Акушерство. История болезни

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Беляева Маргарита Владимировна

Возраст 31год

Место работы (должность): СП (воспитатель)

Время поступления в родильное отделение: 21.05.2001 в 0:40

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная поступила с жалобами на нерегулярные схватки с 19:00 20.05.2001. Шевеление плода чувствует хорошо. Воды не отходили. Головных болей не отмечает. Тошноты, рвоты нет. Зрение не нарушено.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание регулярное, калорийное. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Образование среднеспециальное, работает воспитателем.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное достаточное.

Перенесенные заболевания: ангины, ОРЗ, ОРВИ. Аппендицит с осложнением в виде перитонита в 16 лет. Тяжелых физических и психических травм не было.

Аллергологический анамнез: пищевые и лекарственные аллергии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными и лихорадящими больными, а также гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. Стул оформленный. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области и в неблагоприятные в эпид отношении районы России не выезжала. Гемотрансфузии, в/в и в/м инъекции отрицает.

Rw от 9.02; 5.05 (-)

Ф50 от 19.01 (-)

HCV от 19.01 (-)

HBS от 19.01 (-)

Хронические интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, постоянной терапии наркотическими аналгетиками не получает.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Месячные с 14 лет, по 7 дней, через 28, регулярные, умеренные, без болей.

Половая жизнь с 18 лет, состоит во втором браке (не регистрирован). Меры против зачатия не принимала.

Число беременностей: 3

В первом браке 1

Во втором браке 2

Первая беременность наступила на первом году половой жизни в первом браке в 1990 году. Роды длились 18 часов, родился доношенный ребенок весом 3400 г, длинной 51 см; особенность родов – слабость родовой деятельности.

. Вторая беременность – внематочная (слева) в 1994 году, закончилась оперативным вмешательством.

Настоящая беременность по счету 3. Роды II, последние месячные 4.08.2000.

Со срока в 22 недели наблюдалась в женской консультации N16.

За период наблюдения прибавка массы тела 3,4 кг, неравномерная +1,5/2нед. в 26недель, +1,0/8 дней в 38 недель.

Дата первого шевеления плода 5 декабря.

Дородовый отпуск с 1.03.

Последнее половое сношение в марте 2001.

Осложнения настоящей беременности: в 20 недель – острый бронхит, без подъема температуры, неоднократно ОРВИ без подъема температуры. В отделении патологии беременности не находилась.

Артериальное давление до беременности 110/70, во время беременности 100/70.

В ан. мочи неоднократно белок 0,033 г/л, лейкоциты 15-18, эритроциты 5-6 (в 31/32 нед.). Остальные ан. мочи без патологий.

Осмотрена специалистами:

Терапевт: 20.03 Пиелонефрит беременных.

Стоматолог: Полость рта санирована.

ЛОР: здорова

Офтальмолог: Миопия слабой степени

УЗИ от 17.04.

Один плод в головном предлежании 34/35 недель. Плацента по передней стенке. ВПР (-), ОПВ-N.

Сроки беременности.

По месячным: 4.08. 39 нед.

По шевелению плода: 5.12 40 нед.

По д/о: 1.05 40 нед.

По УЗИ 17.05 34/35 38 нед.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС.

1. ОБЩИЙ

Рост 164, вес 71 кг, температура тела 36,5. PS 80 уд. в мин.

Состояние роженицы удовлетворительное. Конституциональный тип – нормостенический. Выражение лица без особенностей, возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожа обычного цвета, тургор сохранен. Сыпей, расчесов и кровоизлияний нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Вторичные половые признаки, характер оволосенения – развиты по женскому типу.

Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны в полном объеме, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система.

АД 110/70 на обеих руках.

Пульс 80 уд. в минуту, удовлетворительных своиств.

Патологических периферических пульсаций нет.

Видимой пульсации вен, выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l.mеdiaclavicularis, шириной 2см.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца ясные, громкие.

Дыхательная система.

Одышки, цианоза нет.

Дыхание через нос. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено.

Границы легких при перкуссии не изменены.

Размеры корней легких справа и слева не изменены.

При сравнительной перкуссии перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный, локальных изменений перкуторного тона нет.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательных хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Пищеварительная система.

Язык влажный, несколько обложен беловатым налетом. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот овойдной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания.

В доступных для пальпации местах мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система.

Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

Щитовидная железа не пальпируется.

ЦНС:

Зрачки D=S, реакция на свет живая. Отмечается стойкий красный дермографизм. Сухожильные рефлексы отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. Тремора конечностей нет.

2.АКУШЕРСКИЙ

Живот овоидной формы увеличен за счет беременной матки, по размеру соответствует сроку беременности, несколько сглажен.

Окружность живота 102 см., высота стояния матки 37 см.

Предполагаемая масса плода- 4030 гр.(вычислена по формуле Джонса: М=(высота стояния дна матки –11)*155, где 11- условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг)

Размеры таза:

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 31 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 35 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 22 см.

Conjugata vera:

Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса) – правильной формы.

Индекс Соловьева - 15 см.

Положение плода - продольное

Предлежащая часть - головка

Приемы наружного акушерского исследования(Леопольда-Левицкого):

1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (38 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращается в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода – головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

Аускультация: сердцебиение плода ниже пупка, отчетливое 140 уд. в мин.