Безопасность дорожного движения как вид общественной безопасности
Страница 17
Приложение 5
А
В |
С |
D |
E | |
  
В Р Е М Е Н Н О Е Р А З Р Е Ш Е Н И Е
00 АА № 000000
на право управления транспортными средствами
Фамилия
Имя
Отчество
Дата, место рождения _
_
Выдано ГИБДД _
(наименование подразделения)
" " _ 200 г.
взамен водительского удостоверения №
категории
Действительно (ненужное зачеркнуть):
- до вступления в законную силу постановления по делу об административном правонарушении;
- по …………… 200… г.
М.П.
(подпись) |
|
(Оборотная сторона листа 1 приложения № 13 к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения) |
|
Данное временное разрешение на право управления транспортными средствами действительно при предъявлении удостоверения личности гражданина (паспорта). |
Приложение № 6
протокол 00 АА №000000
о направлении на медицинское освидетельствование
" " _200 г. " " часов " " минут _
(место составления)
Я, _
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин (ки)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия имя отчество
_
(дата и место рождения)
проживающий (ая) _ _ тел. _
работающий (ая) тел.
управлявший (ая) транспортным средством _ марка _
тип т/с
гос. рег. знак _VIN _ № кузова № двигателя
на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях " " _200 г., в " _" час. " _" мин. направлен (а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
Основания для направления на медицинское освидетельствование
_
(указать выявленные признаки опьянения)
_
Пройти медицинское освидетельствование _
(согласен/ не согласен) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия _ Имя _ Отчество
адрес места жительства _
Подпись _
2. Фамилия _ Имя Отчество
адрес места жительства
Подпись _
Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование
_
(в случае отказа от подписи делается соответствующая запись)
Подпись должностного лица, составившего протокол _
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
(подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование)
Приложение № 7
Министерство здравоохранения
|
| |
и социального развития |
|
Код медицинской организации |
|
Российской Федерации |
|
по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская документация - учетная форма № 307/у-05
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. № 1 |
|
|
|
|
(наименование медицинской организации, номер и дата получения лицензии на право проведения наркологического освидетельствования) |
|
Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
“
|
” |
|
200 |
|
г. |
1. Фамилия, имя, отчество
Возраст (год рождения)
|
Домашний адрес |
|
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования
4. Дата и точное время начала освидетельствования
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер)
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций))
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно))
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом)
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение)
Дыхание (учащенное, замедленное)
Пульс
|
; артериальное давление |
|
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет)
Нистагм при взгляде в стороны
11. Двигательная сфера
Мимика (вялая, оживленная)
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах)
Устойчивость в позе Ромберга
Точные движения (пальце-носовая проба и др.)
Дрожание век, языка, пальцев рук
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)