неспокiйна (кричить, кидаiться в лiжку, хапаiться руками за живiт), скаржиться на сильнi болi.

Клiнiчна картина загрожуючого розриву на грунтi змiн в стiнцi матки характеризуiться тим, що бурхлива родова дiяльнiсть вiдсутня. Перейми частi, болiснi, але не дуже сильнi. Спостерiгаiться також решта симптомiв (перерозтягнення i болiснiсть нижнього сегмента, набряк шийки, вапни i зовнiшнiх статевих органiв, порушення сечовипускання та iн.), але вони можуть бути менш чiткими, нiж при загрожуючому розривi на грунтi механiчних причин.

Якщо при вказанiй клiнiчнiй картинi не буде подана допомога, то неминуче виникне розрив матки.

Клiнiчна картина розриву матки, який стався, характеризуiться такими основними ознаками.

1. В момент розриву виникаi надзвичайно гострий бiль у животi.

2. Одразу пiсля розриву родова дiяльнiсть цiлком припиняiться.

3. Незабаром настаi важкий стан, зв'язаний з шоком i наростаючою втратою кровi. Шкiра i видимi слизовi блiднiють, риси обличчя загострюються, пульс стаi частим i малим, артерiальний тиск падаi. Нерiдко спостерiгаiться нудота i блювання.

4. При розривi матки плiд повнiстю або частково виходить у черевну порожнину. Тому при пальпацii частини плода надзвичайно чiтко визначаються безпосередньо пiд черевною стiнкою; передлегла частина, ранiш фiксована, вiдходить вгору i стаi рухомою. Поряд з плодом прощупуiться тiло матки, яка скоротилася. Серцебиття плода не вислухуiться.

5. Зовнiшня кровотеча звичайно буваi не дуже велика, iнколи навiть незначна. При розривi матки кров виливаiться в черевну порожнину (при неповному розривi утворюiться гематома в рихлiй клiтковинi таза).

При патологiчних процесах в стiнцi матки розрив може статися поступово, через розповзання тканин. Тому гострого раптового болю може не бути, i перейми припиняються не одразу, а поступово. Всi iншi ознаки розриву матки виявленi чiтко.

Профiлактика розривiв матки полягаi в правильнiй органiзацii рододопомоги. Вирiшальне значення маi своiчасний облiк усiх вагiтних i ретельний нагляд за ними в консультацii. В консультацii виявляють i беруть на спецiальний облiк усiх вагiтних, в яких можливий розрив матки в родах. До цiii групи належать вагiтнi з вузьким тазом, неправильним положенням плода, переношеною вагiтнiстю (великий плiд), жiнки з в'ялою черевною стiнкою i в'ялою маткою, якi багато народжували, якi мають важкий акушерський анамнез (патологiчнi роди, ускладненi аборти, пiсляродовi i пiсляабортнi запальнi захворювання), якi перенесли кеса-ревий розтин та iншi операцii на матцi.

Всiх цих вагiтних за 2тАФ3 тижнi до родiв направляють в родильний будинок; роди у них проводять пiд доглядом лiкаря.

Пiд час родiв встановлюють уважне спостереження, щоб не пропустити ознак загрожуючого розриву матки.

ЛiкуванняВа розривуВа матки,ВаВа якийВа загрожуi або стався. При виникненнi симптомiв загрожуючого розриву матки необхiдно: 1) припинити або ослабити родову дiяльнiсть, 2) негайно закiнчити роди оперативним шляхом.

Для припинення (ослаблення) родовоi дiяльностi дають ефiрний наркоз. Акушерка, яка самостiйно працюi, вводить морфiн (1% 1,5 мл) i негайно викликаi лiкаря, попередивши про загрожуючий розрив матки. Розродження проводиться дуже бережно, пiд глибоким наркозом. Якщо плiд живий i ознак iнфекцii нема, вдаються до кесаревого розтину. При мертвому плодi роди закiнчують плодоруйнуючою операцiiю. При загрожуючому розривi матки протипоказанi поворот плода i накладання акушерських щипцiв; цi операцii i навiть спроби до iх застосування неминуче призводять до розриву матки.

При розривi матки, який уже стався, необхiдний негайний череворозтин. З черевноi порожнини видаляють плiд, послiд i кров, яка вилилась, а потiм проводять надвагiнальну ампутацiю або екстирпацiю матки. В деяких випадках обмежуються зашиванням розриву матки (молодий вiк, розрив, що стався недавно, вiдсутнiсть iнфекцii). Пiд час операцii i пiсля ii закiнчення проводять боротьбу з шоком i втратою кровi. Для цього застосовують переливання кровi, пiдшкiрне вливання фiзiологiчного розчину, зiгрiвання, серцевi засоби.

ПРЖСЛЯРОДОВРЖ ФРЖСТУЛИ

При патологiчних родах можуть виникнути сечостатевi i кишково-вагiнальнi фiстули. Сечостатевi фiстули являють собою протиприроднi сполучення мiж сечовим мiхуром або уретрою i вагiною, рiдше тАФ мiж мiхуром i каналом шийки матки. В таких випадках сеча частково або повнiстю попадаi у вагiну i витiкаi назовнi через статеву щiлину. При кишково-вагiнальних фiстулах у вагiну попадають каловi маси. Фiстули i серйозним ускладненням родiв, вони завдають жiнцi тяжких страждань.

Фiстули утворюються в результатi тривалого стиснення м'яких тканин родових шляхiв i сусiднiх органiв мiж стiнками таза i передлеглою частиною (вузький таз, неправильне передлежання i вставлення головки, великий плiд та iн.). При стисненнi вiдбуваiться порушення кровообiгу, подальший некроз i вiдпадiння змертвiлих дiлянок. Пiсля вiдпадання змертвiлих дiлянок сеча (або кал) починаi проникати у вагiну. Це звичайно буваi на 5тАФ7-й день пiсля родiв.

Фiстули можуть виникнути у зв'язку з пораненням м'яких тканин родових шляхiв i сусiднiх органiв (сечового мiхура або прямоi кишки) iнструментами, застосовуваними при акушерських операцiях (плодоруй-нуючi операцii, щипцi та iн.). В таких випадках фiстула з'являiться безпосередньо пiсля розродження.

Профiлактика фiстул зводиться до правильного ведення родiв. Не можна допускати тривалого стояння головки в однiй i тiй самiй площинi таза пiсля вiдходження вод. Якщо головка стоiть у входi, в порожнинi або у виходi таза понад 2тАФ3 години, необхiдно зробити вагiнальне дослiдження, уточнити дiагноз i розв'язати питання про розродження. Треба систематично стежити за станом сечового мiхура. При затримцi сечi роблять обережну катетеризацiю сечового мiхура. Домiшка кровi до сечi (навiть незначна) вказуi на загрозу виникнення фiстули i i показанням для закiнчення родiв оперативним шляхом.

Лiкування фiстул оперативне. Тiльки невеликi фiстули при правильному доглядi iнколи закриваються самостiйно. Догляд зводиться до тримання статевих органiв у чистотi, змазування шкiри зовнiшнiх статевих органiв i слизовоi вагiни вазелiновою (або iншою) олiiю, стрептоци-довою або сульфiдиновою емульсiiю (щоб не було роз'ятрення). При виявленнi сечовоi фiстули в уретру вводять постiйний катетер, який систематично виймають i стерилiзують кип'ятiнням. Всередину профiлактично призначають уротропiн. Якщо фiстула самостiйно не закриваiться, то через 3тАФ4 мiсяцi пiсля родiв роблять операцiю.

ПРЖСЛЯРОДОВИЙ ВИВОРОТ МАТКИ

При виворотi матки шари ii розмiщуються навиворiт: слизова оболонка стаi зовнiшнiм шаром, а серозний покрив тАФ внутрiшнiм (матка вивертаiться, як палець рукавички) (мал. 12). Виворiт утворюiться так: спочатку вiдбуваiться вдавлення дна матки в ii порожнину, потiм дно доходить до зiва i, нарештi, вивернута навиворiт матка розмiщуiться у вагiнi або навiть за межами статевоi щiлини.

Виворот матки вiдбуваiться за таких умов: а) зiв матки розкритий, б) стiнки матки розслабленi (наприклад, при гiпотонii й атонii), в) на дно матки вiдбуваiться тиск зверху (наприклад, витискання послiду) або витягання знизу (наприклад, потягування за пуповину). Вивертанню матки особливо сприяi поiднання розслаблення стiнки матки i витискання послiду за Креде-ЛазаревичемВа безВаВа попереднього масажу дна матки, а також недозволене потягування за пуповину при недостатньому скороченнi матки i широко розкритому зiвi.

Виворот матки пiсля родiв звичайноВа супроводитьсяВа рядом тяжких симптомiв. У жiнок виникаi гострий бiль у животi i стан шоку. ШкiраВаВаВаВаВаВаВаВа i слизовi блiднiють, пульс прискорюiться, артерiальний тиск падаi, виникаi нудота, блювання, непритомнiсть. З статевоi щiлини показуiться вивернута матка яскраво червоного кольору; iнодi матка вивертаiться разом з послiдом, який ще не вiдокремився. При дослiдженнi в дiлянцi матки виявляiться лiйкоподiбна заглибина. Виворот матки пiсля родiв може спричинитися до загибелi жiнки.

Лiкування. Пiд глибоким наркозом проводиться обережне вправлення матки через широко розкритий зiв. Перед вправлянням вiдокремлюють плаценту, якщо вона була прикрiплена до вивернутоi матки. Пiсля вправляння вагiну тампонують стерильним марльовим бинтом. Вживають заходiв боротьби з шоком та iнфекцiiю.

РОЗХОДЖЕННЯ ЛОБКОВИХ КРЖСТОК

Пiд час вагiтностi вiдбуваiться серозне просочення зчленувань i зв'язкового апарату таза, особливо лобкового зчленування. У деяких вагiтних розм'якшення зчленувань таза буваi значним. В таких випадках сильний тиск на кiсткове кiльце таза з боку головки, яка народжуiться, може викликати розходження лобкових кiсток. Розходження лобкових кiсток буваi при вузькому тазi, великому плодi i при оперативних родах. РЖнколи розходження лобкових кiсток супроводиться крововиливом i ушкодженням сечiвника, сечового мiхура i клiтора. При тяжких родах, особливо оперативних, може виникнути такожВа ушкодження крижово-клубового зчленування.

При розходженнi лобкового зчленування родiлля скаржиться на бiль в дiлянцi симфiзу, особливо при руханнi ногами. Бiль рiзко посилюiться при розведеннi нiг, зiгнутих у колiнних та кульшових суглобах. При пальпацii виявляiться заглибина мiж кiнцями лобкових кiсток, якi розiйшлися. В разi необхiдностi дiагноз пiдтверджуiться рентгенографiчне.

Лiкування. Спокiйне положення в лiжку, туге бинтування дiлянки таза.

Спокою треба додержувати на протязi 3тАФ5 тижнiв (iнколи бiльше). У деяких жiнок в перший час спостерiгаються певнi порушення ходи (Влкачина ходаВ»), якi звичайно надалi зникають. В рiдких випадках буваi нагноiння гематоми в дiлянцi лобкового зчленування, що розiйшлося, i стiйке порушення ходи.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО НАЛЕЖАТЬ ДО ЧЕТВЕРТОГО ЕТАПУ ПОШИРЕННЯ СЕПТИЧНОРЗ РЖНФЕКЦРЖРЗ (ГЕНЕРАЛРЖЗОВАНА СЕПТИЧНА РЖНФЕКЦРЖЯ)

В деяких випадках гнiйники в венi осумковуються, i iнфекцiя по всьому органiзму не поширюiться.

Методи лiкування гострого розлитого перитонiту i прогресуючого тромбофлебiту такi ж, як при загальнiй (генералiзованiй) септичнiй iнфекцii. До генералiзованоi септичноi iнфекцii належать септицемiя i септикопiiмiя.

Септицемiя

Септицемiя тАФ тяжке загальне септичне захворювання, яке характеризуiться тим, що мiкроби, якi потрапили в кров, розмножуються в нiй i розносяться по всьому органiзму; мiкробнi токсини спричиняють отруiння органiзму. В серцi, судинах, печiнцi, нирках та iнших органах виникають рiзко виявленi дистрофiчнi явища.

Захворювання починаiться на 2тАФ3-й день пiсля родiв ознобом, пiдвищенням температури до 40тАФ41В°, рiзким погiршенням усього стану. Хвора апатична, сонлива, буваi головний бiль, iнколи спостерiгаiться збудження й маячiння. Пульс малий i частий (120тАФ130 ударiв на хвилину), язик сухий, обкладений, шкiра суха з сiруватим або жовтуватим вiдтiнком, на нiй нерiдко з'являються дрiбнi, а iнодi й великi крововиливи (висип). Часто розвиваються проноси. Нерiдко виникаi цiаноз кiсток, зв'язаний з ослабленням серцевоi дiяльностi. При посiвi кровi вдаiться виявити збудника септицемii. Хворi нерiдко гинуть навiть при сучасних методах лiкування.

Септикопiемiя

При септикопiiмii мiкроби перiодично надходять у кров (з iснуючих вогнищ септичноi iнфекцii) i утворюють в рiзних органах i тканинах новi (метастатичнi) вогнища септичноi iнфекцii, якi звичайно нагноюються.

Основним вогнищем поширення iнфекцii часто i тромбофлебiт, що нагноiвся. Звiдси вiдторгаються частини iнфiкованого тромба i розносяться по органiзму. Надалi гнiйнi метастази утворюються в легенi, серцi, пiдшкiрнiй клiтковинi (абсцеси, флегмони) та в iнших органах i тканинах.

В клiнiчнiй картинi септикопiiмii i септицемii багато спiльного (важкий стан, висока температура, озноби, частий пульс та iн.). Однак i деякi особливостi, зв'язанi з тим, що при септикопiiмii утворюються метастази в рiзних органах. Залежно вiд цього до симптомiв, типових для генералi-зованоi септичноi iнфекцii, приiднуються ще ознаки ураження того чи iншого органу (легенi, серце та iн.). Зворотний розвиток метастатичного вогнища iнфекцii супроводиться деяким полiпшенням загального стану, припиненням ознобу й зниженням температури.

При виникненнi нового метастатичного вогнища знов виникаi озноб, пiдвищуiться температура, погiршуiться загальний стан i з'являються додатковi симптоми, якi залежать вiд ураження того чи iншого органу.

Лiкування септицемii i септикопiiмii. Основнi завдання лiкування: а) сприяти пiдвищенню опiрностi органiзму хвороi, б) впливати на збудника (ослабити, спинити його зростання). Лiкування полягаi в такому:

1. Ретельний догляд за хворою маi величезне значення. Правильний догляд сприяi пiдвищенню опiрностi органiзму й визначаi успiх усього лiкування.

Палата повинна регулярно провiтрюватись, утримуватись у чистотi, перевантаження ii неприпустиме. Постiльну й натiльну бiлизну змiнюють часто, особливо при великому потiннi, пiдкладнi пелюшки змiняють в мiру забруднення. Пiдкладнi пелюшки повиннi бути сухi, добре розправленi (без складок).

Важливе значення маi догляд за порожниною рота i шкiрою. Необхiдно полоскати рот i очищати його ранком, вдень пiсля приймання iжi й на нiч.

Рот витирають ватою, змоченою слабким розчином борноi кислоти або бурою з глiцерином (Boracis, Glycerini аа 15,0). Шкiру щодня обтирають слабким розчином спирту, одеколону, ароматичного оцту.

Для запобiгання пролежням (якi при септичнiй iнфекцii утворюються легко) дiлянки крижiв, хребта й лопаток щодня обробляють камфорним спиртом (додатково до обтирання всiii шкiри). Пiд таз хворiй пiдкладають гумовий круг.

Туалет зовнiшнiх статевих органiв роблять не рiдше як двiчi на добу. 2. Правильне харчування i важливiшою умовою для пiдвищення опiрностi органiзму, iжа повинна бути калорiйною, смачною, рiзноманiтною, легкозасвоюваною. У великiй кiлькостi дають цукор, жири тАФ у виглядi вершкiв, вершкового масла, бiлки тАФ у виглядi парових м'ясних кот-.лет, вареноi риби, вареноi курки, яiць, творогу. Якщо нема ураження нирок, для збудження апетиту дають у невеликiй кiлькостi.iкру, оселедець та iн. Кориснi свiжi фрукти й фруктовi соки. Необхiдно вводити достатню кiлькiсть рiдини. Рекомендуються чай, кофе, морс, лужнi мiнеральнi води. Дають вино в невеликих дозах.

3. З метою пiдвищення опiрностi органiзму призначають вiтамiни (А, С, групи В, D та iн.), глюкозу внутрiвенне (по 20тАФ40 мл 40% розчину) або пiдшкiрне (1тАФ2 л 5% розчину). При наявностi тромбофлебiту внутрiвеннi вливання не показанi. Обережно роблять переливання невеликих доз кровi. Систематично застосовують серцевi засоби (головним чином камфору), препарати, що посилюють кровоутворення й полiпшують процеси травлення.

4. Застосовують антибiотики, головним чином пенiцилiн i стрептомiцин. Пенiцилiн вводять через 3 години, добова доза 500 000 тАФ 1 000 000 одиниць. Стрептомiцин вводять через 6 годин по 0,25 г або через 12 годин по 0,5 г, добова доза 1 г. Рекомендуiться бiомiцин по 150 000тАФ200 000 одиниць 4тАФ6 раз на добу.

В останнi роки застосовують тетрациклiн, терамiцин, еритромiцин (добова доза цих препаратiв 800 000 одиниць) та iншi антибiотики.

При септичних захворюваннях, в тому числi генералiзованих, добре дiють сульфанiламiднi препарати (бiлий стрептоцид, сульфазол, сульфа-тiозол та iн.). Сульфанiламiднi препарати дають в першi днi у великих дозах (по 1 г через 4 години), потiм поступово знижують (стор. 349).

ПрофiлактикаВа пiсляродовихВа септичнихВа захворювань. В боротьбi з пiсляродовою септичною iнфекцiiю головне i вирiшальне значення маi профiлактика.

Принцип профiлактики пiсляродовоi iнфекцii i нарiжним каменем органiзацii всiii роботи жiночих консультацiй i особливо родильних будинкiв. Запобiганню пiсляродових захворювань сприяють всi заходи змiцнення органiзму вагiтноi (харчування, правильний режим, гiгiiнiчне утримання тiла), своiчасне виявлення й усунення всiх вогнищ iнфекцii, захист вагiтноi вiд контакту з iнфiкованими хворими. Виняткове значення маi ретельна асептика при веденнi родiв, правильний догляд в пiсляродовому перiодi, особиста гiгiiна медичного персоналу, iзоляцiя породiль, хворих на гарячку, вiд здорових.

Важливу роль вiдiграi боротьба з травматизмом у родах, запобiгання кровотечам та iншим ускладненням, якi знижують опiрнiсть органiзму жiнки.

Санiтарно-освiтня робота серед вагiтних i родiль i важливою умовою для запобiгання пiсляродовим захворюванням.

ПРЖСЛЯРОДОВИЙ МАСТИТ

В пiсляродовому перiодi нерiдко виникаi мастит (запалення молочноi залози).

Збудниками запалення молочноi залози i гноiтворнi мiкроби, головним чином стафiлококи, рiдше стрептококи та iншi мiкроорганiзми. Гноiтворнi мiкроби заносяться на шкiру соскiв забрудненими руками, iнфiкованою бiлизною, через крапельну i повiтряну iнфекцiю.

Вхiдними воротами для мiкробiв, що знаходяться на шкiрi молочноi залози, i трiщини соскiв. Мiкроби можуть проникати в молочну залозу i через мiкроскопiчне ушкодження епiтелiю шкiри соскiв, якi утворюються при годуваннi.

В рiдких випадках мiкроби заносяться в молочну залозу лiмфоген-ним або гематогенним шляхом з iнших вогнищ iнфекцii.

Пiсляродовий мастит звичайно починаiться раптовим пiдвищенням температури тАвдо 39В° i вище, iнодi ознобом. З'являiться бiль у молочнiй залозi, загальне нездужання, головний бiль, порушення сну, зниження апетиту. Молочна залоза збiльшуiться, в глибинi ii прощупуiться болюча щiльнувата дiлянка, яка не маi чiтких меж, iнодi вiдзначаiться почервонiння шкiри над ураженою дiлянкою. Пахвиннi лiмфатичнi вузли нерiдко збiльшуються й стають вразливими.

Запальний процес призводить до закупорки проток молочноi залози, тому утворюiться застiй молока.

Запальний процес може припинитися на цiй стадii i в дальшому настаi одужання.

При несприятливих умовах (знижена опiрнiсть огранiзму, вiрулентна iнфекцiя, неправильне лiкування) запальний процес прогресуi й iнфiльтрат нагноюiться (гнiйний мастит).

При нагноiннi загальний стан погiршуiться, нерiдко з'являiться озноб, температура набуваi ремiтуючого характеру. Бiль у молочнiй залозi посилюiться, в щiльному iнфiльтратi утворюiться дiлянка флюктуацii, шкiра над нею гiперемiйована, з синюшним вiдтiнком. Гнiйний мастит нерiдко маi важкий i тривалий перебiг.

Профiлактика пiсляродових маститiв зводиться до гiгiiнiчного утримання молочних залоз i до запобiгання трiщинам соскiв.

ПрофiлактикаВа й лiкування трiщинВа соскiв.ВаВа Запобiганню трiщинам соскiв сприяi догляд за молочними залозами пiд час вагiтностi, правильне годування дитини. Маi зна

Вместе с этим смотрят:

9 сочинений для 9 класса /english/

A Farewell to Arms

A history of the english language

About England

Accommodation in St.Petersburg